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Guía sobre la Vacunación
予防接種について
∼ Para proteger al bebé de las Enfermedades Infecciosas ∼
◆ En la ciudad de Yokohama, con la colaboración de la Asociación de Médicos de
Yokohama se realiza la vacunación.
◆ Antes de aplicar la vacuna, lea muy bien esta Guía sobre la Vacunación, otros
informativos “Notificación sobre la Vacunación (Yobo Sesshu no Shiori) distribuidos en el
Centro de Asistencia Social y Sanidad Pública (Fuikushi Hoken Center).
◆ Si hay algo que no entienda o tiene alguna preocupación sobre la vacunación, consulte al
Centro de Asistencia Social y Sanidad Pública (Fukushi Hoken Center) o a las
Instituciones Médicas Designadas para la vacunación individual.
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◎
Vacunémosnos
La resistencia (inmunidad) para las enfermedades que los bebés reciben de sus mamás naturalmente
se va perdiendo más o menos al año de edad. A partir de entonces el bebé tiene que crear su propia
inmunidad para protegerse de las enfermedades. Y es aquí donde las vacunas preventivas cumplen
estas funciones. Es muy importante aplicar las vacunas a su debido tiempo para proteger a los bebés de
las enfermedades.
◎¿Que es la Vacunación ?
A nuestro alrededor hay diversas enfermedades infecciosas causadas por virus o microbios. El objetivo de la
vacunación es producir resistencia (inmunidad) a estas enfermedades infecciosas, inoculando en el cuerpo
humano la vacuna, que está hecha de virus o microbios debilitados en su toxicidad. No se pueden producir
vacunas para todas las enfermedades infecciosas. Según las características de los organismos patógenos hay
vacunas que no se pueden elaborar. Actualmente existen 8 enfermedades contagiosas que son objeto
de la vacunación gratuita y son: la difteria, tos ferina (Hyakunichiseki) , tétanos (Hashofu), poliomielitis (Polio),
sarampión (Mashin o hashika), rubéola (Hushin), encefalitis japonesa (Nihon noen) y tuberculosis
(kekkaku)(BCG).Es necesario aplicar todas las vacunas en el tiempo designado para obtener suficiente
inmunidad y hacerlo antes de entrar a la edad del contagio fuerte.
◎Antes de Vacunarse
En la ciudad de Yokohama, según los tipos de vacunación, algunas se aplican en “Instituciones
Médicas designadas para la vacunación individual ” (Págs.10), y otras en los Centros de Asistencia Social
y Sanidad Pública (Fukushi Hoken Center) (Págs.11). Los niños deben ir acompañados de los padres o
tutores que conozcan bien su estado de salud. La vacuna se aplica a las personas en estado de buena
salud para prevenir la infección de organismos patógenos.
Es regla general, recibir la vacunación cuando la
condición del cuerpo esté bien.
Observen las condiciones físicas y/o estado de salud del niño. Si hay algo
que le preocupa, consulte con anticipación al médico o al Centro de Asistencia Social y Sanidad Pública.
Asímismo, no se puede aplicar la vacuna en los siguientes casos ：
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intervalo de más de 6 días
entre una vacunación y otra
①
Es evidente que tiene fiebre (más de 37.5℃ lo normal)
② Si anteriormente ha tenido alguna reacción alérgica fuerte (anafiláctico) por la vacuna o los
componentes que se va a aplicar ahora.
③
En alguna ocasión ha sufrido de anafilaxia a causa de la substancia que contiene el líquido de la
vacunación que recibe ese día.
④
En caso de la BGC, ha sufrido de queloide a causa de la vacunación contra la tuberculosis o alguna herida
externa.
Además de los casos mencionados del
no se aplicará la vacuna.
⑤
En caso de la BCG, ha contraído la tuberculosis.
⑥
En caso de poliomielitis, está con diarrea grave.
⑦
En caso de vacuna viva, está enfermo de alguna enfermedad con anormalidad en la función imnológica. Y
está en tratamiento que causa represión inmunológico.
⑧
Otras. Casos en que el médico ha considerado de que la condición es inadecuada.
※ Si ha tenido las enfermedades que están mencionadas abajo, normalmente se aplicará la vacuna
con intervalo de varias semanas desde que se haya curado, como se indica a continuación.
・Sarampión: después de más o menos de 4 semanas desde que se ha curado,
・rubéola, varicela o papera:
Después de más o menos 2 a 4 semanas de haberse curado.
・eccema súbita, enfermedad de mano, pie y boca, eritema infeccioso, etc.:
Después de más o
menos 1 a 2 semanas de haberse curado.
◎
Intervalo entre las Vacunaciones
Para que la vacuna preventiva sea efectiva y segura es necesario que haya un intervalo entre las
vacunaciones. Es necesario que el intervalo entre vacunación sea como se indica：
Intervalo de más de 27 días entre
una vacunación y otra
※
1 Vacuna contra la poliomielitis (polio) se aplica 2 veces al año, mayormente en abril y octubre.
※2
La primera vacunación del 1er. período de la vacuna triple, se vacuna 3 veces con un intervalo de 20 a 56 días.
※3
la 1a. vacuna del 1er. período de la encefalitis japonesa se vacuna 2 veces con un intervalo de 6 a 28 días.
Poliomielitis
*1(Polio)
Sarampión/rubéola mixta
Sarampión
Rubéola
BCG
Papera
Varicela
DTP (la Triple) *
2(difteria,
tétanos y tos ferina)
DT (difteria, tétanos)
Encefalitis Japonesa
Hepatitis Tipo B
Influenza
Más de 6 días
Más de 27 días
La siguiente vacunación
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◎Precauciones Después de la Vacunación
①
Hasta 30 minutos después de la vacunación, observar el estado del niño en la institución médica o estar
en condiciones de poder comunicarse con el médico inmediatamente. Puede aparecer algún efecto
secundario agudo o en este tiempo.
② Después de la vacunación, se debe tener cuidado con la aparición de efectos secundarios durante 4
semanas en caso de la vacuna viva (Sarampión rubéola compuesto, sarampión individual, rubéola
individual, poliomielitis, BCG) y durante 1 semama en la vacuna muerta (vacuna triple, vacuna doble,
encefalitis japonesa)
③ Se debe mantener limpio la parte donde se ha vacunado. No hay problema en bañarse pero no se debe
frotar.
④ Evite movimiento o deporte agitado el mismo día de la vacunación.
⑤ Consulte al médico inmediatamente en caso de que aparezca algún efecto anormal en el lugar de la
vacunación o alteración en el estado del cuerpo.
◆Síntomas que se suelen presentar
Después de recibir la vacunación, hay casos en que aparecen síntomas como los que siguen, con
excepciones. No se necesita una preocupación especial, pero en caso de que los síntomas sean muy
fuertes, o hubiera otras anormalidades consulte inmediatamente al médico y comunique al Centro de
Bienestar y Sanidad Pública.
