症
例
ビタ ミンC錠
に よ る薬剤 性食 道 炎 の1例
杉森
清孝
・白木
正裕 ・室谷
益代 ・松本
和基
津本
清次 ・大柴
三郎
要 旨:症 例 は45歳 女 性.ビ タ ミンC錠(ア ス コル ビ ン酸)を 就 寝 前 に飲 水 せ ず に服 用 した.翌 朝,嚥 下 時 に咽頭 部 異 和 感 が 出 現 し来 院 した.内 視 鏡 検 査 で食 道 入 口部 直 下 よ り25cmま で の 間 に全 周 性 び まん性 に 白苔 の付 着 を 認 めた.生 検 で は扁平 上 皮 は変性 し,細 胞 間浮 腫 を思 わせ る細 胞 間 隙 が 目立 ち,変 性 の高 度 な 部位 で は微 小 膿 瘍 も散 見 され た.粘 膜 保 護 剤 服用 に て,第3病 日に 自覚 症状 は消 失 し,第10病 日の 内視 鏡 検 査 で は病 変 は消 失 して い た. 本 例 で服 用 され た ビタ ミンC錠 は海外 の市 販薬 で,大 き さ19.3×8.1×7.6mm,pH2.42,ア ス コル ビ ン酸含 量995.6mgで あ った.こ れ を本 邦 の 市販 薬(ハ イ シ ーS〓 錠)と 比 較 す る と,大 き さは 約2倍 で ア ス コル ビ ン酸 含 量 は約20倍 に も達 し,食 道 炎 惹起 の大 きな 原因 と考 え られ た. ビタ ミ ンC錠 に よる薬 剤 性食 道 炎 は,極 め て稀 な疾 患 で あ り,若 干 の文 献 的考 察 を加 え報 告 す る. Ⅰ 緒 言 薬 剤 服 用 に起 因 す る薬 剤 性 食道 炎 ・食 道 潰瘍 は,比 較 的 まれ な 疾 患 で あ るが,内 視 鏡検 査 の普 及 に よ り,近 年 報 告 数 も増 加 しつ つ あ る.ま た 最近,海 外 旅行 者 の 激増 に伴 い外 国 の 市 販 薬 を服 用 す る機会 が 増 えて きて いるが, 今 回 われ わ れ は,海 外 で購 入 され た ビタ ミンC錠(ア ス コル ビン酸)に 起 因 す る と考 え られ る食 道 炎 の1例 を経 験 した ので 報 告 す る. Ⅱ症 例 45歳,女 性. 主訴:嚥 下 時 咽頭 部 異 和 感. 既往 歴,家 族 歴:特 記 す べ き こ とな し. 現病 歴:昭 和63年4月20日,ハ ワイ の お土 産 品 とし て も らった ビ タ ミンC錠 を就 寝 前 に飲 水せ ず に服 用 した. 翌21日(第1病 日)朝 よ り,嚥 下 時 に ひ っか か る よ うな 異 和 感 が 出 現 した た め 来 院 した. 来 院 時 の 理 学 的 検 査,尿 ・血 液検 査 で は異常 所 見 は認 め なか った. 即 日,食 道 内視 鏡 検 査 を施 行 した と ころ,食 道 入 口部 直 下 よ り25cmま で の間 に全 周 性 に び まん性 に 白苔 の付 着 を認 め た(Figure1カ ラ ー附 図).白 苔 部 よ りの生検 で は,変 性 した 扁 平上 皮 を認 めた.比 較 的 変 性 の程 度 が 軽 い部 位 で は,中 間 層 か ら表 層 の 細 胞 間浮 腫 を思 わせ る 細 胞 間 隙 が 目立 ち(Figure2カ ラー 附 図),変 性 が高 度 な部 位 で は粘 膜 は全体 に 非薄 化 し微 小 膿瘍 も散 見 された (Figure3カ ラー 附 図). 経 過:粘 膜 保 護 剤(ア ル ロイ ドG)服 用 に て,第3病 日 よ り自覚 症状 は ほぼ 消 失 した.第10病 日の食 道 内視 鏡 検 査 で は,前 回認 めた 病 変 は 完全 に消 失 して い た. Ⅲ考 按 薬 剤性 食 道 炎 ・食 道 潰 瘍 は,薬 剤 服 用 後 短 時 日に発 生 す る急 性 の粘 膜病 変 で あ り,多 くは 原 因 の除 去 に よ り比 較 的 短 期 間で 治癒 す る予 後 良 好 な 疾 患 で あ るが,大 量 吐 血 し死 亡 した症 例 の報 告 もあ る1).その発症 様 式 は特 徴 的 で,就 寝 前 に飲 水 せ ず に,あ る い は ご く少 量 の飲水 で服 用 した 場合 に発 症 す る こ とが多 く,自 覚症 状 として は, "嚥下 痛","も のが しみ る","つ か え る感 じ"等が 大部 分 で あ る.最 近 わ れ わ れ は ビ タ ミンC錠 の就 寝 前服 用 で惹 起 された と思 われ る食 道 炎 の1例 を経 験 した の で文献 的 考 察 を加 え報 告 した. わ れ われ が文 献 的 に検 索 で きた薬 剤 性 食 道 炎 ・食 道 潰 瘍 は,本 邦 で は39例 で あ り,そ れ に基 づ い て 起 因薬 剤 と 形 態 的特 徴 につ き検 討 し た. Gastroenterol. Endosc. 31: 1820•`1823, 1989 Kiyotaka SUGIMORIEsophagitis induced by ascorbic acid, report of a case. 大野病 院 内科,大 阪医科大学 第2内 科
Vol.31(7),Jul.1989 症例 杉森清孝 ほか 1821
Table 1 Drugs Reported to Cause Esophageal Injury.
