重症片麻痺上肢2例に対する早期治療的電気刺激

症 例 研 究

重

症 片 麻 痺

上

肢

2

例

に

対 す

る

早 期

治療

的 電

気

刺 激

　　　　　　　　

一

シ ン グル

ケ

ー

ス

_法

に よ る

検

討

＊

一

吉

田

英 樹

ユ）

　

松 崎

隆

幸

2） 要 旨 　本研 究の ］ヨ的は

，

発症後 早 期の_{脳 卒 中 後}重 症片 麻 痺上肢2例 に対 する 治療的 電 気 刺 激 （以 下， TES ）の 運 動 麻 痺 回 復に与 える影 響 を

，

シングルケ

ー

ス法に より検 討 する こ と で あっ た。 発症時より麻痺側 上 肢 の 運動 麻 痺が完 全 麻 痺を示 し

，

発 症 後1ヶ 月経 過 時 点で も明ら か な 運動 麻 痺の 回復を 認 め な かっ た 重 症 片 麻 痺

一

ヒ肢

2

例 を対 象 とし た。

TES

は発 症 後1ヶ月よ り開 始 し

，

1E【

30

分

，

週

5

回のペ

ー

ス で 2ヶ月 間 実 施 し た

。TES

に は表 面 電 極 を 用い

，

麻 痺 側 上 肢の 刺 激 筋 は 指 伸 筋 群

，

手 関 節 背 屈 筋 群

，

上 腕三頭 筋

，

三角 筋

前

・

中

・

後 部 線 維と し た。 麻 痺側 上肢の 運動 麻 痺の評価には

Scandinavian

　

Stroke

　

Sca

且e （以

一

1

； ，　SSS）の 上肢 関 連ス コ ア

，

上肢 関 連日常生活 活 動の評 価に は

Bar

出el　

Index

（以 下

，

　

BI

）の食事及 び整 容 動 作ス コ ア を 用い た。 発 症 時よ り

SSS

とBIを 毎週 1回測 定して グ ラ フ上 にプロ ッ ト し

，

　 TES 開 始以前の デ

ー

タ （以 下， ベ

ー

ス ラ イン） と

TES

開始以後の デ

ー

_{タの変 化 を 目視 法に より比 較 検 討 した} 。　

SSS

で は

，

　 TES 開 始後1週 目に改 善が 認 め ら れ た が

，

そ れ 以後は改 善が認め ら れず

，

ま た 改 善の程 度 もベ

ー

ス ラインと大 差 な かっ た。

一

方

，

BIでは

，

ベ

ー

ス ライ ンよ り段 階 的 な 改 善 が 認 め ら れ

，

　

TES

と

BI

の 改 善 との問 に 直 接 的 な 関 係は認め られなかっ た。 結 論として

，

本 研 究か ら は

，

発 症 後 早 期の 重症片 麻 痺上肢 例に対 する

TES

の運動麻痺回復に与 える十 分な影 響は示され なか っ た。 キ

ー

ワ

ー

ド　脳卒中

，

重症 片麻 痺例 上 肢

，

治 療 的 電 気 刺 激 は じ め に 　脳卒rFt_{後片麻 痺 （以 下}

_，

_{片 麻 鋼 例}に おける麻 痺 側上 肢 は， 麻痺側 下 肢 と比較 すると， 機 能回復は

一

_{般 的に 不} 良傾向にあ る と考 えら れ る

。

加 えて運動 麻 痺が ほ ぼ完 全 麻 痺 を 呈 する場 合は

，

理 学 療 法 （以下

，PT

）の _{施 行}に さえ

，

しばしば難 渋 するこ と が多い。 片麻 嫌 例の麻 痺側 上 肢に対 する PT につ _いて は諸 家に より様々 な方 法が提 唱 さ れ ている が

，

運動 麻 痺が ほ ぼ完 全 麻 痺 を呈 する よう な 重 症 片 麻痺上 肢 例へ の PT に関する 研究は少ない。 とこ ろ で

，

片 麻 痺例の麻 痺側 上 肢 に 対 す る 治 療 的 電 気 ’

　Earty　Therapeutie　Etecしricat 　Stimしilation 　for　2　Cases　of　Sever巳

　Paretic　UpPer　Extremity　in　HemiptegLa

：

Single

−

Case　Design

j） 爾 館 赤 十 字 病 院 　リハ ビリテ

ー

ショ ン科

　 （現所 属 ； 〒980

−

8575 宮 城 県 仙 台 市 晋 葉 区 星 陵 町2

−

1 東 北 大 学 　 大 学 院 医 学 系 研 究 科 障 害 科 学 専 攻 肢 体 不 自 由 学 分 野 ）

　 Hideki　Yoshida

、

　RPT；Department　ef　Rehnbilitztion

，

　Hakodate

　 Red

−

Cross　Hospital　（Present：Seじtion　of 　RehabilitatiDn　Medicine

　 for　the　Physicalty　Disal）led

，

　Disabi〕iπy　Science

、

　TDhQku　University

　 Graduate

　

Schoot

　

of

　

Mcdicinc；

2）函館 赤十字 病院　脳神 経 外 科

　 Takayuki　Matsuzaki

，

　MD ：　Department　of　NeurQsurgery

，

　 Hakodate

　

Red

・

Cross

　

Hospitul

　 （受付B　2001年6月6日 ／受理 日2002年亅月］2日）

刺 激 （Therapeutic　

Electrical

　

