透 析 会 誌37 (4): 323∼328, 2004
症例報告
感 染性 心 内膜 炎 に心 室 瘤破 裂 を合 併 した維 持 透 析 患者 の1例
岩 坪 修 司*1藤 元 昭 一*1藤 本 千 夏*1辰 元 真 理 子*1 山 田 和 弘*1佐 藤 祐 二*1原 誠 一 郎*1江 藤 胤 尚*1 中 村 都 英*2鬼 塚 敏 男*2 宮崎大 学医学部第1内 科*1同 第2外 科*2 key words:感 染 性 心 内 膜 炎,心 室 瘤 破 裂 <要 旨> 症 例 は44歳,女 性. 1985年2月,慢 性 糸球 体 腎 炎 に よ る慢 性 腎 不 全 の た め 血 液 透 析 導 入. 2002年10月 初 旬 よ り 発 熱 全 身 関 節 痛,右 腰 ∼殿 部 痛 が 出現 した た め,近 医 へ 入 院 した.高 度 の 炎症 所 見 が あ り,血 液 培 養 検 査 でMSSA(methicillin sensitive Staphylococcus aureus)を 検 出 し,心 エ コ ー検 査 で 僧 帽 弁 後 尖 に弁 石 灰 化 と と も に疣 贅 を認 め,感 染 性 心 内膜 炎 と診 断 され た.当 科 へ 転 入 院 後 のCT検 査 で,全 身 性 に 多 発 性 膿 瘍 を認 め た.左 心 不 全 は増 悪 し, 弁 尖 の疣 贅 が1.5∼2.0cmと 大 き か った こ と,広 範 な 塞 栓 症 状 が あ っ た た め, 10月23日,緊 急 に僧 帽 弁 置 換 術 を施 行 した.炎 症 反 応 は 改 善 した が,術 後9日 目 に右 心 室 自 由壁 穿 孔 に よ る心 タ ンポ ナ ー デ を発 症 し,穿 孔 部 縫 縮 術 を 施 行 した.以 後,全 身 状 態 は 改 善 して い た が,僧 帽 弁 置 換 術 後51日 目 に,再 び 心 タ ンポ ナ ー デ を発 症.胸 部CTで 僧 帽 弁 直 下 の 左 心 室 瘤 破 裂 を認 め,同 日死 亡 した.長 期 透 析 患 者 で 弁 石 灰 化 に よ る弁 膜 症 合 併 時 に は,感 染 性 心 内 膜 炎 の発 症 に注 意 を要 す る.本 症 例 の よ う に,透 析 患 者 に 感 染 性 心 室 瘤 を合 併 す る こ とは まれ で あ り,若 干 の 考 察 を加 え 報 告 す る.
Rupture
of
ventricular
aneurysm
due
to
infective
endocarditis
in a
hemodialysis
patient-a
case
report
Syuji ewatsubo*1, Shoichi Fujimoto*1, Chinatsu Fujimoto*1, Mariko Tatsumoto*1, Kazuhlro
Yamada*1, Yuji Sato*1, Seiichirou Hara*1, Tanenao Eto*1, Kunihide Nakamura*2, Toshio
Onitsu-ka*2
First
Department of Internal
Medicine*1,
Second Department of Surgery*2,
Miyazaki Medical College
The patient was a 44-year-old woman who had undergone maintenance emodialysis since February 1935 due to chronic lomerulneritis. In Octorber 2002, she developed fever, general arthralia, lumbago and right sided luteal pain. Laboratory test demonstrated severe inflammation and SSA (methicillin sensitive Sta pylococcus aureus) was isolated by blood culture. Echocardiogram disclosed calcification and vegetation on the posterior mitral leaflet. The patient was transferred to our hospital for further evaluation of infective endocarditis. Computed tomorahy showed systemic multiple abscesses. She underwent urgent surgery (mitral valve replacement) on October 23 because of worsening of left-sided heart failure, a large vegetation (1.5•`2.0cm) and multiple embolic events. Thereafter, inflammatory data declined, but days later, cardiac tamponade developed due to perforation of the right ventricle. The perforated portion was obliterated by
mattress suture using pericardium. Thereafter, her general condition gradually improved. However, cardiac tamponade occurred again 51 days after the valve replacement therapy. Computed tomorhy demonstrated
ruptured ventricular aneurysm under the prosthetic valve and she died on the same day.