起 因 薬 剤(Table1)で は,抗 生 物 質 が 最 も多 く74.3 %を 占 め て い る.そ の 中 で も 特 に,塩 酸 ドキ シ サ イ ク リ ンの 報 告 が 多 く,抗 生 物 質 に よ る 発 症 例 の62,1%を し め, そ の 原 因 は 薬 剤 の 強 酸 に よ る 腐 蝕 と考 え ら れ て い る. 次 い で カ リ ウ ム 製 剤 の 報 告 が 多 く12.8%を 占 め て い る. こ の 場 合 は,カ リ ウ ム イ オ ン の 有 す る 粘 膜 毒 性 に よ る作 用と高 浸 透 圧 に よ る 局 所 の 循 環 不 全 が 原 因 と考 え ら れ て い る.こ の よ う に 薬 剤 性 食 道 炎 ・食 道 潰 瘍 の 発 生 機 序 は 強 酸 に よ る 腐 蝕 と カ リ ウ ム イ オ ンの 粘 膜 毒 性,高 浸 透 圧 に 大 別 で き る.そ の 他 に も,解 熱 鎮 痛 剤(sodium 2-phenylacetate:ボ ル タ レ ン(R))や 色 素 内 視 鏡 検 査 で 用 い る ル ゴ ー ル 液8}に よ る 食 道 炎 な ど も 報 告 さ れ て い る.ま た 欧 米 で は,抗 コ リ ン剤 で あ るEmepronium Bromideや Pinaverium Bromide,経 口 鉄 剤 で あ るFerrous Sulfate やDoleron,β-プ ロ ッ カ ー のAlprenololな ど多 くの 起 因 薬 剤 の 報 告 例 が み ら れ る.こ れ ら の 薬 剤 で は,中 性 で 浸 透 圧 も高 くな い もの も 多 く,食 道 炎 ・食 道 潰 瘍 の 発 生 原 因 に つ い て は,明 確 に 言 及 さ れ て い な い. ビ タ ミ ンC錠 に よ る 薬 剤 性 食 道 炎 は,1976年Walta ら に よ っ て 最 初 に 報 告 さ れ,そ の 原 因 は 抗 生 物 質 と 同 様 強 酸 に よ る もの と し て い る.Waltaは 更 に 実 験 動 物 を 使 っ て ビ タ ミ ンC錠 に よ る 食 道 炎 の 発 生 を 確 か め て い る. 本 邦 で は わ れ わ れ の 検 索 し 得 た 限 りで は,こ れ ま で 報 告 を み て い な い. 本 例 で 服 用 さ れ た ビ タ ミ ンC錠(Figure9)を 分 析 し た と こ ろ,大 き さ は19.3×8.1×7.6mm,重 量1.2g, pH2.42,ビ タ ミ ンC含 量995,6mgで あ っ た(Table2), 日 本 薬 局 方 解 説 書14)に よ る と,ビ タ ミ ンC,す な わ ち ア ス コ ル ビ ン酸 は,"1.0gを10mlに 溶 か した 液 のpHは22 ∼2 .5"と 強 い 酸 性 で あ る.こ の よ う に 強 酸 で あ る ア ス コ ル ビ ン酸 の 含 量 が 多 い こ と と剤 型 が 大 き い こ と が 本 例 の 食 道 炎 惹 起 の 大 き な 原 因 と な っ て い る もの と考 え ら れ た. 現 在 ま で 本 邦 に お い て ビ タ ミ ンC錠 に よ る食 道 炎 の 報 告
Figure 4 Vit. C tablet in this case.
Table 2 Analysis of Vit. C Tablets.
A tablet was dissolved in water (10ml) and measured by pH meter. Ascorbic acid content was measured by iodometry.
