療養病床高齢入院患者の栄養評価と予後との関連性

帝塚山大学現代生活学部紀要 第10 号 57 ∼65 (2014)

療養病床高齢入 院患者 の栄養評価 と予後 との関連性

Relationship between Nutritional Assessment and Mortality of Elderly

in Long-term Care Facilities.

百 木   和 Chika Momoki は じ め に 我 が 国 の 高 齢 化 率 は2013年 現 在 で25.1% に 達 し、4 人 に1 人 が 高 齢 者 と い う超 高 齢 化 社 会 に突 入 し て い る1）。 そ れ に伴 い、 要 介 護 認 定 を 受 け る 者 の 割 合 も大 幅 に 増 加 し 、 要 介 護 ・ 要 支 援 認 定 者 数 は 平 成23 年 度 末 現 在 で約531 万 人 と な っ て お り 、 そ の う ち軽 度（ 要 支 援1 ∼ 要 介 護2） の認 定 者 が 約62.4％を 占 め る2）。 こ の よ うな 社 会 情 勢 の 中 、 我 が 国 の 医 療 制 度 も構 造 改 革 を 迫 ら れ て い る。 療 養 病 床 と は、1992 年 の 医 療 法 改 正 に よ り 、 病 状 は 比 較 的 安 定 し て い る が 長 期 入 院 を 要 す る 患 者 に ふ さ わし い 医 療 を 提 供 す る た め に 設 け ら れ た。 そ の 後、2000 年 の 介 護 保 険 制 度 導 入 に 伴 い、 医 療 保 険 が 適 用 さ れ る 匚医 療 療 養 病 床 」 と 介 護 保 険 が 適 用 さ れ る 『 介 護 療 養 病 床 』 に 区 別 さ れ、 医 療 療 養 病 床 で 医 療 の 必 要 性 が 高 い 患 者 を受 け 入 れ る こ と で、 医 療 資 源 の 効 率 的 配 分 を 行 う こ と を 目 的 と し て い る3）。 一 方 、 急 性 期 病 院 で は、 平 均 在 院 日 数 の 短 縮 化 や 平 成15 年 のＤＰＣ制 度 （ 診 療 報 酬 包 括 評 価 制 度） 導 入 に よ り主 病 名 の 治 療 が一 段 落 す る と 退 院 促 進 を す る こ と が一 般 的 で あ る。 こ の一 般 病 床 で の 平均 在 院 日 数 の 短 縮 化 に よ り、 療 養 病 床 で は主 病 名 の 治 療 を 終え た 直 後 の 患 者 の受 け 入 れ も 行 って お り 、 特 に医 療 療 養 病 床 に お け る 患 者 状 態 は非 常 に重 症 化 し て い る4）。 平 成21 年 の 調 査 に よ れ ば、 療 養 病 床 入 院 患 者 の う ち 摂 食 ・ 嚥 下 障 害 が あ る 者 が 高 率 に 存 在 し、 自 立 し て 経 口 摂 取 が で き る も の の 割 合 は 半 分 程 度 で 、 そ の多 く は 何 ら か の介 助 や 経 管 栄 養 と の併 用 が必 要 で あ る5）。 そ れ に もか か わ らず 、 栄 養 アセ ス メ ント やＮＳＴは半 分以 上 の 施 設 で 行 わ れ て い な い6）。 急 性 期 病 院 か ら入 院 し て く る 患 者 の60% 以 上 が 低 栄 養 状 態 に あ ると い う 報 告 もあ る7）が 、 療 養 病床 に お け る 高 齢 入 院 患 者 の 栄 養 状 態 に つ い て の 報 告 は 少 な く、 実 態 は さ ほ ど 明 ら か に な っ て い な い。 そ こ で 、 本 研 究 で は 療 養 病 床2 施 設 を 対 象 に 、 栄 養 評 価、ＡＤＬの 評 価 を 行 い 、 患 者 の 栄 養 状 態 を 明 ら か に す る と と もに6 か 月 後 の 生 命予 後 に つ い て も検 討 す る こ と と し た。 対 象 医 療 療 養 施 設 で あ る 医 療 法 人 弘 仁 会  ま ち だ 胃 腸 病 院 （ 大 阪 市 天 王 寺 区 ） お よ び 医 療 法 人 相 生 会  相 生 病 院 （ 大 阪 市 生 野 区 ） 入 院 患 者 の う ち 、 主 治 医 の 了 承 を 得 、 調 査 担 当 者 と の 意 思 疎 通 が 可 能 な65 歳 以 上 の 高 齢 者33 名 （ 男 性9 名 、 女 性24 名 、 平 均 年 齢 83.2 ±9.3 歳 ） を 対 象 と し 、2012 年7 月 か ら11 月 に 調 査 を 行 っ た 。 ま た 、 予 後 調 査 と し て2013 年3 月 お よ び5 月 に 診 療 録 に よ る 調 査 を 同2 施 設 で 実 施 し た 。 対 象 者 の 主 疾 患 は 、 認 知 症(n=9 、27.3% ）、 脳 血 管 疾 患(n=5 、15.2% ）、 心 疾 患 （ｎ=5 、15.2 ％）、 糖 尿 病 （ｎ=3 、9.1％）、 パ ー キ ン ソ ン 病 （ｎ=3 、9jL％）、 廃 用 症 候 群 （ｎ=1 、