We report a rare case that developed an infected ventricular aneurysm during maintenance hemoialysis. If patients on long-term hemodialysis become complicated by cardiac valvular diseases due to metastatic calcification, we need to pay attention to the onset of infective endocarditis in these patients.
岩 坪 修 司 宮 崎 大 学 医 学 部 第1内 科 〒889-1692宮 崎 県 宮 崎 郡 清 武 町 大 字 木 原5200 Syuji Iwatsubo Tel:0985-85-0872 Fax:0985-85-6596 E-mail:iwatubo@fc.miyazaki-med.ac.jp
324 岩 坪 ほか:感 染 性心 内膜 炎 に心室 瘤破 裂 を合併 した透析 患者1例 緒 言 透 析 患 者 の 合 併 症 と し て の 感 染 症 は,死 因 の 大 き な 割 合 を 占 め て い る.細 胞 性 ・液 性 免 疫 の 低 下,低 栄 養 状 態 血 管 ア ク セ ス 等 が 感 染 症 の 主 な 因 子 と し て 考 え ら れ て お り1),重 症 化 し や す い.ま た,菌 血 症 に な る と, 感 染 性 心 内 膜 炎 の よ う な 重 篤 な 感 染 症 を 引 き起 こ す こ とが 知 ら れ て い る.血 液 透 析 患 者 に お け る 感 染 性 心 内 膜 炎 の 発 症 率 は 敗 血 症 発 症 患 者 の2∼6%と さ れ2,3),そ の 一 年 死 亡 率 は56∼65%と い う 報 告3,4)も あ り,予 後 は 悪 い.今 回,わ れ わ れ は 感 染 性 心 内 膜 炎 に 左 心 室 瘤 破 裂 を 合 併 し た 維 持 透 析 患 者 の1例 を 経 験 し た の で,若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 す る. Ⅰ. 症 例 患 者:44歳,女 性. 既 往 歴,家 族 歴:特 記 す べ き事 項 な し. 現 病 歴:1985年2月,慢 性 糸 球 体 腎 炎 に よ る 慢 性 腎 不 全 の た め 血 液 透 析 が 導 入 さ れ た.以 降,近 医 に て 週 3回 の 維 持 血 液 透 析 を 受 け て い た(心 胸 比44%程 度, 心 電 図 上 に 異 常 所 見 な し). 2002年10月 初 旬 よ り 発 熱 全 身 関 節 痛,右 腰 ∼ 殿 部 痛 が 出 現 し, 10月5日 に 近 医 へ 入 院 し た.白 血 球14,300/μL, CRP 31.5mg/ dL,心 エ コ ー 検 査 で 僧 帽 弁 後 尖 に 石 灰 化 と と も に 疣 贅 を 認 め た.血 液 培 養 検 査 でMSSA (methicillin sensi tive Staphylococcus aureus)を 検 出 し,感 染 性 心 内 膜 炎 と 診 断 さ れ た. VCM (Vancomycin), CAM
(Clarithromycin), GM (Gentamicin), ABPC (Amnpicillin)な ど の 抗 生 剤 が 投 与 さ れ た が,発 熱 は 持 続 し た.ま た,僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症 に よ る 急 性 左 心 不 全 を 発 症 し,10月20日 に 当 科 へ 転 入 院 し た. 入 院 時 現 症:身 長151cm,体 重39.3kg,血 圧122/ 80mmHg,脈 拍105/分,整,体 温37.4度 眼 瞼 結 膜 に は 貧 血 を,右 第1指,第3指,左 第5指 にOsler結 節 を 認 め た.両 肺 野 で 湿 性 ラ 音,心 尖 部 に 全 収 縮 期 雑 音 (Levine Ⅱ/Ⅵ)を 聴 取 し た.前 脛 骨 部 の 浮 腫 は 認 め な か っ た 入 院 時 検 査 所 見(表1):末 梢 血 液 検 査 で は,白 血 球 24,800/μLと 増 加,赤 血 球203×104/μL, Hb 6.3g/dL と貧 血 が あ り,血 小 板 は62.4×104/μLと 増 加 し て い た.生 化 学 検 査 で は, TP 6.17g/dL, Alb 2.33g/dL, Na 132mEq/L, Cl 91mEq/Lと 低 下 し て お り,補 正 Ca 11.67mg/dL, Pi 7.6mg/dL, AST 56 IU/L, ALT 51 IU/L, γ-GTP 73 IU/L, LDH 307 IU/L, CRP 19 .0
