2016年度（平成28年度）
同志社香里中学校 入学試験要項
募集
出願
入学試験
募集人員
第 1 学年 前期日程：約 190 名 （男子約 95 名 女子約 95 名）
後期日程：約 50 名 （男子約 25 名 女子約 25 名）
出願期間
( 郵送のみ )2015 年 12 月15 日（火）～ 2016 年 1 月 7 日（木）
※ 1 月 7 日（木）消印有効入学検定料
納入
< 入試 1 回の出願 > 20,000 円 < 入試 2 回の出願 > 40,000 円
〔金融機関窓口からの振込（ゆうちょ銀行を除く）〕
本校所定の振込依頼書（本冊子に挟み込み）を使用し、金融機関窓口（ゆうちょ 銀行を除く）から電信振込（ATM 利用不可）し、収納済印のある納入証明書 をB 検定料納入票に貼り付けてください。 ※みずほ銀行本支店を利用した場合は振込手数料が不要になります。〔コンビニからの振込〕
P.6 を参照して、コンビニで支払い、収納証明書部分を切りとり、B 検定料納 入票に貼り付けてください。納入期間 2015 年 12 月15 日（火）～ 2016 年 1 月 7 日（木）
一旦納入された入学検定料は、事由のいかんに関わらず返還いたしません。 （両日程出願で前期入試合格の場合を除く。返還についてはP.3をご参照ください。）出願書類
A入学願書
B検定料納入票（納入証明書等貼付）
C写真票（写真貼付）
D
受験票
Eあて名シール（P.21）
※本校所定の封筒に上記書類すべてを同封し、簡易書留・速達郵便で郵送し てください。（郵送前に出願用封筒裏面で再度ご確認ください。） ※一旦受理した書類は事由のいかんに関わらず返還いたしません。 ※受験票の発送は 2016 年 1 月 8 日（金）以降となります。1 月 12 日（火） 中に受験票が届かない場合は本校へご連絡ください（P2 参照）。合格発表
【前期日程】 2016年1月17日（日）
【後期日程】 2016年1月19日（火）
発 表 方 法（両日程共通）
郵便：簡易書留速達にて発送
インターネット発表：発表日の17時から（試験日当日に案内を配布）
学内掲示：発表日の17時から19時まで
※本校への電話での合否のお問い合わせにはお答えできません。 ※合否の通知が前期は19日（火）中、後期は21（木）中に届かない場合は本校へご連絡ください。出願資格
2016 年 3 月 小学校卒業見込みの者に限ります。
試験会場
本校（同志社香里中学校）
試験日
試験科目
試験科目（両日程共通）
【前期日程】
2016 年
1 月16 日
（土）
国語
120 点 /50 分
120 点 /50 分
算数
80 点 /40 分
社会
80 点 /40 分
理科
合否判定方法（両日程共通）
① 4 教科の合計点 ②国語・算数・理科の合計点の 1.25 倍 ③国語・算数・社会の合計点の 1.25 倍 上記①～③のうち最も高い点数を受験生の得点とし、合 否を判定します。【後期日程】
2016 年
1 月18 日（月）
入学手続
納付金
入学金 130,000 円
学費 786,000 円
（授業料 656,000 円 教育充実費 130,000 円）
諸会費 23,300 円
（PTA 入会金 500 円 PTA 会費 15,600 円 生徒会費
4,200 円 同志社生活協同組合出資金 3,000 円）
※入学後、入学金・1 学期分授業料を除く学費・諸会費等の納付があります。 1 学期は振込用紙による金融機関窓口（ゆうちょ銀行を除く）からの納入、 2・3 学期は口座振替による自動引き落としとなります。なお、同志社 生活協同組合出資金については卒業時に返還されます。登校日
第 1 回目 2016 年 1 月 24 日（日） 午前 10 時
※受験票、納入証明書、筆記用具をご持参ください。第 2 回目 2016 年 3 月 20 日（日・祝） 午後 2 時
※入学のしおり、筆記用具（赤ペン）をご持参ください。両日とも
・本校香真館に集合し、点呼を受けてください。（時間厳守） ・欠席された場合は入学の意志がないものと見なし、入学を許可いたしません。 ・代理出席は認めておりません。 ・第 1 回目の登校日に、生徒証明書用の写真撮影を予定しております。①入学金 130,000 円 ②授業料（1 学期分） 272,500 円
