介護老人保健施設 あかね
通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用契約書
（契約書の目的） 第１条 介護老人保健施設あかね（以下「当施設」という。）は、要支援状態又は要介護 状態と認定された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な 限り自宅でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るように、 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションを提供し、一方、 利用者及び身元引受人又は保証人は当施設に対し、そのサービスに対する料金を 支払うことについて取り決めることを、この契約書の目的とします。 （適用期間） 第２条 本契約は、利用者が通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーシ ョン利用契約書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人 又は保証人に変更があった場合は、新たに契約を得る事とします。 ２ 利用者は、前項に定める事項の他、本契約書、別紙 1 及び別紙 2 の改定が行わ れない限り、初回利用時の契約書提出をもって、繰り返し当施設の通所リハビリ テーション及び介護予防通所リハビリテーションを利用できるものとします。 （利用者からの解除） 第３条 利用者及び身元引受人は保証人は、当施設に対し、利用中止の意思表明をする ことにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず、本契約書に基づく通所リ ハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用を解除・終了するこ とができます。尚、この場合利用者及び身元引受人又は保証人は速やかに、当施 設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。 但し、利用者が正当な理由なく、通所リハビリテーション及び介護予防通所リ ハビリテーション実施時間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本 料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます。 （当施設からの解除） 第４条 当施設は利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用を解除・終了 することができます。 ① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合 ② 利用者の居宅サービス計画で定められた当該利用時間を超える場合 ③ 利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を２ヶ月以上滞納し、その支 払いを催促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合 ④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテー ション及び介護予防通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合 ⑤ 利用者が当施設、当施設の職員又は他利用者等に対して、利用継続が困難となる 程度の背任行為又は反社会的行為を行った場合 ⑥ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により、当施設を利用 されることができない場合。 （利用料金） 第５条 当施設に対し本契約に基づく通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビ リテーションサービスの対価として、別紙１の利用単価ごとの料金をもとに計算 された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要と なる額の合計額を支払う義務があります。 ２ 当施設は、利用者及び身元引受人又は保証人が指定する送付先に対し、前月料 金合計額の請求書及び明細書を毎月１０日までに送付し、利用者及び身元引受人 又は保証人は、連帯して当施設に対し、当該合計額をその月の末日まで支払うも のとします。尚、お支払いは事務室までお願い致します。（日曜・祭日問わず午前 ９時∼午後５時まで） （記 録） 第６条 当施設は、利用者の通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーショ ンの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後2 年間は保管いたします。 ２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧・謄写を求めた場合には、原則としてこ れに応じます。但し、その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利 用者の承諾その他必要と認められる場合に限りこれに応じます。 （身体拘束等） 第７条 当施設は原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れ がある等緊急やむを得ない場合は施設長が判断し身元引受人若しくは保証人の同意 を得た上で身体拘束・その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。 この場合には、当施設の医師がその様態及び時間その際の利用者の心身の状況、緊 急やむを得なかった理由を診療録に記載します。 （個人情報保護） 第８条 利用者の個人情報保護については、当施設の個人情報保護方針、個人情報に関す る規程等のほか関係法令及びその他のガイドラインを遵守すること。 また、個人情報の利用目的を明確にし、収集した個人情報については適切な安全 管理措置をとること。
場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。 ２前項の他通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービス 利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者及び身元引受人又 は保証人が指定する者に対し、緊急に連絡します。 （要望又は苦情等の申し出） 第１０条 利用者及び身元引受人又は保証人は、当施設の提供する通所リハビリテーショ ン及び介護予防通所リハビリテーションに対しての要望又は苦情等について、担 当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付の用紙、管理者宛の文書で所定 の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。 （賠償責任） 第１１条 利用者及び身元引受人やそのご家族が、故意又は過失によって、施設設備、備 品等に損害を与え、又は無断で備品の形状を変えたときには、その損害について 弁償していただきます。 （利用契約に定めのない事項） 第１２条 この契約に定められてない事項は、介護保険法令、その他諸法令に定めるとこ ろにより、当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
別紙１ 重要事項説明書
《通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについて》
