公募型プロポーザル様式集
平成２９年１月
１．作成上の留意事項
（１）記載内容全般
・ 公告日時点の内容を記入すること ・ 提案・提示を求めている全ての事項に関して記述すること。 ・ 明確かつ具体的に記述すること。 ・ 造語、略語は、専門用語、一般用語を用いて初出の個所に定義を記述すること。 ・ 他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなど、参照が必要な場合には、該当するペ ージを記入すること。 ・ 各様式の備考欄に枚数の指定があるものは、それに従うこと。記載のない様式については枚数を 制限しない。 （２）書式・編集等 ・ 使用する用紙は、各規定様式（図面等補足資料は除く）を使用し、特に指定のない限りは、A4 縦長横書き片面とすること。 ・ 図面等補足資料で、A3 の用紙を使用する場合は、横折込とすること。 ・ 各提出書類で使用する文字の大きさは、10 ポイント以上とすること。 ・ 各提出書類に用いる言語は日本語、通貨は円、単位はＳＩ単位とすること。 ・ パンフレット等の添付書類は別綴じとし、散逸しないように冊子としてまとめるとともに、表紙 の次ページに資料一覧を添付すること。三好市長 黒川 征一 宛
㊞
平成２９年１月２４日付けで公告された地域交流拠点施設等設計監理業務についての参加を申込みします。 なお、地域交流拠点施設等設計監理業務の委託に係る公募型プロポーザル実施要領の構成要件、資格要件及 び制限等を満たしていること、並びに、この申込書及び添付書類の記載内容について事実と相違ないことを誓 約します。 ※１ 次の書類を添付すること。（入札参加資格名簿登録者は②・⑤不要） ①会社概要（最新のもの） ②印鑑証明書（交付から３ケ月以内のもの） ③商業登記簿謄本の写し（最新のもの） ④決算書（直近３年分、貸借対照表・損益計算書、利益処分案を含んだもの。） ⑤納税証明書（国税、県税及び市区町村税の納税証明書又は滞納が無いことを証明する書類）平成 年 月 日
郵 便 番 号
住所又は所在地〒 －
応募申込書（単独企業提案用）
受付印
氏 名 又 は 商 号 代表者役職氏名三好市長 黒川 征一 宛
㊞
平成２９年１月２４日付けで公告された地域交流拠点施設等設計監理業務について、以下の構成員からなる グループ※1として参加することを、委任状を添えて申込みします。 なお、地域交流拠点施設等設計監理業務の委託に係る公募型プロポーザル実施要領の構成要件、資格要件及 び制限等を満たしていること、並びに、この申込書及び添付書類の記載内容について事実と相違ないことを誓 約します。 ※１ グループ名は代表企業名を用いること（例：代表企業「○○設計株式会社」の場合、「○○設計グルー プ」）。 ※２ １社が複数の役割を有する場合は、役割を重複して記入すること。 ※３ １つの業務を複数の企業が担う場合、又は、列記したもの以外の者を構成員とする場合は行を追加して 記入すること。 ※４ 委任状の添付は必須として、添付した場合に確認のため「委任状」欄に◯印を記入すること。 ※５ 各構成員は、次の書類を添付すること。（入札参加資格名簿登録者は②・⑤不要） ①会社概要（最新のもの） ②印鑑証明書（交付から３ケ月以内のもの） ③商業登記簿謄本の写し（最新のもの） ④決算書（直近３年分、貸借対照表・損益計算書、利益処分案を含んだもの。） ⑤納税証明書（国税、県税及び市区町村税の納税証明書又は滞納が無いことを証明する書類） 計 社 監 理 担 当 企 業 〒 ㊞ 建築(意匠)担当 企業 〒 ㊞ ㊞ 〒 ㊞ ㊞ 〒 ㊞ 電気設備担当企 業 機械設備担当企 業 〒 〒平成 年 月 日
郵 便 番 号
〒 －
住所又は所在地 役 割 商号又は名称 所 在 地代表者氏名
〒受付印
代 表 企 業
委任状 代表者名応募申込書（グループ提案用）
代 表 企 業 構造担当企業 ㊞ 氏 名 又 は 商 号 その他( ) 担当企業 〒 ㊞ その他( ) 担当企業三好市長 黒川 征一 宛
■構成員
私は、下記の代表企業を代理人と定め、平成２９年１月２４日付けで公告された地域交流拠点施設等設計 監理業務に係る次の権限を委任します。 （委任事項） １ 上記業務に関する事業提案書への参加申し込みについて ２ 上記業務に関する資格審査について ３ 上記業務に関する事業提案書の辞退について ４ 上記業務に関する事業提案について ５ 復代理人の選任について■代表企業
※構成員ごとに本調書を作成すること。委 任 状
商 号 又 は 名 称 所 在 地平成 年 月 日
代 表 者㊞
㊞
商 号 又 は 名 称 所 在 地 代 表 者■代表企業
■監理担当企業
■建築（意匠）担当企業
■構造担当企業
■電気設備担当企業
■機械設備担当企業
