高齢者サービス支援課
平成２５年度 福岡市介護保険事故報告書
平成２６年５月
1
1
1
2
2
4
11
12
13
13
14
16
17
19
21
24
26
27
28
28
29
６ 事故発生時間別
２ 事故種別
７ 事故発生場所別
･････
･････
･････
Ⅲ 食中毒・感染症事故の分析
･････
1 サービス種類別
･････
９ まとめ
＊ 目 次 ＊
Ⅰ 福岡市介護保険事故報告
Ⅱ 死亡事故の分析
2 発生月別
･････
１ 介護保険事故報告の概要
２ 事故報告書の取扱内容
３ 事故報告件数の年次推移
４ サービス種類別事故報告件数
･････
･････
８ 見守りの状況
･････
･････
･････
５ 事故の内容
６ 対象者の年齢と要介護における分布
７ まとめ
･････
５ 要介護度別
３ 性別
４ 年齢別
･････
･････
･････
･････
･････
･････
･････
１ サービス種類別
･････
･････
(１) 利用者が当該施設・事業所内にいる間に起こったもの (２) 送迎中に起こったもの (３) その他サービスの提供に，密接な関連があるもの を対象としている。 報告すべき事故の種類は， 転倒，転落，接触，異食，誤嚥，誤薬，食中毒，感染症(ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ等)，交通事故，徘徊 (利用者の行方不明含む)，職員の違法行為・不祥事，その他 となっている。 報告の時期等については，所要の措置（救急車の手配，医師への連絡，利用者家族等への 連絡等）を行った後，速やかに保険者に対して報告を行うこと，概ね事故発生後３日以内に 所定の報告を行うこと，ただし，事故の程度が大きいものについては，まず，電話等により 保険者に対し，事故の概要について報告することとしている。 なお，本報告書は，当該年度中に福岡市へ報告を受けた事故を対象としており，当該年度 中に発生した事故とは必ずしも一致しない。
Ⅰ 福岡市介護保険事故報告
１ 介護保険事故報告の概要 ２ 事故報告書の取扱内容 指定介護サービス事業者は，介護サービス提供時に事故が発生した場合は，介護保険法に 基づく省令等により速やかに必要な措置を講じ，家族や保険者等に報告を行うことが規定さ れている。事故報告の目的は，「賠償を含めた事故の速やかな解決及び再発防止に資するこ と」である。保険者は，報告すべき事故内容や報告窓口を明確化し，報告の周知徹底を図る とともに，事業者から報告を受けた場合は，事故に係る状況を速やかに把握し，当該事業者 の対応をふまえ，必要に応じて保険者としての適切な対応が求められる。 本市においては，介護保険法開始当初は，省令等に基づき報告を求めてきたが，報告すべ き内容等の基準が徹底されていなかった。 平成１６年度には，福岡県が指定居宅サービス等の事業の人員，設備運営に関する基準 (平成１１年厚生省令第３７号)第３７条等に基づき「介護サービスにおける事故報告に係る 報告要領について」を作成した。これにより，介護サービス事業者から提出される事故報告 書については，各区福祉・介護保険課（介護サービス係）が受理し，保健福祉局高齢者サー ビス支援課がとりまとめ，重大な事故については福岡県に報告してきた。なお，重大な事故 等で指導を要するものについては，高齢者サービス支援課及び各区福祉・介護保険課にて， 当該事業者を指導してきた。指定居宅（介護予防）サービス事業者，指定地域密着型（介護 予防）サービス事業者，指定居宅介護支援事業者，指定介護予防支援事業者及び介護保険施 設が保険者に対して行う事故報告については，この要領により行うものと規定した。報告の 範囲は，事業所側の過失の有無は問わないものとし，0 1 19 0 1 6 0 9 170 46 245 6 0 3 2 192 0.3 8 6.0 0.3 0.0 0.0 割合(%) 0.7 0.0 0.2 0.0 0.0 8.7 1.6 報告数(件) 1.9 0.0 0.1 6.7 3.3 5.2 0.0 0.0 4 1 4 0 0.1 0.0 0.0 0.1 1 165 ４ サービス種類別事故報告件数 割合(%) 24年度 報告数(件) 割合(%) 240 105 0 0 61 3 0.0 0.0 認知症対応型通所介護 1,686 在 宅 系 0.2 0.0 0.1 5.0 6.8 0.1 2 福祉用具貸与 福祉用具販売 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 0 142 62 居宅療養管理指導 サービス種類 29 0 訪問看護 通所介護 訪問介護 2.2 0.1 2,122 27 27 26 訪問リハビリテーション 訪問入浴 報告数(件) 30 1 29 20年度 平成２５年度に報告された事故報告件数は２，８２２件である。 報告数(件) うち死亡 者数(人) 24年度 2,822 34 23年度 3,177 平成２５年度に報告された事故について，サービス種類別に分類すると，施設・居住サー ビス系では，最も多いのが「介護老人福祉施設」１，０２０件，次いで「特定施設入居者生 活介護」４４５件，「介護老人保健施設」４１４件，「認知症対応型共同生活介護」２４１ 件となっており，合計は２，２５６件で全体の約８０％を占めている。 25年度 25年度 0.0 1.1 1,294 23年度 2,841 28 21年度 22年度 在宅系サービスについては，最も多いのが「通所介護」２４５件，次いで「短期入所生活 介護」１７０件，「通所リハビリテーション」４６件となっている。 年度 19年度 ３ 事故報告件数の年次推移（過去７年度分） 1,143 1,143 1,294 1,686 2,122 2,841 3,177 2,822 27 27 26 29 28 29 34 0 5 10 15 20 25 30 35 40 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 19年度 21年度 23年度 25年度
9 946 100.0 3,177 73.5 15.3 79.9 15.8 8.5 24 241 2,822 0.3 414 1,020 84 445 100.0 28 14.8 470 486 1.7 0.5 330 15 施 設 ・ 居 住 系 特定施設入居者生活介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着介護老人福祉施設入所者生活介護 10.4 介護老人保健施設 小 計 介護療養型医療施設 100.0 9.7 37.0 1.7 33.3 397 47 80.0 2,542 1,176 54 11 合 計 0.9 3.0 36.1 14.7 地域密着型特定施設入居者生活介護 1.0 2,256 0.3 0.5 15 14.0 399 2,089 2,841 介護老人福祉施設 14.0 276 訪問介護 0.7% 訪問入浴 0.0% 訪問看護 0.2% 訪問リハビリテーション0.0% 通所介護 8.7% 通所リハビリテーション 1.6% 短期入所生活介護 6.0% 短期入所療養介護 0.3% 居宅療養管理指導 0.0% 福祉用具貸与 0.0% 福祉用具販売 0.0% 認知症対応型通所介護 0.3% 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 0.1% 夜間対応型訪問介護 0.0% 小規模多機能型居宅介護 1.1% 複合型サービス 0.0% 居宅介護支援 1.0% 介護予防支援 0.0% 認知症対応型共同生活介 護 8.5% 特定施設入居者生活介護 15.8% 地域密着型 特定施設入居者生活介護 1.6% 介護老人保健施設 14.0% 介護老人福祉施設 36.1% 介護老人保健施設 14.7% 介護療養型医療施設 1.0%
