第47回　岡山リウマチ研究会

65 1 ．ALVAL 様の金属アレルギーを疑った巨大大腿血 腫の一例 岡山赤十字病院　整形外科a_{，腎臓内科}b 近 藤 宏 也a， 高 木 　 徹a， 伊 達 弘 和a 土 井 　 武a_{， 高 橋 雅 也}a_{， 有 森 　 勧}a 中 原 啓 行a_{， 戸田聡一郎}a_{， 小西池泰三}a 蒲 生 直 幸b 　【はじめに】髄内釘術後の右大腿部に巨大血腫を生じステ ロイドが奏功した症例を経験したので報告する．【症例】66 歳男性．既往症に陳旧性心筋梗塞，心房細動，高血圧，糖 尿病がありワルファリンおよびアスピリンを内服中であ る．また，20歳代に交通事故により左下腿切断および右大 腿髄内釘手術を受けている．2011年に一度右大腿に血腫が 出現し当院放射線科で TAE を受け血腫は残存していたも のの以降増大はせず経過観察となっていた．2014年12月に 右大腿部の腫脹が増大し疼痛も出現したため当院救急受診 し加療目的に入院となった．2015年 1 月に観血的に血腫除 去術を施行した．術後発熱が続き抗生剤投与を行うも炎症 反応高値が続いた．血腫の培養の結果は陰性であった．当 院内科と相談しステロイドパルスを施行．以降炎症反応も 改善し退院となった．【考察】現在 PSL20㎎ 内服でコント ロール中であるが巨大血腫の原因としてステンレス製髄内 釘による遅延型金属アレルギーを考えた． 2 ．RA における手関節形成術の検討 岡山大学大学院医歯薬学総合研究科　整形外科a_，人体構 成学b 竹 下 　 歩a_{， 西田圭一郎}a,b_{，那 須 義 久}a 中 原 龍 一a， 町 田 崇 博a， 堀 田 昌 宏a 兼 田 大 輔a_{， 尾 﨑 敏 文}a 　【はじめに】RA 手関節に対する Sauvé-Kapandji（S-K） 法の治療成績を調査し，手関節部分固定術の成績（41例41 関節）と比較検討を行った．【対象と方法】S-K 法を施行後 1 年以上経過観察可能であった30例32関節を対象とした． 男性 4 例，女性26例，手術時年齢は平均60.7歳，経過観察 期間は平均3.7年であった．評価項目は手関節可動域，疼痛 （VAS），DASH，Ｘ 線 学 的 評 価 は carpal height ratio （CHR），ulnar translation ratio（UTR），palmar carpal subluxation ratio（PCSR）とした．【結果】掌屈は悪化し たが回内外は改善，VAS，DASH は有意に改善した．CHR， UTR は軽度悪化し，PCSR は変化なかった．手関節部分固 定術との比較では，S-K 法群の方が手関節可動域は保たれ ていたが，全てのＸ線学的評価項目で手関節部分固定術群 の方が改善，維持されていた．【考察】S-K 法施行後，疼 痛，機能障害は改善したが，手根骨の圧壊，偏位を防止し えない例もあり，術式の選択については術前 X 線イメージ 下での橈骨手根関節の不安定性と手根中央関節の可動域の 評価が重要である． 3 ．PREE による RA 肘関節機能評価の有用性 岡山労災病院　リハビリテーション科a_{，整形外科}b_，岡山 大学大学院医歯薬学総合研究科　人体構成学c 橋 詰 謙 三a_{， 壺 内 　 貢}b_{， 山 内 太 郎}b 依 光 正 則b_{， 皆 川 　 寛}b_{， 町 田 芙 美}b 日 下 雄 介b， 保 利 忠 宏b， 久 永 祐 司b 青山美奈絵b_{， 西田圭一郎}c 　【目的】人工肘関節置換術（TEA）患者の patient-rated elbow evaluation（PREE）とその他の臨床パラメーターを 比較することによって，RA 患者における PREE の有用性 を検討した．【対象および方法】対象は TEA を行った RA 患者24例，26肘であり，臨床評価として手術前後の PREE， DAS28-CRP（DAS），JOA ス コ ア，DASH，Hand20， HAQ-DI について調査した．【結果】術前 PREE は JOA ス コア，DASH，Hand20，HAQ，DAS と有意な相関を示し た．一 方，術 後 に お い て も PREE は DASH，Hand20， HAQ，DAS と有意な相関を示したが，JOA スコアとの相 関は認めなかった．【考察】PREE には上肢を用いた複合的 な動作についての質問が多い．多関節障害を呈する RA 患 者において，PREE は肘関節以外の影響を強く受けること に注意が必要である．

