脳梗塞後発症の口部ジスキネジアへの運動療法

NII-Electronic Library Service 理学 療法学　第

24

巻 第

7

号　

400〜405

頁 （

1997

年 ）

報　 　告

脳 梗

塞

後

発 症

の

_口

部

ジ

ス

キ

ネ

ジ

ア

へ

_の

運

動 療 法

＊

古 澤

正

道

1）

木 本 裕 由紀

2）

西

　

節 子

2） 要 旨

　

脳梗

塞

後

に進

行

し た

動脈

硬

化

と脳

萎縮

に よ る とみ られ る 口部ジス キ ネ ジァ を呈 する

94 歳

女性に在 宅で運 動 療 法 を 施 行 した。 意 識は傾 眠が続 き

，

他

者

の

接触

で

触覚防衛

を

強

く

示

し

声

を あ げる

状

態で あり，

平均的

に は意

識

レベ ル は

Japan

　

Co

エna　

Scale

（

JCS

）

で 皿

一

₂₀₀

_と 低 か っ た_。 立 ち直 り運 動に欠 け 坐 位を と れず 臥 床 状 態で あっ た。 運 動 療 法 を 脳 梗 塞 後

3

年

目

か ら

4

ヵ月 間

，

在 宅で

15

回施 行 した。 体 幹の屈 筋 痙 性 を減 弱さ せ

，

右に

偏位

し た

頭頸部

を

中

間位

に

修

正し，

舌骨

と

喉頭

へ 運

動

に必

要

な 正

中位

で の可 動 性を ともな う安 定 性を誘 導し た。 右 前 方へ の _{舌 突 出}へ _は ， 湿っ た ガ

ー

ゼを 巻い た療 法 士の 手 指で圧 迫 し抑 制し た。

舌突出

は

1

分

間に

23

圓 あっ た が_，

4

ヵ

月後

に み ら れな く なっ た_。 こ の

結

果 吸い

飲

み器での 液

体

や固 形

物摂取

が

容易

にな り，

3

種

の

食材

か ら

8 種

を

摂食

で き

，

尿最 の

安定化

に も貢 献で きた。

食事

時 間は

1

時 間か ら

，30 〜 40

分へ と減 少 し た。 キ

ー

ワ

ー

ド

　

脳 梗 塞

，

凵部ジスキ ネ ジア

，

運 動

療

「

法

一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一 一 一

は じ め に

　

［

部

ジス キ ネ ジア

　（

oral 　

dyskinesia）　

は 囗

・

舌

・

下 顎を中心に出 現 する反 復 性， 常 同 性の速 く て短い不 随 意 運 動であ り

，

睡 眠 時には ほぼ完 全に

消失

す る

D

。

原因

は

特発性

と

薬物 性

を

除

けば

　

線

条体

の

老化性変化

や

，

その

_領域

の

_小梗塞

_等による と報 告されて いる2 ）。

　

これ まで に

筆者等

は，

舌突出

の た め

摂食障害

と 発 語 障 害を もっ パ

ー

_キン ソン_{症 候 群}の運 動 療 法の

＊

_Therapeutic

　Approach 　to　Oral　Dyskinesia 　Aggravated

　 Gradually　after　Cerebral　Infarction

1）　ボバ

ー

ス記 念病院

　 （〒 536大 阪府大阪市城棄区東 中浜1

−

6　5）

　 Masamichi 　Furusawa

，

　RPT ：Bobath 　Memorial 　Hospital

2_）大道病 院

　 Hiroyuki　KimQto

，

　MD

，

　Setsuko　Nishi

，

　Nurse：Omichi

　 Hospital 　 （受 付

』

口 1997年4月3口／受理 口 1997年9月 13凵） 成 績を報 告 した3）4 ＞。 今 回は脳 梗 塞 後に合 併 し た 囗

_部

ジス キネジア に よる

舌突出

で

摂食障害

を おこ した

在

宅

療養者

を

訪

問して治

療

し

一

定

の成 果をみ たの で

，

こ の運 動 療 法の内 容と成 績を報 告 する

。

対 象

　

