J。Jpn.Acad.Mid.,Vol.9,No.1,PP.11∼22,1995
原
著
持 続 的胎 児 心 拍 モ ニ タ リング 法 と
問歇 的聴 診法 の比較 研 究
Comparative
Study
of Electric
Fetal
Monitoring
and
Intermittent
Auscultation
葉 久 真 理(Mari HAKU)*1 跡 上 富 美(Fumi ATOGAMI)*1
有 森 直 子(Naoko ARIMORI)*1 堀 内 成 子(Shigeko HORIUCHI)*2
要 約
本 研 究 は,対 象 者 の 特 性(リ ス ク レ ベ ル)に よ っ て,持 続 的 胎 児 心 拍 測 定 法(Electric fetal
monitor-ing:以 下,EFMと 略 す)と い う 手 段 が,間 歌 的 聴 診 法(Intermittent Auscultation:以 下,AUSと 略
す)に 比 べ て 児 の 予 後 を 予 測 す る こ と に 有 効 か 否 か を 明 ら か に す る こ と を 目 的 に,以 下 の 分 析 を 行 っ た 。 1.既 存 の 実 験 研 究 で 得 ら れ た 成 果 を 比 較 した 。 そ の 結 果,EFMの ほ う がAUSに 比 べ て 児 の 予 後 の 予 測 に 有 効 で あ る と い う 仮 説 は9つ の 実 験 研 究 中 の1つ の 研 究 た の み 支 持 さ れ,8つ の 研 究 で は 棄 却 さ れ た 。 2.EFMを 用 い て 児 の 予 後 を 評 価 す る 際 の 構 造 モ デ ル を 作 成 し,先 述 の 実 験 研 究 を 分 析 した 。そ の 結 果, 対 象 の 選 択 基 準,モ ニ タ リ ン グ の 装 着 基 準,判 定 基 準 な どが 不 明 瞭 で あ り,追 試 や 比 較 す る 際 の 弱 点 と な っ て い た 。 3.EFMとAUSで の 児 の 予 後 を,メ タ 分 析 を 用 い て 比 較 分 析 し た 。 そ の 結 果,胎 児 の 予 後 に 対 す る EFMとAUSの 使 用 に 効 果 の 差 は 認 め られ な か っ た 。 ま た,EFMの 使 用 は,ハ イ リ ス ク 群 に お い て 帝 王 切 開 率 が 有 意 に 高 ま り,ロ ー リ ス ク 群 に お い て は 吸 引 分 娩 な ど の 術 的 経 膣 分 娩 が 有 意 に 高 か っ た 。 こ れ はEFMを 用 い る こ と に よ っ て 医 療 介 入 が 多 くな る こ と を 表 して い た 。 Abstract
This study finds out whether the Electric Fetal Monitoring (EFM) method would be effec-tive or not compared with the Intermittent Auscultation (AUS) method in prospecting the fetal prognosis. The analysis was done as follows :
1. To make a comparative study of the effects obtained from the controlled trial studies. As a result, only one out of nine studies was found to support the hypothesis which claims the EFM is more effective than AUS in prospecting the fetal prognosis while the other eight studies did not recognize it.
2. To Analyze the mentioned controlled trial studies with designating the structural model in evaluating the fetal prognosis. As a result, it revealed the obscurity of criteria for select
*1 聖 路 加 看 護 大 学 大 学 院 修 十 課 程(GraduateCourseat St .Luke's College of Nursing) *2 聖 路 加 看 護 大 学(St
.Luke's College of Nursing)
持続的胎児心拍モニ タリング法 と間歓的聴診法の比較研究
ing subjects, installing monitors and deciding the outcome, thus this obscurity became a weak point for the follow-up study.
3. To compare the fetal prognosis in each method of the EFM and AUS by adopting meta-analysis. As its result, no significant difference between two methods was found affecting the fetal prognosis. The EFM found significantly higher rate of Caesarean section among the high-risk group, on the other hand, it found a significant rise of technical vaginal delivery such as vacuum extraction among the low-risk group. This indicates that the EFM led to the increase of medical intervention.
