第13回 日本助産学会学術集会特別 講演
国際 的視 野 にお け る助産 婦 活動 の展望
A International
View
Point of
the Midwifb's
Activity in the Future
マ ー ガ レ ッ ト ピー タ ー ス Margaret PETERS ICM理 事 長 ICMの 誕 生 と 発 展 まず本 日 の プ レゼ ンテ ー シ ョ ンの本 題 に入 る前 に,「 国 際 助 産 婦 連 盟 」(ICM)が ど う い う 団 体 で あ るか,ま た,ど の よ うな活 動 を して い るの か に つ い て,少 しお話 し した い と思 い ます 。 ● 国 際助 産 婦 組 合 の創 設 と,国 際 助 産 婦連 盟 と し ての 再 活 動 ICMは,世 界 中 の助 産 婦 協 会 が 集 ま っ て 組 織 して い る連 合 体 で す。ICMは 現 在76の 協 会 か ら 成 り立 っ て お り,そ の 中 に はか な り大 きな 協 会 も,小 規 模 の もの も あ りま す 。 し か し,ICMを 運 営 す る た め に3年 ご とに 開 か れ て い る世界 会議 で は,す べ て の協 会 に 同 じ投票 権 が認 め られ て い ます 。 ICMの 誕 生 は,そ の 前 身 で あ る 「国 際 助 産 婦 組 合 」(IMU)が ヨー ロ ッパ の 助 産 婦 た ち に よ っ て結 成 され た1919年 に遡 ります 。1930年 に は18か 国が 代 表 を送 り出 して い ます。 興 味 深 い の は,当 時 の ヨー ロ ッパ の 助 産 婦 た ち は,高 い妊 産 婦 死 亡 率 お よび 新 生 児死 亡 率,多 くの 国 の職 業 教 育 プ ロ グ ラム や 法 的 整備 の 遅 れ,加 え て,平 和 の獲 得 に 関心 を も って いた とい う こ とで す。 こ う した 関 心 は,ICMが 現 在 も か か わ っ て い る問 題 に類 似 し て い ます1)。 1919年 か ら38年 の間 に,8回 の会 議 が ヨー ロ ッ パ で 開 か れ ま した。 そ の後,第 二 次世 界 大戦 が 始 ま り,IMUは 活 動 を休 止 し ま した。 1954年,IMUは 事 務 局 を ロ ン ド ン に 置 き, ICMと して 再 び 活 動 を始 め ま した。 そ の年 に 開 か れ た会 議 に は,初 め て ヨー ロ ッパ 以 外 の 国 の 助 産 婦 が参 加 し ま した。69年 に は チ リが 会 議 の 開 催 国 とな り,ヨ ー ロ ッパ 以 外 で 開 か れ た 最 初 の 会 議 とな りま した 。60年 代 と70年 代 にICMは 大 き な 発 展 を遂 げ ま した。 ● 国 連 のNGO団 体 と して ICMが 国 連 の認 定 を受 け たNGO団 体 と し て 正 式 に認 め られ た の は,こ の 時 期1960年 代 の こ と で した。 この こ とに よっ て,世 界 中 で 開 か れ る国 連 の 会 議 に,ICMは 公 式 オ ブ ザ ー バ ー と して 助 産 婦 の 派遣 団 を送 り,声 明 を発 表 す る権 利 を得 た の で す 。 そ れ は,国 連 機構 の 中 で,女 性 の ケ ア や 新 生 児 に関 す る問 題 に助 産 婦 の 意 見 が 求 め られ る と き は い つ も,ICMに 諮 問 され る こ と に な っ て い る とい う こ とで す 。 ● 助 産 婦 の 国 際 的 定 義 ICMと 国 際 産 科 婦 人 科 連 盟(FIGO)と 世 界 保 健 機 関(WHO)の 共 同 研 究 グ ル ー プ が 結 成 さ
れ,「 助 産 婦 の 国 際 定 義 」 が 発 表 さ れ ま した 。 そ れ は どち らか と言 えば 短 い声 明 で した が,助 産 婦 の 定 義 が1972年 にICMに 採 用 さ れ,そ の 後, WHOやFIGOに 支 持 さ れ て 以 来 何 年 に もわ た っ て,助 産 学 教 育 プ ログ ラム の 内 容 や,助 産 婦 の 仕 事 は ど うあ る べ きか を決 め るた め に,繰 り返 し 用 い られ て きま した。 特 に重 要 な こ とは,政 府 が 助 産 婦 の 仕 事 を規 定 す る法律 を立 案 す る際 の指 針 と して この 定 義 が 使 わ れ た こ とで す 。 この 定 義 ほ ど,世 界 規 模 で 助 産 とい う仕 事 に 影響 を与 え た も の は他 にな い と思 い ます 。 ● 『世 界 の マ タ ニテ ィケ ア』 の 出版 1970年 代 に入 る と,ICMは 「米 国 国 際 開 発 援 助 連 合 」 か ら多額 の助 成 金 を受 け て,発 展途 上 国 の助 産 婦 を対 象 と した 家 族 計 画 ワ ー ク シ ョ ップ を 開 き,ま た は伝 統 的 な(助 産 婦 免 許 の な い)分 娩 付 添 人 た ち へ の研 修 に着 手 し ま した。 これ らの 事 業 は,ICMとFIGOの 共 同 研 究 グ ル ー プ の 指 導 の も とで,ICMに よっ て運 営 され ま した 。 この研 究 グ ル ー プ は また,『 世 界 の マ タ ニ テ ィ ケ ア』 とい う本 を第2版 まで 出 版 し,そ の第2版 は1976年 に 出 版 され て い ま す。 当 時 この 本 は, 210か 国 の マ タ ニ テ ィサ ー ビス と,助 産 婦 教 育 に 関 す る最 も身 近 に利 用 で き る情 報 源 で した 。 情 報 の ほ とん どは,各 国厚 生 省 の提 供 に よ る もので し た 。 ●1973年 当 時 の 日 本 の 状 況 『世 界 の マ タ ニ テ ィ ケ ア 』 の 第2版 に は,1973 年 の 日 本 に 関 す る 次 の よ う な 数 字 が 載 っ て い ま す 。 