Nombre de la vacunación
Principales síntomas que se suelen presentar después de la vacunación
Vacuna triple
encefalitis japonesa
Hay caso en que se presenta los síntomas como de enrojecimiento de la
parte de la vacunación, dolor, fiebre sin embargo normalmente se
desaparece en 2 ó 3 días.También, después de la vacunación de la vacuna
triple, hay veces en que se endurece (una dureza (Shikori)) sin embargo
normalmente desaparece en 2 ó 3 meses.※La vacuna de la encefalitis
japonesa, 1 vez entre 700,000
a 2,000,000 veces hay caso en que enferma de inflamación aguda del
cerebro y la columna vertebral (Kyusei sanzaisei no-sekitui en)
y en el
tiempo de algunos días hasta 2 semanas presenta la fiebrre, dolor de
cabeza, convulsión, dificultad en moverse.
Sarampión rubéola compuesto
Después de 4 a 14 días de la vacunación, hay caso en que presenta
síntomas como la fiebre, aparición de ronchitas, mucosidad, tos, sin
embargo, se pierde en unos días.
Poliomielitis
Casi nunca aparece síntoma especial
BCG
Después de 2 a 3 semanas de la vacunación, se forma un hinchazón rojo
del tamaño de una espumita y se pone amarillenta la punta y luego se forma
callo pero se cura en forma natural en 2 a 3 meses normalmente.
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（1） Vacunación Individual en Instituciones Médicas Designadas
(Kyoryoku Iryo Kikan) 個別予防接種協力医療機関で受ける予防接種
※ Las vacunaciones se realizan en diferentes formas, según las municipalidades
Nombre de la
vacuna
Edad recomendable para la
vacunación (Edad base para
la vacunación)
Veces
realiza la vacunación
Períodos en que se
Edad para recibir vacunación
gratuita (edad destinada para
la vacunación)
B C G
Menores de 3 a 6 meses de
nacido
1
Todo el año
Desde el nacimiento hasta
antes de cumplir 6 meses
TRIPLE
Difteria
Tétanos
Tos ferina
1er. Período, las primeras：
De 3 a 12 meses de
nacido, tres veces, con
intervalo de 3 a 8
semanas
1 er. Período, refuerzo：
De 12 a 18 meses
después de terminar las
primeras
4
De 3 meses hasta antes de
cumplir 90 meses de nacido
Sarampión /
Rubéola mixta
*1
1er. Período
1 vez De 12 meses a 15
meses de nacido
2do. Período
1 vez Antes de ingresar
a la escuela primaria
1 año * 2
2
Todo el año
1er. Período:
De 12 meses de nacido
hasta antes de cumplir
24 meses
2do. Período:
Antes de ingresar a la
escuela primaria, 1 año * 2
Encefalitis
Japonesa
1er Período,
A la edad de 3 años, 2
veces con intervalo de 1 a
4 semanas
1er Período, refuerzo：
A la edad de 4 años
1 vez
3
Todo el año
(actualmente,
recibiendo la
exhortación del país,
se está moderando
recomendar la
vacunación, pero las
personas que deseen
hacerlo se les vacuna
De 6 meses hasta antes de
cumplir 90 meses de nacido
*
1 A las personas que deseen se vacuna la sarampión, rubéola individual.*2 A las personas que han tenido sarampión o rubéola
anteriormente, o si desean se les aplicarán una sola vacuna.
*
3 2do, período: de 5 años a antes de cumplir 7 años de edad, el año antes de entrar a la escuela primaria desde el 1 de abril al 31 de
marzo del año que ingresa a la escuela primaria
Estas vacunaciones se realizan en las “ Instituciones Médicas designadas para vacunación individual de
Yokohama”. A las personas que deseen se vacuna la sarampión, rubéola individual. Para la fecha y
hora de vacunación consulte previamente a la institución médica.
El día de la vacunación, antes de dirigirse a la Institución Médica, se debe tomar la temperatura al niño, leer
sin falta la “Guía sobre la vacunación (Yobo Sesshu-no Shiori)” y rellenar los “cuestionarios” de esta libreta y
sin desglosarlo preséntarlo a la institución médica.
La “Guía sobre la Vacunación” es repartida en el Centro de Asistencia Social y Sanidad Pública.
La vacunación hay que registrarla, por eso es necesario llevar la Libreta de Maternidad.
Después de aplicarse la vacuna, sírvase leer “Precauciones después de Aplicarse la Vacuna”.
◆ Si se tiene alguna preocupación o no haya entendido algo, consulte con el Centro de Asistencia Social y
Sanidad Pública (Fukushi Hoken Center) o a la Institución Médica donde aplican las vacunas.
◆ Es ideal recibir la vacunación según el cuadro de “Edades recomendables para la vacunación”.
Y, si deja pasar las“edades en que se puede recibir gratuitamente” del cuadro, se debe pagar
el coste de la vacunación
Cuestionario Médico para Vacunación BCG
BCG 予防接種予診票
(antes de cumplir 6 meses de nacido ) （６ヵ月未満）
Este cupón sólo se puede utilizar en el Centro de Asistencia Social y Sanidad Pública
Temperatura corporal mientras espera la consult 診察前（会場）の体温 ℃ 度 分 Dirección 住所 Ku 区 Tel 電話
Nombre del niño/a 受ける人の氏名
Nombre de la madre o tutor 保護者の氏名 M 男 F 女 Fecha de nacimiento 生年月日
año mes día 年 月 日生
(Edad: años meses cumplidos) （満 歳 か月）
PREGUNTAS RESPUESTAS ANOTACIONES
DEL MÉDICO ¿Ha leído lo referente a la vacuna que se va a aplicar hoy, en la hoja de explicaciones “Yobo sesshu no Shiori”que distribuye la
Municipalidad ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書「予防接種のしおり」を読みましたか
Sí はい
No いいえ A continuación consultamos sobre el desarrollo de su hijo
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso al nacer 出生体重 （ ）gramos
¿ Hubo anomalías en el momento del parto ? 分娩時に異常がありましたか ¿ Hubo anomalías después del parto ? 出生後に異常がありましたか
¿ En los Controles de Salud del niño alguna vez le han informado que tiene alguna anomalía ? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか Sí あった Sí あった Sí ある No なかった No なかった No ない
¿ Hoy, siente algún malestar el niño/a ? 今日体に具合の悪いところがありますか
Si la respuesta es Sí, escriba concretamente el malestar que siente el niño/a : ( ) 具体的な症状を書いてください
Sí はい
No いいえ
¿ Ha tenido alguna enfermedad en el transcurso de los últimos 30 días ? 最近１か月以内に病気にかかりましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad 病名: ( ）
Sí はい
No いいえ
¿Desde su nacimiento hasta la fecha, a su alrededor alguien de la familia u otros ha cogido la tuberculosis?