3.3 12.8 308 33 36 16 262 0 360 1.2 1,253 24年度 41.5 44.4 100.0 0.0 9.3 0.6 1.3 10.9 5.4 3.0 8.0 25年度 件数(件) 割合(%) 84 152 0.7 92 226 3.2 接触 職員の違法行為・不祥事 276 件数(件) 1195 23年度 （１）事故種別 1.3 7.0 7.0 2.5 222 221 78 11.1 354 2,822 154 256 40 その他 食中毒 ５ 事故の内容 割合(%) 誤薬 事故種別に分類すると，最も多いのが「転倒」１，２５３件，次いで「誤薬」３６０件， 「感染症」２６２件となっている。 また，「感染症」について，最も発生人数の多いのが「疥癬」１０２人，「インフルエン ザ」８１人，次いで「ノロウイルス」７３人となっている。そして，「職員の違法行為・不 祥事」について，最も多いのが「個人情報の漏洩」３０件となっている。 なお，「その他」には，事後に骨折等のけがが生じていることに気が付いた等，種別が不 明なものも含めている。 1,320 割合(%) 307 3.8 107 456 3 21 103 転倒 転落 200 7.0 5.4 異食 誤嚥 213 事故種別 件数(件) 42.1 合 計 91 3.2 219 7.7 103 100.0 1.1 45 1.6 31 3,177 100.0 7.5 3.2 感染症 0.1 3 交通事故 徘徊 9.7 10.8 2,841 8.1 0.1 14.4 転倒 44.4% 転落 接触 異食 誤嚥 3.3% 誤薬 12.8% 食中毒 0.0% 感染症 9.3% 交通事故 0.6% 徘徊 1.3% 職員の違法行為・ 不祥事 1.2% その他 10.9%
（うち施設・居住系サービス） 感染症 216 職員の違法行為・不祥事 30 237 0 300 76 1 111 176 1,006 25年度 件数(件) 割合(%) 44.6 0.0 10.5 0.0 2,256 100.0 246 2 20 0.9 0.1 10.9 0.0 7.8 4.9 3.6 3.4 13.3 1.1 30 1.2 1 6.8 190 7.5 299 27 交通事故 1 食中毒 42.0 合 計 8.4 214 100.0 376 14.8 2.8 3.5 11.8 81 1,068 11.7 7.5 72 転倒 件数(件) 異食 172 3 転落 誤嚥 91 接触 0.0 0.1 23年度 割合(%) 施設・居住系サービスについて，事故種別に分類すると，最も多いのが「転倒」１，００ ６件，次いで「誤薬」３００件，「感染症」２３７件となっており，「転倒」と「転落」の 合計は１，１８２件で全体の５２％を占めている。 事故種別 24年度 1,070 41.8 誤薬 徘徊 100.0 8.4 27 2,542 3 1.2 1.1 0.1 15.0 90 割合(%) 72 件数(件) 2,557 172 6.7 299 192 3.6 2.8 384 その他 転倒 44.6% 転落 7.8% 接触 4.9% 異食 3.6% 誤嚥 3.4% 誤薬 13.3% 食中毒 0.0% 感染症 10.5% 交通事故 0.0% 徘徊 0.9% 職員の違法行為 ・不祥事 0.1% その他 10.9% ※ 施設・居住系サービスとは，特定施設入居者生活介護（地域密着型を含む。）， 認知症対応型共同生活介護，介護老人福祉施設（地域密着型を含む。），介護老人保 健施設，介護療養型医療施設をいう（以下同じ）。
（うち在宅系サービス） 0.5 2.8 5.5 11.0 566 100.0 62 31 16 11.5 6.6 42 2.8 10.6 0.0 4.4 2.7 件数(件) 割合(%) 43.6 247 8.8 7.2 25年度 15 25 0 60 16 3 41 50 0.0 12.6 20 80 100.0 73 634 合 計 100.0 7.9 252 55 4.9 0.9 1.9 0 3.2 2.1 8.7 件数(件) 12 6 24年度 件数(件) 割合(%) 31 転倒 食中毒 3 23 0 0.0 13 職員の違法行為・不祥事 752 23年度 異食 接触 誤嚥 割合(%) 30.7 37 3.7 302 3.1 2.1 転落 36 231 その他 28 0.4 16 4.9 40.2 4.8 3.1 30 23 3.1 4.0 23 徘徊 感染症 誤薬 在宅系サービスについて，事故種別に分類すると，最も多いのが「転倒」２４７件，次い で「誤薬」６０件，「転落」５０件となっている。「転倒」と「転落」の合計は２９７件で 全体の５２％を占めている。 50 39.7 交通事故 事故種別 転倒 43.6% 転落 8.8% 接触 7.2% 異食 0.5% 誤嚥 2.8% 誤薬 10.6% 食中毒 0.0% 感染症 4.4% 交通事故 2.7% 徘徊 2.8% 職員の違法行為・ 不祥事 5.5% その他 11.0% ※ 在宅系サービスとは，訪問介護，訪問入浴介護，訪問看護，訪問リハ，通所介護， 通所リハ，短期入所生活介護，短期入所療養介護，居宅療養管理指導，福祉用具貸与， 福祉用具販売，認知症対応型通所介護，定期巡回・随時対応型訪問介護看護，夜間対 応型訪問介護，小規模多機能型居宅介護，複合型サービス，居宅介護支援，介護予防 支援をいう（以下同じ）。
転倒 転落 接触 異食 誤嚥 誤薬食中毒 感染症 交通事故 徘徊 職員の 違法行 為・不 祥事 その他 合計 7 0 3 0 1 1 0 0 0 0 3 4 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 113 19 23 1 11 13 0 20 12 8 1 24 245 24 8 4 0 1 1 0 0 3 2 0 3 46 75 16 6 2 3 41 0 3 0 3 0 21 170 3 2 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 8 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 3 1 0 0 4 0 1 0 0 0 4 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 2 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 247 50 41 3 16 60 0 25 15 16 31 62 566 134 28 11 4 8 14 0 4 0 9 1 28 241 303 29 23 5 5 17 0 23 1 3 0 36 445 11 5 0 4 0 4 0 0 0 0 0 0 24 36 11 7 4 1 15 0 0 0 1 0 9 84 331 77 61 48 48 218 0 115 0 5 1 116 1,020 187 23 9 16 13 31 0 86 0 2 0 47 414 4 3 0 0 1 1 0 9 0 0 0 10 28 872 148 100 77 68 286 0 233 1 11 1 218 2,256 1,119 198 141 80 84 346 0 258 16 27 32 280 2,822 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 複合型サービス 在 宅 系 介護老人福祉施設 （サービス種類別件数） 訪問看護 短期入所生活介護 通所リハ サービス種類 訪問介護 小 計 認知症対応型共同生活介護 特定施設入居者生活介護 施 設 ・ 居 住 系 居宅療養管理指導 介護予防支援 通所介護 小 計 合 計 介護療養型医療施設 訪問リハ 夜間対応型訪問介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 短期入所療養介護 介護老人保健施設 福祉用具貸与 福祉用具販売 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型通所介護 居宅介護支援 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 訪問入浴