3｡0％）、 骨 折 既 往（ｎ=1、3.0%) 、 そ の 他（ｎ=6、18.2％） で あ っ た。 な お 、 本 研 究 は、 大 阪 市 立 大 学 生 活 科 学 部 ・ 生 活 科 学 研 究 科 倫 理 委 員 会 の 審 査 を受 け て お り、 対 象 者 お よ び主 治 医 に は 文 書 に よ る 同 意 を 得 て 実 施 し た 。

方 法 １． ア ン ケ ー ト 項 目

栄 養 ス クリ ーニ ン グ法 と し て、MNAR-SF を 用 い た。 MNAR-SF を 図1 に示 し た。 MNAR-SF は

高 齢 者 に特 化 し た 質 問 票 で あ り、 過 去3 か 月 間 の食 事 量 減 少 ・ 体 重 減少 の 有 無、 運 動 能 力 、 精 神 的 スト レ ス の有 無 、 精 神 的 問 題 の有 無 、ＢＭＩ( 体 重 が 測 定 で き な い時 に はF2 のＣＣを 用 い る) の 6項 目 に よ り 評 価 を 行 い、12 点 以 上 を 『 栄 養 状 態良 好 』、8 ∼11 点 を｢ 栄 養 不良 の リ ス ク あ り｣、８ 点 未 満 を｢ ￣栄 養 不良｣ と 判 定 す る。 碩 − utri↑ion Inslilu↑ｅ 氏名: 簡易 栄 養状 態評 価表

Mini NutritionalＡｓｓ１５ｓｍ ｅ 冖1,Sho ｒtFQr Ｔｉｌ

Ｍ Ｎ Ａ ＠ ？司『囀￨こ・ 仙４儷ｉ ｕ ２λ し．４れａ崔ll籌し てスタリーこンダ甘１・ 出する． ス ク リ ー ニン グ 人 ａ 盍:s々ｓ 閨？ 龠放不 擺．迪● ●ｓｅ 皿 そしヤく 一鳴７・ ●なｌ で盍 廖鑞が號φし まl.た ● ？ Ｑ＝●し,い 翕事・ の 減少 １＝中 聹厘の 鴦・ 量の 減少 ２・ 鴦 翕畳 伺威少 なＬ ｌ ａ●１ヶ月間で体瞿ｉ)減夕が奉り拿したか？ ｌ・３吻以上即it少 １＝粐からない ２・１−ａ㎏ のぽ少        口 ３＝体鹽波少なし ｃ 自力で参り掌すか？ ｌ ●埃た含･jlたは搴槞予１ 濛呻食岡 １＝ペッＦゆ車禰孑ｉ 盾れられるが，歩いて外ぷりはできない         口 ２一自崗li 參いて外出でき・       -Ｄ ａ ● １ヶ 月同で 柏紬帥Ｒ トレλ やｌ 悚涙 皋を騷● し１ し たかｉ

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基 本 的ＡＤＬ（ｂＡＤＬ） の評 価 に はBarthel index8) を用 い た。 Barthel indexの 評 価 票 を 図2 に 示 し た。 基 本 動 作 に か か わる10 項 目 （ 食 事、 移 動、 整 容、 用 便 動 作、 入浴 、 平 地 歩 行、 階 段昇 降、 更 衣 、 排 便・ 排 尿 コ ン ト ロ ー ル） に つ い てO 点、5 点、10 点、15 点 の い ず れ か を 加 算 し、100 点 満 点 で 活 動 能力 を 判 断 す る。 総 得点 が40点 以 下 の場 合 は全 介 助 か部 分介 助 か必 要 とさ れて い る。