人 口1,000人 当 た り の 出 生 率 は19.4,出 生 数 1,000に 対 す る 母 体 死 亡 数 は0.38,出 生 数1,000に 対 す る 乳 児 死 亡 数 は11.3,産 科 医 は14,082名,小 児 科 専 門 医 は32,504名,看 護 婦 資 格 を も っ た 助 産 婦 が29,229名,そ し て 「看 護 婦 資 格 を も た な い 助 産 婦 と い う カ テ ゴ リー は な い と言 わ れ て い る 」 と 記 さ れ て い ま す 。 1974年 の 時 点 で,助 産 婦 を 養 成 す る た め の 政 府 公 認 の 教 育 施 設 は55あ り,そ の う ち,国 立 の 養 成 校 が21,地 方 自 治 体 に よ る もの が25,赤 十 字 運 営 が2,宗 教 団 体 に よ る もの が7と あ り ます 。 助 産 婦 学 校 に入 学 す る に は21歳 に 達 し て い る こ と,看 護 婦 教 育 を受 け て い る こ と とあ りま す。 また,法 的 に は養 成 コー ス は6か 月 以 上 で な け れ ば な らな い とあ ります が,実 際 に は どの コー ス も12か 月 で した。 学 生 は,指 導 者 の 監 督 の も とで1人 当 た り 最 低10件 の 分 娩 介 助 を経 験 し な けれ ば な り ませ ん で した 。 当 時 の 分 娩 の大 多 数 は病 院 で 行 わ れ,助 産 所 で は8.4%,家 庭 で は1.3%行 わ れ て い ま し た 。 仕 事 の 範 囲 に触 れ ま す と,助 産 婦 とは,自 らの 責 任 にお い て正 常 分 娩,多 胎 分 娩 を行 い,緊 急 時 に は骨 盤 位 分 娩 を行 う者 とあ りま す。 医 師 の 指 導 の も とで,助 産 婦 は 分 娩 誘 発,胎 児 の 回旋 術,静 脈 あ るい は筋 肉 注 射 を行 う こ とが で き た とあ りま す2)。 この25年 間 に この 国 で は,こ れ らの こ とが どの よ うに 変 わ り,ま た どん な 点 が 変 わ った か に つ い て,こ の 学 会 中 に皆 さん の コ メ ン トを聞 か せ て い た だ け るの を楽 し み に して い ます 。
ICMの
最近 の活動
この 『世 界 の マ タニ テ ィケ ア 』 は た い へ ん貴 重 な 情 報 源 で した 。 残 念 な の は,そ の 後,改 訂 版 が 出 て い な い こ とで す 。 そ の理 由 は簡 単 で す 。 つ ま り,米 国 国 際 開発 援 助 連 合 の助 成 が 終 了 し,共 同 研 究 グ ル ー プ も解 散 し,ICMに と っ て比 較 的 財 政 の安 定 し た時 期 も終 わ り ま した 。 な お,こ の 時 期 は,多 くの 活 動 が 行 わ れ て い た に もか か わ ら ず,ICMの メ ンバ ー は ほ と ん ど増 え ませ ん で し た。 ● 世 界4地 域 の 地 域 活 動 1981年 に イ ギ リス王 立 助 産 婦 大 学 が 開 催 者 とな っ て,ICMの20回 目 の 会 議 が ブ ラ イ トン で 開 か れ ま した。 この と きの 国 際 評 議 会 に参 加 した 各 協 会 の代 表 派 遣 者 た ち は,新 し い規 約 を可 決 し ま し た 。 そ れ は,よ り経 済 効 率 の よ い 管 理 組 織 を 作 り,新 し く4つ に分 け られ た 地 域 に 活 動 を移 管 し よ う と考 え て 制 定 さ れ た もの で す。 44 日 本 助 産 学 会 誌 第13巻 第2号(2000 .2)現 在 のICMの ア ジ ア 太 平 洋 地 域 は,当 初,西 太 平 洋 地 域 と呼 ば れ て お り,1987年 に名 称 を 変 え,そ れ 以 前 に比 べ か な り大 きな 地域 か ら構 成 さ れ る こ とに な りま した。 この地 域 の初 期 の代 表 者 の一 人 が 南 野 知 恵 子 氏 で した 。 現 在 は松 本 八 重 子 氏 が 代 表 者 を務 め,も う一 人 は オ ー ス トラ リア か ら選 ば れ て い ます 。ICMの この 地 域 の 結 束 は た いへ ん 固 く,3年 ご とに地 域 会議 を開 い て い るの は,こ の ア ジ ア太 平 洋 地 域 だ けで す 。 ICMの 他 の3地 域 は,ア フ リ カ,ア メ リ カ, そ して ヨー ロ ッパ で す 。 ●母 体 安 全 世 界 運 動 の 開 始 ICMは 現 在,全 世 界 の 助 産 婦 協 会 に働 き か け て い ます 。 その こ とで,メ ンバ ー で あ る各 協 会 が 活 動 計 画 の 決 定 に 広 く参 加 で き る の で す。 この 2,3年 につ いて み る と,活 動 計 画 に は,マ タニ テ ィケ ア提 供 面 で 同 じ よ う な 目 標 や 抱 負 を もつ WHOや 他 の機 関 と よ り よい 関係 を打 ち立 て る こ とが 含 まれ て い ます 。 WHOが ケ ニ ア の ナ イ ロ ビで 関係 諸 機 関 を集 め て 開 い た 会 議 に続 いて,1987年 に開 始 され た 「母 体 安 全世 界 運 動 」 は,よ り明 確 に定 義 され た 目標 をICMに 与 え,そ れ は その 後 の 一 貫 した 活 動 の 指 針 とな りま した 。 同 じ87年 の ハ ー グの 会 議 で, ICMは 「母 体 安 全 運 動 」 の 目標 を達 成 す る た め の 決 議 を行 い ま した 。 大 き な 目標 は2000年 まで に 母 体 死 亡 率 を50%減 らす こ とで す 。ICMは 行 動 計 画 に も合 意 し ま し た。 この 行 動 計 画 はWHO とユ ニ セ フの協 力 で 開 か れ た 第1回 プ レ コ ン グ レ ス ・ワ ー ク シ ョ ップ で作 成 され た もの で す3)。 1980年 代 半 ば に は,お も に皆 さん や 私 の 国 で は か な り予 防 可 能 と思 わ れ る状 況 下 で,年 間50万 人 の女 性 が 妊 娠,出 産 で亡 くな っ て い る と推 定 され ま した 。 