8 191 579 837 2,822 21.0 2,841 20.5 6.8 0.3 17.9 23.6 100.0 29.7 1.2 25年度 件数(件) 割合(%) 34 事故結果別に分類すると，最も多いのが「骨折」８３７件，次いで「打撲・捻挫・脱臼」 ５７９件となっている。 なお，「その他」には分類に入らない外傷（表皮剥離・出血等）も含んでいる。 割合(%) 件数(件) 27.6 21.8 736 23.2 667 26.5 29 0.9 843 21.0 6.4 9 0.3 666 203 6.4 503 17.7 骨折 割合(%) 23年度 件数(件) 打撲・捻挫・脱臼 その他 100.0 100.0 3,177 506 合 計 死亡 切傷・擦過傷 598 異常なし 691 28 事故結果 25.8 733 （２）事故結果別 24年度 1.0 13 182 0.5 784 火傷 死亡 1.2% 骨折 29.7% 打撲・捻挫・脱臼 20.5% 切傷・擦過傷 6.8% 火傷 0.3% その他 17.9% 異常なし 23.6%
141 148 120 162 161 149 57 47 5.7 87 136 194 169 154 5.2 5.0 50 46 43 43 48 66 4.3 5.7 141 87 25年度 件数(件) 割合(%) 発生時間帯別に分類すると，事故が発生した時間のピークは，「１０時～１１時」が１９ ４件である。 また，「６時～２０時」の間が１００件を超えており，日中の活動時間帯に事故発生が多 く見られる。 24年度 5.0 5.6 1.7 1.5 1.5 1.6 1.8 3.1 3,177 100.0 146 5.8 155 185 117 51 5.5 6.0 6.9 3.7 2.4 4.1 5.1 5.4 4.9 1.7 2.0 3.1 2.3 4.1 5.4 4.8 5.3 189 5.9 175 172 163 151 5.4 7.6 発生時間帯 20時 ～ 21時 11時 ～ 12時 ９時 ～ 10時 ７時 ～ ８時 12時 ～ 13時 19時 ～ 20時 18時 ～ 19時 15時 ～ 16時 17時 ～ 18時 ８時 ～ ９時 10時 ～ 11時 14時 ～ 15時 23時 ～ 24時 2.4 1.6 60 60 5.2 1.7 3.9 2,841 2,822 169 5.3 159 2.3 68 3.4 3.2 4.4 5.8 166 97 125 ４時 ～ ５時 ３時 ～ ４時 42 126 16時 ～ 17時 ５時 ～ ６時 合 計 100.0 2.1 60 46 64 117 91 2.4 2.5 4.4 4.5 21時 ～ 22時 22時 ～ 23時 5.7 181 129 ６時 ～ ７時 161 116 191 4.1 不 明 4.4 5.1 ０時 ～ １時 1.5 2.5 85 2.7 131 125 115 1.6 54 1.7 1.9 1.9 4.7 241 170 131 75 （３）発生時間帯別 53 100.0 6.0 割合(%) 6.4 69 4.0 ２時 ～ ３時 4.6 2.0 件数(件) 1.5 １時 ～ ２時 2.0 149 161 71 111 1.9 56 13時 ～ 14時 1.5 429 15.1 5.7 79 163 54 63 49 44 5.5 181 5.7 23年度 件数(件) 割合(%) 48 43 43 46 50 87 141159 154 169 194 148141149 161 162 120 117 151 136 87 66 47 57 50 100 150 200 250
0.6 4.5 95.5 1.3 4.8 0.1 94.5 4.9 1.8 10.3 2.0 5.8 164 1,202 2,666 38 57 290 50 3,035 2,382 合 計 2,822 4.2 3.9 3 138 143 20 100.0 15.5 その他 居宅 123 439 118 19 0.7 階段 廊下 施 設 内 小 計 屋外 トイレ 訓練室・リハビリ室 浴室（脱衣所・洗面所） 57 その他屋内 100.0 2,841 3,177 100.0 674 21.2 1,418 44.6 食堂 割合(%) 42.6 225 0.7 0.1 4.8 7.9 19 3 137 40.7 割合(%) （４）発生場所別 居室 136 25年度 件数(件) 502 626 22.2 5.4 件数(件) 5.3 130 23年度 0 0.0 149 2.0 83.8 1157 4.6 152 発生場所 9.0 4.7 144 4.5 169 件数(件) 24年度 割合(%) 発生場所別に分類すると，最も多いのが「居室」１，２０２件，次いで「食堂」６２６ 件，「トイレ」１６４件となっている。 なお，「その他屋内」には，発生場所が特定できない「感染症」等が含まれている。 17.7 53 1.7 285 居室 42.6% トイレ 5.8% 食堂 22.2% 浴室（脱衣所・洗面所） 4.9% 階段 0.1% 廊下 4.8% 訓練室・ リハビリ室 0.7% その他屋内 10.3% 屋外 2.0% 居宅 1.3% その他4.2% ※ 「施設内」にいう施設とは，施設・居住系サービスだけでなく，在宅系サービス の施設も含む（以下同じ）。
308 146 35 62 1,296 205 285 208 17 100歳以上 合 計 0 90～99歳 0 要支援１ 要支援２ 0 50～59歳 40～49歳 合計 2 0 ６ 対象者の年齢と要介護度における分布 要介護５ 要介護４ 1 0 0 63 405 108 81 71 12 15 3 0 0 0 0 要介護２ 75 14 16 事故の対象者を年齢別，要介護度別に分類すると，最も多い年齢層は，「８０～８９歳」 １，２９６件，次いで「９０～９９歳」９００件となっている。 要介護３ 169 232 1 3 6 12 197 11 53 119 0 9 要介護１ 60～69歳 900 0 70～79歳 31 80～89歳 0 49 0 1 3 27 12 493 2 240 690 ※ 個人情報の盗難等，利用者の年齢・要介護度と関係のない事故もあるため，合計と事故件数 は一致しない。 452 610 0 2,728 59 375 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 40～49歳 50～59歳 60～69歳 70～79歳 80～89歳 90～99歳 100歳以上 要介護５ 要介護４ 要介護３ 要介護２ 要介護１ 要支援２ 要支援１