第47回　岡山リウマチ研究会

学会抄録

66 4 ．リウマチ膝関節症に対する関節鏡視下滑膜切除術 倉敷成人病センター　整形外科a_{，リウマチ膠原病センター}b 三 好 信 也a_{， 吉 原 由 樹}a_{， 戸 田 巌 雄}a 岸 本 裕 樹a_{， 宮 脇 昌 二}b_{， 吉 永 泰 彦}b 西 山 　 進b， 相 田 哲 史b 　2005年10月から2014年10月までに関節鏡視下滑膜切除術 を施行した RA 膝関節症18例21膝（男 2 ，女19），平均年齢 60.2歳，平均フォローアップ期間45.9ヵ月を対象に調査し た．検討項目は RA の活動性，術前 Larsen Grade，関節温 存の有無，使用薬剤の変遷などである．術前の活動性とし て CRP は平均4.73，DAS28は平均3.95，全例中疾患活動性 以上であった．術前 Grade はⅠ，Ⅱ，Ⅲがそれぞれ 4 膝， 9 膝， 8 膝でⅣ，Ⅴは見られなかった．最終的に TKA と なり関節温存できなかったものは 6 例，全体の28.6% であ るが，GradeⅠでは 1 例も見られず，Grade が大きくなる につれ増える傾向にあった．術前 Dmards を使用していた 15例のうち11例が最終的に Dmards で治療されており， RA 悪化時に鏡視下滑膜切除を行う事で Dmards 単独で治 療できる可能性も考えられた． 5 ．トファニチブ投与中の手術 ～骨折観血的手術施行 後，人工膝関節置換術を行った一例 倉敷スイートホスピタル　整形外科a_，内科b_{，岡山大学大} 学院医歯薬学総合研究科　人体構成学c 篠 田 潤 子a_{， 棗 田 将 光}b_{， 高 杉 幸 司}b 山 下 美 鈴b， 江 澤 和 彦b， 西田圭一郎c 　関節リウマチ（RA）に対し生物学的製剤の導入例が著し く増加しており，JAK 阻害剤であるトファシニチブ（TOF） はコントロール不良例に導入することが多い．当院では周 術期の TOF の休薬により RA の再燃が危惧される場合， 休薬期間を設けずに手術加療を行っているので経過につい て報告する．57歳女性，低疾患活動性，長期罹病期間の RA．TOF 導入後も，左膝関節炎が残在．左膝関節痛と変 形による歩行障害があり人工膝関節置換術（TKA）予定で あったが，転倒し右上腕骨頚部骨折受傷，全身麻酔下で観 血的整復内固定術施行．骨折受傷後 9 ヵ月，左 TKA 施行． 周術期障害・術創部感染などは認めず，RA 活動性の再燃 もなかった．TKA 術後 3 ヵ月，独歩で疼痛軽減している． 我々は以前 TOF 継続投与中の手術症例を報告したが，大 関節の手術加療についてまとまった報告はない．RA 加療 休薬による再燃は術後リハビリテーションに影響を与え， 長期成績にも大きく関与する．免疫抑制状態となっている ため周術期を含め，注意深い経過観察が必要である．今後， 症例の蓄積とさらなる検討が必要であると思われる． 6 ．セクキヌマブが有効であった強直性脊椎炎の一例 岡山市立市民病院　内科 佐 野 真 一，　若 林 　 宏，　涌 波 　 優 山 﨑 賢 士，　片 山 　 貴，　菅 波 由 有 岸 田 雅 之 　【症例】42歳，男性．【主訴】腰背部痛，頚部痛．【家族歴 および既往歴】特記すべき事なし．【現病歴】Ｘ-13年頃か ら腰背部痛，首の可動域制限が出現し，Ｘ- 6 年よりぶどう 膜炎を繰り返していた．Ｘ- 5 年レントゲン上両側仙腸関節 の裂隙消失，bamboo spine を認め，強直性脊椎炎（AS） と診断された．以後，プレドニゾロン（PSL），メトトレキ サートに加えて，生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬の併用 が行われた．しかし，インフリキシマブおよびエタネルセ プトは手足のしびれのため継続できず，リツキシマブは一 時的な効果は得られたものの，有効性を維持することがで きなかった．