さ らに,1人 の死 亡 に対 して15人 の 女性 が病 気 で 苦 しみ,そ の 中 に は 非常 に症 状 の 重 い 人 もい ます 。 助 産 婦 な ら こ う した悲 惨 な統 計 を無 視 で きな い で し ょ う し,世 界 の助 産 婦 の総 体 的意 見 を代 表 し て い るICMも 間 違 い な く同 じで す 。 規 約 に書 か れ て い る よ う に,ICMの 目指 す と こ ろ は,世 界 中 の 母 親,乳 幼 児,そ して家 族 に提 供 す る ケ ア の 水 準 を向 上 させ るた め に,助 産 教 育 を進 め,助 産 実 践 の 技 術 と知 識 を広 め る こ とで す。 い まだ に,妊 娠 あ る い は出 産 時 に きち ん と した ケ ア を受 け られ ず に苦 しん で い る女 性 や,資 格 を も った 熟 練 した ケ ア提 供 者 に出 会 え ず に い る女 性 が 大 勢 い る こ とは,よ く知 られ て い ます。 この よ うな 地 域 で 出 産 す る女 性 の 死 亡 率 を減 少 させ る た め に,1987年 に先 進 諸 国 の メ ンバ ーが 中心 とな っ てICMは 今 まで 以 上 に積 極 的 に か か わ り,他 の 機 関 と も連 携 を と り ま した 。 過 去10年 間,ICM は3年 ご との プ レ コ ン グ レス ・ワ ー ク シ ョ ップ の 協 力 パ ー トナ ー と し てWHOや ユ ニ セ フ と行 動 を共 に して き ま した 。 ワー ク シ ョ ップ参 加 者 は, 発 展途 上 国 の助 産 婦 で,そ の ワー ク シ ョッ プの 決 め られ た 基 準 に従 って 各 国 政 府 が 指 名 した 人 た ち で す 。 各 ワー ク シ ョップ で は,母 親 が もっ と安 全 に出 産 で き る よ う に必 要 な ケ ア につ い て話 し合 わ れ ます 。 1990年 の神 戸 の プ レ コ ング レス ・ワー ク シ ョ ッ プで は,母 親 の死 亡 や 病 気,産 後 出 血,難 産,子 癇,産 後 の敗 血 症,流 産 の 主 な 原 因 につ い て検 討 され ま した 。 また,助 産 婦 が,こ う し た状 況 下 の 女 性 を十 分 ケ ア で き る よ うに す るた め の 教 育 に つ い て も話 し合 わ れ ま した4)。そ の 後 もWHOは, そ の た め の教 育 シス テ ム を開 発 す るた め に,作 業 を さ ら に進 め て い ます 。 こ の 教 育 シス テ ム は現 在,発 展途 上 国 で 広 く活 用 され て い ます 。 ● 助 産 婦 活 動 に お け る 質 の 高 い ケ ア の 測 定 ・開 発 ・提 供 1993年 の バ ン ク ー バ ー 会 議 で は,「 助 産 婦 活 動 に お け る 質 の 高 い ケ ア の 測 定 ・開 発 ・提 供 」 と い う テ ー マ で 話 し 合 わ れ ま し た 。 そ の と き,ケ ア の 質 と死 亡 率 減 少 の 間 に は,必 ず し も関 係 が あ る と は さ れ ま せ ん で し た5)。 私 は 最 近,メ キ シ コ シ テ ィ ー の ワ ー ク シ ョ ッ プ に,ICMを 代 表 し て 参 加 し ま した 。 そ の と き の テ ー マ は,「 女 性 に や さ し い サ ー ビ ス の 提 供 」 で し た 。 こ の ワ ー ク シ ョ ッ プ で は,も し サ ー ビ ス が 当 の 女 性 が 望 む 方 法 で そ の ニ ー ズ に 応 え る も の で な け れ ば,た と え高 度 の 技
術 を身 に つ けた ケ ア 提 供 者 を十 分 設 備 の整 った と ころ に配 置 して サ ー ビ ス を提 供 して も得 る と こ ろ が な い こ とが確 認 され ま した 。 ぶ しつ け で あ っ た り,文 化 的 あ るい は ジ ェ ン ダ ー の面 で敏 感 で な い ス タ ッフ に提 供 され た り,政 策 や 手 続 きの せ い で ケ ア が 受 け に くか っ た りす れ ば,そ れ が い く ら 「良 い 」 サ ー ビス と言 わ れ て も,女 性 た ち は そ れ を利 用 しな い で し ょ う。 ● 母 体 の 安 全 を守 るた めの 助 産 婦 の リー ダ− シ ッ プの 強 化 この 前 のICMの プ レ コ ン グ レ ス ・ワ ー ク シ ョ ップ は,1996年 にオ ス ロ で開 か れ ま した。 テ ー マ は 「母 体 の 安 全 を守 るた めの 助 産 婦 活 動 の 強化 」 で した 。 この ワー ク シ ョ ップ の 目的 は,そ れ ぞ れ の 国 の 「母 体 安 全 行 動 計 画 」 を促 進 ・実 行 す る に あ た っ て,指 導 的 役 割 を果 た せ る助 産 婦 の能 力 を 強 化 す る こ とで した6)。 こ う した 計 画 が 立 て ら れ て き た 多 くの発 展 途 上 国 で は,助 産 婦 は計 画 を実 行 し て い く うえ で 中心 的 と言 って もよい く らい の 存 在 で す 。 しか し計 画 を立 て る こ と に はか か わ っ て い なか った の で す。 発 展 途 上 国 の 助 産 婦 だ け で な く,多 くの助 産 婦 た ち は 「自分 た ち は職 業 生 活 に影 響 の あ る決 定 過 程 に十 分 参 加 して い な い」 と考 え て い ます 。 そ う した 決定 過 程 にか か わ るた め に は,ま ず,職 能 団 体(助 産 婦 協 会)が 力 を もつ こ とが 必 要 で す が, 協 会 の代 表 者 た ち は,あ ら ゆ る課 題 に対 して助 産 婦 た ち が どの よ うな 立場 を と りた い の か を,十 分 に しか も整 理 した 形 で 弁 え て お く必 要 が あ り ま す 。 