IRUCAA@TDC : 歯科と医科の関わり

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Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College, Available from http://ir.tdc.ac.jp/

Title

歯科と医科の関わり

Author(s)

髙橋, 正憲

Journal

歯科学報, 109(2): 119-123

URL

http://hdl.handle.net/10130/1860

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はじめに 市川病院は，歯科の学生や歯科医師に一般医科の概念を座学だけでなく，実際の臨床の場で学んでもらうという高邁な考えのもとに昭和２１年に開設されたと聞いています。東京歯科大学の発展とともに，市川病院も市川総合病院と改め，現在では市川の基幹病院として地域医療には無くてはならない存在になりました。しかし，開院以来６２年の歴史の中で，当初の開設の目的であった学生や歯科医師に対する貢献や啓蒙にはどれほど役割を果たしてきたでしょうか。最近でこそ，いろいろな病気の原因が解明されるにつれて，口腔と全身，全身と口腔の関係が重要視されるようになり，臨床の現場では歩み寄らざるを得なくなっています。開設当初の使命であった医科が歯科に教えるという一方向の関係ではなくなり，医科の病気に口腔が関与していることも明らかになり，歯科と医科の関わりが新たな視点から見直されつつあります。そのような観点からも，これからの１０年は大学と市川総合病院の新たな関係構築に重要な時期となり，その結果，他の歯科大学や医科大学にはできない相互のコラボレーションによる新たな医学・医療の創生に貢献できるものと確信しております。しかし，大学と市川総合病院の間には，過去の６２年のしがらみがあり，それが新たな構築のための足かせにならないことを望んでやみません。 現在の市川総合病院 現在の市川総合病院は大学のご理解とご協力により，ハード面では５７０床，２１科を有し，高度の医療機器，検査機器も整備され高度医療に対応できる一流病院になりました。人材も研修医まで含めると一般科医師１２３名，歯科医師４８名で，看護師４４４名を始め，正規教職員数は６２３名になります。専門センターも角膜センター，リプロダクションセンター，口腔がんセンター，心臓病センター，脳卒中センター，脊椎・脊髄病センター，糖尿病・内分泌センター，創傷センターが開設され，それぞれ特化した専門医療を行っています。医師は慶応や慈恵医大出身が主体ですが，専修医や研修医などには他大学からの応募も多数あり，地域に開かれた病院になっています。外来は１日１．３００名前後，手術件数も年間約５，０００件余で良好な治療成績で市民からも信頼され，地域の医師会との交流も盛んで，理事も当院から出しています。 市川地域の医療供給体制 市川市の人口は４６万ですが，医療機関としては，旧国立国府台病院は，東京国際医療センターの傘下で肝炎を主体とした感染症センターに，浦安・市川市民病院は経営上の問題もあり，老朽化した病院を建て替えて，公設民営化される予定です。市川市は人口の割には，病床数が少ないのですが，東京に隣接しているため，医療においても市川都民が多いことも医療の需給を考える上で考えておかなければなりません。このような背景のもとに，市川総合病院は今後とも市川の基幹病院としての医療を担っていく役割があります。しかし，これからの医療は，病院医療のみで成り立つことはなく，一次医療，救急医療，急性期医療，リハビリテーション医療，在宅医療，介護医療，終末期医療など地域として包括的に各医療機関がその役割をはたしていかなければなりません。一次医療は医師会が中心となり，「かかりつけ