PSL 4 ㎎/日内服中のＸ年Ｙ- 6 月より頚部痛， 腰背部痛が悪化したため，Ｙ月精査加療目的で入院となっ た．【主な入院時内服】PSL 4 ㎎/日，ロキソプロフェン180 ㎎/日，トラマドール75㎎，アセトアミノフェン650㎎/日． 【主な入院時現症および検査所見】身長169.5㎝，体重69.1 ㎏．血圧121/77㎜Hg，脈拍72回 /分・整．眼球結膜：黄染 および発赤なし．皮疹なし．末梢関節に腫脹関節および圧 痛関節なし．軸関節に可動域制限を認める．CRP1.62㎎/ dl，ESR91㎜/h，BASDAI4.0，ASDAS-ESR4.26，BASFI3.70， BASMI 6 ．HLA-A24，B 7 ，B51陽性．【臨床経過】過去の 治療歴から AS に適応症のある TNF 阻害薬の使用は難し く，リツキシマブの再投与は本人が希望しなかった．そこ で既報を元にセクキヌマブの導入を行った．セクキヌマブ の用量は関節症性乾癬の用法用量に則り，1 回量300㎎を最 初の 5 回は 1 週毎，以後は 4 週舞の投与とした．軸関節症 状は初回投与後から速やかに軽快し，4 週後 ESR26㎜/h， CRP0.24㎎/竕，ASDAS-ESR3.06，BASFI1.75と軽快した． その後，4 週毎の投与となった後も，24週後 ESR29㎜/h， CRP0.79㎎/竕，ASDAS-ESR2.13，BASFI1.75と疾患活動性 および日常生活度の改善は維持されており， 8 週時から PSL を中止した．24週後の BASMI は 6 と指標上の改善は 得られていないものの，身長は171.0㎝となり部分的な可動 域制限がみられた．また投与毎に一過性の下痢がみられる が，治療の継続に支障はなかった．【考察】セクキヌマブは 抗インターロイキン-17A モノクローナル抗体であり，尋 常性乾癬および関節症性乾癬に適応症を有する．欧州の報 告では TH17/23経路に関連する遺伝子多型は近年 AS に おいても重要な感受性因子と考えられている．AS の感受 性は人種差が大きく関係しているが，我々は日本人に対し てもセクキヌマブが有効であった症例を経験したので報告

67 する． 7 ．副腎性クッシング症候群の術後に関節炎がみられ た 1 例 むらかみクリニック 宗 田 憲 治，　村 上 和 春 　症例：46歳，女性．主訴：両手の腫れ，こわばり，疼痛． 既往歴 / 薬剤アレルギー歴 / 家族歴：なし．現病歴：約 6 年前から，中心性肥満，皮膚線条，体重増加を認めていた． Ｈ 2 ◯ . ◯月感冒様症状にて当院受診時，高血圧を認め， 腹部 CT にて右副腎に腫瘤が見つかる．ACTH ↓，コルチ ゾール↑，各種負荷試験などの精査を経てクッシング症候 群と診断され，アドステロールシンチグラフィーにて同部 への集積亢進（対側の抑制）が認められたため腹腔鏡下右 副腎摘出術施行された（adrenocortical adenoma）．術後よ りステロイドカバーがスタートされていたが， 2 ヵ月後の ◯月に両手指の関節炎症状出現したため当院受診．当初， 関節リウマチも疑うも，CRP 1.22，RF（－），抗 CCP 抗体 （－），MMP- 3 ：14.4であり，ステロイドのテーパリング 中であったことから，相対的副腎不全に伴う症状と考え， ステロイドを元に戻されて以降は症状消失した．考案：ク ッシング症候群の術後の関節痛は少なからず認められる症 状であるが，早期関節リウマチの鑑別疾患リストには上げ られておらず，リウマチ医が臨床で遭遇することは比較的 稀と思われたので文献的考察を兼ねて報告する． 8 ．間質性肺炎急性増悪にて死亡したシェーグレン症 候群合併顕微鏡的多発血管炎の一例 岡山大学大学院医歯薬学総合研究科　腎・免疫・内分泌 代謝内科学 大 橋 敬 司，　宮 脇 義 亜，　佐 田 憲 映 平 松 澄 恵，　森下美智子，　勝 山 恵 理 勝 山 隆 行，　渡 辺 晴 樹，　楢﨑真理子 建 部 智 子，　渡 部 克 枝，　川 畑 智 子 和 田 　 淳 　81歳女性．1998年間質性肺炎（IP），p-ANCA 陽性，微 熱，体重減少を認め顕微鏡的多発血管炎（MPA）と診断． 