ＭＮＡ⑧-ＳＦお よ びｂＡＤＬ調 査 票 へ の記 入 は、 調 査 担当 教 員 お よ び学 生 が 診 療 録 記 録 の 調 査 あ る い は 当 該 施 設 の 看 護 師 へ の 聞 き 取 り に よ り 行 っ た。 MNAR-SF の 得 点 によ り、 対 象 者を11 点 未 満 の 『 リ ス クあ り 群 』、8 点 未満 の 『栄 養 不良 群 』 に 分 類 し、 他 の 評 価 指 標 と の 比 較 検 討 を 行 った 。 調 査 日 被 調 査 者 氏名/ 番 号 年 齢 歳  性 別  （男 年   月 女 ） 日 Barthel Index 鞋 点 食 事 10 : 自 立 。 必 要 に 応 じ て 自 助 具 を 使 用 し て 食 物 を 切 っ た り 、 調 味 料 を か ぱ た り で き る 。 ５： 食 物 を 切 っ て も ら う 必 要 か お る な ど 、 あ る 程 度 介 助 を 要 す る Ｏ： 上 記 以 外 車 椅 子 と ベ ッ ド の 移 動 15 : 移 動 の す べ て の 段 階 が 自 立 し て い る （ ブ レ ーキ や フ ッ ト レ ス ト の 操 作 を 含 む ） 10 : 移 動 の 動 作 の い ず れ か の 段 階 で 最 小 限 の 介 助 や､ 安 全 の た め の 声 か け､ 監 視 を 要 す る ５： 移 動 に 多 く の 介 助 を 要 す Ｏ： 上 記 以 外 （ 訳 注: 車 い す を 使 用 し て い な い 場 合 に は､ ベ ッ ド 脇 に 設 置 し た 肘 掛 け 椅 子 と ベ ッ ド と の 開 の 移 動 が 安 全 に で き る か ど う か を 評 価 す る ） 整 容 ５： 手 洗 い､ 洗 顔､ 髪 枕 き､ 歯 磨 き､ ひ げ 剃 り が で き る Ｏ： 上 記 以 外 用 便 動 作 10: 用 便 動 作 （ 便 器 へ の 移 動､ 衣 服 の 始 末､ 拭 き 取 り､ 水 洗 操 作 ）が 介 助 な し に で き る 5: 安 定 な 姿 勢 保 持 や 衣 服 の 着 脱 、ト イ レ ッ ト ペ ー パ ー の 使 用 な ど に 介 助 を 要 す る Ｏ： 上 記 以 外 入 浴 ５： す べ て の 動 作 を 他 人 の 存 在 な し に 遂 行 で き る （ 浴 槽 使 用 で も シ ャ ワ ー で も よ い ） Ｏ： 上 記 以 外 平 地 歩 行 15 : 少 な く と も45m､ 介 助 や 監 視 な し に 歩 け る ( 補 助 具 や 杖 の 使 用 は 可｡ 車 輪 付 き 歩 行 器 は 不 可) 10 : 最 小 限 の 介 助 や 監 視 下 で 少 な く と も45m 歩 け る ５： 歩 行 不 可 能 だ が 、自 力 で 車 い す を 駆 動 し 少 な く と も45m 進 め る Ｏ： 上 記 以 外 階 段 昇 降 10:1 階 分 の 階 段 を 介 助 や 監 視 な し に 安 全 に 上 り 下 り で き る （ 手 す り や 杖 の 使 用 は 可 ） ５： 介 助 や 監 視 を 要 す る Ｏ： 上 記 以 外 更 衣 10 : す べ て の 衣 服( 靴 の 紐 結 び や フ ァ ス ナ ー の 上 げ 下 ろ し も 含 む) の 着 脱 が で き る ( 治 療 用 補 装 具 の 着 脱 も 含 む) ５： 介 助 を 要 す る 力耿 少 な く と も 半 分 以 上 は 自 分 で､ 標 準 的 な 時 間 内 に で き る Ｏ： 上 記 以 外 排 便 コ ン ト ロ ー ル 10 : 随 意 的 に 排 便 で き､ 失 敗 す る こ と は な い｡ 坐 薬 の 使 用 や 浣 腸 も 自 分 で で き る ５： 時 に 失 敗 す る 。 も し く は 座 薬 の 使 用 や 浣 腸 は 介 助 を 要 す る Ｏ： 上 記 以 外 排 尿 コ ン ト ロ ー ル 10 : 随 意 的 に 排 尿 で き る｡ 必 要 な 場 合 は 尿 器 も 使 え る ５： 時 に 失 敗 す る 。 も し く は 尿 器 の 使 用 な ど に 介 助 を 要 す る Ｏ： 上 記 以 外

(Mahoney FT et al :Functional evaluation:The Barthel Tndex. Md St Med ｡1 11:61-65, 1965.を 飯 島 が 訳 す ）

図2. Barthe 囗 ｎｄｅχ

２。 身 体 計 測、 骨 密 度 の 測 定

身 長、 体 重 は 診 療 録 に 記 載 が あ る 場 合 は 転 記 し た。 身 長、 体 重 の 記 載 が な い、 あ る い は 体 重 測 定 に 困 難 を 伴 う 対 象 者 に つ い て は、 膝 高 計 を 用 いて 宮 澤 ら に よ る以 下 の 推 定 式9)に よ り身 長、 体 重 を 算 出 し た。