合計 402,500 円を所定の期日までに納入してください。
※期限までに納入のない場合は入学の意志がないものと見なします。 ※納入後に入学を辞退される場合は、P.3 をご参照ください。手続方法
【前期日程】2016 年 1 月 22 日（金）まで
金融機関窓口（ゆうちょ銀行を除く）にて、合格通知と同送する所定の用 紙を使って電信振込をしてください。本校事務室窓口受付はありません。【後期日程】
〔金融機関窓口〕 2016 年 1 月 22 日（金）まで
金融機関窓口（ゆうちょ銀行を除く）にて、合格通知と同送する所定の用 紙を使って電信振込をしてください。〔本校事務室窓口〕 2016 年 1 月 23 日（土）に限り受付
受付時間：9 ～ 12 時 受験票・合格通知書・現金をご持参ください。手続（納入）
期日
【個人情報の取り扱いについて】 出願書類による個人情報については、入学試験および入学後の業務に利用し、他の目的に使用することはありません。 なお、入学試験の合否結果は、出身学校、出身塾等から問い合わせがあった場合には通知いたします。 この件について同意いただけるか否かを、入学願書に記入してください。 【入学試験終了後のアンケート実施について】 入学者数を推定するため、入試終了後併願校調査を実施します。また、任意で通塾名の記入をお願いしています。以 上ご了解のうえ受験くださるようお願い申し上げます。 【中学入学試験に関するお問い合わせは】同志社香里中学校・高等学校
〒 572-8585 大阪府寝屋川市三井南町 15-1
TEL.072-831-0285
※お電話の受付は土・日・祝日を除く、平日の 9:00 ～ 16:30 です。
■ 受験についての注意
① 入学試験当日、試験場の教室は午前 8 時に開室します。 試験場の教室は、当日校内に掲示します。午前 8 時 30 分までに直接入室してください。 ※試験場の教室を試験前に下見することはできません。 ② 試験開始後 10 分以上遅刻した場合は、原則として受験を認めません。 ※交通事情を考慮し、余裕を持って来校してください。なお、自家用車による来校はできません。 ③ 受験に必要な持ち物は、上履き、受験票、鉛筆（シャープペンシル可）、消しゴム、コンパスです。 その他必要のある文具は、本校で用意します。それ以外の文具の貸し出しは一切いたしません。 ④ 試験場の机の上には、受験票、鉛筆（シャープペンシル可）、消しゴム、コンパス以外を置かないでください。 机の中に何も入れてはいけません。蛍光ペン、ボールペン、計算機、下敷、通信機能・計算機能付き時計、 置き時計、携帯電話などは使用できません。 ⑤ かばんや持ち物、服装は、受験に関係のある単語や漢字などが入っていないものにしてください。 ⑥ 入学試験当日に受験票を忘れたり、紛失したりした時は、必ず事務室に届け出てください。 ⑦ 全教科の試験が終了するまで、退室できません。■ 試験時間
■ 合格発表（郵便・インターネット・学内掲示）
入学試験終了後に案内を配布しますので、発表の詳細は、案内をご覧ください。
■ 入学検定料返還について
両日程（前期日程・後期日程とも）に出願し、 ① 前期日程に合格し、 ② 後期日程を受験せず（欠席した）、 ③ 2 月 29 日までに書面にて申し出があった（郵送の場合は消印有効） 場合に限り、後期日程の入学検定料を返還します。 ※前期日程に合格しても、後期日程を受験した場合は、返還の対象になりません。 ※後期日程前日（1 月 17 日）インターネット発表と学内掲示で前期日程の合否の確認が可能です。（P.1 参照） ※両日程出願者で、前期日程合格者には、郵送する合格通知に入学検定料返還の所定の書面を同封します。■ 入学金・1 学期授業料納入後、入学を辞退される場合について
① 本校に電話でご連絡ください。詳細を説明いたします。 ② 必要事項を記入した書面をご送付ください。※ 3 月 31日（木）消印有効 ③ 授業料の返還をいたします。ただし、入学金は返還いたしません。 予 鈴 点 呼・注 意 国 語 社 会 算 数 理 科 前期日程 1 月16 日（土） 後期日程 1 月18 日（月） （両日程共通） 時 間 教 科 8：25 8：30 8：50 ～ 9：40 11：10 ～ 11：50 10：00 ～ 10：50 12：10 ～ 12：50同 志 社
