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特定有害物質の種類の通知申請書(様式第2) (Word:26.50KB)

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様式第二(第三条第四項関係) 特定有害物質の種類の通知申請書 年   月   日      枚 方 市 長           氏名又は名称及び住所並びに法人       申請者              にあっては、その代表者の氏名  土壌汚染対策法施行規則第3条第4項の規定により、土壌汚染のおそれがある特定有害物質の 種類について通知を受けたいので、次のとおり申請します。 工場又は事業場の名称 工場又は事業場の敷地であった土 地の所在地 使用が廃止された有害物質使用特定施設 施設の種類 施設の設置場所 廃止年月日 土地の所有者等の氏名又は名称及 び住所並びに法人にあっては、そ の代表者の氏名 土壌汚染のおそれがあると推定さ れる特定有害物質の種類 備考 この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

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