推 定 身 長 男 性 （ｃｍ）=64.02 十（2.12× 膝 高 ） − （0.07ｘ 年 齢） 女 性 （ｃｍ）=77.88 十（1.77× 膝 高 ） − （0.10ｘ 年 齢 ） 推 定 体 重 男 性 （kg ） ＝（1.01× 膝 高 （ｃｍ）） 十(2.03 x AC) 十（O｡46XTSF ） 十（0.01X 年 齢) -49.37 女 性(kg) = (1.24× 膝 高 （ｃｍ）） 十（1.２１ＸＡＣ） 十（O｡33XTSF ） 十（0.07×年 齢) -44.43 身 体 計 測 は イ ン サ ー テ ープ 、 ア デ ィ ポメ ー タ ー（ い ず れ もABBOT ＪＡＰＡＮ 社製 ） を 用 い て、 上 腕 周 囲 長 （ＡＣ）、 上 腕 三 頭 筋 皮 下 脂 肪 厚 （ＴＳＦ）、 下 腿 周 囲 長 （ＣＣ） の3 項 目 につ い て 計 測 を 行 い 、 上 腕 筋 囲 （ＡＭ Ｃ）、 上 腕 筋 面 積 （ＡＭ Ａ） を 以 下 の 計 算 式 に よ り 算 出 し た。 計 測 値 は い ず れ も 日 本 人 の 新 身 体 計 測 基 準 値（JARD2001 ）10）の 年 齢・性別 中 央 値 に対 す る％ で 表 し た。 中 央 値 に 対 す る％ 値 が60 ∼80 ％で 中 等 度 の栄 養 不 良 、80 ∼90 ％で 軽 度 の 栄 養 不 良 状 態 と 判 定 さ れ る。 ＡＭＣ（ｃｍ）= ＡＣ（ｃｍ） − πｘ TSF （ ｍｍ） ＡＭ Ａ（ｃｍ２）＝〔ＡＭＣ（ｃｍ）〕２／４π ３。 血 液 生 化 学 検 査 値 、 栄 養 評 価 指 標 血 液 生 化 学 検 査 項 目 に つ い て は 、 以 下 の 項 目 を 診 療 録 よ り 転 記 し た 。 血 清 ア ル ブ ミ ン 値 （Alb ）、 ト ラ ン ス ア ミ ナ ー ゼ 値 （ ＡＳＴ、 ＡＬＴ）、 血 清 ヘ モ グ ロ ビ ン 値 （Hb ）、 ヘ マ ト ク リ ッ ト 値 （Ｈt）、 赤 血 球 数 （ＲＢＣ）、 白 血 球 数 （ Ｗ ＢＣ）、 Ｃ反 応 性 た ん ぱ く （ＣＲＰ）、 血 清 尿 素 窒 素 （ ＢＵ Ｎ ）、 血 清 ク レ ア チ ニ ン 値 （Ｃｒe）、 総 リ ン パ 球 数 （ＴＬＣ） は リ ン パ 球 比 率 に 白 血 球 数 を 乗 じ て 算 出 し 、 栄 養 評 価 に 用 い た 。

Charlson comorbidity index （Ｃｈａｒlｓｏｎ指 数 ）11）は 併 存 疾 患 の 種 類 、重 症 度 か ら点 数 化 し て 算 出 し た 。 Ｃｈａｒlｓｏｎ指 数 は 点 数 が 高 い ほ ど 重 度 の 併 存 疾 患 を 持 っ て お り 、 予 後 不 良 と さ れ る 指 標 で あ る 。 ま た 、 血 清 ア ル ブ ミ ン 値 と 理 想 体 重 比(%Ideal body weight : ％ＩＢ Ｗ ） か ら以 下 の 式 に よ りGeriatric Nutritional Risk Index （ ＧＮＲＩ）12）を 算 出 し た 。

GNRI=1.489 × 血 清 ア ル ブ ミ ン 値(g/L) +41.7x%IBW ＧＮＲＩはBouillanne ら に よ っ て 高 齢 患 者 向 け に 作 成 さ れ た 栄 養 評 価 指 標 で あ り 、82 未 満 を 重 度 栄 養 障 害 、82 ∼91 を 中 等 度 栄 養 障 害 、92 ∼98 を 軽 度 栄 養 障 害 と 判 定 す る 。 ４。 食 事 量 の 算 出 食 事 量 の 算 出 に 際 し て は、 診 療 録 よ り 対 象 者 の 食 事 の 種 類 と平 均 の 喫 食 率 を 調 査 し た。 エ ネ ル ギ ー、 た んぱ く質 量 は以 下 の 方 法 で各 対 象 者 ご と に必 要 量 を 算 出 し、 必 要 量 に対 す る％で表 し た。 必 要 エ ネ ル ギ ー量 は 各 対 象 者 ご と にHarris-Benedict 式 に よ り 算 出 さ れ た基 礎 代 謝 量 に ス ト レ ス係 数1.0、 活 動 係 数 を 乗 じ て 算 出 、 必 要 た ん ぱ く質 量 は 食 事 摂 取 基 準 の 推 奨 量 に 標 準 体 重 を 乗 じ て 算 出 し た。 ５。 統 計 解 析 2群 間 の 比 較 はt検 定、 名 義変 数 の 検 定 に は、Fisher の正 確 確 立 検 定 を 用 い た。 ま た、 ＭＮＡ ⑧-ＳＦに よ っ て 分 類 し た2群 間 で、6 か 月 間 の 生 存 率 の 比 較 をKaplan-Meier 法 を 用 い て 行 っ た。 生 存 率 の 差 の 検 定 に はロ グ ラ ンク 検 定 を 用 い た。 統計 解 析 に はSPSS ver21 (SPSS Inc) を 用 い 、Ｐ＜O｡05を もっ て 有 意 差 あ り と し た。