「事故全般の再発防止に向けて」 ①事故全般をどのようにして防ぐか（ヒヤリハットの活用を） ②職員の違法行為・不祥事をどのようにして防ぐか（法令遵守と綱紀粛正の徹底を） ７ まとめ 介護現場において，一つの重大な介護事故を無くすためには，ヒヤリハットの情報をしっ かり分析，活用して，「施設設備」，「職員教育」，「具体的なケア技術」の向上について 組織全体として対応していくことが求められる。 高齢者の場合には，身体機能が低下しているために，骨折により寝たきりや重篤な状態に なる可能性も高くなる。 一つの重大な介護事故を未然に防ぐためには，重大な事故にいたる前の小さな事故をどの ように減らすかが重要となる。 職員の違法行為・不祥事について，最も多いのが「個人情報の漏洩」３０件で，車上荒ら しや管理不足による紛失である。次いで「身体的・心理的虐待」１件，「その他」２件とな り，事業所における情報管理や法令遵守意識を徹底することが求められている。 ハインリッヒの法則は，「１：２９：３００の法則」とも呼ばれ，労働災害や医療事故な どの発生率を分析した法則で，３００のヒヤリハットを見逃し，さらに２９の軽微の事故や ミスを見逃すと，一つの重大な事故につながるというものである。 つまり，事故として顕在化しないためには，放置されがちな潜在的失敗をどうやって組織 として対応していくかが問題であると言っている。 これを介護の世界で例えると，１件の重大事故の裏には２９件の利用者からのクレーム， 苦情で顕在化した失敗や軽微な事故があり，その裏には介護に従事する者が「しまった」と 思っているが外部の苦情がないために見逃しており，そのために教訓としていかされなかっ たケース，「認識された潜在した失敗」が必ず存在するということになる。介護現場で一番 多い「転倒・転落事故」は，それが原因となって骨折，入院，寝たきりを引き起こし，最悪 は死亡に至るということもあり，未然に防ぐことが重要である。また，転倒・転落について は，介助中だけではなく，利用者自身が自分一人で動こうとした結果起こることも多く発生 している。 「１回の重症災害は海面上の氷山の一角であって，海面下に多数（２９回）の軽微な傷 害を伴う事故とさらに一段と多数（３００回）の無傷害事故が潜んでいる。すなわち， 重症災害の発生した底辺には作業者がヒヤリとした無傷害事故があったはずであって， このヒヤリとした事柄を一つ一つ対策をたて改善することによって，災害を未然に防止 することができる。」 ―ハインリッヒの法則―
10 34 23.5 0 特定施設入居者生活介護 5 認知症対応型共同生活介護 8.8 3.4 0 2.9 25年度 件数(件) 割合(%) 0.0 0.0 地域密着型特定施設入居者生活介護 介護老人福祉施設
Ⅱ 死亡事故の分析
29.4 10 13.8 34.5 11 0.0 0.0 37.9 0 1 0 8 3 1 介護療養型医療施設 100.0 29 100.0 3.4 1 合 計 28 0.0 0 35.7 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 3.6 7.1 2 0.0 0 介護老人保健施設 1 2 4 11.8 23.5 4 8 100.0 28.6 8 在宅系サービス 7.1 17.9 件数(件) サービス種類 2 死亡事故について，サービス種類別に分類すると，最も多いのが「在宅ケーサービス」１ ０件，次いで「介護老人福祉施設」「特定施設入居者生活介護」それぞれ８件となってい る。 割合(%) 割合(%) 24年度 件数(件) 10 6.9 １ サービス種類別 23年度 在宅系サービス 29.4% 認知症対応型共同生活介 護 11.8% 特定施設入居者生活介護 23.5% 地域密着型特定施設 入居者生活介護 2.9% 地域密着型介護老人福祉施 設入所者生活介護 0.0% 介護老人福祉施設 23.5% 介護老人保健施設 8.8% 介護療養型医療施設 2.9% ※ 在宅系サービスの内訳は，「通所介護」７件，「短期入所生活介護」２件，「通所リハ ビリテーション」１件である。２ 事故種別 4 0 19 0 8 0 1 0 1 0.0 2.9 0.0 0.0 3.4 0 1 割合(%) 死亡事故について，事故種別に分類すると，最も多いのが「誤嚥」１９件，次いで「転 倒」４件となっている。 事故種別 23年度 24年度 25年度 0.0 100.0 合 計 28 100.0 29 職員の違法行為・不祥事 0 その他 11 39.3 0.0 0.0 接触 0 0.0 0 51.7 0.0 0.0 0 割合(%) 6.9 件数(件) 11.8 割合(%) 0 誤薬 誤嚥 13 46.4 0 2.9 0 2.9 0 徘徊 0 55.9 0.0 0.0 交通事故 1 3.6 感染症 1 3.6 食中毒 0 0.0 件数(件) 0.0 8 0.0 0 27.6 2 件数(件) 1 15 0.0 3 転倒 7.1 0 0 0.0 2 転落 0 異食 23.5 0.0 0.0 100.0 34 0.0 0 10.3 0.0 転倒 11.8% 転落 2.9% 接触 0.0% 異食 0.0% 誤嚥 55.9% 誤薬 0.0% 食中毒 0.0% 感染症 2.9% 交通事故 0.0% 徘徊 2.9% 職員の違法行為・ 不祥事 0.0% その他 23.5%
（うち施設・居住系サービス） 合 計 20 100.0 19 職員の違法行為・不祥事 0 その他 8 40.0 5 0.0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 26.3 16.7 交通事故 0 0.0 0 0.0 0.0 徘徊 0 0.0 0 4 0 0 0 食中毒 0 感染症 1 5.0 3 0.0 0 57.9 62.5 0.0 0.0 15 15.8 1 4.2 0 0 誤嚥 9 45.0 11 0.0 0.0 誤薬 0 0.0 0 0.0 接触 0 異食 0 0.0 0 0.0 0 0 0.0 16.7 0.0 0 0.0 4 転倒 2 10.0 0 0.0 0.0 転落 0 0.0 0 0 23年度 24年度 25年度 件数(件) 割合(%) 件数(件) 割合(%) 件数(件) 割合(%) そのうち，施設・居住系サービスについては，最も多いのは「誤嚥」１５件，次いで「転 倒」４件となっている。 100.0 24 100.0 事故種別 0.0 転倒 16.7% 転落 0.0% 接触 0.0% 異食 0.0% 誤嚥 62.5% 誤薬 0.0% 食中毒 0.0% 感染症 4.2% 交通事故 0.0% 徘徊 0.0% 職員の違法行為・ 不祥事 0.0% その他 16.7%
３ 性別 （うち施設・居住系サービス） 80.0 6 25.0 件数(件) 24 100.0 18 68.4 女性 16 19 13 100.0 そのうち，施設・居住系サービスについては，「男性」６名，「女性」１８名となってい る。 割合(%) 件数(件) 割合(%) 合計 性別 28 割合(%) 20.0 4 31.6 100.0 29 25年度 6 17.6 28 82.4 男性 34 合計 20 100.0 100.0 女性 件数(件) 24.1 割合(%) 件数(件) 22 23年度 75.9 24年度 20 71.4 75.0 件数(件) 100.0 8 28.6 7 割合(%) 男性 24年度 性別 23年度 割合(%) 死亡事故について，性別に分類すると，「男性」６名，「女性」２８名となっている。 25年度 6 件数(件) 男性 17.6% 女性 82.4% 男性 25% 女性 75%
6 7 5 9 2 3 29 14 15 1 1 0 (90～99) 13 3 0 男性では，最も多いのが「７０歳未満」「７０歳前半」それぞれ２名となっている。 0 女性 0 25 合計 2 女性 2 2 男性 0 6 1 5 6 5 10 2 0 4 2 0 10 1 9 9 9 5 4 6 0 0 0 2 0 5 2 2 23 1 70歳前半 80歳後半 (75～79) 2 0 3 70歳後半 (～69) (70～74) 70歳未満 80歳前半 0 1 0 合計 4 0 男性 女性 90歳代 年度 (100～) (80～84) (85～89) 女性では，最も多いのが「９０歳代」９名となっている。 合計 8 ４ 年齢別 100歳代 性別 8 20 28 0 0 34 28 合計 0 1 24 男性 1 死亡事故について，年齢別に分類すると，最も多いのが「９０歳代」９名，次いで「８０ 歳前半」７名となっている。 0 2 3 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 70歳未満 70歳前半 70歳後半 80歳前半 80歳後半 90歳代 100歳代 女性 男性