対 象は

94

歳の女 性で

，

在 宅 療 養 者である。 診

断名

は_脳

_梗

塞に よ る 四

肢麻痺

お よ び

痴

呆で， その

後徐

々 に

進行

し た脳

萎縮

と

動

脈 硬 化に よるとみ ら れる舌突 出を主 症 状とする 口部ジス キ ネ ジア をと もな っ て いた。 発 症は

1993

年

6

月で

，

左 被 殻 領 域の脳 梗 塞と み られ る右 片 麻 痺で 発 病し た。 発 症

5

ヵ月 後の前 病 院の

CT

所 見で は

脳梗

塞

巣

は確認 で き ない が，

著

明な脳 室

拡大

と脳全般の 萎 縮が強 か っ た_。 脳

梗

塞 発 症と と もに前

病院

に

3 年

閤 入 院 し

，

退 病 後

，

当 医 療 法 人 在 宅ケア _科か らの訪 問 看 護と訪 問 リハ ビ_リテ

ー

シ ョ ンを 開 始 した。 N工 工

一

Eleotronlo _Llbrary

図

1

　常 時臥床状態で

，

体 幹は屈筋痙性が優位で運動 　 　 がみら れ な い

．

　体幹

は屈 筋 痙 性 優 位で

，

両 上 肢は屈 筋 痙 性パ タ

ー

ン

，

両

下肢

は伸

筋

痙

性

パ タ

ー

ンで固 定さ れ て い た （図

1

）。 立ち直 り運 動の欠 如と

，

意 識レベ ル の

_{低 ド}

（

JCS

：皿

一200）

5） があり

，

常 時ギ ャ ッ ジベ ッ ド上で 臥

床

して いた。 言 語

的

コ ミュ ニ ケ

ー

シ ョ ン と表 情 等に よ る非 言 語 的コ ミュ ニ ケ

ー

シ ョ ン は と れなか っ た_。 目

渇

が あ る ときと ，

覚

醒

状

態 がよ い と き は

声

を上 げて知 ら せ るこ とも あっ たが

，

食事 摂 取は定 時に主な る介 護

者

の ホ

ー

ム ヘ ル パ

ー

と訪 問看 護 婦により管 理さ れて い た。

　

厚

生省

の _「

_障害

_{老 人}の 日

常

生 活

自

立

度

判 定 墓 準 」6） では，

　

ラ ン ク

C

− 2

の

自力

で

寝

返 り も う た ない程 度で あっ た。 傾 眠が

続

く

状

態であっ た が，

身体

と く に

頸部

と

胸郭

の

_触覚防衛

が

強

く，

着替

え な どで他 者が触れ る と声を張 り上 げて いた。 閉 眼 状 態が長 く

，

時 折 り眼 瞼 を 上 ドに

1 〜 2mm

開 き明

暗

のみ に反

応

して いた。

尿

は

留

置カテ

ー

テル で， 訪 問 看 護 婦によ り管理 さ れて いた。 評 価 方 法と

初

回評 価 　 頭 頸 部の肢 位を

，

角 度 計と写 真 撮 影で評 価 し た。 胸 郭の可 動 性 をみるた めに

，

剣 状 突 起 上の安 静 時 の胸

郭

拡 張 差7）を

測

定し

参

考に し た。 運 動 療 法 実 施 前の

_舌突山

_{回 数 （回 ／分}

_）

を測 定し， こ れ を食

事時

間と

食事内

容

，

嘔 吐 反

射

の_{有 無}

_，

_{肛 門}か らの ガス抜 きの回数 （回 ／日）

，

尿 量 （

1

／日）の変 化 も考 慮 して分

析

し た。 電 解 輸 液

点滴

の頻 度 （回／ 日）を評 価 し た。 　 頭 頸 部は右へ

30

度 回 旋と

20

度 過 伸 展 位で強い 痙

性

の ため

_固定

さ れ，

右側頸部

は短

縮

して い た。 体 幹の_{屈 筋 痙 性 優 位}により安

静

時の胸 郭 拡 張 差は

2mm

であ っ た 。

舌

突 出は

1 分間

に

23

囘と速く， 凵唇 か ら右 前 方へ と 大 き く反 復 し_て い た （図

2

左

）

。

　