生まれてから今までに家族など身の回りに結核にかかった方がいましたか Sí
はい
No いいえ ¿ Le ha sido aplicada alguna vacuna preventiva en el transcurso de los últimos 30 días ?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el tipo de la vacuna y la fecha de vacunación. 予防接種の種類、接種日（ ）
Sí はい
No いいえ
¿ Desde su nacimiento hasta la fecha ha tenido o tiene alguna de estas enfermedades : Anomalías congénitas, del Corazón, de los Riñones, del Hígado, Nerviocerebral, Síndrome de Inmunodeficiencia u otras) y está en tratamiento médico ?
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad ( )
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名 Sí はい No いいえ
¿ El médico que le trata la enfermedad, ha consentido la aplicación de la vacuna de hoy ? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか|
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez convulsiones ? ¿ Aproximadamente a qué edad ? ( años )
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
Sí はい
No いいえ Si la respuesta es Sí, ¿ cuando sufrió la convulsión o tuvo fiebre ?
そのときに熱がでましたか
Sí はい
No いいえ ¿ A alguno de sus parienntes le han diagnosticado portador del Síndrome de Inmunodeficiencia ?
近親者の中に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ Con las vacunas preventivas que se le han aplicado hasta la fecha, alguna vez ha sentido malestar ?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Si la respuesta es Sí, ¿ qué vacuna ? （ ） 予防接種の名前
Sí ある
No ない
¿ Entre sus parientes al aplicarse la vacuna de la BCG, han sentido malestar ? 近親者に BCG 接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ Tiene alguna consulta sobre la vacuna de la BCG que se le aplicará hoy ?
今日の BCG 接種について質問がありますか
Sí はい
No いいえ Comentario del doctor: 医師記入欄
Basado en el examen médico y oral, la vacunación de hoy se ( realiza ・suspende ) 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる） Se ha explicado al padre (madre) sobre el efecto, reacciones secundarias de la vacunación y el sistema de asistencia para daños causados por la vacunación. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について説明をした。Firma del Doctor o Nombre con Sello (inkan) 医師署名または記名押印
Después de recibir el chequeo médico, su explicación y de haber entendido sobre los efectos benéficos como los efectos secundarios de la vacuna, ¿ desea vacunarlo? ( Si lo desea・No lo desea.) 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。（接種を希望します・接種を希望しません）
Este cuestionario tiene como objetivo proteger la seguridad de la vacunación y será enviado a la municipalidad. Estoy de acuerdo. Firma del tutor この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。保護者自書
Nombre de la Vacuna Preventiva 使用ワクチン名
Dosis 接種量
Nombre del Médico ・ Institución Médica ・ Fecha de la vacunación 実施場所、医師名、接種年月日 Lote No. Vacuna percutánea la cantidad reglamentada a través de aguja o tubo. Institución Médica 実施医療機関 Doctor 医師名
Fecha de la vacunación Año Mes Día 接種年月日 平成 年 月 日
Cupón 接種券
◆◆Cuidado después de la vacunación de BCG◆◆
■Puntos de atención después de la vacunación
1. Hasta 30 minutos después de la vacunación, observe el estado del niño en la institución médica
o esté en condiciones de poder comunicarse con el médico inmediatamente.En este tiempo puede
aparecer algún efecto secundario agudo o en este tiempo.
2. Estar con atención hasta 4 semanas con la aparición de las reacciones secundarias.
3. Se debe mantener limpia la parte donde se ha vacunado. No hay problema en bañarse pero no se
debe frotar.
4. Consulte al médico inmediatamente en caso de que aparezca algún efecto anormal en el lugar de
la vacunación o alteración en el estado del cuerpo.
■Recciones normales y fenómeno de Koch
1.Reacciones normales
Después de más o menos 10 días de la vacunación hay veces en que se forma ronchitas rojitas y
se forma un poco de pus en la parte de la vacunación. Esta reacción se vuelve más notorio más
o menos 4 semanas después de la vacunación, sin embargo se cura en forma natural, por favor
mantenga limpio y no use curita (esparadrapo).
2. Fenómeno de Koch
En caso de que se haya enfermado de la tuberculosis, en menos de 10 días de la vacunación, se
vuelve roja, se inflama, se infecta la parte donde se ha vacunado, a esta reacción se le llama
“Fenómeno de Koch”.Si mantiene limpia la parte donde se ha vacunado se cura normalmente en 2
a 4 semanas. No bostante, en caso de que se le presente el“fenómeno de Koch” es necesario
examinar si no está contagiado de la tuberculosis, por esta razón consulte al Centro de Bienestar
y Sanidad Pública de su Distrito o Institudión Médica de la Vacunación.
■Reacciones secundarias de la BCG
Después de más o menos 1 mes de la vacunación, con exepción hay veces que se inflama la glándula
linfática de la axila. Normalmente se cura mientras va observando sin embargo si se forma una llaga, se
inflama grande, se infecta y sale pus por sí sola, por favor consulte al médico.
■Intervalo hasta la siguiente vacunación
Después de la vacunación de BCG, por favor deje un intervalo de más de 27 días.
Cuestionario Médico- Vacuna Triple [difteria・tos ferina・tétanos ]
三種混合(DPT)予防接種予診票[ジフテリア・百日せき・破傷風]
(de 3 meses hasta antes de cumplir 7años y 6 meses) (生後 3 か月∼90 か月[7 歳 6 か月]未満)
No se puede utilizar en las instituciones médicas fuera de la ciudad de Yokohama
Temperatura corporal mientras espera la consulta
診察前の体温 ℃ 度 分 Dirección 住所 ku 区 Tel. 電話 Nombre del niño/a
受ける人の氏名
Nombre de la madre o tutor 保護者の氏名 M 男 F 女 Fecha de nacimiento 生年月日
año mes día 年 月 日生
(Edad: años meses cumplidos) （満 歳 か月）
PREGUNTAS RESPUESTAS ANOTACIONES DEL MÉDICO ¿Ha leído lo referente a la vacuna que se va a aplicar hoy, en la hoja de explicaciones “Yobo-sesshu no Shiori” que distribuye la
Municipalidad ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」）を読みましたか
Sí はい
No いいえ A continuación sobre el desarrollo de su hijo/a
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso al nacer 出生体重 （ ）gramos
¿ Hubo anomalías en el momento del parto ? 分娩時に異常がありましたか ¿ Hubo anomalías después del parto ?出生後に異常がありましたか
¿ En los Controles de Salud del niño alguna vez le han informado que tiene alguna anomalía ? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか Sí あった Sí あった Sí ある No なかった No なかった No ない
¿ Hoy, siente algún malestar el niño/a ? 今日体に具合の悪いところがありますか
Si la respuesta es Sí, escriba concretamente el malestar que siente el niño/a 具体的な症状を書いてください ( ）
Sí はい
No いいえ ¿ Ha tenido alguna enfermedad en el transcurso de los últimos 30 días ?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad, si se curó y la fecha 病名，治ゆ日
（ ）
Sí はい
No いいえ
¿ En el transcurso de los últimos 30 días, alguien de la familia o amigos ha tenido algunas de las siguientes enfermedades: Sarampión Rubéola, Varicela, Paperas, etc.?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad: ( ) 病名
Sí はい
No いいえ
¿ Le ha sido aplicada alguna vacuna preventiva en el transcurso de los últimos 30 días ? １か月以内に予防接種を受けましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el tipo de la vacuna y la fecha de vacunación. 予防接種の種類、接種( Sí はい
No いいえ ¿ Desde su nacimiento hasta la fecha ha tenido o tiene alguna de estas enfermedades :Anomalías congénitas, del Corazón, de los
Riñones, del Hígado, del Nerviocerebral, Síndrome de Inmunodeficiencia u otras y está con tratamiento médico ? Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名 ( ) Sí はい No いいえ
¿ El médico que le trata la enfermedad, ha consentido la aplicación de la vacuna de hoy ? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de convulsiones ? ¿ Aproximadamente a qué edad ? ( años )
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
Sí はい
No いいえ Si la respuesta es Sí, ¿ cuando sufrió la convulsión, tuvo fiebre ?