東京歯科大学創立１２０周年記念記事

「継承と発展」―名誉教授に聞く―

―歯科と医科の関わり―

髙橋正憲

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医」の推進事業を行っています。救急医療は順天堂浦安病院が３次救急に指定され，浦安・市川市民病院，市川総合病院が２次病院に指定されていますが，各病院とも医師不足で充分に機能しているとは言い難いのが実情です。特に市川地域では市川総合病院を除いて高度の救急医療が提供できる病院はないため，今後更に，当院の機能を最大限発揮できるような救急医療体制作りが求められます。当院などの急性期病院では保険制度上，在院日数制限が設けられ，当院でも１３日前後であるため，その後の受け皿としてのリハビリ病院や，在宅支援医療が必要になってきます。幸い市川には，１００床の市立リハビリテーションセンターがあり，当院との連携は良好で当院からの要望はほぼ満たされています。在宅医療は医師会を中心に徐々に行われていますがまだ充分機能しているとはいえません。終末期医療に関しては地域においてはまだ未整備ですが，当院では緩和ケアチームを立ち上げて活動を開始しました。 市川総合病院が地域において果たすべき役割 市川総合病院に求められる地域医療は，急性期医療と救急医療であり，急性期医療に関しては現在ハード，ソフト面とも充実して充分役割を果たしていると思われます。救急医療に関しては，需要が多いにもかかわらず，充実するに従い医師の過重労働が避けられず足踏みの状態が続いています。救急医療の充実には，具体的にはまず，当直明けの職員，特に医師に対して休日を与えるなどの対策が必要です。それには，救急部の開設と，救急対応に要する医師の確保が必要となります。しかし，医師不足の現状では，当面，全科での医師の確保は困難と思われます。とりあえずは心臓病センターや脳卒中センターのある当院の特徴を生かして，心筋梗塞や脳卒中など地域での緊急度の高い救急医療を中心に充足していくことも一法であると考えます。そのためには，循環器，心臓外科，脳外科の医師の確保が必要で，救急手当てなど処遇面での方策も考える必要があります。 市川総合病院のもうひとつの役割 市川総合病院は東京歯科大学の傘下にある総合病院であり，日本の他の歯科大学ではこのように充実した総合病院をもつ大学はありません。それだけに，大学としても徐々に拡大していった市川総合病院をどう扱ってよいのか戸惑いの歴史であり，市川総合病院としても歯科大学の総合病院としてどう振る舞えばよいのか手探り状態でもあったと思われます。設立の趣旨は，歯科医療も全身医療の一部であるから，全身のことが分かる歯科医師の養成が目標でした。建学者である，血脇守之助先生は「歯科医師である前に人間たれ」と言われたと聞いていますが，良い歯科医であるためには全身的な医療も知る必要があります。これからの大学と市川総合病院の関係を更に良好なものに高めていくために，市川総合病院の使命でもある臨床，教育，研究における役割を考えてみました。 臨床 人の体は口腔を含めて全体として生命維持できるように神様は創造しました。患者さんを診る場合でも，口腔は全身につながり，全身は口腔につながっていることをもっと意識するべきであると思います。全人的な良い医療の提供には，医科と歯科はもっとお互いの医学・医療を知ることが必要になります。例えば，歯周病は歯肉だけの問題でなく，全身の免疫力の低下も発症や増悪に関係します。口腔内細菌叢の変異も口腔内の問題だけでなく，全身的な免疫力の低下が影響している可能性もあります。病的な口腔内細菌の誤嚥が誤嚥性肺炎の大きな原因となり，肺炎が原因での高齢者の死亡は年々増えています。病的な口腔内細菌の飲み込みは腸内細菌叢にも影響を及ぼし，免疫機能を狂わせて，まだ原因の分かっていない種々の難病の原因になっている可能性もあります。唾液の分泌低下や生理機能の低下も唾液腺のみの問題ではなく，全身的な外分泌機能の低下とも関連していることも考えられます。口腔癌の発生と食道癌や胃癌の関係も研究されています。金属インプラントと掌蹠膿胞症の関係も研究されています。骨にしても，老人性の顎骨の吸収は全身の骨粗鬆症とまったく別のものではなく，骨への負荷の問題や治療は共通に語られるべきものと考えます。噛み合わせが悪いと体の免疫力にも影響し，不定愁訴や全身の種々の病気にも悪い影響を与える歯科学報 Vol．１０９，No．２（２００９）１２０ ― １８ ―