太 郎
ドウシシャ タロウ A 1 2 3 4 4同志社 太郎
ドウシシャ タロウ ○○○○ ○ ○ ○○○ △△△△ □□市○○○町△-△ ○○○ ××× △△△△ 同志社一朗 一郎
イチロウ同志社同志社
父
ドウシシャ 受験番号 ※記入しないでください ※ 1月18日 受験番号 ※記入しないでください ※ 1月16日 前期日程・後期日程の いずれか1つを受験 20,000円 前期日程・後期日程の 両方を受験 40,000円2016年度 同志社香里中学校 入学願書
A 受験種別 入学検定料 出願する試験に ○をつけてください 1月16日 1月18日 1月16・18日 ￥ 0 0 0 0 現住所 郵便番号（ − ） 志願者氏名 生年月日 （姓） （名） （姓） （名） 電話番号 出身校 電話 − − フリガナ フリガナ 性別○で囲んでください 男 ・ 女 1. 同意する ・ 2. 同意しない 西暦 年 月 日 小学校 コード 保護者氏名 入学試験における個人情報の 取扱について 志願者との関係 ○で囲んでください 小 学 校 （ ） 市立 ・ 町立 ・ 村立 立 （ ）国 ・ 私 印 受験回数に応じて万の位に2か4を記入してください 同志社香里中学校 入学試験 受験番号 ※記入しないで ください ※ 1月18日 受験番号 ※記入しないで ください ※ 1月16日 男 ・ 女 志願者氏名 性別 ○で囲んでください フリガナ写真票
2016年度 C 1月16日 1月18日 1月16・18日 受験種別 出願する試験に ○をつけてください 志願者写真貼付欄 写真裏面に氏名を記入 し、はがれないようしっか りのりづけしてください。「入学願書」等記入上の注意
①文字は楷書、数字は算用数字で、黒または青インク（ボールペン可）で記入してください。 （訂正の場合は二重線で消し、訂正印を押してください。） ②※印の「受験番号」の欄は記入しないでください。 ③志願者の「現住所」の欄の「電話」は市外局番から記入してください。 ④「出身校」の欄は該当箇所を○で囲んで記入してください。 ⑤「小学校コード」は、小学校コード表（P.9 ～ 20）を見て記入してください。 ⑥保護者欄の「志願者との関係」は、たとえば（父）のように、志願者から見て記入してください。 （保護者氏名の記入、捺印を忘れないようにしてください。） ⑦「個人情報の取り扱い」について、P.2 記載内容を確認し当該欄の 1 または 2 を○で囲んでください。入学願書等記入例
入学願書等記入 Q＆A
提出書類に関する事項
写真票に貼る写真は白黒ですか、カラー ですか。 白黒・カラーのどちらでもかまいません。 書き損じをしてしまいました。 二重傍線で消し、訂正印を押してください。 出身校の小学校コードがわからないので すが。 2016 年度小学校コード番号一覧をもう一度お確かめ下さい。個別の 学校名が無ければ該当府県・地方のその他公立（国立・市立）小学校コー ドをご記入下さい。どうしても見つからなければ空白でかまいません。 質 問 回 答同志社 太郎 ドウシシャ タロウ 同志社 太郎 ドウシシャ タロウ ○○○○ ○ ○ ○○○○ ○ ○ ○○○○ ○ ○ 納 入 証 明 書 年 月 日 手 数 料 千 円 千 円 金 額 銀行 支店 ￥ 0 0 0 0 先方銀行 志願者名 お受取人 みずほ銀行香里支店 普通預金 口座番号 №1573020 2016年度 同志社香里中学校 入学検定料 2016年度 同志社香里中学校 入学検定料 収納済印 又は振替印 フリガナ 漢字 振 込 金 受 取 書 年 月 日 手 数 料 千 円 千 円 金 額 銀行 支店 ￥ 0 0 0 0 先方銀行 （取扱店） （取扱店→ご依頼人） 志願者名 お受取人 上記の金額正に受取りました。 