mg/dL, intact PTH 560pg/mLと 増 加 し て い た.血 液 凝 固 検 査 で は, PT 13.2秒 と 軽 度 延 長, fibrinogen 484mg/dL, D-dimer 5.51mg/dL, FDP 15mg/dLと 増 加 し て い た.心 エ コ ー(図1)で は,僧 帽 弁 後 尖 の 石 灰 化,長 径20mmの 疣 贅,中 等 度 の 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症,心 嚢 液 貯 留 を 認 め た.腹 部CTで は 右 胸 最 長 筋, 右 大 殿 筋,右 腸 骨 筋,右 中 殿 筋(図2),右 大 腿 内 転 筋 内 に 膿 瘍 を 認 め た. 表1 入 院時検 査 所見 入 院 後 経 過(図3):入 院 後, ABPC 4g/日, GM 40 mg/日 を継 続 投 与 した が,進 行 性 の 心 不 全,20mm大 の 疣 贅,持 続 す る発 熱,多 発 性 の塞 栓 症 状 が あ り,僧 帽 弁 置 換 術 の 適 応 と判 断 した. 10月23日 に 当 院 第2 外 科 で,人 工 弁 に よ る僧 帽 弁 置 換 術 を施 行 し た.手 術 所 見 で は僧 帽 弁 後 尖 に母 指 頭 大 の 疣 贅 を認 め,後 尖 は 石 灰 化 が 強 く,著 明 に萎 縮 して お り,交 連 部 で 一 部 前 尖 と癒 合 して い た.術 後, ABPC 4g/日, GM 40mg/ 日の 投 与 は継 続 し, 10月29日 に 当科 へ 転 科 とな った. 発 熱,炎 症 反 応 は持 続 し て お り,翌 日 よ り, ABPC/ SBT 6g/日, GM 40mg/日, RFP (Rifampicin) 600 mg/日 へ 変 更 した. 10月31日 に,痙 攣 発 作 が あ り,収 縮 期 血 圧80mmnHgと 低 下 し,心 電 図 で 心 室 性 頻 拍 症 を認 め た. Lidocaine 50mgの 静 注 に よ り,心 室 性 頻 拍 は消 失 した が,心 室 性 期 外 収 縮 の散 発 を認 め た こ と よ り, lidocaine 0.5mg/分 を持 続 点 滴 した.翌 日,心 病 変 の評 価 お よ び 全 身 の 膿 瘍 の 再 評 価 目的 で,CT検 査 を施 行 した.腹 部CTで は腹 腔 内膿 瘍 は消 失 し,殿 部 お よ び大 腿 部 の膿 瘍 は縮 小 傾 向 に あ っ た.胸 部CT(図 4a)で 右 心 室 前 面 に 局 在 す る,比 較 的 高 密 度 の 著 明 な 心 嚢 液 貯 留 を認 め,血 腫 が 考 え られ た.同 日,当 院 第 2外 科 で小 開胸 ・血 腫 除 去 を試 み た と ころ,右 心 室 穿
岩坪 ほか:感 染性 心 内膜 炎 に心室 瘤破裂 を合併 した透析 患者1例 325 孔 が 判 明 し,緊 急 手 術 と な っ た.手 術 所 見 で は,横 隔 膜 に 接 す る右 室 壁 に 穿孔 部 を認 め,同 部 位 を縫 縮 閉 鎖 した.こ の 際,左 室 の 心 室 瘤 は認 め な か っ た.術 後, ABPC/SBT 6g/日, GM 60mg/日, RFP 600mg/日 は継 続 し, 11月12日 に 当科 へ 転 科 とな った.以 後,独 歩 可 能 な まで 全 身 状 態 は回 復 し,炎 症 反 応 も低 下 傾 向 で あ っ た. 12月6日 の 胸 部CT(図4b)で,心 下 面 に 左 心 室 心 尖部 か ら連 続 す る心 室 瘤 を新 た に認 め た が, 自他 覚 症 状 は な か っ た. 12月13日 午 前3時 頃 に突 然, 呼 吸 困 難 が 出 現 し,約20分 後 に は血 圧 低 下,頻 脈 を認 めた.心 エ コー で 心 タ ン ポ ナ ー デ の 所 見,胸 部CT(図 4c)で 僧 帽 弁 直 下 の 左 心 室 瘤 破 裂 を認 め た.同 日午 前 10時5分 に永 眠 され た. 図1 入 院 時 心 臓 超 音 波 所 見.僧 帽 弁 後 尖 の 石 灰 化,長 径20mmの 疣 贅 を認 め る. 図2 入 院 時 腹 部CT所 見.右 中殿 筋 内 に膿 瘍 を 認 め る. 図3 入 院後経 過 Ⅱ. 考 察 末 期 慢 性 腎 不 全 患 者 の 増 加 に 伴 い,感 染 性 心 内膜 炎 の 合 併 例 も増 え て き て い る3).表2に 透 析 患 者 の 感 染 性 心 内膜 炎 の 臨 床 的特 徴 を,非 透 析 患者 と対 比 して ま と めた.感 染 性 心 内膜 炎 の発 症 率 は,非 透 析 患 者 よ り 25倍 高 く5),起 炎 菌 と し てS. aureusが 大 半 を 占 め3,4,6),透析 の 際 の血 管 ア ク セ ス と関 係 して い る と考 え られ て い る7).急 性 の 臨 床 経 過 をた ど り,死 亡 率 も非 透 析 患 者 と比 較 して 高 い3∼5).また,透 析 患 者 の感 染 性 心 内膜 炎 発 症 の危 険 因 子 に は,表 の ご と くさ ま ざ ま な こ とが 報 告 さ れ て い る.