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といわれています。東洋医学では舌診をすることで，全身の状態を診ることができますが，これは口腔が全身の一部であり鏡であることを示すものです。ストレス社会と人口の高齢化に伴い，疾病構造が複雑になり，これからの歯科医には歯の治療のみならず口腔全体の疾患への対応がますます求められます。また一般医科には，まだ原因のはっきりしていない病気も多くあり，それらには，口腔内細菌叢や唾液の機能低下，咬合不良などが関係している可能性があることも念頭におく必要があります。人は，口腔から食物を摂取して咀嚼し，消化管に送られ吸収されて，肝臓などで代謝されて生命が維持されていることを思えば，口腔も臓器も一元といえます。これからの医療には，狭い意味の歯科，医科の垣根はとりはらい，お互いが協力しあって人の健康維持や病気の治療のために知恵を出し合うことが必要と考えます。それを実践しているのが市川総合病院でのオーラルメディシンと医科との関係であり，今後ますます歯科と医科の協力による病因の解明と治療，健康維持に貢献すべきであり，その新たな発信が世界から注目されています。 教育 歯科の学生に一般医科的な知識を身につけさせるとのうたい文句の市川総合病院ではありましたが，はたして現在の教育方法，特に実習では，その目的が充分にかなえられているかは疑問です。各科に割り当てられた実習時間では名ばかりの実習です。市川総合病院も臨床科が増え，スタッフの少ない科では臨床との兼ね合いもあり教育にかなりの負担がかかるのも事実です。文科省の教育要綱では，歯科教育には内科と外科は義務づけられていますが，他の科は必ずしも必要とされていません。学ぶに越したことはありませんが，学生も６年間の限られた時間内でなにを優先的に学ぶべきかは大きな問題です。しかし現状では，市川総合病院の医師は全て教育職であり，その人数と教育時間に応じて文科省から補助金が交付されていますので，その意味での各科の教育は義務となり，評価の対象にもなっています。現在のように補助金をもらっている状況では，各科とも何らかの方法で一般医科の教育は続ける必要があります。しかし見方を変えれば，全身との絡みで口腔内治療が必要になっている現在，歯科医の臨床分野での拡大を図っていくことを考えれば，現在，市川総合病院で行われているような臨床各科の教育を，もっと他の大学でも歯科のカリキュラムに取り入れていくような歯科教育全体の見直しの時期にきているとも考えられます。歯科医師国家試験に一般医科的な問題をもっと入れることも必要と思われます。歯科医師過剰が叫ばれている一方，一般医科の医師は不足が表面化するようになり，定員を毎年６００名増やして，いずれは今の１．５倍の医師数にするという計画があります。過剰な歯科学生や歯科医師に一定の研修や教育を課して医師への道を開くことはできないのでしょうか。現在でも歯科麻酔，口腔病理，口腔外科などは一般医科とのせめぎあいの場でもありますが，一定の研修と資格試験を行うなどして，不足している医科麻酔医や病理医への道を開くことはできないのでしょうか。口腔外科ももっとオープン化して，専門医制度を取り入れるなどして医科からも歯科からも参入できるようにすることは患者さんには恩恵となります。この機会に東京歯科大学へ医学部を併設することも考えてみてはどうでしょうか。 研究 日本では，歯科教育と医科教育が別々に行われていることもあり，同じ様な研究をしている場合でも，学会などで歯科と医科が共通の場面で語られることは少なく，お互いの交流が必ずしも円滑に行われてきませんでした。医学領域での研究対象は各臓器で，学会や研究会も肝臓や心臓や胃や骨などの臓器別に細分化されておこなわれてきました。各臓器は臓器特有の細胞を基にして組織として作られ，臓器としてそれぞれの役割を果たしていますが，各細胞の基本骨格は皆同じです。同じような分泌機能をもつ唾液腺と涙腺の細胞を比較しても，他の細胞とは違った類似点があるはずです。個体発生を考えれば，人体の各細胞は，もともと１個の卵子と精子が結合して１個の細胞になり，誘導因子により分化してそれぞれの機能を持った細胞となり，組織になり，機能単位としての臓器になったもので歯科学報 Vol．１０９，No．２（２００９）１２１ ― １９ ―