I は じ め に 児 を形 態 的 ・機 能 的 に診 断 し,そ の 予 後 を推 定 す るた め に,わ れ われ は 多 くの 医療 機 器 を用 い る よ う にな った 。 胎 児 の 状 態 を心 拍 の 聴 診 と い う方 法 で確 認 す る よ う にな っ たの は,1800年 代 初 期 か らで あ り,以 後,心 拍 数 の 変 化 と児 の 予 後 との 関 連 診 断 は,胎 児仮 死 とい う視 点 か ら確 立 さ れ て き たD2)。近 年 で は,分 娩 期 に,詳 細 な情 報 を よ り早 期 に得 る ため に,持 続 的 な 胎 児 心 拍 の モ ニ タ リ ン グ(Electric fetal monitoring:以 下,EFMと 略 す)は 臨 床 現 場 で ル ー テ ィ ン化 され て い る。 そ こ に は,分 娩 監 視 装 置 の 普 及 が 周 産 期 死 亡 率 の 減 少 を もた ら した とい わ れ て い る背 景 が あ るが,は た して そ の関 係 性 は確 か な もの な の だ ろ うか。 本 研 究 は,対 象者 の特 性(リ ス ク レベ ル)に よ っ て,EFMと い う手 段 が 児 の 予 後 を予 測 す る こ と に有 効 か 否 か を明 らか に す る こ と を 目的 に,以 下 の 分 析 を行 った 。 1.既 存 の 実験 研 究 で 得 られ た成 果 を比較 す る。 2.EFMを 用 い て 児 の 予 後 を評 価 す る 際 の 構 造 モ デ ル を作 成 し,先 述 の 実 験 研 究 を分 析 す る。 3.持 続 的 聴 診 法 と,間 歇 的 聴 診 法 で の 児 の予 後 を,メ タ分 析 を用 い て 比較 分析 す る。 本 研 究 の 意 義 は,助 産 婦 と してEFMを どの よ う に活 用 して い くか の 指 針 を 得 るこ とに あ る と考 え る。 II 方 法 目的 の 順 に沿 っ て 次 の よ う な 方法 を 用 い た 。 1.無 作 為 に割 り付 け られ た(ラ ン ダ ム ア サ イメ ン ト)コ ン トロ ール 群 を有 す る実 験 研 究 を選 び 出 し,研 究 国 ・研 究 年 ・研 究 施 設 ・研 究 者 ・仮 説 ・対 象 ・方 法 ・結 果 ・結 論 に つ い て 比 較 分 析 し た 。 研 究 論 文 の 探 索 に は,Chalmers3)の 著 書 "Eff
ective Care in Pregnancy and
Child-birth"を 用 い た 。 同 書 は,医 療 介 入 の 結 果 を 評 価 す る に あ た っ て,ど の 研 究 が 妥 当 な 証 拠 を提 供 し て い る の か を 追 求 し,MEDLINEを 用 い て,評 価 す る に 足 り う る コ ン ト ロ ー ル 群 を もつ 実 験 研 究1,950文 献 を探 索 し,18か 国,4万 人 の 産 科 ・小 児 科 医 師 に よ る 研 究 結 果 を 比 較 評 価 し て い る。 今 回 は,分 娩 期 に 持 続 的 胎 児 心 拍 聴 診 法(EFM)と,間 歌 的 聴 診 法(Intermittent Auscultation:以 下,AUSと 略 す)を 実 施 し た 2群 に お い て,出 生 児 や 母 親 の 状 態 を 比 較 す る 視 点 か ら 該 当 研 究 論 文 を 探 し,分 析 対 象 と し た 。 2.実 験 研 究 を 行 う う え で,研 究 結 果 に 影 響 を 及 ぽ す と 考 え ら れ る 種 々 の 因 子 を 探 索 し, Donabedian4)に よ る構 造 モ デ ル を 枠 組 み に,時 系 列 モ デ ル を 研 究 者 ら で 作 成 し た 。 こ の モ デ ル の 構 造 概 念 妥 当 性 は,助 産 学 領 域 の 研 究 者5名 の 検 討 を 経 た 。 3.異 な る フ ィ ー ル ドで 行 わ れ た 研 究 を 同 一 指 標 で 比 較 分 析 す る た め に,メ タ 分 析 を 用 い た 。 メ タ 分 析 を 行 う た め に,対 象 産 婦 の リス ク 別 に, 胎 児 予 後 の 効 果 ・母 親 の 身 体 的 評 価 ・医 療 介 入 を,そ の 関 連 の 大 き さ を 示 す オ ッ ズ 比 を 用 い て 比 較 し た 。 III 結 果 お よ び 考 察 1.既 存 研 究 の 成 果 の 比 較 今 回 対 象 と し て 選 択 し た 研 究 論 文 は,9つ で あ っ た5)∼13)。こ れ ら の 研 究 は,ア メ リカ,イ ン グ ラ ン ド,オ ー ス トラ リ ア,デ ン マ ー ク の4か 国 で1973 年 か ら1985年 に か け て 行 わ れ て い た 。1件 を 除 い て す べ て 病 院 で 行 わ れ た 研 究 で あ り,研 究 者 は す 12 日本 助 産学 会 誌 第9巻 第1号(1995)
持 続 的胎 児心 拍 モ ニ タ リング法 と間 歌 的聴 診 法 の比較 研 究