は み ら れ な い が,本 例 の 服 用 し た 錠 剤 は 海 外 旅 行 の お 土 産 と し て ハ ワ イ の ドラ ッ グ ス トア ー で 購 入 され た もの で あ り,本 邦 の 市 販 薬 で あ る ハ イ シ ーS(R)と 比 較 す る と (Table2),大 き さ は 約2倍 で あ り,pHも 非 常 に 低 く, ビ タ ミ ンC含 量 は 約20倍 に も達 し,本 邦 の ビ タ ミ ンC錠 と は 大 き な 違 い が み られ る.こ れ らの 相 違 の た め に,本 邦 で の 発 症 が 今 日 ま で あ ま り み られ な か っ た と思 わ れ る. 次 い で 薬 剤 性 食 道 疾 患 の 本 邦 報 告 例 の 形 態 学 的 特 徴 に つ い て 検 討 した(Table3).発 生 部 位 は,い ず れ の 薬 剤 の 場 合 で も門 歯 か ら30cm前 後 の 中 部 食 道,す な わ ち 生 理 約 第2狭 窄 部 付 近 に 集 中 し て い た.潰 瘍 の 形 態 で は, 塩 酸 ド キ シ サ イ ク リ ン や テ トラ サ イ ク リ ン の よ う に 薬 剤 Gastroenterological Endoscopy
Table 3 Cases of Drug-induced Esophageal Injury. の強 酸 性 に よ る もの は,多 発 性潰 瘍 が 多 く,KCIの よ う に カ リウム イ オ ンの 局所 作 用,高 浸 透 圧 が原 因 と考 え ら れ る場 合 は 単発 潰 瘍 が 多 い傾 向 に あ る と思 わ れ る.し か し,本 邦 報 告例 の 大 多 数 が,局 在 す る潰 瘍性 病 変 と して 認 め られ るの に対 し,本 例 で は全周 性,び まん性 の 白苔 を有 す る病 変 で あ った.Waltaら に よ って報 告 され た症 例 も本 例 と類似 の 所 見 を有 して お り,全 周性,び まん性 の炎 症 が ビタ ミ ンC錠 に よ る食 道 炎 の特 徴 であ る可 能性 が あ る.し か し,い まだ症 例 が 少 な く今 後 の症 例 の 集積 に よ る解 析 が 望 まれ る. 最 近 は海 外旅 行 者 が 激増 す るな か で従 来 の お土 産 品 に あ きた らず,ま た 本 邦 の健 康 食 品 ブ ー ム も手伝 って 現地 の市 販 薬 を購 入 す る人 が 多 くな って い る.今 後 も本 症, あ る い は本 症 に 類 似 した疾 患 が 発生 す る可 能性 が 高 く, 外 国 の 市 販 薬 の 服 用 方 法 に関 して,充 分 な注 意 と指 導, 啓 蒙 が 必 要 で あ る. Ⅳ結 論 極 めて 稀 な ビ タ ミンC錠 によ る薬 剤 性 食道 炎 の1例 を 報 告 し,若 干 の 文 献 的 考 察 を試 み た.
文
献
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ESOPHAGITIS
INDUCED
BY ASCORBIC
ACID,
REPORT
OF A CASE
Kiyotaka
SUGIMORI,
Masahiro
SIRAKI,
Masuyo MUROTANI
Kazuki MATUMOTO,
Seiji TUMOTO
AND Saburo OHSIBA
Internal Medicine, Ohno Hospital, Osaka, Japan.
The Second Department of Internal Medicine, Osaka Medical Colleag.
A case of drug-induced
esophagitis
caused by an ascorbic acid tablet is reported.
To
our knowledge,
this is the first report of esophagitis
induced by ascorbic acid tablet in
Japan.
The patient, a 45-year-old
female, took a Vit. C tablet without water just before going
to sleep.
In the next morning, she came to us because
of the onset of pharyngeal
discomfort.
At endoscopic examination,
a circumferential
and diffuse thin white coat was
found 15cm long in the upper esophagus.
Biopsy specimen taken from the lesion showed
degeneration
of squamous
epithelial layer and edema suggested
by spaces among cells.
And micro-abscess
was shown in the more degenerated
lesion.
She was treated
with sodium
alginate
and her symptom
disappeared
3 days later.
10
days later,
no abnormal
lesion was found by endoscopic
examination.
The size of Vit. C tablet in this case was 19.3 •~ 8.1 •~ 7.6 mm, the pH was 2.42 and the Vit. C content was 995.6 mg. We considered that the drug caused esophageal mucosal injury for its large size and very low pH in this case.
《カ ラー図説》
Figure 1 Endoscopic picture showed circumferential and diffuse thin white coat in the upper esophagus. Figure 2 Biopsy specimen taken from the lesion showed degeneration of squamous epithelial layer and
edema suggested by spaces among cells.
Figure 3 Micro-abscess was shown in the more degenerated lesion.
(カ ラ ー 掲 載 頁:p.1831)
Figure-1 Figure-2 Figure-3 《 Hlroyukl Watanabeほ か 論 文 附 図 本 文 掲 載 頁:p.1824∼1830》 Figure-4 Figure-5 Figure-6 Figure-7 《 Tamotsu Sugarほ か 論 文 附 図 本 文 掲 載 頁:p.1833∼1841》