摂 食は経 腸 栄

養

剤 （ク リニ _ミ

ー

_ル

300

　_{m9 ）}

・

ジュ

ー

ス

・

茶 を吸い飲み器で与え ら れ ていた （

表

1 ）

。 し か し

強

い

舌突出

で吸い

飲

み器が 口

腔

へ 入 りに く く， ま たロ腔に入っ た

水

分を咽

頭

に

送

り込 表

1

治療開始 時と

4

カ月後の比 較 初 回 評 価 治 療4 ヵ _{月 後} 舌 突 出 （回 ／分 ） 食 事 内 容 霊

E

∫1_｝翠

　

1

_ト輌

@



_i

夜

　

，

1

_，

1

」_廴　ナ

1

：

li

　　

@

（　

　

［　レ

tr

　

　

　

r

　’

　

　［　

1

　 ）

H

事 時間 嘔吐反射 頸 部 過 仲 展 　 右 方 回 旋 胸郭 拡張蕊 量（

1

／

卜D 月工門・ガス抜き（

1

：

1

］ ／ 旧） 　 　

　

　　

2

液体

〜

流

動

食 　 ジュース・ 茶 　蓬斈1腸 栄

養

斉

r

iクリ；ミ ル）

^2111

湖

i

． ）

0°

°

mln

O

811

　



　



0

半圖形 物 　ジ ユー _ス

・

茶

@

華 条

月昜

栄 養斉 （ク リ ニミ ール ） 　ゼ リー ・

プ

リ ン

　

ッ シ ュ ポ テト カ ボ チ ャ・ポ

タ

ージ＝ 　 　 　 　

1

／

3

　 　 　 　

30

40

分 　

　

　 （ ± ） 　 　 　

15

° 　　 　

10

°

NII-Electronic Library Service 402 理 学 療 法学　第 24巻第

7

号 むの に時 問が か か り食 事に

1

時 間を要 して いた。 水 分と電 解 質 補 給のため総 合 電 解 輸 液 （

KN

補 液

3B500

　m ‘

）

が，

2

日に

1

回

点滴静注

で

与

え ら れ て い た。 嘔 吐 反 射は陰 性であっ た。 以 上 を 訪 問 リ 図 2　 （左 ） 初 回 評 価

，

強い頻 回の右 前 方へ の 舌突 出

．

　 　 （右 ）

4

ヵ 月 後

，

舌 突 出は著 減し た

，

図

3

　背 臥 位

．

骨 盤の回 旋で_体幹の 選 択 運 動 を向

L

さ 　 　 せ る

。

ハ 開 始 時と終

r

時で比 較 し_た 。 治 療

　

訪 閙リハ _を

4

_ヵ

_月間

_に

15

_同 ，

1

回

45 分

で

施行

し た。 な お

後

述す る よ うに，

舌突出

へ の治 療の

一

部

は主 なる

介

護 者の ホ

ー

ム ヘ ル パ

ー

_{に伝え た} 。

　