表1 胎 児心拍 モニ タ リングに関す る実験研 究の比較-①
EFM;Electric fetal monitoringの 略 。AUS:intermittent Auscultationの 略 。
持 続 的胎 児 心拍 モニ タ リン グ法 と間歇 的 聴診 法 の 比較 研 究
表1胎 児 心拍 モニ タ リング に関 す る実験 研究 の比 較 ―②
EFM:Electrlc fetal monitoringの 略 。AUS:intermlttent Auscultationの 略｡
持 続 的胎 児 心拍 モニ タ リング法 と間 歇 的聴 診 法 の比 較研 究
表1胎 児 心拍 モニタ リングに関 す る実験研究 の比較 ―③
EFM:Electrlc fetal monitoringの 略 。AUS:intermittent Auscu;tationの 略。
持 続 的胎 児 心拍 モニ タ リン グ法 と間 歓 的聴 診 法 の比 較 研 究 べ て 産 科 医 で あ っ た(表1参 照)。 こ れ ら の 研 究 は,す べ てEFMの 有 効 性 に つ い て,特 にAUSと の 比 較 を 通 し て 研 究 し た も の が 多 か っ た 。9件 中6件 がEFMとAUSの 比 較 研 究 で あ り,残 りの3件 の う ち2件 は,EFMと 通 常 管 理 と の 比 較 で あ っ た 。1件 は 全 例 にEFMを 行 っ た 場 合 と選 択 的 に 行 っ た 場 合 と を,比 較 した 研 究 で あ っ た 。 研 究 対 象 は リス ク 別 に 分 類 さ れ た 。 ハ イ リス ク を 対 象 と し た 研 究 は4件(Haverkamp,1976, 1979,Renou,1976,Luthy,1987)で あ っ た 。 ロ ー リ ス ク を 対 象 と し た 研 究 は2件(Kelso,1978, Wood,1981),ハ イ リ ク ス と ロ ー リス ク を 混 合 し た 群 を 対 象 と し た 研 究 は2件(MacDonald,1985, Neldam,1986)で あ っ た 。 ハ イ リス ク 群 だ け と ロ ー リ ス ク,ハ イ リ ス ク 合 わ せ た 群 と を 対 比 さ せ た 研 究 は1件(Leveno,1986)で あ っ た 。 研 究 方 法 は,対 象 者 を ラ ン ダ ム ア サ イ メ ン ト し た 後,実 験 群 に はEFMを 行 っ て い た 。測 定 方 法 の う ち3件 に つ い て は,破 水 後 児 頭 電 極 を 使 用 し て い た 。ま た,EFMと 平 行 し て 児 頭 末 梢 採 血 を 行 っ た も の は,3件 で あ っ た(Renou,1976,Haver-kamp,1979,MacDonald,1985)。 コ ン ト ロ ー ル 群 で は,聴 診 器 を 用 い た 聴 診 が そ れ ぞ れ の 基 準 に 従 っ て 行 わ れ た 。 コ ン ト ロ ー ル 群 に 通 常 の 管 理 を 用 い た2件 で は,具 体 的 な 方 法 は 明 記 さ れ て い な か っ た 。 モ ニ タ リ ン グ 後 の 記 録 の リー デ ィ ン グ に 関 し て は,そ の 基 準 を 示 し た もの は9件 中6件 で あ っ た 。
本 邦 で も よ く 用 い ら れ て い るHon & Kubliの
基 準 を 用 い た も の は2件 で あ っ た くHaverkamp, 1976,1979)。 研 究 の 結 果 と し て は,分 娩 様 式,ア プ ガ ー ス コ ア,臍 帯 血pHを お も な 指 標 と し た も の が 多 か っ た 。 そ の 結 果,分 娩 様 式 で は 帝 王 切 開 率 を 比 較 し た もの が,9件 中6件 あ り,そ の 内4 件 に,2群 に 有 意 な 差 が 認 め ら れ た 。 しか し,ア プ ガ ー ス コ ア で は 全 件 で,臍 帯 血pHで は1件 を 除 い て 有 意 な 差 が 認 め ら れ な か っ た 。 そ の ほ か の 指 標 と し て は,周 産 期 死 亡 率,神 経 学 的 徴 候, NICUへ の 収 容,感 染 率 等 が 挙 げ ら れ て い た 。 研 究 の 結 論 は,9件 中1件(Renou,1976)の み が モ ニ タ リ ン グ の 児 の 予 後 へ の 有 効 性 を 主 張 し て い た が,残 りの8件 で はEFMの 有 効 性 に つ い て の 仮 説 は棄 却 され た。 2.評 価 モ デ ル の 作 成 と既 存研 究 の 分 析 児 の 予 後 の 予 測 にEFMが どれ ほ ど効 果 が あ る か を明 ら か に す る ため に,本 研 究 者 らは モ デ ル を 作 成 し,先 述 の研 究 を評 価 した(表2参 照)。 この 表 は横 軸 を時 間 に沿 っ て 陣 痛 初 来 前(INPUT), 陣痛 初 来 か ら児 娩 出 まで(PROCESS),児 娩 出 後 (OUTPUT)と した。縦 軸 に は,産 婦(CLIENT), 助 産 婦 ・医 師(PROVIDER),施 設 設 備(SET-TING)を 設 け た 。 