そのときに熱がでましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de Erupciones, Urticaria en la piel, malestar del cuerpo al tomar medicinas o alimentos ?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Sí はい
No いいえ ¿ A alguno de sus parientes le han diagnosticado portador del Síndrome de Inmunodeficiencia ?
近親者の中に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ Con las vacunas preventivas que se le han aplicado hasta la fecha, alguna vez ha sentido malestar ?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Si la respuesta es Sí, ¿ qué tipo de vacuna ? （ ） 予防接種の種類
Sí ある
No ない
¿ Entre sus parientes al aplicarse la vacuna preventiva,alguna vez han tenido malestar ? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ En los últimos 6 meses ha tenido transfusión de sangre o inoculación de Gammaglobulina ?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Tiene alguna consulta sobre la vacuna que se le aplicará hoy ?
今日の予防接種について質問がありますか
Sí はい
No いいえ
Comentario del doctor: 医師記入欄
Como resultado del cuestionario médico y esamen médico, la vacunación de hoy (es posible, se posterga)以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（実施できる・見合わせた方がよい）と判断します。 He explicado a los padres sobre efecto de la vacunación, efectos secundarios y sistema de socorro contra el daño de salud a causa de la vacunación a los padres.
保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。Firma del Doctor o Nombre con Sello (inkan) 医師署名または記名押印
Después de haber recibido el chequeo, la explicación del médico sobre objetivo y efecto de la vacunación, posibilidad de efectos secundarios severos, sistema de socorro contra daño de la salud a causa de la vacunación (Yobo Sesshu Kenko Higai Kyusai Seido) y comprendido, (estoy de acuerdo, no estoy de acuerdo) para recibir la vacunación 効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・ 同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
Este cuestionario tiene como objetivo proteger la seguridad de la vacunación y será enviado a la municipalidad. Estoy de acuerdo. Firma del tutor この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。保護者自書
Nombre de la Vacuna Preventiva Dosis Nombre del Médico ・ Institución Médica ・Fecha de la vacunación Nombre de la Vacuna ワクチン名 Lote No. (Aplicación subcutánea) （皮下接種） ml Institución Médica 実施医療機関 Doctor 医師名
Fecha de la vacunación Fecha: Año Mes Día 接種年月日 平成 年 月 日
■ La γ-globulina es una clase de medicamento fabricado de la sangre, y su administración es con el objetivo de prevenir las enfermedades infecciosas como Hepatitis Tipo A, o también con el fin de tratar otras enfermedades contagiosas y graves, etc. Una vez que haya recibido la inyección deγ-globulina, puede ser que para esa persona no se logren suficientemente los efectos de la vacuna contra el sarampión, etc., en un período aproximado de tres a seis meses después de la administración.
Cupón 1er. Período, las primeras-1
接種券 I 期初回-1 37
Cuestionario Médico- Vacuna Triple [difteria・tos ferina・tétanos ]
三種混合(DPT)予防接種予診票[ジフテリア・百日せき・破傷風]
(de 3 meses hasta antes de cumplir 7años y 6 meses) (生後 3 か月∼90 か月[7 歳 6 か月]未満)
No se puede utilizar en las instituciones médicas fuera de la ciudad de Yokohama
Temperatura corporal mientras espera la consulta
診察前の体温 ℃ 度 分 Dirección 住所 ku 区 Tel. 電話 Nombre del niño/a
受ける人の氏名
Nombre de la madre o tutor 保護者の氏名 M 男 F 女 Fecha de nacimiento 生年月日
año mes día 年 月 日生
(Edad: años meses cumplidos) （満 歳 か月）
PREGUNTAS RESPUESTAS ANOTACIONES DEL MÉDICO ¿Ha leído lo referente a la vacuna que se va a aplicar hoy, en la hoja de explicaciones “Yobo-sesshu no Shiori” que distribuye la
Municipalidad ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」）を読みましたか
Sí はい
No いいえ A continuación sobre el desarrollo de su hijo/a
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso al nacer 出生体重 （ ）gramos
¿ Hubo anomalías en el momento del parto ? 分娩時に異常がありましたか ¿ Hubo anomalías después del parto ?出生後に異常がありましたか
¿ En los Controles de Salud del niño alguna vez le han informado que tiene alguna anomalía ? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか Sí あった Sí あった Sí ある No なかった No なかった No ない
¿ Hoy, siente algún malestar el niño/a ? 今日体に具合の悪いところがありますか
Si la respuesta es Sí, escriba concretamente el malestar que siente el niño/a 具体的な症状を書いてください ( ）
Sí はい
No いいえ ¿ Ha tenido alguna enfermedad en el transcurso de los últimos 30 días ?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad, si se curó y la fecha 病名，治ゆ日
（ ）
Sí はい
No いいえ
¿ En el transcurso de los últimos 30 días, alguien de la familia o amigos ha tenido algunas de las siguientes enfermedades: Sarampión Rubéola, Varicela, Paperas, etc.?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad: ( ) 病名
Sí はい
No いいえ
¿ Le ha sido aplicada alguna vacuna preventiva en el transcurso de los últimos 30 días ? １か月以内に予防接種を受けましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el tipo de la vacuna y la fecha de vacunación. 予防接種の種類、接種( Sí はい
No いいえ ¿ Desde su nacimiento hasta la fecha ha tenido o tiene alguna de estas enfermedades :Anomalías congénitas, del Corazón, de los
Riñones, del Hígado, del Nerviocerebral, Síndrome de Inmunodeficiencia u otras y está con tratamiento médico ? Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名 ( ) Sí はい No いいえ
¿ El médico que le trata la enfermedad, ha consentido la aplicación de la vacuna de hoy ? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de convulsiones ? ¿ Aproximadamente a qué edad ? ( años )
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
Sí はい
No いいえ Si la respuesta es Sí, ¿ cuando sufrió la convulsión, tuvo fiebre ?