治 療は

，

初あに背 臥 位で痙 性に よ る抵 抗が比

較

的

少

ない

_骨

盤 から回

旋

を 加え ることで

，自動的

に 運 動 性を回 復さ せ た　 （図

3

）。 背 臥 位か ら左 側 臥 位へ の_{寝 返り運 動 を 利 用 し て}

_頭頸部

_{か ら}

_体幹骨

_盤 に か けて の

_強

い _痙

_性

を

減弱

させ，

頸部

か ら胸 郭に か けての選

択

運

動

を

誘導

し た

　（

図

4

）。 さ ら に左 側 臥 位 で 胸 郭の 分 節 運 動 （segmental 　move

−

mcnts

）

を

誘導

しつ つ

，下顎

・

舌骨

・

喉頭

に

付着

する筋 群が起 始 する右 肩 甲骨

・

鎖 骨

・

胸 骨の運 動 性 を

高

め た

（

図 5）

8

−

ll＞。

次

に

背臥位

で， 左 右か ら 圧

縮

さ れて い る

胸郭

を

両肩

甲

帯

を外 側に広げて拡 図 5　左側 臥 位

．

右 肩 甲帯と胸 郭の分 節 運 動を高め る

，

図4　 寝 返りの過 程で

，

　 　 運動を改善す る

，

体 幹 および頸 部と胸 郭の選 択 　 　 図 6 背 臥 位

．

　 両 肩 甲帯を外 側へ _{拡 張し}

，

_{胸 郭 を 広 げ} る

．

N工 工

一

Eleotronio _Library

図 了　 半 仰 臥 位

．

頸 部に同 旋を入れっ っ

，

_{後 頸 部を伸} 　 　 長し中間 位 を とる

．

図

8

　 （

．

L

・

ド）

，

右に引か れ た ド顎

・

舌骨

・

喉頭を 左 　 　 方に回 旋 を人 れて巾 問 位に戻 す

．

張 し た （図

6

）

。

さ らに半 仰 臥 位で

，

短 縮 した後 頸

部

を 同

旋

を

細

や か に入れつ つ

伸長

し12），

右方

に

引

か れて いた頭 頸 部の _{中 間 位 置}の回 復にも努め た

（

図

7

）。

　頭頸部

を左

方

に回

旋

さ せ な が ら

，

同 時に瘁性と スパ _ズム によ り右に偏 位 して い た ド顎

・

舌 骨

・

喉 頭の運 動に必 要な可 動 性のある安 定

性

を回

復

させ る ため

，

こ れ らの

_部位

を

療

法

J

；の

手

で も ち左

方

に 図

9

　 右 前 方へ の舌 突 出を

，

療 法 上の 手 指で左 後 方へ 　 　 圧 迫 し抑 制する

，

伸 長して 正 中 位に戻 した （図

8 ，

上

・

ド）。 ディ ス ポ

ー

ザ ブル グロ

ー

ブ を

装着

し た

療

法士の示 指と 中 指に湿っ た ガ

ー

ゼ を巻 き

，

そ の

2

本の指 掌で右 前 方へ の舌 突 山 を 左 後

方

へ と圧 迫_し

_抑制

_{し た}

_（

_図

9

）。 こ の舌 突 出の抑 制 方 法を主なる介 護 者で あ るホ

ー

ム ヘ ル パL _{に伝 え}3）

_，

_{食 事 前に}

3

_{分 閣 実 施} して もらっ た 。 結 果

　

頸 部と胸

郭

の痙

_性

が減

弱

し，

頭頸部

の

肢位

は過

伸

展

15

度， η 回 旋

lO

度へ と改 善 し

，

訪 間 リハ 実 施 期 間 を 通 じて保たれた （表

1

）。

頸部

や

胸郭

の

触覚防衛

は

減少

し，

他者

が

手

で触れて も声を張 り

L

げるこ と が

少

な くな っ た_。 胸 郭の可 動

性

をみ る た めの参 考に し た安 静 時の _{胸 郭 拡 張 差}は

3mm

で 変 化は なかっ た

。

舌 突 出は当

初

工

分

間_に

23

回 が，

1

ヵ

月後

16

回

，

2

ヵ 月 後

11

囘

， 3

ヵ月 後

6

回，

4

ヵ月 後

0

へ と減 少 した （図

2

右 ）。 この

結

果

， 吸い飲み

器

を

舌

で

押

し

出

して し まうこ と は激 減 し， 食 事 時 間は

30 〜 40

分に減っ た。 液 体ない し流 動 食 中心であっ た

食材

は_， ゼ リ

ー

プ リン

・

マ ッ シ ＝ ポ テ ト

・

カ ボ チ ャ

・

ポ タ

ー

ジュ とい っ た

半

固

形物

も

摂取

で き

，

介 護 者により与えられ 続 け て い る。

　