1)陣 痛 発 来 前(INPUT) 同 一 研 究 デ ザ イ ンで 追 試 す る際 に は,リ ス ク基 準 が 明 白 で な けれ ば な らな い が,9つ の 研 究 中 リ ス ク基 準 の記 載 が あ っ た もの は7件,な い もの は 2件 で あ っ た 。 記 載 の あ っ た もの の 中 に は,著 者 が 作 成 した もの5件,Goodwinら14)の 評 価 に従 っ た もの2件 で あ った 。 記 載 の あ っ た 産 婦 の リス ク 基 準 の 項 目に著 しい 差 は なか っ た。 対 象 の 選 択 基 準 に お い て,米 国 のNational Birth Center Study15)の 基 準 の よ うに程 度(重 み 付 け)を 明 らか に す る こ とは,異 な る施 設 で の 研 究 の 比較 検 討 を よ り効 果 的 な もの に す るで あ ろ う。 選択 にお け る リス ク基 準 の 内 容 は,母 体 に関 す る① 身 体 的 因 子,③ 社 会 的 因 子 につ い て記 載 は な され て い た が,② 心 理 的 因 子 につ い ての 記 載 は 認 め られ な か っ た。 9つ の 研 究 は,各 施 設 に お け る もの で あ り,無 作 為 抽 出 で は な く無 作 為 割 り付 け で あ っ た。 した が っ て,そ の 施 設 の 特 色 の影 響 を受 け るこ とは 否 め な い。 しか し,医 師 ・看 護 職 者 に つ い てEFMに 関 す る教 育 ・経 験 の 記 載 は,認 め られ なか っ た 。 さ らに,研 究 者 が 看 護 専 門 職 で な か っ た た め か, 病 棟 の 多忙 さの 状 況 や 患 者 の 重症 度 や,単 科 か 混 合 病 棟 な どの 記 載 は な か っ た 。EFMの 使 用 に よ り,医 療 者 が ベ ッ ドサ イ ドへ 行 く頻 度 も異 な る と 考 え る と,そ れ ら を構 造 変 数 と して 考 え る こ とが 必 要 で あ ろ う。 2)陣 痛 発 来 か ら児 娩 出 まで(PROCESS) EFMを 装 着 す る 陣痛 発 来 か ら児 娩 出 まで の 過 程 に,母 体 の 身 体 的 因 子 の 客 観 的 記 載 は あ っ たが, 産 婦 の 感 じ る痛 み や 心 理 的 因 子(不 安 ・恐 怖 ・拘 束 感)な どの 主 観 的 な デ ー タ は認 め られ な か っ た。 EFMの 使 用 に お い て,頭 皮 電 極 を 用 い た 頭 皮 モ 16 日本 助産 学 会 誌 第9巻 第1号(1995)
持続 的 胎 児心 拍 モ ニ タ リン グ法 と間 歇的 聴診 法 の比 較 研究
表2 胎 児心 拍 モ ニ タ リ ング にお け る新 生児 予 後 の 評価 モ デル
持 続 的胎 児 心拍 モニ タ リン グ法 と間 歇 的聴 診 法 の比 較 研究 ニ タ リ ン グ(Scalp Sampling:以 下,SSと 略 す) がEFMと の 併 用 に よ っ て 胎 児 の 呼 吸 循 環 状 態 を よ り 詳 し く把 握 で き る 。 した が っ て,SSと の 併 用 で あ る の か を 考 慮 に 入 れ る 必 要 が あ る。 さ ら に SSに お い て は,破 水 し て い る 状 態 が 必 要 で あ る が,破 膜 に よ り そ う した の か,自 然 破 水 し た 産 婦 の み を 対 象 と し た の か が 明 記 さ れ て い な か っ た 。 破 膜 は,胎 内 環 境 を 人 工 的 に 変 化 さ せ る た め 介 入 と し て 行 っ た 場 合 は 記 載 さ れ る べ き で あ ろ う。 PROVIDERに よ る 医 療 介 入 と 出 産 の 方 法 は, 記 載 さ れ て い た 。 し か し,EFMの 装 着 基 準 が 明 記 さ れ て い る もの は1件 の み(Neldam,1986)で あ り,ま たEFMの 判 定 基 準 を 明 記 し て い な い もの が3件 あ っ た 。 判 定 者 間 の 信 頼 性 の 検 討 ま で 行 っ て い る 文 献 は1件 の み(Wood,1981)で あ っ た 。 SETTINGで は,用 い た 機 種 に つ い て の 記 載 が あ っ た 文 献 は1件 の み で あ っ た 。 ま た 施 設 の 構 造 を 知 る う え で 重 要 だ と 考 え ら れ る,緊 急 時 の 手 術 室 へ の 移 送 や,医 療 者 の 動 線 の 効 率 性 に ま で 触 れ て い る研 究 は 認 め ら れ な か っ た 。EFMの 評 価 研 究 に お い て は,EFMを 用 い る 基 準 や 施 設 設 備 な ど の 管 理 体 制 が 結 果 に 影 響 す る と考 え られ る。 特 に,今 回 の よ う な ラ ン ダ ム サ ン プ リ ン グ が な さ れ て い な い 状 況 で 比 較 を 行 う 際 は,各 施 設 に よ り 異 な る 手 順 を 明 記 す る 必 要 が あ ろ う 。 