結 果

１。 対 象 者 の 基 本 属 性 対 象 者33 名 を2 群 に 分 類 し 、 年 齢 、 性 別 、ｂＡＤＬ、MNAR-SF 、ＢＭＩ、Charlson 指 数 の 比 較 を 行 っ た 結 果 を 表1 に 示 し た 。 両 群 間 で 年 齢 、 性 別 、 ＢＭＩ、 Ｃｈａｒlｓｏｎ指 数 に 差 は 認 め ら れ な か っ た が 、 栄 養 不 良 群 で はｂＡＤＬ の 平 均 値 が15 点 と 低 く 、 ま たＢＭＩの 平 均 値 も19 と や せ に 近 い 値 で あ っ た 。 栄 養 不 良 群 の う ち 、 身 の 回 り の 基 本 動 作 す べ て に 介 助 か 必 要 なO 点 に 該 当 す る 対 象 者 が3 名 認 め ら れ た 。 表 １ 基本 属性 年 齢 （ 歳 ） 性 別 （ 男 ： 女 ） ｂＡＤＬ（ 点 ） MNA-SF (点 ） BMI (kg/m2) Charlson 併 存 疾 患 指 数 （ 点 ） 栄 養 不良 群(ｎ＝16)  リ ス クあ り 群(n ―17) 84.9±2.0 4:12 15.3 士4.4 6.4士0.2 19.4 士0.8 2.0±0.3 81.7 ±2.5 5:12 67.1 士6.8 9.8士0.4 21.1 士0.9 1.9±0.3 p値 -0.318 0.543 0.000 0.000 0.172 0.878 ２。 身 体 計 測 結 果 対 象 者 の身 体 計 測 結 果 を 表2 に示 し た。 リ ス クあ り群 で は、 各 種 身 体 計 測 項 目 が 中 央 値 と 比 較 し て100 ％前 後 で あ っ た の に 対 し、 栄 養 不良 群 で はＴＳＦに 代 表 さ れ る体 脂 肪 量 、ＡＭＡ、ＣＣに 代 表 さ れ る筋 肉 量 と も に75％∼80 ％前 後 と中 央 値 を大 幅 に 下 回 り、 軽 度 あ るい は中 等 度 栄 養 障 害 と 判 定 さ れ る レ ベ ル で あ っ た。 表２ 身 体計 淵 吉果 ％ＡＣ %TSF %AMC ％ＡＭ Ａ ％ＣＣ 栄 養 不良 群(ｎ＝16)  リ ス クあ り 群(ｎ＝17) 84.8 土4.1 79.7 土13.2 87.1 土3.3 77.4 土5.8 81.6±2.6 97.8 土3.8 98.3 土9.9 98.8 土3.4 98.9 土6.4 96.8 ±3.4 p値 -0.026 0.265 0.018 0.019 0.001 ３。 血 液 生 化 学 検 査 結 果 対 象 者 の 血 液 生 化 学 検 査 結 果 を 表3 に 示 し た。 栄 養 不良 群 で は、 ア ル ブ ミ ン値 、 赤 血 球数 、 ヘ モ グロ ビ ン値 や ヘ マ ト ク リ ット 値 な ど 栄 養 に 関 連 す る 検 査 項 目 が リ ス クあ り 群 に 比 し て 有 意 に 低 く、 身 体 計 測 結 果 と同 様 に栄 養不 良 と 判 断 さ れ る状 態 で あ っ た。 ま た、 ＧＮＲＩにつ い て も、 栄 養 不良 群 で は 中 等 度 栄 養 不良 、 リス クあ り 群 で は 軽 度 栄 養 不良 と 判 定 さ れ、 他 の 評 価 指 標 と一 致 す る結 果 と な っ た。 ４。 食 事 調 査 結 果 初 回 時 の 食 事 状 況 調 査 の 結 果 を 表4 に 示 し た。 エ ネ ル ギ ー、 た ん ぱ く 質 摂 取 量 は 喫 食 率 と 提 供 さ れ て い る 食 事 の栄 養 素 基 準 よ り 算 出 し た が、 喫 食 率 が 不 明 で 算 出 で き な か っ た 者 が6 名、 ＰＥＧ、 静 脈 栄 養 に よ る管 理 を 行 って い る者 が3 名 存 在 し た ため、 こ の9 名 は解 析 か ら除 外 し た。 解 析 の 結 果 よ り 、 リ ス クあ り 群 で は、 平 均% 必 要 エ ネ ル ギ ー量 が87% 程 度 と 食 事 摂 取 量 が 必 要 量 を 満 た して い な か っ た。 ま た、 栄 養 不 良 群 で は、16 名 中9 名 が 軟 菜 食 あ る い はき ざ み食 の 適 応

と な っ て お り、 何 ら か の 摂 食 嚥 下 障 害 を 持 っ て い る 者 が多 い 表３ 血液検 査結果 栄 養 不 良 群 ｎ Alb (g/dl) AST (IU/1) ＡＬＴ （lU/D Hb (g/dl) Ｈt （ ％） RBC ( 万/ μI） Ｗ ＢＣ （ ×102/ μI） CRP (mg/dl) ＢＵ Ｎ （mg/dl ） Cre (mg/dl) ＴＬＣ （/ｍ ｍ３） GNKI ％必 要 エ ネ ル ギ ー ％必 要 た ん ぱ く質 ６  ０  ０  ６  ６  ６ １  １  １  １  １  １ ６  ０  ２  ２  ９  ６ １  １  １  １    １ 3.2土0.1 20.6 土2.4 16.3 土3.9 10.5 土0.4 32.3 ±1.3 334 土13.0 53.4 ±3.3 1.8土1.4 19.8 ±2.1 0.6±0.1 1647 ±163 82.7 ±1.5 表 ４ 食 事摂 取 状 況 栄 養 不良 群 99.1 土9.5 96.2±9.3 こ と が 伺 え た 。 リ ス ク あ り 群 ｎ ２  ９  ９  ４  ４  ２  ４  ５  ０  ８  ８  ２ １      １  １  １  １    １      １ 3.6土0.1 23.8 土2.6 17.0 土2.5 11.9 土0.4 37.4 ±1.2 393 土17.9 49.1 ±3.8 0.2土0.1 20.0 ±2.1 0.8±0.1 1775 ±174 92.1 ±2.5 リ ス ク あ り 群(l 87.6 ±7.1 94.5 ±7.2 p 値 0.007 0.383 0.884 0.022 0.008 0.012 0.400 0.452 0.961 0.221 0.601 0.002 0.333 0.884