（うち施設・居住系サービス） 4 2 3 0 1 女性 2 2 0 1 2 女性では，最も多いのが「８０歳前半」６名となっている。 23 合計 0 1 女性 0 3 4 1 4 0 70歳後半 9 2 2 (70～74) 男性 0 0 0 (85～89) (80～84) 1 70歳未満 (90～99) そのうち，施設・居住系サービスについては，最も多いのが「８０歳前半」７名となって いる。 性別 70歳前半 (～69) 100歳代 男性では，最も多いのが「７０歳未満」「７０歳前半」それぞれ２名となっている。 (75～79) 0 2 4 90歳代 年度 1 1 3 5 6 1 3 6 2 1 0 0 3 0 1 1 6 3 合計 80歳前半 2 2 4 4 11 0 0 80歳後半 0 20 0 6 合計 4 (100～) 24 16 0 25 男性 女性 0 0 合計 男性 7 1 0 0 2 13 6 24 18 19 0 1 2 3 4 5 6 7 8 70歳未満 70歳前半 70歳後半 80歳前半 80歳後半 90歳代 100歳代 女性 男性
５ 要介護度別 年度 性別 男性 0 0 合計 1 0 6 1 女性 9 9 4 12 2 2 3 要介護４ 8 4 3 要支援１ 3 0 男性 合計 0 3 要支援２ 要介護１ 要介護２ 5 男性 0 0 0 2 要介護３ 3 0 3 合計 7 合計 5 3 1 要介護５ 8 3 1 0 0 2 5 1 34 2 3 0 2 11 2 5 25 7 0 7 0 0 22 女性 23 0 24 死亡事故について，要介護度別に分類すると，最も多いのが「要介護４」１２名，次いで 「要介護３」１１名となっている。 6 女性 0 0 11 5 20 女性では，最も多いのが「要介護３」「要介護４」それぞれ９名となっている。 9 28 1 男性では，最も多いのが「要介護４」３名となっている。 7 28 0 29 3 3 0 2 4 6 8 10 12 14 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 女性 男性
（うち施設・居住系サービス） 年度 女性 0 合計 男性 0 0 4 10 0 3 1 0 0 0 0 1 女性 合計 0 2 0 3 2 2 1 2 7 3 そのうち，施設・居住系サービスについては，最も多いのが「要介護４」８名，次いで 「要介護３」７名となっている。 23 24 男性 25 3 合計 1 0 女性 1 0 1 0 0 3 1 7 1 5 5 7 1 8 4 1 要介護２ 0 0 2 0 3 3 20 合計 4 16 13 要介護４ 要介護３ 男性では，最も多いのが「要介護４」３名となっている。 女性では，最も多いのが「要介護３」「要介護４」それぞれ５名となっている。 男性 18 3 性別 3 3 1 2 要介護１ 要介護５ 2 19 6 8 6 24 0 0 2 3 0 0 要支援１ 要支援２ 0 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 女性 男性
６ 事故発生時間別 （１）事故発生月別 年度 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 1 2 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 2 0 2 0 0 0 2 4 1 3 4 2 3 2 2 0 1 1 2 4 1 4 5 3 0 1 2 0 1 2 0 1 1 0 1 1 0 2 2 4 1 0 1 0 0 4 4 1 0 3 4 4 2 2 1 1 1 4 5 2 0 0 1 2 1 2 1 0 0 2 0 1 0 3 3 3 1 3 1 2 2 3 2 1 0 3 4 5 2 5 2 2 2 5 2 2 在宅系サービス 月 合 計 24 10 8 合計 25 施設・居住系サービス 合 計 合 計 施設・居住系サービス 24 34 23 施設・居住系サービス 20 死亡事故について，発生月別に分類すると，最も多いのが「７月」「９月」「１月」それ ぞれ５件となっている。 19 29 28 在宅系サービス 在宅系サービス 施設・居住系サービスについては，最も多いのが「５月」「６月」「７月」「９月」「１ 月」それぞれ３件となっている。 10 0 1 2 3 4 5 6 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 在宅系サービス 施設・居住系サービス 合 計
交通事故 3 0 3 7 0 29 0 0 0 0 1 0 ４時 ～ ５時 0 0 11時 ～ 12時 0 3 0 0 0 4 2 2 2 1 1 0 1 2 1 0 0 0 1 0 6 0 0 1 0 0 0 3 ０時 ～ １時 1 24年度 件数 死亡事故について，発生時間帯別に分類すると，最も多いのが「１２時～１３時」７件， 次いで「１７時～１８時」４件発生しており，食事中及び食事後の時間帯に比較的多く発生 していることが伺える。 0 0 異食・誤嚥・誤薬 事故発生時間帯 件数 0 0 0 1 0 0 2 0 10時 ～ 11時 1 3 2 ２時 ～ ３時 ３時 ～ ４時 発生時間帯 (２)事故発生時間帯別 ６時 ～ ７時 ７時 ～ ８時 1 2 ５時 ～ ６時 1 0 0 0 0 0 5 19 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 20時 ～ 21時 不 明 0 0 0 0 22時 ～ 23時 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事故種別内訳 徘徊 1 2 0 0 0 0 1 １時 ～ ２時 0 0 19時 ～ 20時 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 合 計 0 0 0 0 0 0 34 1 0 14時 ～ 15時 0 4 21時 ～ 22時 23時 ～ 24時 ８時 ～ ９時 16時 ～ 17時 17時 ～ 18時 13時 ～ 14時 ９時 ～ 10時 12時 ～ 13時 18時 ～ 19時 15時 ～ 16時 1 1 0 0 0 0 転倒・転落・接触 0 0 1 0 0 0 0 0 8 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 1 25年度 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 その他 食中毒・感染症 3 7 3 4 3 4 5 6 7 8
（うち施設・居住系サービス） 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 25年度 転倒・転落・接触 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 23時 ～ 24時 17時 ～ 18時 0 19時 ～ 20時 0 0 0 0 22時 ～ 23時 1 0 21時 ～ 22時 0 2 1 0 不 明 24 0 0 その他 ３時 ～ ４時 1 1 1 食中毒・感染症 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 交通事故 0 0 1 0 0 0 2 0 2 0 4 0 0 ６時 ～ ７時 そのうち，施設・居住系サービスについては，発生時間帯別に分類すると，最も多いのが 「１２時～１３時」４件，次いで「８時～９時」「１７時～１８時」それぞれ３件発生して おり，食事中及び食事後の時間帯に比較的多く発生していることが伺える。 0 0 3 0 1 合 計 19 0 1 15時 ～ 16時 2 2 0 0 ８時 ～ ９時 13時 ～ 14時 14時 ～ 15時 11時 ～ 12時 10時 ～ 11時 12時 ～ 13時 ９時 ～ 10時 0 0 0 1 16時 ～ 17時 3 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 ７時 ～ ８時 1 ４時 ～ ５時 ０時 ～ １時 0 0 0 0 0 0 １時 ～ ２時 ２時 ～ ３時 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 発生時間帯 ５時 ～ ６時 0 24年度 件数 0 0 0 1 0 0 1 0 事故種別内訳 異食・誤嚥・誤薬 0 徘徊 1 0 0 0 件数 0 0 0 0 0 0 30 8 2 8 18時 ～ 19時 20時 ～ 21時 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 3 1 1 2 4 2 1 3 1 1 1 1 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5