326 岩坪 ほか:感 染性 心 内膜 炎 に心室 瘤破 裂 を合併 した透析 患者1例 図4 胸 部CT所 見.a:右 心 室 前 面 に 局 在 す る,比 較 的 高 密 度 の 心 嚢 液 貯 留 を 認 め る(11/1/'02).b:心 下 面 に心 室 瘤 を認 め る(12/6/'02).c:破 裂 し た 心 室 瘤 を 認 め る(12/13/'02). 表2 感 染性 心 内膜 炎 の臨 床 的特徴-透 析 患者 と非 透析 患者 の比較-一 般 に透 析 患 者 は 菌 血 症 の リス ク が 高 い と さ れ,7 年 間 の 経 過 観 察 で11%は 少 な く と も1回 の 菌 血 症 の エ ピ ソー ドが あ る との報 告 が あ る2).そ の 中 でS. aur eus菌 血 症 は組 織 障 害 性 が 強 く,透 析 患 者 で は感 染 性 心 内膜 炎,骨 髄 炎,敗 血 症 性 関 節 炎 等 の 遠 隔 部 位 に お い て 合 併 症 を お こ す こ とが 知 られ て い る8).非 透析 患 者 に お い て もS. aureusに よ る左 心 系 の感 染 性 心 内 膜 炎 に よ る死 亡 率 は50%と 予 後 不 良 で,他 の起 炎 菌(死 亡 率18%)と 比 べ て高 い9). 本 症 例 に お い て も血 液 培 養 検 査 でMSSAが 検 出 さ れ,右 心 室 壁 穿 孔,左 心 室 瘤 破 裂 と多 彩 な 経 過 を た ど っ た.発 症 前 の 虚 血 性 心 疾 患 の既 往 は な く,心 臓 由来 と 思 わ れ る 自覚 症 状 も認 め て い な か った.感 染性 心 内膜 炎 は 通 常,弁 尖 に影 響 を及 ぼ す が 弁 輪 部 お よび 隣 接 し た 心 筋 へ 浸 潤 す る と,心 筋 膿 瘍 を形 成 す る.心 室 穿 孔 や 仮 性 心 室 瘤 は,僧 帽 弁 弁 輪 部 の膿 瘍 か ら波 及 した も の に 多 い とさ れ る.ま た,弁 周 囲 の 膿 瘍 が 心 室 に排 出 さ れ,仮 性 心 室 瘤 を 形 成 す る こ と もあ る10,11). S. aureus の よ うな 組 織 破 壊 性 ・浸 潤 性 の強 い 細 菌 は,弁 輪 部 に 浸 潤 し,弁 周 囲膿 瘍 を形 成 しや す い.本 症 例 で も僧 帽 弁 後 尖 か ら弁 輪 部 お よ び 隣 接 した 心 筋 へ の浸 潤,左 心 室 へ の 弁 周 囲 膿 瘍 の 排 出 に よ り心 筋 膿 瘍 を形 成 した こ
岩 坪 ほか:感 染 性 心 内膜 炎 に心 室瘤 破裂 を合 併 した透 析 患者1例 327 とが 考 え られ る.ま た,心 室 瘤 の 場 所 が 心 臓 後 面 で あ り,心 エ コー で 描 出 で き な か っ た が,12月6日 の胸 部 CT(図4b)で 心 室 瘤 の心 筋 層 が 明 確 で な い こ と,結 果 的 に心 破 裂 を お こ した こ と よ り仮 性 心 室 瘤 の 可 能 性 が 高 い.透 析 患 者 の 感 染 性 心 内 膜 炎 で右 心 室 壁 穿 孔, 左 心 室 瘤 破 裂 を呈 した 症 例 は,わ れ わ れ の 検 索 した 範 囲 で は確 認 で き な か った. 予 後 に 関 し て は,透 析 患 者 の 感 染 性 心 内 膜 炎 は診 断 後30∼60日 に死 亡 率 が増 加 す る と され4),こ の 時 期 の 集 中 的 な 治 療,注 意 深 い 経 過 観 察 が 必 要 で あ る.ま た, 透 析 患 者 は局 所 に血 管 ア ク セ ス 部 位 が あ り,潜 在 的 な 感 染 のfocusと な り う るの で, Duke criteriaの 診 断 基 準 で は確 診 を得 るの が 困難 な こ とや,診 断 が 遅 れ る こ と もあ る3,4,6,12).その た め,不 明 熱 や菌 血 症 の 患 者 で は 同 疾 患 を疑 い,心 エ コ ー,血 液 培 養 検 査 を繰 り返 し行 う必 要 が あ る.そ の 際 経 食 道 心 エ コー は経 胸 壁 心 エ コ ー と比 較 して,疣 贅 部 位 と周 囲 の感 染 巣 を描 出 す る 際 に有 用 で あ る3,4,6). 透 析 患 者 の感 染 性 心 内膜 炎 の 予 後 不 良 因 子 と し て, 白血 球 上 昇,低 ア ル ブ ミ ン血 症,ヘ モ グ ロ ビ ン低 値, 高 度 の 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症,高 度 の 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症, 僧 帽 弁 弁 輪 部 の 石 灰 化 等 が 挙 げ られ る3).