■その他（ ）担当企業
■その他（ ）担当企業
※記入欄が不足する場合は２枚目以降に記入すること。グループ構成員表
商 号 又 は 名 称 所 在 地 代表者名 ㊞ 氏 名 電子メール 役 職 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 電子メール 商 号 又 は 名 称 代表者名 ㊞ 所 在 地 担 当 者 所 属 ㊞ 担 当 者 所 属 役 職 氏 名 電 話 氏 名 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 商 号 又 は 名 称 代表者名 商 号 又 は 名 称 代表者名 ㊞ 所 在 地 担 当 者 所 属 役 職 役 職 氏 名 電 話 電子メール Ｆ Ａ Ｘ 枚目／ 枚中 商 号 又 は 名 称 代表者名 ㊞ 所 在 地 担 当 者 所 属 電 話 電子メール Ｆ Ａ Ｘ 代表者名 ㊞ 所 在 地 担 当 者 所 属 役 職 氏 名 氏 名 電 話 電子メール Ｆ Ａ Ｘ 商 号 又 は 名 称 代表者名 ㊞ 所 在 地 担 当 者 所 属 役 職 氏 名 電 話 電子メール Ｆ Ａ Ｘ 商 号 又 は 名 称 商 号 又 は 名 称 代表者名 ㊞ 所 在 地 担 当 者 所 属 役 職 役 職 氏 名 電 話 電子メール Ｆ Ａ Ｘ 電子メール Ｆ Ａ Ｘ 所 在 地 担 当 者 所 属事例１
事例２
事例３
※ 提案予定内容と同種・同規模以上の建物の設計監理実績のうち、代表的なものを３つ記載すること。 ※ 上記設計実績を示す資料を添付すること。（契約書の写し・写真等）業務実績調書
施 設 名 所 在 地 施 設 概 要 施 設 名 住 戸 数 階 数 設 計 実 施 期 間 施 設 名 所 在 地 建 物 用 途 商 号 又 は 名 称 建 築 士 事 務 所 登 録 番 号 所 在 地 施 設 概 要 業 務 内 容 （複数企業で実施した場 合、担当部分を記入） 延 床 面 積 戸 地上： 階 地下： 階 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ㎡ 建 物 用 途 住 戸 数 戸 延 床 面 積 ㎡ 地上： 階 地下： 階 設 計 実 施 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 施 設 概 要 業 務 内 容 （複数企業で実施した場 合、担当部分を記入） 階 数 所 在 地 建 物 用 途 住 戸 数 戸 業 務 内 容 （複数企業で実施した場 合、担当部分を記入） 延 床 面 積 ㎡ 階 数 地上： 階 地下： 階 設 計 実 施 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日【管理技術者】
※ 担当業務において、再委託を行うに場合ついては、備考欄に再委託先（協力事務所）事業者名・所在地・理由 を記載すること。ただし、主たる担当業務（建築総合（意匠））については、再委託を認めない。 ※ 業務担当者は、配置予定の管理技術者、主任担当技術者を記載すること。 構造 電気設備 建築総合 （意匠） 機械設備【主任担当技術者】
担当業務 氏名 所属及び役職 備 考 （再委託の場合、事業者名・所在 地・理由を記載）業務実施体制
枚目／ 枚中 担当業務 氏名 所属及び役職 主として担当する業務内容 管理技術者登録年月日 登録年月日 登録年月日 登録年月日 登録年月日 年 建物用途 主たる構造 建物規模・面積 担当業務 建物用途 主たる構造 建物規模・面積 担当業務 建物用途 主たる構造 建物規模・面積 担当業務 ※ 資格状況の欄には、一級（二級）建築士、構造設計一級建築士、建築設備士、建築設備一級建築士、技術士 記入し、証明する書類の写しを添付すること。 を３つ記載すること。（広告日時点で契約中の業務を含む。） 場合は、○不要。 一級（二級）電気工事施工管理技士、一級（二級）管工事施工管理技士又はこれらに準ずる資格を５件以内で ※ 同種又は類似業務に関する実績については、提案予定内容と同種・同規模以上の業務実績のうち、代表的なもの 階 ㎡ 業務名 管理技術者 主任担当技術者 ※ 実績中の担当業務欄については、担当した業務について、○を付けること。なお、管理技術者として担当した ※ 様式５に記載した管理技術者について作成すること。 ※ 公告日現在の状況を記載すること。 契約金額 履行期間 総合（意匠）・構造・電気・機械 階 ㎡ 生年月日(年齢) 階 ㎡ 氏名 所属･役職 契約金額 ※ 実績の立場については、業務を実施した際の担当した立場に該当するものにチェックを入れること。 2 業務名 3 業務名 発注者 履行期間 管理技術者 主任担当技術者 管理技術者 主任担当技術者 発注者