みずほ銀行香里支店 普通預金 口座番号 №1573020 収納済印 又は振替印 電信扱 2016年度 同志社香里中学校 入学検定料 振 込 依 頼 書 科 目 百万 千 円 千 円 ご依頼日 志願者名 TEL （ ） 住 所 お 受 取 人 ご 依 頼 人 学校法人同志社 （フリガナ） （漢 字） ガッコウホウジンドウシシャドウシシャコウリチュウガクコウトウガッコウ 同志社香里中学高等学校 普通預金 口座番号 №1573020 先方 銀行 み ず ほ 銀 行 香 里 支 店 電 信 扱 手 数 料 通 貨 検 印 照 合 取 扱 内 訳 当 店 券他 店 券 振 替 金 額 年 月 日 ￥ 0 0 0 0 収 納 済 印 み ず ほ 銀 行 本 支 店 の み 手 数 料 受 取 人 負 担 又 は 振 替 印 送信番号 納入期間 2015年12月15日から2016年1月7日まで ※ 金融機関にお願い 番号・フリガ ナ︵志願者名 ︶は必ず打電のこと 期間外の取扱いは出来ません。（厳守のこと） 5 5 5 5 学校法人同志社同志社香里中学高等学校 学校法人同志社同志社香里中学高等学校 2 . 納入期間外の納入は無効です。 1 . 志願者は本票を 検定料納入票の貼付場所に 貼付してください。B 2016年度 検定料納入票 B 受験番号 ※記入しないで ください ※ 1 月 16日 受験番号 ※記入しないで ください ※ 1 月 18日 男 ・ 女 志願者氏名 性別○で囲んで ください フリガナ 1月16日 1月18日 1月16・18日 受験種別 出願する試験に ○をつけてください 貼 付 欄 ●金融機関窓口をご利用の場合 収納済印のある納入証明書を貼付してください。 ●コンビニをご利用の場合 お支払いの際にレジで受け取った入学検定料収納 証明書を貼付してください。 郵便はがき 〒572 8585 簡 易 書 留 速 達 ︵住所︶ ︵志願者氏名︶
様
寝 屋 川 市 三 井 南 町 15︲1 同 志 社 香 里 中 学 校 TEL0 7 2 ︲ 8 3 1 ︲ 0 2 8 5 △ △ △ △ ○ ○ ○ □□市○○○町 △ -△同
志
社
太
郎
速 達 料 金 後 納 郵 便 入学願書と同じ金額を記入してください。 4 4 4 ドウシシャ タロウ 同志社 太郎 ○○○××× △△△△ □□市○○○町△-△ 同志社 太郎 ドウシシャ タロウ 同志社 太郎 〈 裏面 〉D 納 入 証 明 書 年 月 日 手 数 料 千 円 千 円 金 額 銀行 支店 ￥ 0 00 0 先方銀行 志願者名 お受取人 みずほ銀行香里支 店 普通預金口座番号 №1573020 2016年度 同志社香里 中学校 入学検定料 収納済印 又は振替印 フリガナ 漢字 学校法人同志社同志社香里 中学高等学校 2 . 納入期間外の納入は無効です。 1 . 志願者は本票を 検定料納入票の貼付場所に 貼付してください。 B ドウシシャ タロウ 同志社 太郎 受領済 2016年度 同志社香里中学校 入学試験 受験票 時 間 教 科 時間割 1月16日（土） 1月18日（月） （両日程共通） 受験番号 ※記入しないでください ※ 1月18日 受験番号 ※記入しないでください ※ 1月16日 男 ・ 女 志願者氏名 性別○で囲んでください フリガナ ・入学試験日当日は午前8時に開室します。試験場へは午前8時30分 までに入室してください。 ・試験開始後10分以上遅刻した場合は、原則として受験を認めません。 ・蛍光ペン、ボールペン、計算機、下敷、通信機能・計算機能付き時計、 置き時計、携帯電話などは、使用できません。 ・全教科の試験終了まで退室できません。 裏面も記入してください D 1月16日 1月18日 1月16・18日 受験種別 出願する試験に ○をつけてください 8：25 予 鈴 8：30 点呼・注意 8：50∼9：40 国語50分（120点） 10：00∼10：50 算数50分（120点） 11：10∼11：50 社会40分（80点） 12：10∼12：50 理科40分（80点）※あて名シール
（P.21） 前期日程用、後期日程用に各 1 枚あります。 1 枚につき郵便番号、住所は 1 か所、氏名は 2 か所記入してください。 住所は合格発表日以降に受理できる住所を記入してください。 油性ペンで文字は楷書、数字は算用数字で記入してください。 E■ 出願期間 2015 年12月15日（火）∼2016 年1月7日（木）（消印有効） 2015年12月15日（火）∼2016年1月7日（木） 2016年1月16日（土）・ 18日（月）