そのときに熱がでましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de Erupciones, Urticaria en la piel, malestar del cuerpo al tomar medicinas o alimentos ?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Sí はい
No いいえ ¿ A alguno de sus parientes le han diagnosticado portador del Síndrome de Inmunodeficiencia ?
近親者の中に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ Con las vacunas preventivas que se le han aplicado hasta la fecha, alguna vez ha sentido malestar ?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Si la respuesta es Sí, ¿ qué tipo de vacuna ? （ ） 予防接種の種類
Sí ある
No ない
¿ Entre sus parientes al aplicarse la vacuna preventiva,alguna vez han tenido malestar ? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ En los últimos 6 meses ha tenido transfusión de sangre o inoculación de Gammaglobulina ?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Tiene alguna consulta sobre la vacuna que se le aplicará hoy ?
今日の予防接種について質問がありますか
Sí はい
No いいえ
Comentario del doctor: 医師記入欄
Como resultado del cuestionario médico y esamen médico, la vacunación de hoy (es posible, se posterga)以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（実施できる・見合わせた方がよい）と判断します。 He explicado a los padres sobre efecto de la vacunación, efectos secundarios y sistema de socorro contra el daño de salud a causa de la vacunación a los padres.
保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。Firma del Doctor o Nombre con Sello (inkan) 医師署名または記名押印
Después de haber recibido el chequeo, la explicación del médico sobre objetivo y efecto de la vacunación, posibilidad de efectos secundarios severos, sistema de socorro contra daño de la salud a causa de la vacunación (Yobo Sesshu Kenko Higai Kyusai Seido) y comprendido, (estoy de acuerdo, no estoy de acuerdo) para recibir la vacunación 効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・ 同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
Este cuestionario tiene como objetivo proteger la seguridad de la vacunación y será enviado a la municipalidad. Estoy de acuerdo. Firma del tutor この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。保護者自書
Nombre de la Vacuna Preventiva Dosis Nombre del Médico ・ Institución Médica ・Fecha de la vacunación Nombre de la Vacuna ワクチン名 Lote No. (Aplicación subcutánea) （皮下接種） ml Institución Médica 実施医療機関 Doctor 医師名
Fecha de la vacunación Fecha: Año Mes Día 接種年月日 平成 年 月 日
■ La γ-globulina es una clase de medicamento fabricado de la sangre, y su administración es con el objetivo de prevenir las enfermedades infecciosas como Hepatitis Tipo A, o también con el fin de tratar otras enfermedades contagiosas y graves, etc. Una vez que haya recibido la inyección deγ-globulina, puede ser que para esa persona no se logren suficientemente los efectos de la vacuna contra el sarampión, etc., en un período aproximado de tres a seis meses después de la administración.
Cupón 1er. Período, las primeras-2
Cuestionario Médico- Vacuna Triple [difteria・tos ferina・tétanos ]
三種混合(DPT)予防接種予診票[ジフテリア・百日せき・破傷風]
(de 3 meses hasta antes de cumplir 7años y 6 meses) (生後 3 か月∼90 か月[7 歳 6 か月]未満)
No se puede utilizar en las instituciones médicas fuera de la ciudad de Yokohama
Temperatura corporal mientras espera la consulta
診察前の体温 ℃ 度 分 Dirección 住所 ku 区 Tel. 電話 Nombre del niño/a
受ける人の氏名
Nombre de la madre o tutor 保護者の氏名 M 男 F 女 Fecha de nacimiento 生年月日
año mes día 年 月 日生
(Edad: años meses cumplidos) （満 歳 か月）
PREGUNTAS RESPUESTAS ANOTACIONES DEL MÉDICO ¿Ha leído lo referente a la vacuna que se va a aplicar hoy, en la hoja de explicaciones “Yobo-sesshu no Shiori” que distribuye la
Municipalidad ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」）を読みましたか
Sí はい
No いいえ A continuación sobre el desarrollo de su hijo/a
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso al nacer 出生体重 （ ）gramos
¿ Hubo anomalías en el momento del parto ? 分娩時に異常がありましたか ¿ Hubo anomalías después del parto ?出生後に異常がありましたか
¿ En los Controles de Salud del niño alguna vez le han informado que tiene alguna anomalía ? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか Sí あった Sí あった Sí ある No なかった No なかった No ない
¿ Hoy, siente algún malestar el niño/a ? 今日体に具合の悪いところがありますか
Si la respuesta es Sí, escriba concretamente el malestar que siente el niño/a 具体的な症状を書いてください ( ）
Sí はい
No いいえ ¿ Ha tenido alguna enfermedad en el transcurso de los últimos 30 días ?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad, si se curó y la fecha 病名，治ゆ日
（ ）
Sí はい
No いいえ
¿ En el transcurso de los últimos 30 días, alguien de la familia o amigos ha tenido algunas de las siguientes enfermedades: Sarampión Rubéola, Varicela, Paperas, etc.?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad: ( ) 病名
Sí はい
No いいえ
¿ Le ha sido aplicada alguna vacuna preventiva en el transcurso de los últimos 30 días ? １か月以内に予防接種を受けましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el tipo de la vacuna y la fecha de vacunación. 予防接種の種類、接種( Sí はい
No いいえ ¿ Desde su nacimiento hasta la fecha ha tenido o tiene alguna de estas enfermedades :Anomalías congénitas, del Corazón, de los
Riñones, del Hígado, del Nerviocerebral, Síndrome de Inmunodeficiencia u otras y está con tratamiento médico ? Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名 ( ) Sí はい No いいえ
¿ El médico que le trata la enfermedad, ha consentido la aplicación de la vacuna de hoy ? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de convulsiones ? ¿ Aproximadamente a qué edad ? ( años )
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
Sí はい
No いいえ Si la respuesta es Sí, ¿ cuando sufrió la convulsión, tuvo fiebre ?
そのときに熱がでましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de Erupciones, Urticaria en la piel, malestar del cuerpo al tomar medicinas o alimentos ?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Sí はい
No いいえ ¿ A alguno de sus parientes le han diagnosticado portador del Síndrome de Inmunodeficiencia ?