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す。さらに遺伝子レベルで見れば，ヒトとサルの遺伝子は９８％が共通であるといわれています。分子生物学的レベルにまでさかのぼれば，異なった生物間でも共通点が多々あり，生命現象の大部分は共通のメカニズムで営まれていると考えられます。そのような考えからすれば，おのずから歯科と医科の共通の研究の方向性が見えてきます。臨床においては，外科的な治療では各科，各臓器特有の治療方法があるのは当然ですが，薬物治療においては，内科で使える薬は当然外科領域でも使えるし，歯科でも使っています。薬物は臓器特異的に作用する場合もありますが，多くの場合は細胞の代謝機能に影響していて，他の臓器の細胞にも何らかの影響を及ぼしていることは明らかです。漢方医学では，元来，病名治療ではなく，症状（証）に応じて生薬を配合して治療しています。風邪を引いた場合でも，病期により，個人により症状は違い，刻々と変わっていきます。当然，口腔内に所見が現れる時期もあります。その時期や症状により生体の反応も違い，絶えず変化する生体の状態に応じて治療法を組み立てていくのが東洋医学的な治療の原則です。東洋医学的な発想に立てば，体のどこかのバランスの乱れはその臓器のみならず，全身の臓器にいろいろな影響を及ぼしているということになります。糖尿病は単に血糖が高く尿に糖が出る病気ではなく，動脈硬化をおこし末梢循環が障害され全身の臓器や組織，当然，口腔粘膜や歯肉にも悪影響を及ぼしています。歯周病をおこしている患者は単に口腔内だけの病変ではなく全身的にも影響を及ぼし，その逆に，他の全身的な疾患が歯周病に悪影響を及ぼしていることも考えられます。このように考えれば，臨床研究においても，歯科と医科が共同でおこなうことで，発想が転換され，病態解明や新しい治療法の開発の可能性が大いにあります。基礎的な研究においても，細胞の代謝レベルの異常や，遺伝子や DNA 配列の異常がいろいろな疾患の原因になることを考えれば，細胞や分子レベルでの歯科と医科での共通の研究課題や方法は無限です。産業界では産学共同のプロジエクトが盛んに行われるようになりましたが，医療分野においても，臨床に結びつくようなテーマでの研究が研究費の獲得には有利であると思われます。自分に与えられた研究生活の期間内に，どのようなテーマが時流に乗れるかの選択は個人にとっても大学にとっても非常に重要なことです。研究テーマの善し悪しでその後のハッピー度が決まります。個々の講座や個人レベルでの研究の興味はそれぞれ異なることは当然ですが，テーマを個人レベルの選択に任せていては研究のベクトルはバラバラになり，大学としてのまとまった大きな成果は上がりにくいと思います。個人レベルでの研究のテーマ選びも当然大切ですが，大学としては，世界レベルで勝負できる大きなテーマを選び，基礎系，臨床系ともにそのテーマに向かって協力することも必要です。大学としても，基本テーマに沿った課題には優先的に研究費を配分するなどして，大学としての研究レベルを自他ともに認められるレベルにまで上げていくことが大学としての使命の一つであると考えます。その研究分野の躍進は他の分野の研究のレベルアップにもつながり，大学の認知度を世界的にも高めることができ，結果として有名大学として受験生集めにも有利に働くと思います。しかし，臨床各科も基礎の講座も何分にも時間的余裕がありません。共同研究推進にはそれなりのシステム作りが必要です。最近では研究の技術が高度になり片手間ではその修得は困難になっています。研究者個人がその都度高度な研究技術をいちいち修得するのでは時間的にも費用面でも無駄です。アイデアは臨床や基礎の現場から出し，実際の研究はその道のスペシャリストが行うことになれば，短時間で精度の高い結果を出すことができます。そのためには現在の稲毛の共同研究施設は非常に良くできていると思います。それを更に活用するためには，大学や各講座から資金を出し合ってでも，各研究機器の取り扱いのテクニシャンを養成して，研究者はそこに資料を持ち込んで指示を出すだけで事足りるようになれば，忙しい各現場では，今までは技術習得に要していた時間をより創造的な仕事に振り向けることができるようになります。歯科と医科の共同の臨床と研究推進のために東京医科歯科大学が作られたか否かは定かではありませんが，同じ敷地内であっても医科と歯科は建物も別々であり相互に有効に機能しているように見えませんでした。最近，医科と歯科の共同の研究棟が活歯科学報 Vol．１０９，No．２（２００９）１２２ ― ２０ ―

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動し始めたとの事を聞き，喜ばしい事と思います。国立大学でも統廃合により，医科，歯科，薬科が同じグループとして機能するように再編されだしましたが，機構はできても機能するかどうかは難しい問題です。今までの医学部の研究でも各講座が同じ様な器具を揃えて，独自に非常に非効率的な研究を行ってきました。研究が高度化した現在では，そのようなわがままは通用しなくなり，共同の研究センターで，基礎と各臨床講座が共同して最新の技術で同じテーマに取り組むようになってきています。当然そこには，技術のスペシャリストがいることになります。臨床医が例え大学院生であっても，片手間に実験手技を修得してから本来の研究を始める時代は終わったと思います。臨床家にとって博士号の意味は薄れつつありますが，学問的な差が縮まってきた現在では，歯学博士と医学博士の称号は統一して，全て医学博士にしてはどうでしょうか。市川総合病院の医科の教員が希望すれば歯科的な研究であっても博士号がとれるようになれば市川総合病院の教員も東京歯科大学の一員としてモチベーションがあがります。そういう制度改革ができないまでも，市川総合病院の医師でも歯学博士の称号がとれるシステムはできないものでしょうか。 当面の問題解決策を探る 他の歯科大学にはない３キャンパスの持てる機能と能力を十分発揮できるように，基礎と臨床，歯科臨床と医科臨床の間の交流を目に見える型で活性化させる。そのためには，IT 化の時代を踏まえてテレビ会議，テレビ講義などの活用により，３キャンパス間の距離的なハンディを少なくする。教育補助金の削減の動きから，このままでは，市川総合病院の医科の教員数が削減され，補助金も減らされることが予想されるが，その場合でも市川総合病院が一般病院としても生き残れるだけの体力は付けておく必要がある。そうならないためにも，これからの歯科医には，全身的な知識のもとに口腔内治療がなされる必要性を強調し，歯科教育にもっと一般医科的な教育を取り入れる必要があることを文科省などに働きかける。いずれにしても，予算や職員数において重要なウエイトを占める市川総合病院の大学における立場や役割を明確化して，そのための方向づけを職員に周知する必要があると思います。経営的な安定あっての大学であり，病院であることは忘れてはなりません。 〈筆者略歴〉 １９６９年３月慶應義塾大学医学部卒業１９９０年４月東京歯科大学教授就任２００８年３月〃退職歯科学報 Vol．１０９，No．２（２００９）１２３ ― ２１ ―