リス ク を受 け入 れ,交 渉 し,処 理 し,リ ー ダ ー シ ップ を発 揮 し,ま た,会 合 の 中 で 少 数 派 の意 見 を述 べ る こ とは,勇 気 と能 力 を必 要 とす る もの で す 。 これ は,通 常,助 産 婦 の 基礎 教 育 や 継 続 教 育 の 中 で 取 得 す る技 能 で は あ り ませ ん 。 これ は政 治 家 が 身 に つ け て い る 技 能 で す が,残 念 な こ と に,政 治 家 にな りた い と考 え て い る助 産 婦 は ほ と ん どい ませ ん 。 オ ス ロの ワー ク シ ョ ップの 報 告 書 を読 ん だ 人 た ち が,い か に した ら助 産 婦 た ち の た め に も っ と確 実 な擁 護 が で き るか,ま た 必 要 とさ れ て い るマ タ ニ テ ィケ ア を ど う した ら向上 で き る か に つ い て, な ん らか の 洞 察 を して くれ る こ と を期 待 し て い ま す 。 プ レ コ ング レ ス ・ワー ク シ ョ ッ プ の報 告 書 はす べ て,WHOか ら各 国 政 府 や そ の 他 国 際 機 関 に配 布 され,ジ ュネ ー ブ か ら無 料 で 取 り寄 せ る こ と も で き ます 。 ち ょ う ど2週 間後 に マ ニ ラで 開 か れ る ワ ー ク シ ョ ッ プ で は,STDやHIV/AIDSに 関 す る助 産 婦 の役 割 に つ い て討 議 され ます 。 こ の ワ ー ク シ ョ ッ プ で は,国 連 のAIDS対 策 プ ロ ジ ェ ク トがICMの パ ー トナ ー と し て,他 の 組 織 と と もに参 加 し ます 。 ●ICMの 財 源 ICMは 母 体 安 全 の 達 成 を 目指 し て,他 に も活 動 して い ます。 この 活 動 に は,ウ ガ ン ダ とニ ュ ー デ リー で3年 ご との 会 議 の 中 間 に開 か れ る ワー ク シ ョッ プが 含 まれ,発 展 途 上 国 の 助 産 婦 た ちが, 3年 ご との 会 議 や 国 際 評 議 会 に 参 加 で き る よ う に 支 援 す る助 産 婦 プ ログ ラ ム の ス ポ ン サ ー組 織 を設 立 し ま した 。 こ う した 活 動 を行 うた め に は,す べ て基 金 を追 加 して集 め な けれ ば な りませ ん。 基 金 の一 部 は,先 進 国 の助 産 婦 が 広 い 心 を もっ て拠 出 して くれ て い る の で す。 ICMの 予 算 に は限 りが あ り ます 。ICMは 裕 福 なNGO団 体 で は あ り ませ ん 。 収 入 源 は 会 員 か ら 寄 せ られ る会 費 と会 議 の 参 加 費 の一 部 か ら成 り立 っ て い ます。 私 た ち の 多 くの 活 動 を 支 援 す る た め に は,特 別 基 金 を集 め な けれ ば な り ませ ん。 助 成 金 や 分 配 金,個 人 か ら の 寄 付 を お 願 い す る た め に,ICMは 他 の組 織 と競 い 合 っ て い ま す が,財 源 は減 少 して い ます 。 これ は私 の推 測 で す が,現 在 の コ ソボ 情 勢 は, 隣 接 す る地 域 に と ど ま らな い あ る影 響 を与 え るで し ょ う。 そ の影 響 とい うの は,通 常 で は 世 界 的 な プ ログ ラム 開発 や援 助 に割 り当 て られ る資 金 が 難 民 援 助 や そ の 活 動 に 使 わ れ る こ とに よ る もの で す。 財 政 的 に 苦 しい に も か か わ らず,ICMは 国 際 的 に 生 殖 医 療 の分 野 で 尊 重 され るべ き協 力 者 と し て認 め られ て い ます 。 そ の理 由 は,お そ ら く助 産 46 日本 助 産 学 会 誌 第13巻 第2号(2000 .2)
婦 の 知識 や 技術 を改 善 す る こ とに よっ て,マ タ ニ テ ィケ ア を効 果 的 に改 善 す る こ とが可 能 で あ る と ICMが 考 えて い るか らだ と思 い ます。 ● 母 親 と乳 児 の健 康 の た め の パ ッケ ー ジ:各 国 に お け る母体 の 安 全 を守 る ため の 活 動 の実 施 母 体 の 死 亡 率 や 罹 患 率 を引 き下 げ る た め の 主 な 介 入 手段 と して助 産 技 術 の提 供 を 主張 す る に は, 忍 耐 と根 気 が 必 要 で す が,そ う した努 力 が 報 い ら れ て,各 地 で その 有 効 性 が 認 め られ る よ うに な っ て き ま した 。 最 初 の 前 進 が み られ た の は,1994年 にWHO の 「母 親 と乳 児 の健 康 の た めの パ ッ ケ ー ジ:各 国 に お け る母 体 の 安 全 を守 るた め の活 動 の実 施 」 の 発 表 が あ った と きで した 。 そ の中 に次 の よ う な声 明 が あ り ます 。 「地 域 に 根 ざ し,技 術 的 に も適 切 で,費 用 効 率 も よい ケ ア を生 殖 期 の 女 性 に提供 で きる最 適 な人 と は,ケ ア を受 け る女 性 と同 じ社 会 に住 ん で い る助 産 技 術 を も った人 で あ る」。 また, その 声 明 は次 の よ う に続 い て い ます 。 「助 産 技 術 を十 分 活 用 で き る よ う な 法 律 を作 ろ う とす る な ら,『 助 産 婦 の 定 義 」 に注 目す るべ きで あ る」7)。 これ らの声 明 は私 た ち の活 動 の正 し さ を再 確 認 した もの で すが,そ の一 方 で,母 体 安 全 の達 成 を 目指 した10年 間 に学 ん だ教 訓 を顧 み な が ら,将 来 を考 え て ケ ア の優 先 性 を 決 定 し た ス リ ラ ン カ で 1997年10月 に開 か れ た 会 議 に お い て も,そ の こ と が合 意 され ま した 。 