成 入の _{尿 量}は

lR

に

1 〜

】

．

5

］ で ある13）。

初

回 評 仙 中

，

点 滴の な い

H

の

_尿

_量は，

成人

の体 内で老 廃 物 を 腎臓か ら排 泄 するの に必

要

な最 少 尿量 とさ れ る

0

．

81

に

減少

するこ と が あっ た6）。 現 在は水 分 を こぼ す こと が少な くな り経匚］摂 取 も増え

，

尿 量

NII-Electronic Library Service 404 理学療法学　 第 24巻 第7号 は

L21

前後

へ _と

安

定_{し た}

。

ま_た速 く繰 り返 _され る雪 突 出が な くなっ たことで，

水分

と と も に空 気 を 飲み込 むこ と が少な くなっ た。 こ の結 果，

介

護

者

が肛 門に

手指

を

直接

入れ て， 腸 内ガス を 抜 くこ とは不 要と な っ た_。 嘔 吐 反

射

は

偽陽性

となっ た_。 考 察 及 び まと め

　

本

症

例は前

病院

で

，夜間

の

興奮

や大 声に

対

し塩

酸

チア プ リド （商 品 名 グラマ _リ

ー

ル_）を処 方さ れ て いたG この

薬

晶の副

作

用の

1

っ に 口

部

シス キ ネ ジァ が ある。 し か し投 薬 前 も投

薬中

も口

部

ジス キ ネジアが

_同様

に み ら れ た。 ま た副 作 用を お こす こ との あ るス ル ピリド

_（

_商

品

名

ドグマ チ

ー

ル） や

L

−DOPA

の服 用 経 験も な かっ たこと か ら

，

薬 物の

副作

用14

−

16）は原 因か ら除 外さ れる。 病 歴や

CT

か ら

，

本

症

例の 凵

部周囲

の_不

_随

意 運 動は

脳

梗 塞 後に 基 底 核とくに線 条 体が動 脈 硬

化

や

萎縮

を う け たこ とに

起

因 する と

考

え ら れ る。

　

基 底 核の機 能 に は持 続 的 抑 制

（

tonic　

inhibi−

tion

_）

と

脱抑

制 （

disinhibition

）

に よ る

運動

コ ン トe

一

ル が あるこ と が報 告されて い るの 18）。 線 条 体か ら黒 質 網 様 部

・

淡

蒼球 内節

へ の

直接経路

_は ，

脱抑制

の作 用 を もつ 。 逆に線 条 体か ら

淡蒼球外

節

・

視 床 下

核

を 迂回 する

経路

は

，

黒 質 網 様 部

・

淡 蒼 球 内 節へ _{抑 制を強}め _る 。 健

常下

で は

両者

の

相

反

神経作用

は

，

均 衡を保っ て機 能 して い る。

舌突出

を主

症状

とする口部 ジス キ ネ ジア の減 少は

，

実 施 した運 動 療 法が黒

質緻密部

か ら

線条体

を 通 じて の

抑

制 経 路の シナ プス の可 塑 性が引き

出

さ れ

，

脳

幹

の諸 核に

接続

す る

皮質

延

髄線

維19）へ の抑 制コ ン ト ロ

ー

ルが改 善 した ことによ る と推

察

さ れ る。

　