５。 予後の検討

6か月 間 の各 群 での生 存率 を検討 し た結果 を図3に示 し た。 観察 期間中 に、栄 養 不良 群 で6名

(37.5%)、 リスクあり群で1名(5.9%)

が病状 の悪化 により死亡し た。 死亡患者 の原因 は、 認知

症、 肝不全、 心不全、 脳梗塞、 老衰、 その他が各1名であった。

また、 死亡以 外の観察打ち切り例として、 他病院への転院が1名、 自宅 退院が1名存在した。

生存 解析の結果、6か月後 の生存率 は栄養不良群 で68.2%、 リス クあり群 は93.3%であり、 ロ ク

ランク検定の結果、ｐ値 が0.033と有意な差 が認 められた。

1.0 0.8 0｡6   0.4 累 積 生 存 0.2 0.0 ０ 50 _{100   150  200} 日数 図3. 生 存 解 析 結果 亅 ￢ 栄 養 不 良 群 -I ’ リ ス ク あ り 群 −卜1 一打 ち 切 ら れ た ×2 一打 ち 切 ら れ た

Log Rank test 2もO p=0.033

考 察 本 研 究 で は、 療 養 病 床 入 院 高 齢 者 を 対 象 に 栄 養 状 態 の 実 態 と予 後 と の 関 連 性 を 検 討 し た。 そ の 結 果 、 療 養 病 床 に 入 院 し て い る 高 齢 患 者 は 半 数 近《 が 大 幅 に 介 助 か 必 要 な 状 態 で あ り、 ま た 、 何 ら か の 栄 養 障 害 を 有 し、ＡＤＬが 維 持 で き て い な い 高 齢 患 者 は予 後 も 悪 い こ と が 明 ら か と な っ た。 療 養 病 床 は 慢 性 期 病 棟 と もい わ れ、 急 性 期 病 院 退 院 後 も医 療 処 置 を 有 す る 高 齢 者 を受 け 入 れ る こ と が 一 般 的 で あ る13）。 胃 瘻、 経 鼻 の 経 管 栄 養 （70 ％）、 頻 回 な 吸 痰(26.3%) な ど の 医 学 的 管 理 が多《 、 施設 側 か 入 所 を 拒 む 、 通所 サ ー ビ ス 利 用 に 制 約 を 受 け る 等 の 理 由14）か ら、 急 性 期 病 院 で の 栄 養 不良 状 態 か ら 回 復 す る こ と な く 漫 然 と 入 院 し 続 け る こ と が多 い と 考え ら れ る。 実 際 、 今 回 の 対 象 者 も静 脈 栄 養、 イ ンス リ ンの 自 己 管 理 が で き な い、 酸 素 療 法 が 必 要 な ど 医 学 的 管 理 を 要 す る 者 が多 く、 入 院 期 間 が 長 期 化 し て い た。 高 齢 者 に お い て 、 低 栄 養 は 免 疫 能 低 下 ・ 筋力 低 下 ・ 創 傷 治 癒 遅 延 ・易 感 染 性 な ど の 合 併 症 と 関 わり が深 い。 ま た、ＡＤＬの 低 下 、 認 知 機 能 の 低 下、 摂 食 ・ 嚥 下 障 害 等 は 栄 養 状 態 を 低 下 さ せ、 予 後 を 悪 化 さ せ る 要 因15-17)で あ る こ と が知 ら れ て い る。 今 回 の 調 査 で も、 意思 疎 通 は 可 能 な 対 象 者 で あ っ て も少 な か ら ず 認 知 症 は 患 っ て い た 。 特 に 栄 養 不良 群 に 該当 し た 対 象 者 は、 食 事 量 は 比 較 的 維 持 さ れ て い た も の の筋 肉、 脂 肪 量 と も 低下 し、 明 らか な 低栄 養 状 態 に あ り 、6 か月 後 の 生 命予 後 に も影 響 を 及 ぼ し て い た 。 ま た 、 食 事 が 軟 菜 食、 き ざ み 食 の 形 態 で 提 供 さ れ て い る 者 が 栄 養 不良 群 で は 、16 名 中9 名 （56.3％） と、 リ ス ク あ り 群 の17 名 中6 名 （35.3％） に比 べ て 高 率 に 存 在 し、 摂 食 ・ 嚥 下 障 害 を 持 つ 者 が多 い こ と が う か が われ た。 き ざ み 食 や 軟 菜 食 は 料 理 を 軟 ら か く す る た め に 加 水 し た り、 食 べ に く い 部 分 を 取 り 除《 こ と に よ っ て 提 供 さ れ る 栄 養 量 が 減 少 す る と 報 告 さ れ て い る こ と か ら18）、 食 事 が 十 分 に 喫 食 さ れて い て も栄 養 量 が不 足 し て い る可 能 性 も考 え ら れた 。一 方 、 リス クあ り 群 で 食 事 が 必 要 量 を 満 た し て い な い こ と に 関 し て は、 糖 尿 病 食、 心 臓 病 食 が 提 供 さ れ て い る 患 者 が8名 お り、 体 格 に比 べ て少 な め に な っ て い る可 能 性 が あ る こ と、 必 要 量 を 満 た し て い な い 患 者 は、 家 族 等 か ら の 差 し 入 れ を 食 べ る こ と で、 喫 食 状 況 に む ら が あ る こ と が 考 え ら れ た。 近 年、 高 齢 者、 特 に 虚 弱 と 言 わ れ る 高 齢 者 に 対 す る 栄 養 管 理 が 重 要 視 さ れ つ つ あ る。 入 院 中 の 高 齢 者 は30 ∼50 ％程 度 に 低 栄 養 が 存 在 す る こ と が 報 告 さ れ19）、 入 院 初 期 か ら 栄 養 ア セ ス メ ント や 補 助 食 品 の 追 加 と い っ た介 入 が 適 正 に行 わ れ る こ と が重 要 で あ る20）。 し か し な が ら、 平 成19 年 に 行 わ れ た日 本 療 養 病床 協 会 の 実 態 調 査 結 果21）で は、ＮＳＴチ ー ムな し の 施 設 が51.7% 、 モ ニ タ リ ン グ（ 体 重 測 定） を 毎 月 実 施 し て い な い 施 設 が11.5% と 、 療 養 病 床 で の 栄 養管 理 実 施 状 況 は良 好 と は 言 い 難 い。 今 回 の 対 象 者 に お い て も体 重 測 定、 身 体 計 測 は ほ と ん ど の 患 者 で 実 施 さ れ て お ら ず、 栄 養 管 理 が 十 分 に 行 わ れ て い る と は 考え に く い 状 況 で あ っ た。 地 域 在 住 の 高 齢 者 で は、 身 体 機 能 の 低 下 な ど 何 ら か の 原 因 で 体 重 測 定 値 が 入 手 不 可 能 な 場 合、 死 亡 や 入 院 の 高 い リス クを 持 つ こ と22）、ＣＣお よ びHb に よ る 栄 養 状 態 不 良 は死 亡 率 増 加 と 有 意 に 関 連 し、 栄 養 状 態 に注 意 す る こ と は死 亡 、 入 院 の リ ス クを 減 少 さ せ 、 医 療 費 の 減 少 、ＱＯＬ改 善 に つ な が る こ と が 報 告 さ れ て い る23）。 ＡＤＬが 低 下 し 体 重 測 定 が 難 し い 状 態 の 患 者 で あ っ て も、 上 腕 や 下 腿 の 計 測 を 行 う こ と で 栄 養 状 態 を 判 定 す る こ と は 十 分 に 可 能 で あ る 。 定 期 的 に身 体 計 測、 モ ニ タ リ ング を 行 い、 入 院 高 齢 者 の 栄 養 改 善 に 対 す る 適 切 な 介 入 が 行 われ る べ き で あ る 。 ま た 、 今 回 の 調 査 に お い て 、MNA-ＳＦ の点 数 とＡＤＬの 点 数 の間 に は相 関 が認 め ら れて お りr=0.698 、 デ ー タ不 掲 載）、 入 院 当 初 か ら 栄 養 とＡＤＬ改 善 ・ 維 持 を 目 的 とし た リ ハ ビ リ の両 面 か ら の介 入 が必 要 で あ る。 本 調 査 の限 界 と し て 、2 施 設 とい う 小 規 模 で の調 査 で あ った こ と か ら、 療 養 病 床 す べ て の 実 態