ま た,EFMとAUSの 手 段 の 違 い は,看 護 職 者 の 介 入 の 頻 度 と 内 容 に 違 い を 生 じ させ る 点 を 指 摘 し て い る 報 告 も あ る(Haverkamp,1976,1979)。 す な わ ちEFM群 の 看 護 婦 は 機 械 の 調 整 に 時 間 を と ら れ,産 婦 は も っ と そ れ 以 外 の ケ ア を 必 要 と し て い た 。逆 に,AUS群 の ほ うが 接 触 や 声 掛 け な ど EFM群 に 比 べ て 多 くな る こ と は 予 測 さ れ る 。 看 護 の 視 点 か らEFMの 装 着 の 影 響 は,直 接 的 な 胎 児 の 仮 死 の み に 注 目せ ず,そ の 手 段 に か か わ る 医 療 者 の 援 助 内 容 や,介 入 の 変 化 と そ の 影 響 も考 慮 す べ き で あ ろ う。 3)児 娩 出 後(OUTPUT) 児 の 予 後 と し て の 直 接 的 な 指 標 と な る 周 産 期 死 亡 を,事 例 報 告 と し て 紹 介 して い る 文 献 が7件 あ っ た(Renou,1976,Haverkamp,1976,Luthy, 1987,Kelso,1978,Wood,1981,Neldam,1986, Leveno,1986)。 そ の 他,出 生 直 後 か ら,移 行 期 に 含 ま れ る 内 容 に 差 異 は み ら れ な か っ た 。 生 後1か 月 以 降 の 安 定 期 に ま で わ た る 長 期 的 な 調 査 は2件 に 認 め られ た 。 EFMの 使 用 は,児 の 予 後 へ の 評 価 項 目 と して 出 生 直 後,お よ び 移 行 期 の 状 況 に は 有 効 性 が 認 め ら れ な か っ た 。 一 方,分 娩 様 式 に お い てEFM群 は 有 意 に 帝 王 切 開 率 が 高 い と い う 結 果 で あ っ た 。 し た が っ て 成 果 と し て は,胎 児 の 予 後 に よ い と い う 結 果 は 得 ら れ な か っ た 。 こ の よ う な 結 論 に 対 し て,こ れ は 特 殊 な 例 で あ り,多 くの 医 療 者 はEFMの 効 果 を 評 価 し て い る と い う 意 見 も あ る16)。し か し,9つ の 研 究 の 著 者 は す べ て 産 科 医 で あ り,Haverkamp(1976,1979) は 自 分 の 仮 説(EFMは 有 効 で あ る)に 反 し た 結 果 で あ っ た た め に 再 度 同 様 の 調 査 を 行 っ た が,仮 説 は 支 持 さ れ な か っ た と い う 結 論 を 得 て い る 。 3.EFMとAUSの 方 法 の 違 い に よ る 児 の 予 後 の メ タ 分 析 対 象 文 献 は,9つ の 研 究 の う ち ハ イ リ ス ク5件 (Haverkamp,1976,1979,Luthy,1987,Renou, 1976)注1),ロ ー リス ク2件(Kelso,1978,Wood, 1981)で あ っ た 。 胎 児 予 後 の 効 果 測 定 の 指 標 に は,
Cochrane Database of Systematic Review
(1994)か ら,Neilson17)に よ る26の 比 較 項 目(表3 参 照)を 用 い た 。 1)ハ イ リ ス ク グ ル ー プ 帝 王 切 開 率 は,分 母 にEFM群 ・AUS群 の 総 数 を,分 子 に そ の グ ル ー プ 内 で 帝 王 切 開(以 下,CS と 略 す)に な っ た 産 婦 の 数 を あ げ,そ の 比 率 を 算 出 した 。 さ ら にEFM群 に お い て 帝 王 切 開 が な さ れ る 比 率 をAUS群 と の 比 較 で 示 し た もの が オ ッ ズ 比 で あ る 注2)。帝 王 切 開 率 は5件 中4件 で 有 意 差 が み ら れ,オ ッ ズ 比 は1.78∼3.21倍 の 幅 でEFM 群 が 高 くな っ た(表4参 照)。 オ ッ ズ 比 が1以 上 で あ る こ と は,実 験 群(EFM)の ほ うが コ ン ト ロ ー ル 群(AUS)に 比 べ て 帝 王 切 開 率 が 高 い こ と を 示 す 。 さ ら に,95%信 頼 区 間 に1を 含 ま な け れ ば, 帰 無 仮 説 は 棄 却 さ れ る の で,Haverkampと Renouの デ ー タ は,有 意 に 帝 王 切 開 率 が 高 い こ と を 示 す 。 特 に 胎 児 仮 死 に よ る 帝 王 切 開(表5)は,同 様 に 求 め た オ ッ ズ 比 に お い て5件 中3件 で 有 意 な 差 が 認 め ら れ,4.42∼6.19倍 と い う 高 い 倍 率 で あ っ た 。 こ れ はEFM群 に お い て 異 常 な 心 拍 数 の 変 動 18 日本助 産 学会 誌 第9巻 第1号(1995)