ま た,血 管 ア ク セ ス の 種 類 で は,一 時 的 挿 入 カ テ ー テ ル,グ ラ フ ト に よ る もの が感 染 の 危 険 性 が 高 い と さ れ る3,4,6).本邦 で は,諸 外 国 と比 較 し,透 析 患 者 にお け る感 染 性 心 内 膜 炎 の 頻 度 が 少 な い傾 向 に あ り,要 因 と して, ① 一 時 的挿 入 カ テ ー テ ル の管 理 が 良 い, ② 人 工 血 管 の 使 用 頻 度 が 少 な い, ③ 感 染 時 に 早 期 か ら抗 生 剤 が 投 与 さ れ る, ④ 心 エ コー を行 え る施 設 が 多 い な ど が 考 え ら れ る.本 症 例 で は,血 管 ア クセ ス は動 静 脈 内 シ ャ ン トで あ り,同 部 位 の 明 らか な 感 染 所 見 は認 め な か っ た が, 白血 球 上 昇,低 ア ル ブ ミン血 症,ヘ モ グ ロ ビ ン低 値, 僧 帽 弁 後 尖 の 石 灰 化 を認 めた. 長 期 透 析 患 者 は,腎 機能 正 常 の 同 年 代 と比 較 して 大 動 脈 弁 と僧 帽 弁 の石 灰 化 の頻 度 が 高 い こ とが 知 られ て い る13)。また,二 次性副 甲状 腺機能 亢進症 に よるCa・ Pi積 の増 加,コ ン トロ ー ル不 良 な高 リ ン血 症 が,早 期 の 大 動 脈 弁 お よ び僧 帽 弁 弁 輪 部 の 石 灰 化 と関 係 して い る13∼15).感染 性 心 内膜 炎 に罹 患 しや す い 病 態 と して, 僧 帽 弁 逸 脱 症,石 灰 化 に よ る大 動 脈 弁 疾 患 等 が あ り16), 透 析 患 者 で 二 次 性 副 甲状 腺 機 能 亢 進 症 に関 連 した 石 灰 化 に よ り弁 膜 症 を 合 併 して い れ ば,感 染 性 心 内膜 炎 の 発 症 に 注 意 を は ら う必 要 が あ る17).本 症 例 の 手 術 所 見 で は,僧 帽 弁 後 尖 は石 灰 化 が 強 く,著 明 に萎 縮 して お り,交 連 部 で一 部 前 尖 と癒 合 し て い た.本 症 例 の 僧 帽 弁 の著 明 な石 灰 化 に は,二 次 性 副 甲状 腺 機 能 亢 進 症 が 関 係 して い た と考 え られ る. 透 析 患 者 に お い て 感 染 性 心 内 膜 炎 は,頻 度 は少 な い が 予 後 不 良 な疾 患 で あ る.そ の た めfocusが 判 明 し な い 感 染 症 に遭遇 した 場 合,常 に感 染 性 心 内膜 炎 を念 頭 に お い て,心 エ コー 検 査 に よ る疣 贅 の 有 無 を確 認 す る 必 要 が あ る.ま た,心 臓 弁 の 石 灰 化 お よ び そ れ に伴 う 機 能 障 害 が 感 染 性 心 内膜 炎 の 発 症,予 後 不 良 因 子 で あ る可 能 性 が あ り,二 次 性 副 甲状 腺 機 能 亢進 症 の 予 防 お よ び早 期 治 療 が 重 要 で あ る. 本 症例 は,第48回 日本 透析 医学 会 学術 集会 ・総 会(2003 年,大 阪)で 発 表 した. 文献
1) Jaar BG, Hermann JA, Furth SL, Briggs W, Powe NR: Septicemia in diabetic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 35: 282-292, 2000
2) Powe NR, Jaar B, Furth SL, Hermann J, Briggs W: Septicemia in dialysis patients: Incidence, risk factors, and prognosis. Kidney Int 55: 1081-1090,
1999
3) Maraj S, Jacobs LE, Kung SC, Raja R, Krishnasamy P, Maraj R, Braitman LE, Kotler MN: Epidemio logy and outcome of infective endocarditis in hemo dialysis patients. Am J Med Sci 324: 254-260, 2002 4) Mccarthy JT, Steckelberg JM: Infective endocar
ditis in patients receiving long-term hemodialysis. Mayo din Proc 75: 1008-1014, 2000