７ 事故発生場所別 2.9 0 1 100.0 3.6 0 9 0 3.6 1 0.0 29 100.0 0.0 3 1 0 0 0.0 0 8.8 38.2 2.9 0.0 2.9 0 0.0 0 37.9 11 そ の 他 28 100.0 0 24年度 0.0 3.4 0.0 0.0 0.0 33 97.1 0 0.0 0 0 0.0 0 施 設 内 居室 トイレ 浴室（脱衣所・洗面所） 訓練室・リハビリ室 15 7.1 0 11 85.7 3 階段 1 1 3.6 0.0 食堂 発生場所 23年度 2 屋外 小 計 廊下 0 1 0 件数(件) 39.3 0.0 34 0.0 100.0 29 0.0 割合(%) 件数(件) 25年度 件数(件) 割合(%) 44.1 0.0 死亡事故について，発生場所別に分類すると，最も多いのが「居室」１５件，次いで「食 堂」１３件となっている。 58.6 0 24 1 13 17 居 宅 その他屋内 0.0 割合(%) 32.1 合 計 10.7 居室 44.1% トイレ 0.0% 食堂 38.2% 浴室 （脱衣所・洗面所） 2.9% 階段 0.0% 廊下 0.0% 訓練室・リハビリ室 2.9% その他屋内 8.8% 屋外 0.0% 居 宅 0.0% そ の 他 2.9%
（うち施設・居住系サービス） 0.0 0.0 24 100.0 0 0 0.0 0.0 0.0 4.2 0.0 24 100.0 0 1 0 0 0 50.0 0.0 0 12 45.8 0.0 0 11 件数(件) 割合(%) 40.0 8 45.0 10.0 廊下 階段 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0 0.0 その他屋内 1 5.0 屋外 訓練室・リハビリ室 0 0.0 トイレ 2 居室 浴室（脱衣所・洗面所） 68.4 0.0 0 0.0 0 0.0 件数(件) 13 割合(%) 25年度 そのうち，施設・居住系サービスについては，最も多いのが「居室」１２件，次いで「食 堂」１１件となっている。 24年度 発生場所 23年度 件数(件) 0.0 小 計 20 100.0 居 宅 20 19 0.0 0 0.0 0 100.0 そ の 他 0 0 0.0 0 100.0 施 設 内 合 計 19 100.0 食堂 9 割合(%) 0 0.0 6 0 31.6 0.0 0.0 0 0.0 0 居室 50.0% トイレ 0.0% 食堂 45.8% 浴室（脱衣所・洗面所） 0.0% 階段 0.0% 廊下 0.0% 訓練室・リハビリ室 0.0% その他屋内 4.2% 屋外0.0% 居 宅 0.0% そ の 他 0.0%
８ 見守りの状況 （うち施設・居住系サービス） 24 100.0 26.5 64.7 2 5.9 7 29.2 34 100.0 25年度 1 25.0 不明 0 0.0 5 17.9 割合(%) 1 4.2 2.9 12 22 23年度 件数(件) 割合(%) 25年度 件数(件) 割合(%) 9 件数(件) 24年度 割合(%) 件数(件) 0 0.0 14 73.7 15 62.5 1 4.2 割合(%) 16 合 計 20 100.0 見守りなし 5 そのうち，施設・居住系サービスについては，「看・介護職員の介助または見守りを受け ていた状態」で発生したものが７件，「居室等で見守りがない状態」で発生したものが１５ 件となっている。 合 計 24年度 57.1 職員の見守りなし 家族の見守りあり 3 15.0 7 25.0 職員の見守りあり 状況 23年度 件数(件) 不明 0 0.0 28 100.0 19 100.0 死亡事故について，見守りの状況について分類すると，「看・介護職員の介助または見守 りを受けていた状態」で発生したものが９件，「居室等で見守りがない状態」で発生したも のが２２件となっている。 職員の見守りなし 家族の見守りあり 職員の見守りあり 状況 65.5 0 0.0 0 0.0 見守りなし 10 34.5 件数(件) 割合(%) 29 100.0 19 0 0.0 5 26.3 60.0 職員の見守りあり 26.5% 職員の見守りなし 家族の見守りあり 2.9% 見守りなし 64.7% 不明 5.9%
９ まとめ 「死亡事故再発防止に向けて」 高齢者の食事と誤嚥の危険性は切っても切れない関係にあり，誤嚥すると窒息や誤嚥性肺 炎により生命に危機を及ぼす可能性が高いため，できるだけ誤嚥しないようなケアを行うこ とと同時に，もし誤嚥したとしても迅速に対処できるような体制を作っておく必要がある。 ア 摂食・嚥下のどの部分に問題があるのか医療専門職の所見を踏まえながら，基本的な 食事介助の方法を習得すること。 イ 摂食・嚥下障がいにあわせ食べやすい食事形態で提供すること。 ウ 咀嚼・嚥下などの口腔機能を維持・回復できるように口腔ケアを行うこと。 エ 万一誤嚥が起こった際には，すぐに吸引などの適切な処置ができるように吸引器を食 堂等に準備し，いつでも使えるように訓練しておくこと。 オ 日頃から，誤嚥の起こるリスクの高い利用者を把握し，介護職，看護職，栄養士，歯 科医師等の他職種のチームで連携をとること。 ②居室での事故をどのようにして防ぐか（見守りの強化を） 誤嚥事故は，提出された事故報告件数２，８２２件のうち９２（３.３％）であるが，死 亡に至った件数３４件のうち１９件と半数以上を占めている。食事中にむせたりのどに詰 まったりしても大事に至らない場合も多いが，誤嚥になってしまうと呼吸困難となり意識低 下に陥ったり，気管支に入って肺炎を起こしたりと深刻な事態となる。このことは，事故扱 い件数の割に死亡件数が高い原因と考えられる。しかしながら本来はヒヤリハット事故と認 識すべきものも見逃されているのではないかと思われる。（P.12「再発防止に向けて」参 照） ①誤嚥事故をどのようにして防ぐか（ヒヤリハットの活用を） 死亡事故で一番多く発生している場所は，居室が１２件であり職員の目の届かない居室で 多くの死亡事故が発生している現状があるため，個々の利用者の状態に合わせて見守りを強 化することが必要であると考えられる。 死亡事故３４件のうち１９件が誤嚥が原因となり死亡に至っている。また，１９件のうち １３件は食事提供の場で発生しており，看・介護職員から食事提供サービスを受けている際 に発生している。
29.6 40.6 25.0 3.1 15.6 6.3 9.4 0.0 25年度 件数(件) 割合(%) １ サービス種類別 24年度 件数(件) ２５年度は，３２か所の施設で計６２件の食中毒・感染症事故が発生していることになる が，いくつかの施設においては複数の感染症事故を起こしていることが認められる。 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 0 0.0 地域密着型特定施設入居者生活介護 0 0.0 介護老人福祉施設 26 48.1 介護老人保健施設 16 介護療養型医療施設 0 0.0 合 計 54 32 特定施設入居者生活介護 2 3.7 在宅系サービス 7 13.0 0.0 サービス種類 42.6 0 3 2 5 1 8 13 0 11 100.0 43 100.0 101 100.0 0.0 23年度 そのうち，在宅系サービスについては，最も多いのが「通所介護」３件，次いで「訪問リ ハビリテーション」「小規模多機能型居宅介護」それぞれ１件となっている。 10.9 0 0.0