口渇，抗 SS-A/B 抗体陽性からシェーグレン症候群も合併． ステロイド単独加療で MPA の活動性は落ち着いていた が，2013年，MPO-ANCA 上昇，紫斑が出現しアザチオプ リン50㎎追加で軽快．2014年，緑膿菌性肺炎にて入院加療． 退院 2 週間後，労作時倦怠感，呼吸困難感，血痰などが出 現し再入院．CT で両肺中枢側優位に多発スリガラス影・ 浸潤影，一部に牽引性気管支拡張像を認め，MPA 増悪を 疑いステロイド大量投与，リツキシマブ投与，抗菌薬投与 を施行するも呼吸不全進行し入院36時間後に死亡した．病 理解剖では諸臓器に血管炎の所見はなく，びまん性肺胞障 害を示唆する像と一部に気管支肺炎像がみられ IP の急性 増悪と考えられた．膠原病，IP，ANCA との関連について 検討を加え報告する． 9 ．進行性の腰椎神経障害を呈した結核性脊椎炎の一 例 岡山済生会総合病院　リウマチ・膠原病センターa，脳神 経外科c_{，岡山大学大学院医歯薬学総合研究科　脳神経内} 科学b 山村裕理子a_{， 藤 田 計 行}a_{， 上 野 明 子}a 佐 藤 恒 太b_{， 三 好 康 之}c_{， 山 村 昌 弘}a 　【症例】71歳，女性．【主訴】腰痛．【現病歴】Ｘ年 4 月中 旬に腰痛が出現，近医で脊柱管狭窄症と診断された．その 後下肢しびれが出現したため，脊柱管狭窄症の手術を勧め られた．術前精査入院中に発熱（＞38℃）と CRP 高値（22 ㎎/dL）を認めたことより， 5 月 1 日に当院に紹介入院と なった．【既往歴】結核性胸膜炎（15歳）．【経過・治療】両 下肢で感覚障害，筋力低下はなかったが，下肢全体に筋緊 張があり，膝関節屈曲障害と歩行困難を認めた．右下肢 Babinski 反射陽性で，痙性対麻痺が疑われた．造影 MRI 検 査では，L 2 / 3 から L 4 / 5 にかけて棘突起や椎間関節周 囲・硬膜外腔に浮腫性変化，椎間板膨隆や椎体変形に伴う 脊柱管狭窄，さらに L 2 から L 5 にかけて散在性の造影病 巣を認めた．化膿性脊椎炎を疑れたため，組織生検を 2 回 施行した．培養で細菌は検出されなかったが，病理検査で 多核巨細胞の浸潤した肉芽腫性炎症組織を認めた．結核性 胸膜炎の既往とＴスポット結核検査の強陽性所見から， Todd 麻痺合併の結核性脊椎炎と診断した．Ｘ年 6 月10日 より INH＋EB＋RFP＋PZA の多剤併用化学療法を開始し た．治療開始後，解熱し，下肢しびれは残存しているが， 下肢運動の回復など神経症状の改善を認めている．【考察】 結核性脊椎炎では急性期には椎間板膨隆・周囲膿瘍によ り，また慢性化に伴い椎体骨折・変形により脊柱管狭窄症 に類似した脊髄神経障害を発現する．脊椎病変部位によっ て症状は異なり，頸椎では四肢麻痺，胸椎では痙性対麻痺， 胸腰椎部以下では馬尾障害による弛緩性麻痺を呈する．治 療の遅れは重篤な後遺症を残すことから，稀ではあるが疑 うことにより早期診断・治療に結びつけることが予後改善 に重要である．

68 10．関節超音波検査で滑膜肥厚を認めた関節痛患者39 例の検討 因島総合病院　内科a，岡山大学病院　総合内科b 橋 本 洋 夫a_{， 河 本 紀 一}a_{， 氏 家 一 尋}a 森 脇 和 彦a， 大 塚 文 男b 　【目的】関節超音波検査の有用性を検討．【対象】関節痛 患者に関節超音波を施行し，滑膜肥厚を認めた39例．【方 法】関節痛と関節腫脹の数・部位，血液検査，関節超音波 所見を検討．【結果】年齢：67.2歳．男：女＝ 6 ：33．RA： 33名．PMR： 2 名．強皮症： 1 名．骨髄炎： 1 名．未分類 関節炎： 2 名．関節痛数：3.5，関節痛・腫脹の部位：PIP・ MCP・手・肘・MTP・足・膝 関 節，関 節 腫 脹 数：1.9， CRP：0.64㎎/竕・RF：44.4（IU/l）・抗 CCP 抗 体：126.9 （U/竓）・MMP- 3 ：165.1（ng/竓），滑膜肥厚数：1.7，グ レード：BM 法：1.3，PD 法：0.6，骨びらんの部位：PIP 関節，骨びらん数：39例中で 2 例で 1 ， 1 例で 2 ．【結論】 関節超音波検査は，患者の治療に対する動機付けとなる点 で有用であった．滑膜肥厚所見は，関節痛数よりも関節腫 脹数との相関が示唆された．