【同種又は類似業務に関する実績】
業務名・発注者・契約金額・履行期間 設計業務概要 1 発注者 契約金額 総合（意匠）・構造・電気・機械 総合（意匠）・構造・電気・機械 年 月 日( 歳) 履行期間 実績の立場 専門分野 資格の状況 資格の名称 登録番号 資格の名称 登録番号 第 号 資格の名称 登録番号 第 号 第 号 資格の名称 登録番号 第 号管理技術者の業務実績等
資格の名称 登録番号 第 号 雇用された年月日 昭和・平成 年 月 日 本業務と同種又は類似業務の実務経験年数登録年月日 登録年月日 登録年月日 登録年月日 登録年月日 年 建物用途 主たる構造 建物規模・面積 担当業務 建物用途 主たる構造 建物規模・面積 担当業務 建物用途 主たる構造 建物規模・面積 担当業務 ※ 資格状況の欄には、一級（二級）建築士、構造設計一級建築士、建築設備士、建築設備一級建築士、技術士 記入し、証明する書類の写しを添付すること。 を３つ記載すること。（公告日時点で契約中の業務を含む。） 担当した場合は、○不要。 ※ 公告日現在の状況を記載すること。 ※ 様式５に記載した主任担当技術者について作成すること。 3 業務名 ※ 同種又は類似業務に関する実績については、提案予定内容と同種・同規模以上の業務実績のうち、代表的なもの ※ 実績中の担当業務欄については、担当した業務について、○を付けてください。なお、管理技術者として 階 ㎡ 履行期間 総合（意匠）・構造・電気・機械 契約金額 管理技術者 主任担当技術者 発注者 2 業務名 一級（二級）電気工事施工管理技士、一級（二級）管工事施工管理技士又はこれらに準ずる資格を５件以内で ※ 実績の立場については、業務を実施した際の担当した立場に該当するものにチェックを入れること。 階 ㎡ 履行期間 総合（意匠）・構造・電気・機械 総合（意匠）・構造・電気・機械 管理技術者 主任担当技術者 発注者 契約金額 1 業務名
【同種又は類似業務に関する実績】
業務名・発注者・契約金額・履行期間 設計業務概要 実績の立場 階 ㎡ 枚目／ 枚中 管理技術者 主任担当技術者 発注者 契約金額 履行期間 担当業務 総合（意匠） ・ 構造 ・ 電気 ・ 機械 資格の状況 資格の名称主任担当技術者の業務実績等
所属･役職 氏名 生年月日(年齢) 年 月 日( 歳) 登録番号 第 号 資格の名称 登録番号 第 号 資格の名称 登録番号 第 号 資格の名称 登録番号 第 号 資格の名称 登録番号 第 号 雇用された年月日 昭和・平成 年 月 日 本業務と同種又は類似業務の実務経験年数三好市長 黒川 征一 宛
地域交流拠点施設等設計監理業務の委託に係る公募型プロポーザル実施要領に基づき提案書を
提出します。
㊞
提 案 書
郵 便 番 号
〒 －
住所又は所在地 氏 名 又 は 商 号 代表者役職氏名受付印
平成 年 月 日
事業者名
担 当 者
氏
名
所属(部署)
電 話 番 号
Ｆ
Ａ
Ｘ
応募者番号
住所又は所在地提案金額
千 百 十 万 千 百 十0 0
千 百 十 万 千 百 十0
0
千 百 十 万 千 百 十0
0
内 訳
単位 式 式 式 式 式 式 式 式 式 式参考 概算工事費設計金額（直接工事費）
千 百 十 万 千 百 十0
0
千 百 十 万 千 百 十0
0
千 百 十 万 千 百 十0
0
内、工事監理業務 委託料 円0
単 価 数 量 金額 備考 項 目 金 額 円0
円0
1.まちかど資料館改修 設計費 円0
金 額
(税込金額) （1）基本設計費 0応募者番号
価 格 提 案 書
内、設計業務 委託料 （3）その他（ ）費用 0 0 （2）実施設計費 0 内、林業研修セン ター 円0
0 計(A) （2）実施設計費 0 2.林業研修センター改修 設計費 3.まちかど資料館改修 工事監理費 （1）基本設計費 0 （2）その他（ ）費用 0 （3）その他（ ）費用 0 0 0 0 計(B) 0 4.林業研修センター改修 工事監理費 （1）工事監理費 0 0 計(C) 0 合計(A)+(B)+(C)+(D)+(E) 0 （1）工事監理費 0 内、まちかど資料館 円0
（2）その他（ ）費用 0 （2）（ ）費用 0 0 0 計(D) 0 0 5.その他 計(E) 0 （1）（ ）費用 0※１ 設計・工事監理期間を実践で記載すること。又、各種申請、検査時期、着手、竣工時期を明記すること。 平成28年度 平成29年度 1月 2月 3月 4月 5月 6月 設計業務 1月 2月 3月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