Ⅲ 食中毒・感染症事故の分析
13 12.9 8 7.9 割合(%) 25 24.8 1 1.0 0 件数(件) 割合(%) 認知症対応型共同生活介護 3 5.6 食中毒，感染症事故について，サービス種類別に分類すると，最も多いのが「介護老人福 祉施設」１３件（４１％），次いで「介護老人保健施設」８件（２５％）となっている。 在宅系サービス 15.6% 認知症対応型共同生活介護9.4% 特定施設入居者生活介護 6.3% 介護老人保健施設 25.0% 介護療養型医療施設 3.1% ※ この項目について，発生回数をもって計 上している。 ※ 介護老人福祉施設，介護老人保健施設，介 護療養型医療施設が短期入所介護事業を行って いる場合で，短期入所介護事業で生じた事故に ついては，在宅系サービスではなく，それぞれ の施設の件数として計上している。年度 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 4 3 1 0 1 0 5 8 1 12 14 3 4 3 1 0 1 0 5 8 3 12 14 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 1 2 3 3 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 26 11 7 0 0 0 1 0 0 0 2 3 10 4 3 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 1 2 4 2 3 2 5 10 40 17 13 1 1 2 4 2 3 2 5 10 40 17 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 4 2 1 1 2 2 3 2 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0 3 7 3 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 6 4 2 1 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 5 4 1 1 3 4 8 15 11 5 4 1 5 4 1 1 3 4 8 15 11 5 年度 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 10 11 12 1 6 16 2 64 84 7 10 11 12 0 1 0 6 16 5 64 84 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 2 8 19 1 6 3 4 5 13 6 0 0 0 0 0 0 0 0 18 111 35 32 0 0 0 1 0 0 0 30 25 65 18 25 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 3 0 0 1 1 3 10 19 3 6 33 66 184 66 64 1 1 3 10 19 3 6 33 66 184 66 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 4 8 2 1 7 42 12 4 8 6 2 4 0 0 0 0 0 0 0 4 51 21 1 0 0 0 0 0 0 7 1 4 49 10 2 1 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 73 結核 5 25 食中毒 インフルエンザ 81 4 食中毒 52 感染症 25 5 ＭＲＳＡ 0 0 感 染 疥癬 102 ノロウイルス 15 16 ノロウイルス ２ 発生月別 食中毒・感染症事故について，月別に発生件数を分類すると，最も多いのが「１月」１５ 件，次いで「２月」１１件となっている。 164 感 染 症 疥癬 2 その他 25 小 計 62 合 計 62 ノロウイルス 23 食中毒 月 216 合計 食中毒・感染症事故について，月別に発生人数を分類すると，例年に比べ疥癬の罹患者が 多かった。また，疥癬・インフルエンザ・ノロウイルスによる感染症が発生した場合，多く の罹患者が生じていることが分かる。事故被害を防止するためには，いかに感染拡大を抑え るかが重要である。 3 感染症 213 合 計 ＭＲＳＡ 合 計 結核 小 計 その他 （２）発生数（人数） 月 合計 1 0 101 合 計 54 100 1 感 染 症 疥癬 22 インフルエンザ 46 ノロウイルス 23 4 2 インフルエンザは１２月から３月の時期に，ノロウイルスは１０月から３月までの時期に 多く発生している傾向が見受けられる。 （１）発生数（件数） 23 食中毒 24 食中毒 3 感 染 症 疥癬 69 インフルエンザ 24 食中毒 合 計 459 その他 21 小 計 456 結核 インフルエンザ 196 ＭＲＳＡ 2 結核 3
３ まとめ （ノロウイルス） （インフルエンザ） インフルエンザは，抵抗力が弱い高齢者であると，重症化しやすく，死亡することもある ので，注意が必要である。日頃からの手洗い・うがいを心掛けること，また栄養を十分に とって免疫力を高めておくことが予防に有効である。ウイルスは低温・低湿を好み，乾燥し ていると，長時間空気中を漂うので，加湿器などで室内を適度な温度・湿度に保っておく必 要がある。 「食中毒・感染症事故の再発防止に向けて」 ○食中毒・感染症事故をどのようにして防ぐか（正しい知識と情報で早期発見・対応を） すべては正しい知識と情報を知って，早期に発見し早期に対応すること，利用者の体調の 変化を見逃さないように，日頃から健康管理しておくことが必要であると考えられる。 ノロウイルスは，感染力が強く，僅かなウイルスで感染する。抵抗力の弱い高齢者である と，重症化したり，嘔吐物を喉に詰まらせたり，嘔吐や下痢で脱水症状を起こすことがある ので，水分の補給などに注意が必要である。また，嘔吐物や便の処理は拡大防止のため，適 切な方法で迅速，確実に行うことが大切である。そのためには，マニュアル作成や訓練を含 んだ研修等で職員への周知徹底が必要である。 食中毒・感染症事故について，最も多いのが「疥癬」１０２人，「インフルエンザ」８１ 人，次いで「ノロウイルス」７３人となっている。また，集団感染としては，介護老人保健 施設で疥癬が１０月に４０人,介護老人福祉施設でノロウイルスが１月に２８人,インフルエ ンザが１月に２５人,通所介護で１月にインフルエンザが１８人発生している。