を 反 映 す る もの で は な い こ と、 意 思 疎 通 が 可 能 な 患 者 の み を 対 象 に し て お り、 重 度 の 認 知 障 害 を 持 つ 対 象 者 の 実 態 は 明 ら か に な っ て い な い こ と が あ げ ら れ る。 今 回 の 調 査 よ り、 療 養 病 床 入 院 中 の 高 齢 患 者 の 半 数 近 く がＡＤＬ が少 な か らず 低 下 し た状 態 で あ り 、 何 ら か の摂 食 ・ 嚥 下 障 害 を 持 っ て い る こ と、 入 院 中 の 栄 養 不 良 状 態 が6 か 月 後 の生 命 予 後 に も影 響 を 及 ぼ し て い るこ と が 明 ら か と な っ た。 入 院患 者 個 々人 の 栄 養 状 態 、ＡＤＬ、 摂 食 ・ 嚥 下 状 態 を 適 切 に 評 価 し、 早 期 か ら 栄 養 ケ ア マ ネ ジメ ント を 行 う こ と が 重 要 で あ る。 謝 辞 本 論 文 を ま と め る に あ た り ご 指 導 い た だ い た 大 阪 市 立 大 学 大 学 院 生 活 科 学 研 究 科  羽 生 大 記 教 授、 本 調 査 に ご 協力 い た だ い た 施 設 の 院 長 先 生 お よ び 患 者 様 に 感 謝 申 し 上 げ ま す。 参 考 文 献 1 ） 内 閣 府: 平 成24 年 版  高 齢 社 会 白 書 2 ） 厚 生 労 働 省: 介 護 保 険 事 業 状 況 報 告 ．平 成23 年 １ 月 分 3 ） 西 本 真 弓 ，吉 田 あ っ し: 医 療 療 養 病 床 と 介 護 療 養 病 床 の 選 択 要 因 − あ る 療 養 病 床 を 有 す る 病 院 の 事 例 か ら ー ．医 療 と 社 会19(3):221-232, 2009 4 ） 武 久 洋 三: 地 域 医 療 を 守 る 救 急 病 院 と 療 養 病 床 の 連 携 ．日 本 病 院 会 雑 誌55(8):66, 2008 5 ） 日 本 慢 性 期 医 療 協 会: 食 事 形 態 に 関 す る ア ン ケ ー ト  入 院 患 者 の 食 事 形 態 の 状 況.2009 6 ） 葛 谷 雅 文 ，大 西 丈 二 ，井 口 昭 久: 高 齢 者 医 療 の 現 場 に お け る 低 栄 養 な ら び に 栄 養 管 理 の 認 知 度 の 調 査 ．日 本 臨 床 栄 養 学 会 雑 誌26(2,3):235-238, 2005 7 ） 武 久 洋 三: 栄 養 ケ ア・マ ネ ジ メ ン ト と ＮＳＴ の あ り 方. GPnet 52 : 13-20, 2006