持 続 的胎 児 心拍 モ ニ タ リング法 と間歇 的聴 診 法 の比 較研 究 表3 EFMとAUSと を比 較 す る た め の 成 果 指 標(Neilson) 表4 ハ イ リス ク対 象 者 の 帝 王 切 開 率 ―EFM群 とAUS群 との 比 較 ― 表5ハ イ リスク対 象者 の胎児 仮死 に よる帝王切 開率 ―EFM群 とAUS群 との比較 ― が 診 断 され る とハ イ リス ク と い う背 景 か らAUS に比 べ て 即 座 に帝 王 切 開 の判 断 が な され るた め と 考 え られ る。 一 方,児 の 予 後(表6)の 直接 的指 標 で あ る出 生 直後 の状 態 に は,有 意 差 は認 め られ な か っ た 。 す な わ ち ハ イ リ ス ク グ ル ー プ に お い てEFMの 使 用 は,帝 王 切 開 率 を 有 意 に 高 め る が,出 生 直 後 の 新 生 児 の 状 態 に 有 効 性 は 認 め ら れ な か っ た 。 2) ロ ー リス ク グ ル ー プ ロ ー リス ク は2件(Wood,Kelso)と 少 な い た 日本助 産 学 会誌 第9巻 第1号(1995) 19
持 続 的 胎児 心 拍 モ ニ タ リング法 と間敏 的 聴 診法 の比 較研 究 表6 ハ イ リ ス ク 対 象 者 の ア プ ガ ー ス コ ア7点 未 満 の 新 生 児 数 ―EFM群 とAUS群 と の 比 較 ― 表7 ロー リ ス ク対 象 者 の 分 娩 様 式 ―EFM群 とAUS群 と の 比 較 ― *有 意水 準p<0.05 a)鉗 子 分 娩 ・吸 引分 娩 を 示 す め,結 果 に限 界 が あ る と思 われ る。Woodの 研 究 で は鉗 子 ・吸 引 分娩 の よ う な術 的 経 膣 分 娩 が,EFM 群 に お いて 有 意 に高 く,オ ッズ 比 は1.39倍 で あ っ た(表7)。 これ は,ハ イ リス ク に比 べ て ロ ー リス ク に お い て はEFM上 で 異 常 が 発 見 さ れ て もす ぐに は帝 王切 開 に踏 み切 らず,経 膣 分 娩 を試 み る こ とが 予 測 され る。 しか し,こ の よ う な ロ ー リス ク に もか か わ らず,Kelsoの 研 究 で は,EFM群 で は帝 王 切 開 率 が2.20倍 高 くな って い る。 こ の 点 につ い て は,CSを 決 定 す る 際 のEFMの 判 読 上 の 基 準 や 緊 急CSの 準 備 お よび 体 制 等 の 記 載 が 必 要 で あ る。 一 方,児 の 予 後 の 直 接 的 指 標 で あ る出 生 直 後 の 状 態 に は ハ イ リス ク と同 様 に有 意 差 は 認 め られ な か った 。 出 生 直 後 の 新 生 児 の 状 態 に はEFMの 使 用 の有 効性 は 認 め られ な か っ た。これ は,EFMを 用 い るこ とに よ って 医 療 介 入 が 多 くな る こ と を表 して い た。 以 上 の よ うに,ハ イ リス ク な対 象,ロ ー リス ク な対 象,共 に児 の 予 後 の予 測 に お い て,AUSに 比 べ てEFMの 使 用 の 効 果 は認 め られ な か っ た。 一 方,EFMを 用 い る こ とに よ り,ハ イ リス ク で は, 帝 王 切 開 率(特 に胎 児仮 死 の 原 因 に よ る)が,ロ ー リス クで は 術 的 経 膣 分 娩(吸 引 ・鉗 子 分 娩)な どの 医 療 介 入 が 有 意 に高 くな る結 果 を導 い て い た。 IV 助 産 実 践 へ の 適 用 1.モ ニ タ リ ン グ機 能 助 産 婦 の 実践 機 能 の うち,モ ニ タ リン グ機 能 は 重 要 で あ る。本 結 果 か ら,EFMとAUSで は 児 の 予 後 に差 は 認 め られ な か っ た こ とか ら,実 践 上 は ど ち らを 用 い て も同 じで あ る こ とが 明 らか に な っ た 。 EFMを 助 産 婦 が 用 い る場 合 に は,そ の 対 象 ・時 期 ・判 断 に 専 門 性 が 要 求 され る。EFMは,本 結 果 か ら も示 され て い る よ う にCS等 の 医 療 介 入 が 必 要 以 上 に増 え る可 能 性 が 高 い こ と を予 測 して,用 い るべ き方 法 で あ ろ う。 ル ー テ ィン に 用 い るの で は な く,適 時 にEFMを 用 い るか ど うか の 判 断 が 助 産 婦 に求 め られ て い る。 この 点 は,1985年 にWHOよ り出 され た 「出 産 技 術 に つ い て の 勧 告 」18)の中 の15項 目 に記 載 され て い る こ と と同様 で あ る。つ ま り,「出 産 中 だ れ で 20 日本 助 産学 会 誌 第9巻 第1号(1995)