【資料１】 平成２５年度 死亡事故事例 NO サービス種類 性別 年齢 要介護度 事故発生日 発生時間 発生場所 事故種別 事故結果 事故内容 見守りの有無 1 短期入所生活介護 女 100 要介護４ 2012/9/9 17:00～18:00 その他 転落 死亡 自宅へ送り自宅の階段を上がる時，持っていらした杖が邪魔になり，介助者が杖を動かすため身体から手を離し目を離した瞬間バランスを崩し階段２段目より転落，道路で右側後方の頭部を打撲。搬送先病院にて死亡。死亡日時，原因の詳細は不明。 職員見守りあり 2 認知症対応型共同生活介護生活介護 女 83 要介護３ 2013/1/8 17:00～18:00 居室 感染症 死亡 インフルエンザA型に感染。死亡。 不明 3 通所介護 女 97 要介護４ 2013/3/14 12:00～13:00 食堂 誤嚥 死亡 食事介助中に誤嚥。背中をたたき，指を入れ掻き出すが少量しか食べ物は出ない。ハイムリッヒ法等を実施するが状況変わらず，救急車を要請。救急隊の指示により，心臓マッサージ をする。そのまま入院となり，3/18に病院にて永眠。 見守りなし 4 介護老人福祉施設 女 82 要介護３ 2013/5/2 18:00～19:00 食堂 誤嚥 死亡 自己にて食事摂取中，食器が落ちる音がしてみると椅子よりずり下がり，両手を挙げ痙攣しているところを発見する。看護師とともにベットに運び吸引施行する。ＡＥＤを使用するも電気 ショック作動に至らず，心臓マッサージ施行する。 見守りなし 5 特定施設入居者生活介護 女 88 要介護５ 2013/5/15 7:00～8:00 居室 その他 死亡 5/13より熱発あり。当日病院にて尿路感染症の疑い。居室を前を通りかかる際に本人を見ると顔面蒼白、ベット周辺に食物残渣嘔吐物等量～多量あり。呼名反応なく、脈・呼吸なし。 心肺蘇生開始。吸引施行。AED装着。その後、病院に搬送されるも死亡確認される。 見守りなし 6 特定施設入居者生活介護 女 92 要介護３ 2013/5/30 13:00～14:00 居室 誤嚥 死亡 昼食下膳の際，車椅子座位のまま意識消失され，口唇チアノーゼ・全身冷感・呼応反応なし。救急車にて病院へ搬送，5/30永眠。 見守りなし 7 通所介護 女 93 要介護３ 2013/6/9 4:00～5:00 訓練室・ リハ室 誤嚥 死亡 咳き込み，少量の嘔吐あり。口腔ケア施行，呼吸が浅くなり救急搬送。6/9死亡。 見守りなし 8 介護老人福祉施設 女 100 要介護５ 2013/6/11 12:00～13:00 食堂 誤嚥 死亡 朝から発熱，昼食前少量の嘔吐。昼食のゼリー類摂取中，鼻腔口腔より流れ意識レベル低下。吸引施行，酸素吸入施行，救急車にて病院搬送後永眠。 職員見守りあり 9 介護老人福祉施設 男 67 要介護４ 2013/6/15 8:00～9:00 食堂 誤嚥 死亡 食堂の席でぐったりしているのを発見。口唇チアノーゼ，四肢冷感，意識消失，呼吸なし。救急車要請。6/26永眠。 見守りなし 10 特定施設入居者生活介護 女 93 要介護２ 2013/6/27 12:00～13:00 食堂 誤嚥 死亡 右傾斜で副食のみ摂取されていた。首が後方に仰け反り天井を向いた状態になった。背部タッピング，吸引開始，ＡＥＤ，心臓マッサージ，病院へ救急搬送後脳死状態となる。6/28永 眠。 見守りなし 11 通所介護 女 92 要介護５ 2013/7/12 13:00～14:00 居室 その他 死亡 在宅医に連絡がつかず指示を受けられず心拍停止で救急車で搬送。14時死亡確認。 不明 12 特定施設入居者生活介護 女 87 要支援１ 2013/7/13 0:00～1:00 居室 転倒 死亡 ダイニングに仰臥位にて倒れているのを発見。脳出血。同日11時50分に死去。死亡日７月13日。 見守りなし 13 認知症対応型共同生活介護生活介護 女 79 要介護１ 2013/7/14 13:00～14:00 その他施 設内 誤嚥 死亡 食事中に突然チアノーゼあり，呼吸微弱となり救急車要請。14：27永眠。 職員見守りあり 14 通所介護 女 88 要介護３ 2013/7/25 12:00～13:00 居室 誤嚥 死亡 昼食後「のどが詰まったみたい」との訴えの後意識消失，病院に救急搬送，入院となる。意識の回復ないまま２６日他界。 見守りなし 15 特定施設入居者生活介護 女 74 要介護３ 2013/7/30 10:00～11:00 居室 転倒 死亡 てんかん発作による転倒。右大腿部頸部骨折で入院。午後再度てんかん発作あり死亡。 見守りなし 16 短期入所生活介護 女 91 要介護３ 2013/8/20 19:00～20:00 居室 その他 死亡 寝る前の薬を持って行くと唾液の嘔吐物あり，チアノーゼ，冷感あり心配停止状態。病院搬送，家族到着後死亡。 見守りなし 17 介護老人福祉施設 男 69 要介護３ 2013/8/29 17:00～18:00 食堂 誤嚥 死亡 食事介助中，首をかしげ１点を見つめるも視点合わずタッピング施行。顔面蒼白，チアノーゼ，反応なく吸引。救急車にて搬送先の病院で21：45永眠。 職員見守りあり 18 介護老人福祉施設 男 72 要介護５ 2013/9/9 19:00～20:00 食堂 誤嚥 死亡 姉が面会に持参したバナナと金柑の甘露煮を，姉の見守りで食べている途中「大丈夫？」の声に顔色不調に気付く。タッピング，心臓マッサージ，人工呼吸実施し救急車要請。病院搬送後9：30頃死亡確認される。 職員見守りなし家族見守りあり 19 通所介護 女 79 要介護３ 2013/9/11 23:00～24:00 その他施 設内 その他 死亡 9/10より発熱。9/11受診に点滴，血液検査により肺炎の疑いと診断に抗生物質処方。17：11発熱に抗生物質服用。23：25，35.5度に解熱するも身体が冷たく呼吸なく救急車要請。死因 は肺炎による内因性急死。 見守りなし 20 特定施設入居者生活介護 女 86 要介護１ 2013/9/11 21:00～22:00 居室 転倒 死亡 床にうつぶせ状態で倒れているのを発見。右前額部に腫脹。声掛けに反応あり。様子観察中に嘔吐。救急車にて病院搬送後ＩＣＵ集中治療。9/12永眠。 見守りなし 21 認知症対応型共同生活介護生活介護 女 84 要介護１ 2013/9/22 8:00～9:00 居室 転倒 死亡 物音に訪室すると，クローゼットの前に両足を開き仰向けで倒れているのを発見。呼びかけに反応なく，呼吸が大きく両手の硬直が見られた。救急車にて病院へ搬送。大動脈解離にて 急死。 見守りなし 22 通所リハ 女 86 要介護４ 2013/10/4 10:00～11:00 浴室（脱 衣所・洗 面所） その他 死亡 重症筋無力症の持病あり。入浴時，何かおかしい，目が見えなくなったと言った後意識消失。呼吸停止を確認し心マッサージ施行，病院へ救急搬送。11：52他界。 職員見守りあり 23 介護老人福祉施設 女 80 要介護４ 2013/10/22 20:00～21:00 居室 その他 死亡 居室へ入り本人の状態変化に気付く。脈拍触知できず気道確保し心臓マッサージ開始。10/22病院にて死亡。施設内で心停止だったとの事で警察による検死を行う。 見守りなし 24 介護老人保健施設 男 81 要介護３ 2013/11/14 9:00～10:00 居室 その他 死亡 ６時３０分通常より座位保持不安定，9時10分確認時，呼名反応なく顔色蒼白。心肺蘇生開始救急車要請搬送。Ｈ25.11.14死亡。 見守りなし 25 介護老人福祉施設 女 97 要介護５ 2013/11/30 11:00～12:00 食堂 誤嚥 死亡 顔色不良，反応なく脱力，脈拍，呼吸確認できず。救急搬送，救命処置施行。平成25年11月30日死亡。 見守りなし 26 介護老人福祉施設 女 83 要介護４ 2013/12/11 12:00～13:00 食堂 誤嚥 死亡 昼食摂取後むせ込み始めタッピング，吸引施行，救急車要請し心臓マッサージ開始。病院へ救急搬送後，約1時間後永眠。 職員見守りあり 27 特定施設入居者生活介護 男 77 要介護４ 2013/12/24 11:00～12:00 食堂 誤嚥 死亡 苦しそうな表情をし，食物が詰まっている恐れあり。搬送後死亡，検死。事件性なし。 見守りなし 28 介護老人保健施設 女 78 要介護３ 2014/1/6 5:00～6:00 居室 その他 死亡 1/6早朝，看護師が検温した際反応なく心肺停止状態と判断。救急搬送し急性心不全と判断。同日永眠。 職員見守りあり 29 通所介護 女 90 要介護４ 2014/1/20 18:00～19:00 食堂 誤嚥 死亡 夕食摂取中，食事を誤嚥。吸引後，救急車にて病院搬送。1/20死亡。 見守りなし 30 通所介護 女 76 要介護２ 2014/1/23 12:00～13:00 その他施 徘徊（行 死亡 ホールより行方が分からなくなり施設内，施設周辺の捜索開始。交番，警察署公開捜索。1/26，15時頃遺体発見。 見守りなし