8) Mahoney FI, Barthel DW : FUNCTIONAL ＥＶＡＬＵＡＴＩＯＮ; THE BARTHEL INDEX. MD State Med J 14: 61-65, 1965

9 ） 宮 澤 靖: 各 種 病 態 に お け る エ ネ ル ギ ー 基 礎 代 謝 の 特 徴 と 至 適 エ ネ ル ギ ー 投 与 量（ 高 齢 者 お よ び 長 期 臥 床 患 者 ） ．静 脈 経 腸 栄 養24(5):1065-1070, 2009

10 ） 日 本 栄 養 ア セ ス メ ン ト 研 究 会  身 体 測 定 基 準 値 検 討 委 員 会 編: 日 本 人 の 新 身 体 計 測 基 準 値JARD2001. 大 阪 ，メ デ ィ カ ル レ ビ ュ ー 社,2002

11) Charlson ME, Pompei Ｐ, Ales KL, et al : Ａ new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies; development and validation. Ｊ Chronic Dis 40 : 373-383, 1987

12) Bouillanne ０ ， Morineau Ｇ， Dupont Ｃ ， et al : Geriatric Nutritional Risk Inde χ ； ａ new inde χ for evaluating at-risk elderly medical patients. Am Ｊ Clin Nutr 82 : 777-783, 2005

13 ） 齊 田 綾 子 ，飯 田 苗 恵 ，鈴 木 美 雪 ほ か: 回 復 期 病 院 に お け る 急 性 期 病 院 か ら の 転 入 患 者 の 特 性 と 退 院 先 一 自 宅 退 院 と 施 設 退 院 の 患 者 特 性 の 比 較 ― . Kitakanto Med J 63 : 109-117, 2013 14 ） 杉 崎 千 洋 ，児 島 美 都 子 ，内 山 治 夫 ほ か: 急 性 期 病 床･ 療 養 型 病 床 に お け る 患 者 の 実 態 調 査 報 告 書 ．平 成 19 年 ３ 月 15 ） 榎 本 麗 子 ，菊 谷 武 ，鈴 木 章 ，稲 葉 繁: 施 設 入 居 高 齢 者 の 摂 食･ 嚥 下 機 能 に お け る 先 行 期 障 害 と 生 命 予 後 と の 関 係 ．日 本 老 年 医 学 会 誌44:95-101, 2007

16) Johansson Ｌ, Sidenvall B, Malmberg B, et al : Who will become malnourished? Ａ prospective ｓtｕdｙ of factors associated with malnutrition in older persons living at home. JNHA 13 : 855-861, 2009

17) Smoliner Ｃ， Norman Ｋ, Wagner KH, et al: Malnutrition and depression in the institutionalized elderly. Br J Nutr 102 : 1663-1667, 2009 18 ） 山 下 由 美 子 ，赤 田 望: 食 形 態 の 変 化 が 栄 養 摂 取 量 に 及 ぼ す 影 響 ．広 島 文 化 短 期 大 学 紀 要37:15-22, 2004 19 ） 中 村 丁 次: 高 齢 者 の 栄 養 管 理 − ＮＳＴ の 現 状 と 課 題; 高 齢 者 の 栄 養 管 理 の 現 状. Geriatr Med 44 : 879-884, 2006 20 ） 下 田 靜 ，吉 田 貞 夫: 臨 床 栄 養 ．東 京 ，医 歯 薬 出 版 株 式 会 社, 2012.8 、159-165 21 ） 日 本 療 養 病 床 協 会: 栄 養 管 理 実 施 加 算 及 び 摂 食･ 嚥 下 障 害 対 策 等 に 関 す る 実 態 調 査 結 果 報 告 ．平 成19 年 10 月

22) Izawa S ， Enoki Ｈ ， Hirakawa Ｙ ， et al : Lack of body weight measurement is associated with mortality and hospitalization in community- dwelling frail elderly. Clin Nutr 26 : 764-770, 2007

23) Lin SJ, Hwang SJ, Liu CY, Lin ＨＲ : The relationship between nutritional status and physical function, admission frequency, length of hospital stay, and mortality in old people living in long-term care facilities. J Nurs Res 20 (2):110-21, 2012