１、介護保険証の確認 ご利用の申し込みにあたり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。 ２、通所リハビリテーションについての概要 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについては、要介護者 及び要支援者の家族等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画 に基づき、当施設をご利用いただき理学療法、作業療法、その他必要なリハビリテー ションを行い、利用者の心身機能の維持回復を図るため提供されます。このサービス を提供するにあたっては、利用者にかかわる医師及び理学療法士、作業療法士、その 他専ら通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションの提供に当たる 従事者の協議によって、通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーショ ン計画が作成されますが、その際利用者・身元引受人又は保障人（ご家族）の希望を 十分取り入れ、また、計画の内容については同意いただくようになります。 ３、営業日と営業時間 営業日 年末年始（12/31~1/3）と日曜を除く毎日 営業時間 午前８時３０分∼午後５時 ＊提供時間（通常のサービス提供時間は午前９時３０分∼午後３時３０ 分とする。）は相談により延長利用可能。 ４、利用料金 （１） 基本料金 ① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護度の程度によって、利 用料が異なります。下記料金は自己負担分です。） 介護予防通所リハビリテーション費 要支援 １ ２，４９６円／月 要支援 ２ ４，８８０円／月 運動機能向上加算 ２２５円／月 栄養改善加算 １００円／月 口腔機能向上加算 １００円／月 食費（１日当たり） ６５０円／日通所リハビリテーション費 支払い方法 毎月１０日頃までに、先月分の請求書を発行いたしますので、その月の末日までに当施設 事務所にてお支払いをお願い致します。領収書を発行いたします。 経過的要介護 ５３２円／日 要介護 １ ６１９円／日 要介護 ２ ７５８円／日 要介護 ３ ８９６円／日 要介護 ４ １，０３４円／日 要介護 ５ １，１７３円／日 リハビリマネジメント加算 ２０円／日 入浴介助加算 ５０円／日 短期集中リハビリ加算 イ １８０円／日 栄養マネジメント加算 １００円／回 短期集中リハビリ加算 ロ １３０円／日 口腔機能向上加算 １００円／回 短期集中リハビリ加算 ハ ８０円／日 食費（１日当たり） ６５０円／日
別紙２
《介護老人保健施設あかねのご案内》
（平成１８年４月１日現在） １、 施設の概要 （１） 施設の名称等 ・施設名 介護老人保健施設 あ か ね ・開設年月日 平成９年５月７日 ・所在地 山形県東田川郡庄内町添津字家の下９７ ・電話番号 ０２３４−５１−１１００ ・ＦＡＸ番号 ０２３４−５６−２２３６ ・管理者名 施設長 今村 全 ・介護保険指定番号 介護老人保健施設（０６５３０８０００２号） （２） 介護老人保健施設の目的と運営方針介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下で介護や機能訓練、その他必要な医 療と日常生活上のお世話などの介護老人保健施設サービスを提供することで、入所者 の能力に応じた日常生活を営むことが出来るようにし、１日でも早く家庭での生活に戻 ることができるように支援すること、また、利用者の方々が居宅での生活を１日でも長く 継続できるよう、介護予防短期入所療養介護、短期入所療養介護や介護予防通所リ ハビリテーション、通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援す ることを目的とした施設です。 この目的に沿って当施設では、以下のような運営方針を定めていますので、ご理解 いただいた上でご利用ください。 【介護老人保健施設あかね運営方針】 介護保険法令に基づき利用者の自立支援、家庭への復帰を目指す施設として職員 一致協力、常に笑顔を忘れず明るく家庭的な雰囲気のもとで、きめ細やかな処遇に努 めると共に家庭や地域との結びつきを重視した運営を目指します。 【重 点 目 標】 １）処遇の充実と健康管理及び事故防止に万全を期す。 ２）家庭との信頼関係、地域との積極的な連携に努める。 ３）職員の研修と資質の向上に努める。
（３）施設の職員体制 常 勤 非 常 勤 夜 間 医 師 １ 看護職員 ７ １．６ １ 介護職員 １３ １６ ３ 支援相談員 ２ 作業療法士 １ ０．２ 言語聴覚士 ０．２ 管理栄養士 １ 栄養士 １ 調理師 ３ 介護支援専門員 １ 事務職員 ３ そ の 他 ７ 計 ３０ ２８ ４ （４）入所定員等 ・通所定員 ５０名 ２、サービス内容 ① 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション計画の立案 ② 食事提供及び栄養改善 昼食 １２時００分∼（食事は原則食堂でお召し上がりいただきます。） ③ 入浴（一般浴槽の他、入浴に介助を要する利用者には特別浴で対応） ④ 医学管理・看護 ⑤ 介護 ⑥ 機能訓練（リハビリテーション、運動機能向上、口腔機能向上、レクリェーシ ョン） ⑦ 相談援助サービス ⑧ 行政手続代行 ⑨ その他 ＊これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金を いただくものもありますので、具体的にご相談ください。 ３、協力医療機関等 当施設では、下記医療機関・歯科医療機関に協力をいただいております。 １、協力医療機関 ・名 称 医療法人社団 山形愛心会 庄内余目病院 ・住 所 山形県東田川郡庄内町松陽１−１−１
２、協力歯科医療機関 ・名 称 奥山歯科診療所 ・住 所 山形県東田川郡庄内町狩川字楯下１１４−１ 緊急時の連絡先 ＊緊急の場合には、「契約書」にご記入いただいた連絡先にご連絡いたします。 ５、施設利用にあたっての留意事項 ・面 会 面会者は面会時間（午後８時迄）を厳守し、各階のサービスステーションに備付の 面会簿に記入してください。 ・飲 酒・喫 煙・火気の取り扱い 当施設では堅くお断りいたします。 ・設備、備品等の利用 施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利 用により破損等が生じた場合、修理費を頂く事があります。 ・所持品、備品等の持ち込み 危険物（はさみ等）は持ち込み不可となります。 ・金銭、貴重品の管理 ご本人が保管される現金は小銭程度としてください。 紛失等の事故の際は責任を負いかねますのでご了承ください。 ・宗教活動・ペットの持ち込み 堅くお断りいたします。 ６、非常災害対策 ・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓 ・防災訓練 年２回 ７、禁止事項 当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行 為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。 ８、要望及び苦情等の相談 当施設には、支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご 相談ください。要望や苦情等は、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応 いたしますが、１階ホール内に備え付けられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直 接お申し出いただくこともできます。 ◎苦情相談受付窓口担当者：支援相談員 渡部 芙美（わたなべ ふみ） ℡０２３４−５１−１１００
以上契約書及び重要事項説明書、個人情報の取り扱いについて担当者より説明を受け、十 分理解の上同意し、契約が成立したことを証するため本契約書２通を作成し、利用者及び 事業者は記名押印の上、各自１通を保有するものとする。 平成 年 月 日