近親者の中に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ Con las vacunas preventivas que se le han aplicado hasta la fecha, alguna vez ha sentido malestar ?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Si la respuesta es Sí, ¿ qué tipo de vacuna ? （ ） 予防接種の種類
Sí ある
No ない
¿ Entre sus parientes al aplicarse la vacuna preventiva,alguna vez han tenido malestar ? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ En los últimos 6 meses ha tenido transfusión de sangre o inoculación de Gammaglobulina ?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Tiene alguna consulta sobre la vacuna que se le aplicará hoy ?
今日の予防接種について質問がありますか
Sí はい
No いいえ
Comentario del doctor: 医師記入欄
Como resultado del cuestionario médico y esamen médico, la vacunación de hoy (es posible, se posterga)以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（実施できる・見合わせた方がよい）と判断します。 He explicado a los padres sobre efecto de la vacunación, efectos secundarios y sistema de socorro contra el daño de salud a causa de la vacunación a los padres.
保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。Firma del Doctor o Nombre con Sello (inkan) 医師署名または記名押印
Después de haber recibido el chequeo, la explicación del médico sobre objetivo y efecto de la vacunación, posibilidad de efectos secundarios severos, sistema de socorro contra daño de la salud a causa de la vacunación (Yobo Sesshu Kenko Higai Kyusai Seido) y comprendido, (estoy de acuerdo, no estoy de acuerdo) para recibir la vacunación 効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・ 同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
Este cuestionario tiene como objetivo proteger la seguridad de la vacunación y será enviado a la municipalidad. Estoy de acuerdo. Firma del tutor この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。保護者自書
Nombre de la Vacuna Preventiva Dosis Nombre del Médico ・ Institución Médica ・Fecha de la vacunación Nombre de la Vacuna ワクチン名 Lote No. (Aplicación subcutánea) （皮下接種） ml Institución Médica 実施医療機関 Doctor 医師名
Fecha de la vacunación Fecha: Año Mes Día 接種年月日 平成 年 月 日
■ La γ-globulina es una clase de medicamento fabricado de la sangre, y su administración es con el objetivo de prevenir las enfermedades infecciosas como Hepatitis Tipo A, o también con el fin de tratar otras enfermedades contagiosas y graves, etc. Una vez que haya recibido la inyección deγ-globulina, puede ser que para esa persona no se logren suficientemente los efectos de la vacuna contra el sarampión, etc., en un período aproximado de tres a seis meses después de la administración.
Cupón 1er. Período, las primeras-3
接種券 I 期初回-3 41
Cuestionario Médico- Vacuna Triple [difteria・tos ferina・tétanos ]
三種混合(DPT)予防接種予診票[ジフテリア・百日せき・破傷風]
(de 3 meses hasta antes de cumplir 7años y 6 meses) (生後 3 か月∼90 か月[7 歳 6 か月]未満)
No se puede utilizar en las instituciones médicas fuera de la ciudad de Yokohama
Temperatura corporal mientras espera la consulta
診察前の体温 ℃ 度 分 Dirección 住所 ku 区 Tel. 電話 Nombre del niño/a
受ける人の氏名
Nombre de la madre o tutor 保護者の氏名 M 男 F 女 Fecha de nacimiento 生年月日
año mes día 年 月 日生
(Edad: años meses cumplidos) （満 歳 か月）
PREGUNTAS RESPUESTAS ANOTACIONES DEL MÉDICO ¿Ha leído lo referente a la vacuna que se va a aplicar hoy, en la hoja de explicaciones “Yobo-sesshu no Shiori” que distribuye la
Municipalidad ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」）を読みましたか
Sí はい
No いいえ A continuación sobre el desarrollo de su hijo/a
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso al nacer 出生体重 （ ）gramos
¿ Hubo anomalías en el momento del parto ? 分娩時に異常がありましたか ¿ Hubo anomalías después del parto ?出生後に異常がありましたか
¿ En los Controles de Salud del niño alguna vez le han informado que tiene alguna anomalía ? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか Sí あった Sí あった Sí ある No なかった No なかった No ない
¿ Hoy, siente algún malestar el niño/a ? 今日体に具合の悪いところがありますか
Si la respuesta es Sí, escriba concretamente el malestar que siente el niño/a 具体的な症状を書いてください ( ）
Sí はい
No いいえ ¿ Ha tenido alguna enfermedad en el transcurso de los últimos 30 días ?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad, si se curó y la fecha 病名，治ゆ日
（ ）
Sí はい
No いいえ
¿ En el transcurso de los últimos 30 días, alguien de la familia o amigos ha tenido algunas de las siguientes enfermedades: Sarampión Rubéola, Varicela, Paperas, etc.?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad: ( ) 病名
Sí はい
No いいえ
¿ Le ha sido aplicada alguna vacuna preventiva en el transcurso de los últimos 30 días ? １か月以内に予防接種を受けましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el tipo de la vacuna y la fecha de vacunación. 予防接種の種類、接種( Sí はい
No いいえ ¿ Desde su nacimiento hasta la fecha ha tenido o tiene alguna de estas enfermedades :Anomalías congénitas, del Corazón, de los
Riñones, del Hígado, del Nerviocerebral, Síndrome de Inmunodeficiencia u otras y está con tratamiento médico ? Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名 ( ) Sí はい No いいえ
¿ El médico que le trata la enfermedad, ha consentido la aplicación de la vacuna de hoy ? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de convulsiones ? ¿ Aproximadamente a qué edad ? ( años )
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
Sí はい
No いいえ Si la respuesta es Sí, ¿ cuando sufrió la convulsión, tuvo fiebre ?
そのときに熱がでましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de Erupciones, Urticaria en la piel, malestar del cuerpo al tomar medicinas o alimentos ?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Sí はい
No いいえ ¿ A alguno de sus parientes le han diagnosticado portador del Síndrome de Inmunodeficiencia ?
近親者の中に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ Con las vacunas preventivas que se le han aplicado hasta la fecha, alguna vez ha sentido malestar ?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Si la respuesta es Sí, ¿ qué tipo de vacuna ? （ ） 予防接種の種類
Sí ある
No ない
¿ Entre sus parientes al aplicarse la vacuna preventiva,alguna vez han tenido malestar ? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ En los últimos 6 meses ha tenido transfusión de sangre o inoculación de Gammaglobulina ?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Tiene alguna consulta sobre la vacuna que se le aplicará hoy ?
今日の予防接種について質問がありますか
Sí はい
No いいえ
Comentario del doctor: 医師記入欄
Como resultado del cuestionario médico y esamen médico, la vacunación de hoy (es posible, se posterga)以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（実施できる・見合わせた方がよい）と判断します。 He explicado a los padres sobre efecto de la vacunación, efectos secundarios y sistema de socorro contra el daño de salud a causa de la vacunación a los padres.