持 続 的 胎 児心 拍 モ ニ タ リン グ法 と間歇 的 聴診 法 の比 較 研 究 も分 娩 監 視 装置 を用 い る こ とが よい結 果 を生 む と い う確 証 は な い。 分 娩 監 視 装 置 は,注 意 深 く選 ば れ た 医学 的 な ケ ー ス お よび,誘 発 分 娩 に 限 定 して 使 わ れ るべ きで あ る」 とあ る。 一 方,AUSを 用 い て も児 の 予 後 を予 測 す る こ と は,EFMと 同様 にで き る とい う結 果 は,現 代 の 高 度 医療 機 器 に囲 まれ た環 境 下 で は意 外 で あ っ た 。 AUSを 用 い る場 合 は,継 続 した 助 産 婦 の ケ ア や,そ の情 報 を共 有 す る信 頼 関 係 が 必 要 で あ ろ う。 なぜ な ら現 代 の 分 娩 の 多 くが 施 設 内 で あ り,し か も一 入の ケア に複 数 の 医 療 者 が か か わ って い る点 で あ る。 つ ま り,異 な る ケ ア提 供 者 間 で情 報 の 共 有 や 時 間 経 過 の 中 での 診 断 の 比較 が 必要 とな っ て くる。 同 一 ケ アの 提 供 者 が終 始,産 婦 をモ ニ タ リ ング して い る場 合 で あ れ ば,そ の特 定 の 人の 中 で の変 化 や 診 断 が 可 能 で あ る が,複 数,そ れ も診 断 能 力 に差 が あ る場 合 で は,情 報 の 共 有 は 必 然性 の 高 い もの とな る。 2.助 産 婦 の ケ ア 分 娩 中の 助 産 婦 の ケ ア の 中 に は,先 述 した モ ニ タ リング機 能 の ほ か に,日 常 生活 の援 助機 能 や サ ポ ー ト機 能 も重 要 で あ る。本結 果 の 中 に,EFMに よる ケ ア は,医 療 者(助 産婦 を 含 め た)が モ ニ タ ー の管 理 を優 先 し,産 婦 との人間関係 を豊かに し よ う とす る ケ ア を結 果 的 に減 少 させ た とい う指 摘 が あ っ た。モ ニ タ リン グ機 能 を行 う手 段 が,「癒 し」 「安 心 す る」 「側 に い る」とい っ た サ ポ ー ト機 能 を 排 除 す る よ うな手 段 に な っ て し ま う こ と を,助 産 婦 は考 え な けれ ば な らな い。 助 産 婦 が 産 婦 の側 に い る こ と は,分 娩 中の さ ま ざ まな 不 安 や 緊 張 を緩 和 し,特 に,陣 痛 との闘 い を や め た い と弱 る産 婦 の 気持 ち を 支 え続 け る こ と に 欠 くこ とが で きな い.助 産 婦 の ケ アの 本 質 が 用 い る 手段 に よっ て 変 わ って はな らな い と考 え る。 実 際 の 産 婦 の モ ニ タ リ ン グ 中 の 心 理 的 な 体 験 は,本 研 究 対 象 論 文 で は比 較 分 析 して い な い。 毛 利 に よれ ば19),EFMの ほ うがAUSに 比べ て 有 意 に産 婦 の 身 体 的 拘 束 感 の 強 い こ とが報 告 され て い る。EFMに よ る心 理 的 な緊 張 や,身 体 的拘 束感 や 不快 感 の研 究 が 評 価 の 成 果 指 標 と して は 必要 で あ り,今 後 の助 産 婦 の 研 究 課 題 で あ ろ う。 V 結 論 1.EFMの ほ う がAUSに 比 べ て 児 の 予 後 の 予 測 に 有 効 で あ る と い う 仮 説 を,9つ の 既 存 実 験 研 究 で 比 較 し た 。 そ の 結 果,1つ の 研 究 に の み 仮 説 は 支 持 さ れ,8つ の 研 究 で は 棄 却 さ れ た 。 2.EFMを 用 い て 児 の 予 後 を 評 価 す る 際 の 構 造 モ デ ル を 作 成 し,先 述 の 研 究 を 分 析 した 。 そ の 結 果,対 象 の 選 択 基 準,モ ニ タ リ ン グ の 装 着 基 準,判 定 基 準 な ど が 不 明 瞭 で あ り,追 試 や 比 較 す る 際 の 弱 点 とな っ て い た 。 3.児 の 予 後 を 指 標 と し たEFMとAUSの 比 較 を 行 っ た(オ ッ ズ 比 を 用 い て の メ タ 分 析 に よ る)。 そ の 結 果,胎 児 の 予 後 に 対 す るEFMと AUSの 使 用 に 効 果 の 差 は 認 め ら れ な か っ た 。ま た,EFMの 使 用 は,ハ イ リ ス ク 群 に お い て 帝 王 切 開 率 が 有 意 に 高 ま り,ロ ー リ ス ク 群 に お い て は 吸 引 分 娩 な ど の 術 的 経 膣 分 娩 が 有 意 に 高 か っ た 。こ れ は,EFMを 用 い る こ と に よ っ て 医 療 介 入 が 多 くな る こ と を 表 し て い た 。 引用 文 献 1)寺 尾 俊彦,住 本 和博:胎 児心 拍 数 モニ タ リン グ,FHR モ ニ タ リングの 意義,南 山 堂,14,1986. 2)池 ノ上 克:胎 児仮 死 へ の最 新の ア プ ロー チ,胎 児仮 死 診断 の 歴 史,メ デ ィカ 出版,6,1991。
3 ) Chalmers, I., et al. : Effective Care in Pregnancy and Childbirth, Oxford University Press, 1989. 4) Donabedian, A.: Some Issues in Evaluating the