す な わ ち,妊 産 婦 死 亡 率 を減 らす た め に最 も必 要 とされ る介 入 の一 つ は,す べ ての 女性 が 分娩 中 に技 術 を身 に付 けた 介 添 人,つ ま り助 産 技 術 を習 得 した 人 に付 い て い て も らえ る よ う にす る こ とで あ る とい う こ とです8)。 この合 意 は,さ ま ざ まな 国 で 行 わ れ た 多 くの プ ロジ ェ ク トの成 果 評 価 に 基 づ い て な され ま した 。 そ の評 価 は,地 域 で働 く助 産 婦 が 出 産 時 に い つ で も産 婦 に か か わ る こ と は,そ う し な い と き よ り も,良 い結 果 を もた らす と結 論 づ けた の で す。 また,リ ス クの ア セ ス メ ン トが必 ず し も よ り良 い結 果 を もた らす とは限 らな い こ と も明 らか に な りま した 。 危 険 度 が 高 い と判 断 さ れ た女 性 の 多 く が,何 の 問題 もな く出 産 して い る一 方 で,危 険 度 が 低 い と判 定 され た女 性 が,突 然 高 い危 険 に さ ら され る こ と もあ りう る こ とを,助 産 婦 とし て私 た ち は知 っ て い ます 。 大 切 な要 因 は,必 要 な とき に 助 産 技 術 を もった ケ ア提 供 者,つ ま り緊 急 事 態 に 対 処 で き,母 子 に及 ぼ す 障 害 を最 小 限 に す る よ う な処 置 が で き る助 産 婦 に出 会 え る こ とで す。 ●発 展 途上 国 に お け る母 体 死 亡 の 現 状 も う一 つ わ か っ た こ とは,母 体 の 死 亡 は分 娩 後 に い ち ば ん起 こ りや す い とい う こ とで す 。 発 展 途 上 国 で は,母 体 死 亡 の24%が 分 娩 前 に,16%が 分 娩 中 に,61%が 分 娩 後 に起 こっ て い ます 。 分 娩 後 の母 体 死 亡 の半 分 は24時 間 以 内 に,71%が1週 間 以 内 に起 こっ て い ます。 つ ま り,危 険 な 時期 は出 産 直 後 な の で す9)。私 た ち 助 産 婦 は,産 褥 期 に 十 分 な注 意 を払 っ て い るで し ょ うか?何 と も言 え ませ んが,間 違 い な く私 た ち は,出 産 直 後 に は注 意 を払 っ て い る と言 え ます し,お そ ら く出産 直 後 は分 娩 の 一 部 と して 分 類 し て い ます 。 しか し,驚 くべ き割 合 で 多 くの 女 性 が 亡 く な っ て い る 国 で は,母 親 が 命 にか か わ る ほ ど出 血 が 続 い た り,治 療 で きな い よ うな感 染 症 にか か っ て亡 くな る の は 出産 直 後 な の で す。 ● 「助 産 実践 上 欠 か せ な い 能 力 」 の 開 発 ICMが 「助 産 実 践 上 欠 か せ な い 能 力 」 の 開 発 を す る こ とに な っ た の は,助 産 技 術 の利 点 が 認 め られ た か らで す。 これ らは マ ニ ラ の評 議 会 で 採 択 さ れ る で し ょ う。ICMが 定 め た も う一 つ の 目標 は,助 産 実 践 の基 準 は助 産 婦 が決 め られ る よ う に す る こ とです 。 この 目的 の た め に,来 る会議 の 期 間 中 に ワ ー ク シ ョ ップ が 開 か れ,世 界 に 通 用 す る 助 産 実 践 の 基 準 を明 文 化 す る で し ょ う。 こ の プ ロ ジ ェ ク トに 関 し てICMを 支 援 す るた め にWHOの 東 南 ア ジ ア 支 部(SEARO)は,す で に その 地 域 で 文 章 化 し,試 行 し,評 価 を行 った 助 産 実践 の 基 準 を使 用 す る こ とを許 可 し ま した 。 ICMも こ の 過 程 に か か わ っ て お り,す で に 行 っ た こ と を繰 り返 す 必 要 は あ り ませ ん で した 。 臨 床 家,教 育 者,研 究 者 か らな る 助 産 婦 の 仲 間 集 団 は,世 界 中 か ら選 ば れ た 広 い 経 験 を もつ 人 た ち
で,SEAROの 基 準 が 世 界 に 通 用 しICMが 支 持 で きる もの で あ るか どう か を見 極 め るた め に,そ の基 準 を検 討 す る仕 事 を任 され る で し ょ う。 国 際 的 な助 産 実 践 能 力 と基 準 に関 す る声 明 が完 成 す れ ば,そ れ を 「助 産 婦 の た め の 国 際 倫 理 規 範 」10)と, 助 産 婦 とは何 で,何 を行 い,ど の よ う な教 育 を さ れ た 人 た ちか を記 述 した 「助 産 婦 の 国 際 定 義 」 に 盛 り込 む こ とで し ょ う。 女性 た ちが 質 の 高 い助 産 技 術 を受 け る こ とを保 証 す るた め に,あ らゆ る関 係 者 が これ らの 声 明 を 手 に入 れ る こ とが で き る よ うに な るで し ょ う。 し か し,日 本 の よ うな 先 進 国 の 助 産 婦 に とっ て,こ の声 明 は他 の地 域 の助 産 婦 に とっ て ほ どに は価 値 の あ る もの で は な い か も しれ ませ ん。 間 違 い な く,こ の 国 で は,助 産 実 践 の 基 準 と能 力 を明 文 化 す る プ ロ セ ス を完 了 して い ます 。 しか し発 展 途 上 国 の助 産 婦 た ち は人 材 不 足 の う え,こ う した 活 動 を行 う た め の支 援 もほ とん どな い の で す。 また 早 急 に対 処 しな け れ ば な らな い 仕事 が 他 に もあ るの で す 。 これ ら の国 々 の 出産 数 は,世 界 の 出産 数 の大 部 分 を 占 め,ま た そ の妊 産 婦 死 亡 率 も高 い に もか か わ らず,助 産 婦 の数 は非 常 に 不足 して い ます。
国際的視野における
助産婦活動の展望