保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。Firma del Doctor o Nombre con Sello (inkan) 医師署名または記名押印
Después de haber recibido el chequeo, la explicación del médico sobre objetivo y efecto de la vacunación, posibilidad de efectos secundarios severos, sistema de socorro contra daño de la salud a causa de la vacunación (Yobo Sesshu Kenko Higai Kyusai Seido) y comprendido, (estoy de acuerdo, no estoy de acuerdo) para recibir la vacunación 効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・ 同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
Este cuestionario tiene como objetivo proteger la seguridad de la vacunación y será enviado a la municipalidad. Estoy de acuerdo. Firma del tutor この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。保護者自書
Nombre de la Vacuna Preventiva Dosis Nombre del Médico ・ Institución Médica ・Fecha de la vacunación Nombre de la Vacuna ワクチン名 Lote No. (Aplicación subcutánea) （皮下接種） ml Institución Médica 実施医療機関 Doctor 医師名
Fecha de la vacunación Fecha: Año Mes Día 接種年月日 平成 年 月 日
■ La γ-globulina es una clase de medicamento fabricado de la sangre, y su administración es con el objetivo de prevenir las enfermedades infecciosas como Hepatitis Tipo A, o también con el fin de tratar otras enfermedades contagiosas y graves, etc. Una vez que haya recibido la inyección deγ-globulina, puede ser que para esa persona no se logren suficientemente los efectos de la vacuna contra el sarampión, etc., en un período aproximado de tres a seis meses después de la administración.
Cupón 1 er. Período, refuerzo
Cuestionario Médico para Vacunación – Sarampión / Rubéola Mixta 1er. Período
麻しん[はしか]風しん混合[MR]予防接種予診票(Ｉ期用)
(12 meses hasta antes de cumplir 7años y 6 meses) (生後 12 か月∼90 か月[7 歳 6 か月]未満)
No se puede utilizar en las instituciones médicas fuera de la ciudad de Yokohama
Temperatura corporal mientras espera la consulta
診察前の体温 ℃ 度 分 Dirección 住所 ku 区 Tel. 電話 Nombre del niño/a
受ける人の氏名
Nombre de la madre o tutor 保護者の氏名 M 男 F 女 Fecha de nacimiento生 年月日
año mes día 年 月 日生 (Edad: años meses cumplidos) （満 歳 か月）
PREGUNTAS RESPUESTAS ANOTACIONES
DEL MÉDICO ¿Ha leído lo referente a la vacuna que se va a aplicar hoy, en la hoja de explicaciones “Yobo sesshu no Shiori” que distribuye la
Municipalidad ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」）を読みましたか
Sí はい
No いいえ A continuación sobre el desarrollo de su hijo/a
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso al nacer 出生体重 （ ）gramos
¿ Hubo anomalías en el momento del parto ? 分娩時に異常がありましたか ¿ Hubo anomalías después del parto ?出生後に異常がありましたか
¿ En los Controles de Salud del niño alguna vez le han informado que tiene alguna anomalía ? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか Sí あった Sí あった Sí ある No なかった No なかった No ない
¿ Hoy, siente algún malestar el niño/a ? 今日体に具合の悪いところがありますか
Si la respuesta es Sí, escriba concretamente el malestar que siente el niño/a 具体的な症状を書いてください ( ）
Sí はい
No いいえ ¿ Ha tenido alguna enfermedad en el transcurso de los últimos 30 días ?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad, si se curó y la fecha 病名，治ゆ日
（ ）
Sí はい
No いいえ
¿ En el transcurso de los últimos 30 días, alguien de la familia o amigos ha tenido algunas de las siguientes enfermedades: Sarampión Rubéola, Varicela, Paperas, etc.?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad: ( ) 病名
Sí はい
No いいえ
¿ Le ha sido aplicada alguna vacuna preventiva en el transcurso de los últimos 30 días ? １か月以内に予防接種を受けましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el tipo de la vacuna y la fecha de vacunación. 予防接種の種類、接種日
( )
Sí はい
No いいえ
¿ Desde su nacimiento hasta la fecha ha tenido o tiene alguna de estas enfermedades :Anomalías congénitas, del Corazón, de los Riñones, del Hígado, del Nerviocerebral, Síndrome de Inmunodeficiencia u otras y está con tratamiento médico ?
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病 名 ( ) Sí はい No いいえ
¿ El médico que le trata la enfermedad, ha consentido la aplicación de la vacuna de hoy ? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de convulsiones ? ¿ Aproximadamente a qué edad ? ( años )
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
Sí はい
No いいえ Si la respuesta es Sí, ¿ cuando sufrió la convulsión, tuvo fiebre ?
そのときに熱がでましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de Erupciones, Urticaria en la piel, malestar del cuerpo al tomar medicinas o alimentos ?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Sí はい
No いいえ ¿ A alguno de sus parientes le han diagnosticado portador del Síndrome de Inmunodeficiencia ?
近親者の中に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ Con las vacunas preventivas que se le han aplicado hasta la fecha, alguna vez ha sentido malestar ?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Si la respuesta es Sí, ¿ qué tipo de vacuna ? （ ） 予防接種の種類
Sí ある
No ない
¿ Entre sus parientes al aplicarse la vacuna preventiva,alguna vez han tenido malestar ? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ En los últimos 6 meses ha tenido transfusión de sangre o inoculación de Gammaglobulina ?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Tiene alguna consulta sobre la vacuna que se le aplicará hoy ?
今日の予防接種について質問がありますか
Sí はい
No いいえ Comentario del doctor: 医師記入欄
Luego de conversar y examinar juzgo que la vacunación de hoy ( se puede llevar a cabo, es mejor postergar).以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（実施できる・見合わせた方がよい）と判断します。
He explicado a los padres sobre efecto de la vacunación, efectos secundarios y sistema de socorro contra el daño de salud a causa de la vacunación a los padres. 保護者に対して、予防接種の結果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。Firma del Doctor o Nombre con Sello (inkan) 医師署名または記名押印
Después de haber recibido el chequeo, la explicación del médico sobre objetivo y efecto de la vacunación, posibilidad de efectos secundarios severos, sistema de socorro contra daño de la salud a causa de la vacunación (Yobo Sesshu Kenko Higai Kyusai Seido) y comprendido, (estoy de acuerdo, no estoy de acuerdo) para recibir la vacunación ※Por favor marque ○ a una de las dos alternativas del ( ) paréntesis. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同 意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。Este cuestionario tiene como objetivo proteger la seguridad de la vacunación y será enviado a la municipalidad. Estoy de acuerdo. Firma del tutor この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。保護者自書
Nombre de la Vacuna Preventiva Dosis Nombre del Médico ・ Institución Médica ・Fecha de la vacunación Nombre de la Vacuna ワクチン名 Lote No. (Aplicación subcutánea) （皮下接種） ml Institución Médica 実施医療機関 Doctor 医師名
Fecha de la vacunación Fecha: Año Mes Día 接種年月日 平成 年 月 日 ■ La γ-globulina es una clase de medicamento fabricado de la sangre, y su administración es con el objetivo de prevenir las enfermedades infecciosas como Hepatitis Tipo A, o también con el fin de tratar otras enfermedades contagiosas y graves, etc. Una vez que haya recibido la inyección deγ-globulina, puede ser que para esa persona no se logren suficientemente los efectos de la vacuna contra el sarampión, etc., en un período aproximado de tres a seis meses después de la administración.