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5) Haverkamp, A. D., et al. : The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high-risk pregnancy, Am. J. Obstet. Gynecol., 125 (3), 310-320, 1976.
6) Renou, P., et al. : Controlled trial of fetal inten-sive care, Am. J. Obstet, Gynecol., 126 (4), 470- 476, 1976.
7) Haverkamp, A, D., et al. : A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring, Am. J. Obstet. Gynecol., 134 (4), 399- 409, 1979.
8) Luthy, D. A., et al.: A randomized trial of elec-tronic fetal monitoring in preterm labor, Obstet-rics & Gynecology, 69 (5), 687-695, 1987. 9) Kelso, I. M., et al. : An assessment of
continu-ous fetal heart rate monitoring in labor, Am. J. Obstet. Gynecol., 131 (5), 526-532, 1978.
10) Wood, C., et al. : A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low-risk obstetric
持 続 的胎 児 心拍 モ ニ タ リング法 と間歇 的聴 診 法 の比 較研 究
population, Am. J. Obstet. Gynecol., 141 (5), 527- 534, 1981.
11) MacDonald, D., et al. : The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring, Am.J.Obstct. Gynecol., 152 (5) 524- 539, 1985.
12) Neldam, S., et al. : Intrapartum fetal heart rate monitoring in a combined low- and high-risk population : a controlled clinical trial, Eur.J.0b-stet. Gynecol. Reprod, Biol., 23, 1-11, 1986. 13) Leveno, K. J., et al. : A prospective comparison
of selective and universal electronic fetal monitoring in 34, 995 pregnancies, The New En-gland journal of medicine, 315, (10), 615-619, 1986. 14) Goodwin, J. W., Dunne, J. T., and Thomas : Antepertum indentification of the fetus at risk, Can. Med. Assoc. J., 101 : 458, 1969.
15) Rooks, J. P. : The National Birth Center Study Part I, Journal of Nurse-Midwifery, 37 (4), 228- 229, 1992.
16) fill 4tig 1)
17) Neilson, Cochrane Database of Systematic Reviews' No.03298, 1994.
18) WHO Report, ICM/MCH, 102/m02 (s) 1301K10,
1985, Joint International Conference on Appro-priate Technology for Birth Fortaleza, Brazil, 22-26, 1985. 19)毛 利 多 恵 子:産 婦 の 身 体 的 拘 束 感 が 分 娩 の 成 就 感 に 及 ぼ す 影 響,日 本 看 護 科 学 学 会 誌,14(3>,294-295, 1994。 注 1:1つ の 文 献 の 中 に,EFM/AUSとEFM+SS/AUS の 比 較 を 行 っ て い る もの が あ り,4文 献,5グ ル ー プ と な っ た(文 献 ⑧)。 本 稿 に お い て は5件 と表 現 す る 。 2:オ ッ ズ 比 の 計 算 式 は 以 下 に 示 す 。 オ ッズ比 が1以 上 で あ る こ とは,暴 露群 の ほ うが 非 暴 露群 に比 べ て罹 病 率 が高 い こ とを示 す。 22 日本助 産 学 会誌 第9巻 第1号(1995)