5) Alestig K, Hogevik H, Olaison L: Infective en docarditis: a diagnostic and therapeutic challenge for the new millennium. Scand J Infect Dis 32:
343-356, 2000
6) Robinson DL, Fowler VG, Sexton DJ, Corey RG, Conlon PJ: Bacterial endocarditis in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 30: 521-524, 1997 7) Kessler M, Hoen B, Mayeux D, Hestin D,
Fontenaille C: Bacteremia in patients on chronic hemodialysis. Nephron 64: 95-100, 1993
8) Marr KA, Kong L, Fowler VG, Gopal A, Sexton DJ, Conlon PJ, Corey GR: Incidence and outcome of Staphylococcus aureus Bacteremia in hemodialysis patients. Kidney Int 54: 1684-1689, 1998
9) Tornos P, Almirante B, Mirabet S, Permanyer G, Pahissa A, Soler-Soler J: Infective Endocarditis due to Staphylococcus aureus. Arch Intern bled 159: 473-475, 1999
10) Soejima H, Ogawa H, Hirai N, Kawano H, Saka moto T: Infective endocarditis with perivalvular pseudoaneurysm. Circ J 66: 211-212, 2002 11) Baumgartner FJ, Omani BO, Robertson JM, Nelson
328 岩坪 ほか:感 染性 心 内膜 炎 に心室 瘤破 裂 を合併 した透 析 患者1例 Annular abscesses in surgical endocarditis: ana
tomic, clinical, and operative features, Ann Thorac Surg 70: 442-447, 2000
12) Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Duke En docarditis Service. Am J Med 96: 200-209, 1994 13) Straumann E, Meyer B, Misteli M, Blumberg A,
Jenzer HR: Aortic and mitral valve disease in patients with end stage renal failure on long-term haemodialysisa Br Heart J 67: 236-239, 1992 14) Maher ER, Young G, Smyth-Walsh B, Pugh S,
Curtis JR: Aortic and mitral valve calcification in
patients with end-stage renal disease. Lancet ii:
875-877, 1987
15) Bradley JR, Williams PF, Evans DB: Aortic valve replacemnent in chronic renal failure. Lancet ii:
1370, 1985
16) Eayliss R, Clarke C, Oakley CM, Somerville W, Whitfield AGW, Young SEJ: The microbiology and pathogenesis of infective endocarditis. Br Heart J 50: 513-519, 1983
17) Doulton T, Sabharwal N, Cairns HS, Schelenz S, Eykyn S, O'Donnell P, Chambers J, Austen C, David J. A. Goldsmith: Infective Endocarditis in dialysis
patients: new challenges and old. Kidney Int 64: 720-727, 2003