Cupón 1er. Período, 接種券 I 期
Cuestionario Médico para Vacunación – Sarampión / Rubéola Mixta 2er. Período
麻しん[はしか]風しん混合[MR]予防接種予診票(II 期用)
(12 meses hasta antes de cumplir 7años y 6 meses) (生後 12 か月∼90 か月[7 歳 6 か月]未満)
No se puede utilizar en las instituciones médicas fuera de la ciudad de Yokohama
Temperatura corporal mientras espera la consulta
診察前の体温 ℃ 度 分 Dirección 住所 ku 区 Tel. 電話 Nombre del niño/a
受ける人の氏名
Nombre de la madre o tutor 保護者の氏名 M 男 F 女 Fecha de nacimiento生 年月日
año mes día 年 月 日生 (Edad: años meses cumplidos) （満 歳 か月）
PREGUNTAS RESPUESTAS ANOTACIONES
DEL MÉDICO ¿Ha leído lo referente a la vacuna que se va a aplicar hoy, en la hoja de explicaciones “Yobo sesshu no Shiori” que distribuye la
Municipalidad ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」）を読みましたか
Sí はい
No いいえ A continuación sobre el desarrollo de su hijo/a
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso al nacer 出生体重 （ ）gramos
¿ Hubo anomalías en el momento del parto ? 分娩時に異常がありましたか ¿ Hubo anomalías después del parto ?出生後に異常がありましたか
¿ En los Controles de Salud del niño alguna vez le han informado que tiene alguna anomalía ? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか Sí あった Sí あった Sí ある No なかった No なかった No ない
¿ Hoy, siente algún malestar el niño/a ? 今日体に具合の悪いところがありますか
Si la respuesta es Sí, escriba concretamente el malestar que siente el niño/a 具体的な症状を書いてください ( ）
Sí はい
No いいえ ¿ Ha tenido alguna enfermedad en el transcurso de los últimos 30 días ?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad, si se curó y la fecha 病名，治ゆ日
（ ）
Sí はい
No いいえ
¿ En el transcurso de los últimos 30 días, alguien de la familia o amigos ha tenido algunas de las siguientes enfermedades: Sarampión Rubéola, Varicela, Paperas, etc.?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad: ( ) 病名
Sí はい
No いいえ
¿ Le ha sido aplicada alguna vacuna preventiva en el transcurso de los últimos 30 días ? １か月以内に予防接種を受けましたか
Si la respuesta es Sí, escriba el tipo de la vacuna y la fecha de vacunación. 予防接種の種類、接種日
( )
Sí はい
No いいえ
¿ Desde su nacimiento hasta la fecha ha tenido o tiene alguna de estas enfermedades :Anomalías congénitas, del Corazón, de los Riñones, del Hígado, del Nerviocerebral, Síndrome de Inmunodeficiencia u otras y está con tratamiento médico ?
Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la enfermedad ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病 名 ( ) Sí はい No いいえ
¿ El médico que le trata la enfermedad, ha consentido la aplicación de la vacuna de hoy ? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de convulsiones ? ¿ Aproximadamente a qué edad ? ( años )
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
Sí はい
No いいえ Si la respuesta es Sí, ¿ cuando sufrió la convulsión, tuvo fiebre ?
そのときに熱がでましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Ha sufrido alguna vez de Erupciones, Urticaria en la piel, malestar del cuerpo al tomar medicinas o alimentos ?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Sí はい
No いいえ ¿ A alguno de sus parientes le han diagnosticado portador del Síndrome de Inmunodeficiencia ?
近親者の中に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ Con las vacunas preventivas que se le han aplicado hasta la fecha, alguna vez ha sentido malestar ?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Si la respuesta es Sí, ¿ qué tipo de vacuna ? （ ） 予防接種の種類
Sí ある
No ない
¿ Entre sus parientes al aplicarse la vacuna preventiva,alguna vez han tenido malestar ? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Sí はい
No いいえ ¿ En los últimos 6 meses ha tenido transfusión de sangre o inoculación de Gammaglobulina ?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sí はい
No いいえ ¿ Tiene alguna consulta sobre la vacuna que se le aplicará hoy ?
今日の予防接種について質問がありますか
Sí はい
No いいえ Comentario del doctor: 医師記入欄
Luego de conversar y examinar juzgo que la vacunación de hoy ( se puede llevar a cabo, es mejor postergar).以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（実施できる・見合わせた方がよい）と判断します。
He explicado a los padres sobre efecto de la vacunación, efectos secundarios y sistema de socorro contra el daño de salud a causa de la vacunación a los padres. 保護者に対して、予防接種の結果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。Firma del Doctor o Nombre con Sello (inkan) 医師署名または記名押印
Después de haber recibido el chequeo, la explicación del médico sobre objetivo y efecto de la vacunación, posibilidad de efectos secundarios severos, sistema de socorro contra daño de la salud a causa de la vacunación (Yobo Sesshu Kenko Higai Kyusai Seido) y comprendido, (estoy de acuerdo, no estoy de acuerdo) para recibir la vacunación ※Por favor marque ○ a una de las dos alternativas del ( ) paréntesis. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同 意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。Este cuestionario tiene como objetivo proteger la seguridad de la vacunación y será enviado a la municipalidad. Estoy de acuerdo. Firma del tutor この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。保護者自書
Nombre de la Vacuna Preventiva Dosis Nombre del Médico ・ Institución Médica ・Fecha de la vacunación Nombre de la Vacuna ワクチン名 Lote No. (Aplicación subcutánea) （皮下接種） ml Institución Médica 実施医療機関 Doctor 医師名
Fecha de la vacunación Fecha: Año Mes Día 接種年月日 平成 年 月 日 ■ La γ-globulina es una clase de medicamento fabricado de la sangre, y su administración es con el objetivo de prevenir las enfermedades infecciosas como Hepatitis Tipo A, o también con el fin de tratar otras enfermedades contagiosas y graves, etc. Una vez que haya recibido la inyección deγ-globulina, puede ser que para esa persona no se logren suficientemente los efectos de la vacuna contra el sarampión, etc., en un período aproximado de tres a seis meses después de la administración.
Cupón 2er. Período, 接種券 IＩ期