● 国 に よ っ て異 な る 「援 助 で き るケ ア」 の 範 囲 本 日の テ ー マ で あ ります 「国 際 的 視 野 に お け る 助 産 婦 活 動 の展 望 」 に つ い て お 話 し した い と思 い ます が,現 在 助 産 婦 が行 って い る こ とは,国 に よ って 異 な り,地 域 に よっ て異 な り,先 進 国 か 発 展 途 上 国 か に よ っ て異 な る こ とを まず認 め な けれ ば な りませ ん 。 しか し,核 とな る と こ ろは 本 質 的 に は 同 じで す 。 つ ま り私 た ち は,皆,妊 娠 期,分 娩 期,産 褥 期 の 女性,そ して 新 生 児 に援 助 を して い ま す。 も し女性 が 望 め ば,母 乳 栄 養 を確 立 す る援 助 に努 力 し,ま た避 妊 の た め の ア ドバ イ ス を す る 国 も あれ ば,婦 人 科 の 面 の ア ドバ イ ス を す る 国 も あ ります 。 国 に よ っ て は,助 産 婦 た ち が 自 分 た ち の 職 権 で,正 常 分 娩 の 女 性 に全 面 的 に ケ ア を提 供 で き, 第3次 レベ ル の 医療 施 設 のバ ッ ク ア ップ を受 け, そ の ケ ア に対 して政 府 や 健 康 保 険 組 合 か ら支 払 い を受 け られ る よ うに な っ て い ます 。 また 国 に よ っ て は,助 産 婦 は最 貧 の社 会 に住 む 女 性 に全 面 的 に ケ ア を提 供 して い ます 。 そ の よ うな 国 の助 産 婦 に と って,緊 急 産 科 ケ ア を提 供 で きる セ ン タ ー へ女 性 を搬 送 す る の が難 し い こ と も よ くあ ります 。 そ う した場 合,法 律 で助 産 婦 の活 動 か らは っ き りと 除 外 さ れ て い る処 置 や認 め られ て い な い処 置 を と らざ る を えな い 場 合 もあ ります 。 そ れ ゆ え,こ の こ とで 助 産 婦 が,関 係 当局 に罰 せ られ る危 険 性 も あ りえ ます。 また,よ くあ る こ とで す が,助 産 婦 が 緊 急 時 に行 っ た こ とが 成 功 す れ ば,当 局 か ら何 か 聞 か れ る とい う こ と は ほ とん ど あ り ませ ん 。 し か し,結 果 が う ま くい か な い場 合,助 産 婦 は罰 せ られ る可能 性 が あ り ます 。 ● 発 展 途 上 国 の 教 育 プ ロ グラ ム 発 展 途 上 国 の教 育 プ ロ グ ラム は,子 宮 内 の 用手 剥 離 の よ うな救 命 技術 を もっ た 助 産 婦 を育成 で き な い こ とを,付 け加 え て お い た ほ う が い い で し ょ う。 そ れ ら の発 展 途 上 国 の 教 育 プ ロ グ ラ ム は,先 進 国 の もの を真 似 る傾 向 が あ り ます が,先 進 国で は,必 要 とあ れ ば い つ で も高 度 な産 科 技 術 を もっ た人 の助 け を得 る こ とが で き,そ れ を前 提 とした 教 育 プ ロ グ ラ ム を真 似 て も発 展 途 上 国 で は役 に立 ち ませ ん。 発 展 途 上 国 の プ ロ グ ラ ム に は,僻 地 で働 くた め の 必 要 な技 術 が 考 慮 さ れ て い な い も の が あ り ま す、 僻 地 で は搬 送 手 段 もな く,助 産 婦 が 利 用 で き る支 援 も ほ とん どな い の が 現 状 で す 。 こ う した 多 くの 国 で は,現 在 行 わ れ て い る最新 の教 育 は単 な る理 論 で あ っ て,現 実 的 で は あ り ま せ ん。 教 え られ た こ と を実 践 す るに は,財 源 が不 十 分 で す 。 何 か 利 用 で き る も の が あ っ た と して も,助 産 婦 の と こ ろ まで はな か な か 届 か な い の で す 。 ● 助 産 婦 の エ ンパ ワ ー メ ン ト 女 性 を エ ンパ ワー メ ン トす る こ とは,助 産 婦 に 48 日本助 産 学会 誌 第13巻 第2号(2000.2)ゆ だ ね られ た こ とで あ ります が,し ば し ば必 要 と され て い るの は,助 産 婦 自身 の エ ンパ ワ ー メ ン ト で す 。助 産 婦 が 将 来 活 動 で き るか も しれ な い分 野 は,い ろい ろな 意 味 で 助 産 婦 自身 の手 の 中 に あ り ます 。 しか し,助 産 婦 が これ を行 う た め に は,助 産 実 践 につ いて の 他 者 の 意 見 を検 討 す る だ け で な く,い か に し て行 動 計 画 を立 て る か を検 討 す る こ とが もっ と重 要 な こ とで す。 ● リプ ロ ダ ク テ ィブ ・ヘル ス ／ ラ イ ツ 1994年9月 に エ ジ プ トの カ イ ロで,世 界 の人 口 お よび 開発 に 関 す る会 議 が 開 か れ ま した。 そ こで 生殖 に 関 す る健 康 の定 義 が採 択 され ま した 。 女性 の健 康 な ラ イ フサ イ ク ル が この 定 義 に 含 まれ,加 えて,女 性 の ケ ア を妊 娠 ・出 産 とい う女性 の ライ フサ イ クル の 一 時 期 に対 す るケ ア か ら全 生 涯 にわ た るケ ア と して と ら えな お す こ とも,こ の 定 義 に 含 まれ て い ます 。 また この 定 義 に は,生 殖 に関 す る健 康 に対 す る女 性 の 権 利 も記 され てい ます11)。 それ 以 降ICMは 国 際 機 関 の 中 で,彼 ら の プ ロ ジ ェ ク トや 組 織 の構 造 を この考 え に合 わ せ て 修 正 す る動 きに注 目 して き ま した。 危 険 と思 わ れ るの は,こ の動 きが 妊 産 婦 や 新 生 児 のニ ー ズ に直 接 対 応 す る部 門 の 削減 に つ なが るか も しれ な い とい う こ とで す 。 生 殖 に 関 す る健 康 に対 す る定 義 や その 概 念 の 適用 は また,ヘ ル ス ケ ア の一 部 と して,幼 い少 女 や 高 齢 の女 性 の健 康 を守 る た め に,こ れ ら の 人 に助 産 婦 は今 以 上 に関 心 を もつ べ きで あ る と い う こ とを意 味 して い ます。 ● 助 産 婦 の 政 治 領 域 への 進 出 これ は私 の 意 見 で す が,助 産 婦 が 妊 娠 ・出産 と い う狭 い 範 囲 に焦 点 を 当 て続 け て い っ て も,助 産 婦 の 将 来 は万 全 とは言 え な い で し ょ う。 依 然 と し て プ ライ マ リー ヘ ル ス ケ ア は,人 び との健 康 維 持 を進 め る方 法 で す 。 政 府 は,支 払 い に対 して助 産 婦 が 現 在,主 とし て行 っ て い る以 上 の こ とを欲 し て い ます 。 女 性 と子 ど もにヘ ル ス ケ ア を提 供 で き る助 産 婦 の 育 成 に あた っ て い る政 府 もあ り ます。 これ は助 産 婦 の 仕 事 の 範 囲 が 広 が っ て い る こ とを 意 味 して い ます 。 す べ て の助 産 婦 が 携 わ る必 要 が あ る と私 が考 え る領 域 に は,政 治 的 な 領 域 が あ ります 。 ど こで活 動 し て い て も助 産 婦 は,女 性 の 健 康 に 関 す る予 算,計 画,プ ロ グ ラム 開 発 につ い ての 決 定 に か か わ らな い と,そ の 過 程 に参 加 しな か った こ とで不 利 益 を蒙 るで し ょ う。 ● 助産 学 の研 究 の 奨励 を 将 来 の 活 動 で 他 に私 が 関 心 を もっ て い る の は, よ り多 くの助 産 婦 が研 究 が で き る よ う に奨 励 す る こ とで す 。 そ れ は,女 性 の ケ ア と健 康 に関 して助 産 婦 とそ れ 以 外 の 者 の 活 動 との 違 いが 何 で あ る か を研 究 す る こ とで す 。 助 産 学 で の 研 究 能 力 が,医 療 仲 間 の そ れ と 同 じ よ う に 高 く評 価 さ れ て 初 め て,望 ま しい 変 革 を達 成 す る た め に必 要 な影 響 を 与 え る こ とが で き るの です 。 ● 助 産 教 育 プ ロ グ ラム の 開 発 将 来,国 際 的 に起 こっ て ほ しい と私 が思 う他 の 活 動 は,助 産 教 育 プ ロ グ ラ ム の 開 発 で す 。 そ れ は,a)そ の 国 の 発 展 レベ ル,b)ク ラ イ ア ン ト の ニ ー ズ,c)助 産 実 践 の 環 境 を 反 映 し,d)そ の 国 の 産 科 サ ー ビ ス に必 要 な能 力 を も った十 分 な 数 の実 践 家 を育 て る こ とが で きる もの で な けれ ば な りませ ん。 ● 世 界 的 に活 動 で き る人 材 の 育 成 助 産 が 関 心 を もつ必 要 が あ る も う一 つ の 国 際 的 活 動 は,助 産 とい う職 業 の た め に世 界 的 に 活 動 で きる人 材 を今 よ り大 勢 育 て る こ とで す 。助 産 の 活 動 を国 際 的 に進 め る た め に は,リ ー ダ ー シ ッ プ を もっ た人 材 が必 要 で す。 国際 機 関 で働 くチ ャ ン ス が あ っ て も,し ば しば助 産 婦 は そ の機 会 を逃 して い ます。 こ う した機 関 で助 産 婦 の 資格 を もった 人 を募 集 す る こ とは,そ れ まで 決 して 多 くあ った わ け で は あ り ませ ん が,私 はそ の つ ど,助 産 婦 の応 募 は あ りませ ん で した と言 わ れ ま した 。 助 産 は幸 運 な こ とに,こ の よ うな 活 動 が で き る人 をた くさ ん抱 え て い ます 。 しか し,助 産 婦 は本 質 的 に手 を使 って 女 性 の世 話 をす る こ との ほ うが 好 きな の で,権 力
の 回廊(政 治 的 な場)で 働 く こ とに 困 難 を感 じる こ とが あ ります 。 しか し,助 産 婦 が こ うい っ た決 定 段 階 にお い て よ り大 きな 発 言 権 を もた な け れ ば,助 産 婦 も その ケ ア の 受 け手 も大 切 だ と考 え る要 素 が,提 供 す る ケ ア の 中 に確 実 に含 まれ る よ うに す る こ とに 貢献 で きな い の で す 。 ● すべ ての 女性 と生 まれ た 子 ど もた ちが 助 産 技 術 の ケ ア を公 平 に 受 け られ る よ うに ま もな く2000年 を迎 え よ う として い ます が,北 ヨー ロ ッパ や ア メ リカ大 陸 の 一 部,日 本 な どで は 考 え られ な い原 因 で,い まだ に年 間60万 人 近 くの 女 性 が 死 亡 して い ます。 そ して,1人 の 死 亡 に対 して15人 の 女 性 が 病 気 で苦 しん で い る こ とを忘 れ て はな りませ ん。 新 しい千 年 紀 を迎 え,そ の こ と を祝 う その 時 に も忘 れ て は な らな い こ とが あ りま す 。 そ れ は,ユ ニ セ フの 推 計 に よ る と,こ れ らの 母 親 が死 亡 す る こ とで,百 万 人 の母 親 の な い子 ど も が で き,そ れ らの 子 ど もは生 存 さ え お ぼ つ か な い とい う こ とで す12)。 で す か ら,私 に と って 助 産 婦 活 動 の指 針 は,こ の先 も,現 在 の 指 針 と変 わ る こ とは な い で し ょ う。 す なわ ち,す べ て の 女 性 と生 まれ た 子 ど もた ちが 技 術 を もっ た提 供 者,つ ま り助 産 技 術 を もっ た 人 か ら ケ ア を公 平 に受 け られ る よ う にす る こ と で す 。 この た め に私 た ち は,何 が 女 性 た ちか らケ ア を受 け る人 間 と して の権 利 を 奪 っ て い るの か を 地球 規 模 で検 討 し続 け,女 性 た ち の 運 命 が 女 性 た ち 自身 の 手 で は な く,他 人 の手 に ゆ だ ね られ て い る不 公 正 を正 し続 け な けれ ば な り ませ ん 。 