本症例

の よ う な 口部ジスキ ネジ アは長

期

にわ た る陳 旧 化 し た

慢性

症

状

ゆえ

，

一

般に不 可逆 な症

状

と み られ や すい_。 し たが っ て 舌 突 出を主 症 状とす る口部 ジス キ ネジ ァが運 動 療 法で改 善 したことは

，

今 後の治 療の発 展に とり意

義

の あ るこ と といえ る。

文

献

1） 中 村 慎

一，

秋ロ

ー

郎： Ll_部ジ スキ ネジ ア

，

顔 面ジ 　 　ス トニ _ア

．

_日本 臨床

51

  ：

2978− 2982，1993．

2

） 竹内　正

・

他： ［部ジス キネジア

。

平 井俊 策 （監 　 修 ） 「老 年 者 薬 物 療 法ハ _{ン ドブ} ッ ク」 メ ディカル

・

　 　サ イエ ン ス

・

イ ンタ

ー

ナシ ョ ナル

，

東京

，

1992， PP 　

46 −47，

3

）古澤花 道

，

嵯 峨 崎 順 子： パ

ー

キ ン ソ ン症 候群に よ 　 　る ロ腔 周 辺 機 能 障 害へ の運動療 法

，

理

・

作

・

療 法 　 　19（4）：　

256− 258，

　

1985．

4

） 占澤 正 道

・

他：中枢性口腔 周 辺 運 動 機 能 障 害へ の 　 運動療法

．

…

治 療 成 績　理 学 療 法 学 16（2）：77

− 83，

　 　1989

．

5）太

H

富 雄

・

他： 意識 障 害の 新しい分 類 法 試 案： 数 　 量 的 表 現 　（皿群3段 階 方 式 ） の可 能 性にっい て

．

　 脳 神 経 外 科 2：623

−

627

，1974．

6

） 竹 内孝 仁： ケアマ ネ ジメ ン ト， 医歯薬 出版， 東京， 　 　1996，　pp　lO9

・

117

−

118

．

7）和 才 嘉 昭

，

嶋田智 明：測 定と評 価

．

天 児 民 和 （監 　 修…）

，

医歯薬 出片反

，

東京

，

　1991

，

P439

．

8）BQbath 　

B

：_{片麻 痺}の_評価と治療 （第 3版 ）

，

紀 伊 　 　克昌 （訳）

，

医 歯 薬 出版

，

東 京

，

1993

，

pp　

81

　

一

　111

．

9

）古澤正 道：脳 卒 中の 片 麻 痺へ の

Bobath

ア プロ

ー

　 　チ の変 遷

．PT

ジ _ャ

ー

ナル

29

_（

4

_）：

237− 243

_， 1995

．

1の 占澤正 道 ： ボバ

ー

ス概念によ る成 人 片 麻 痺の歩 行 　 　の治 療

，

理学 療 法 学 22（6＞；345

−

349

，

1995

．

11） 古 澤 正 道： 脳 卒 中 後遺症へ のボバ

ー

ス アプu

一

チ

．

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533− 547，

<Abstract>

Therapeutic

Approach

to

Oral

Dyskinesia

Aggravated

Gradually

after

Cerebral

Infarction

Masamichi

FURUSAWA, RPT

Bobath

Mbmorial

Hbspitat

Hiroyuki

KIMOTO,

MD,

Setsuko

NISHI,

Nurse

Omichi

flbspitat

Therapeutic

approach was _{offered at}

her

home

to

_a

94-year-old

woman with oral

dyskinesia

induced

by

arterosclerosis and atrophy

in

her

brain

and aggravated after cerebral

infarction.

Her

awareness was as

low

_as

M-200

according

to

Japan

Coma

Scale,

She

was

bedridden,

failing

to

keep

a sitting

_position

due

to

lack

of righting activitics.

Three

_years

after cerebral

infarction,

therapeutic

approach of a

45-rnin

treatment

session was carried out

15

times

for

four

months,

Flexor

dominant

spasticity of

trunk

was reduced, and

head

and neck

leaned

to

the

right were regained near

the

midline.

Stability

with mobility of

hyoid

and

larynx

_puiled

to

the

right was

increased

and those

_positions

changed near the midline, too.

Tongue

thrusts

to

the

right and outward was pressed and suppressed

by

a therapisVs

index

and rniddle

fingers

wrapped with wet

_gauzes.

The

thrusting

which occurred

23

times/min

at

the

first

assessment, suppressed after

four

months.

As

a result,

taking

liquid

with a spout

became

easier, variety _of

food

increased

from

three

to

eight, and

the volume of urine stabilized.

Eating

time

decreased

from

one

hour

to

30

or

40

rnin,