彼 女 た ち の運 命 を手 中 に し て い る人 び とは,い まだ に妊 産 婦 死 亡 率 を国 の 発 展 ・進 歩 の指 標 とは と ら えて い な い の で す。 日本 の女 性 た ち が 受 け て い る の と同 じ水 準 の ケ ア を サハ ラ砂 漠 以 南 の ア フ リカの 女 性 た ち も受 け られ る よ うに な り,そ の 子 ど もの 死 亡 率 が この 国 の 率 と同 じ程 度 に な る まで,こ の 不 公 正 は世 界 中 の す べ ての 助 産 婦 が 負 うべ き重 荷 で あ り続 け るに 違 い あ りませ ん。 助 産 婦 た ち が 進 んで 引 き受 け な けれ ば な らな い この 重 荷 は,国 の健 康 ・教 育 予 算 の使 途 を決 め る人 び とす べ て が 分 か ち 合 う もの で もあ ります 。 私 た ち は,日 ご ろ,ヘ ル ス ケ ア を確 実 に選 択 で きる女 性 を助 産 婦 と して 援 助 して い ます が,さ ら に,こ れ が す べ て の女 性 に とっ て も現 実 の もの と な る よ うに し ま し ょ う。 そ して,現 在 の世 界 の 妊 産 婦 ケ ア に お け る不 均 衡 が,す べ て の 国 で過 去 の もの とな る よ う に し ま し ょ う。 あ りが と う ご ざい ま した 。 参 考 文 献
1. International Confederation of Midwives : A birthday for Midwives , seventy five years of
international collaboration , The International Confederation of Midwives , 1919-1994, ICM, Lon-don, 1994.
2. Joint Study Group of the International Federa-tion of Gynecology and Obstetrics and the Inter-national Confederation of Midwives : Maternity Care in the World , 2nd edition, FIGO and ICM, London, 1976.
3.World Health Organization : Women's Health and the Midwife , A Global Perspective , Report of a collaborative pre congress workshop , 21-22, WHO , Geneva, 1987.
4. World Health Organization: Midwifery Educa-tion, Action for Safe Motherhood , Report of a collaborative pre congress workshop , 5-6, WHO, Geneva, 1991.
5. World Health Organization : Measuring, Develop-ing and Mobilising Quality Care , Report of a collaborative WHO/ICM/UNICEF pre congress workshop , 7-8, WHO , Geneva , 1994.
6. World Health Organization : Strengthening Mid-wifery within Safe Motherhood , Report of a col-laborative ICM/WHO/UNICEF pre congress workshop , 23-26, WHO , Geneva, 1997. 7. World Health Organization : Mother
BabyPack-age, Implementing Safe Motherhood in Countries , Maternal and Safe Motherhood Programme , Divi-sion of Family Health , Geneva,1994.
8. Starrs , A.: The Safe Motherhood Action Agenda ; Priorities for the Next Decade , Report on the Safe Motherhood Technical Consultation, 18-23, Colombo, SriLanka, Family Care Interna-tional, New York, 1998.
9. Abouzahr , C. : Improve Access to Quality Mater-nal Health Resources , Paper Presented at Tech-nical Consultation on Safe Motherhood, 18-23, Sri Lanka , 1997.
10. International Confederation of Midwives :Inter-national Code of Ethics for Midwives,ICM, London,1993.
11. Family Care International : Action for This 21st Century , Reproductive Health and Rights for All , Summary Report of Recommended Actions on Reproductive Health and Right of the Cairo ICPD Programm Reaction , Family Care
Inter-national , NewYork , 1994.
12. UNICEF : The Progress of Nations , UNICEF, New York , 1996. 翻 訳:丸 山知 子(札 幌 医 科 大 学) 野 口 眞 弓(長 野 県 看 護 大 学)