Stimulation

：以 下

，

　

TES

_）

が

’

世 界 的に広 く実 施さ れて い る

。

麻_痺側 上 肢 に 対 す る TES で は

，

従 来よ り痙縮の抑 制や廃 用性 筋 萎縮の予防

，

肩 手 症 候 群の改 善 等の効 果 が 指 摘 されて きた が 1）

，

発 症 後 早 期の 片 麻 痺 例の 麻 痺 側 上 肢における最 近の 研 究か ら

，TES

に よ る 運 動 麻痺その もの の回復の 可能 性 も指 摘 さ れ てい る2

”

4）

。

麻痺側 上 肢 の 運動 麻 痺が ほ ぼ完 全 麻 痺を 呈する ような 片 麻痺例では

，

患 者 自ら が積 極 的に参 加 可 能 な

，

麻 痺 側 上 肢に対 する active なPT は実 施 困 難 な場 合 も 多 く

，

TES

に よ る運 動 麻 痺回復の 効 果が認め ら れ るの で あ れ ば

，

重 症 片 麻痺上 肢 例 に対 する

PT

の早 期治 療 手技 と し て 期待で き る と考え ら れ る。 し か し

，

こ れ まで の研究で は

，

対 象と な る 片 麻痺上 肢 例の重症度が 十 分に統

一

さ れて お らず

，

重 症 片 麻 痺上 肢 例に対 す る TES の運 動 麻 痺 回 復に関 する効 果の検 討は不十分であ る と思わ れ る。 　 今回筆 者ら は

，

片 麻 痺 発 症 時よ り麻 癆 側上肢の運動 麻 痺が完 全 麻 痺 を呈 し た重 症 片 麻 痺上肢2例に対 して

，

発 症後早期よ りTES を継 続的に実 施 する機 会を得た。 本 研 究の 目的は

，

こ の 2例に対 する TES の給 果をシ ング

50 理学 療 法 学 　 第29巻 第2号 ルケ

ー

ス法によ り分 析 し

，

重 症 片 麻 痺 上 肢 例に対 する

TES

の運 動 麻痺圓復に 与える影 響を検討 す ること と し た。 対 象 　対 象は， 片 麻 郷 発 症 後 直ち に当院 脳神 経 外 科に 搬送さ れ

，

その時点 より麻痺側 上 肢の運動麻痺が 臨床的に完全 麻 郷と判 断 され

，

且つ _{発 症 後}1_{ヶ月 経 過 時 点}で も明 らか な 運 動 麻 痺の 回復 を認めなかっ た 重 症 片 麻 痺 上 肢

2

例 と し た

。

各症 例 と も 発 症 時 より意 識清明であ り

，

高 次 脳 機 能 障 害や重 篤 な 内 科 的

，

整 形 外 科 的 合 併 症は認め ら れな かっ た

。

以 下 に

，

各症 例の初 診時所 見及び TES 開 始 ま での経 過を簡 単に記 載 する。 　症例 1 ：51_歳

，

_{男 性}

，

_{左 片 麻 痺 （右 利 き）。 入 院}ロ寺の 頭 部CT に て

，

右 半 卵 円 中 心に脳 梗 塞を認め た （図ユ〉。 発 症 後

5

日 目 より

PT

を開始し た。 　症例 2 ：65歳

，

男性

，

右 片 麻 揮 （右利き）

。

入 院時の 頭 部

CT

にて

，

左 内包 に及ぶ 16

．

5ccの被 殻出

．

lfi1を認め た （図2）。 発症後6日 目 よりPT を開 始し た。 　 各 症 例ともに入 院 時CT 所 見か ら

，

高 度の錐 体 路 障 害 の可 能 性が考 えら れ た。

PT

開始 時 点で は， 各 症 例 と も に 感覚障害は軽 微 で あっ た が

，

麻 痺側 上 下肢 は Brunnstrom 　stage 　I _（弛 緩 性_{麻 痺 ）}で あ り

，

座 位 保 持 を含 む 全て の起 居 移 動 動 作 が 全 介 助レベ ル であっ た。

一

方

，TES

開 始 11寺点で は

，

各症 例 と も に 麻痺側 下 肢

Brunnstrom

　stage は

H

ま で 改善し

，

ベ _{ッ ド上起 居 動 作} は自立 し てい た が

，

歩 行は と も に

T

字 杖 及び プ ラス チ ッ ク短 下 肢 装 具 使 用に よる介 助レベ ル であっ た。 また

，

麻 痺 側 上 肢の運 動 麻 癖は

，

筋 緊 張 を含め て前 述の通 り変 化 が 無 く

，

明らか な 改 善 は認め られ な かっ た。 な お

，

各 症 例 と も に

，

この 段

1

偕 での麻痺側肩関節の亜脱臼 や疼 痛 は認め ら れ な かっ た。 方 法

1．PT

内 容 　麻痺側 上 肢 に対するTES は

，

発 症後 1ヶ月 経 過 時点 より開 始 し

，

刺 激 電 極は表 面 電 極 を用い た。 刺 激 波 形は パ ル ス幅

0，

2msec

の矩 形 波 と し

，

刺 激 周 波 数 は

30Hz

と し た

。

刺激 電 流 強 度 は0か ら120mA の範 囲 で 調 節 可 能 であ り

，

原 則として患 者が耐 えら れ る範 囲 内の最 大 強 度 と したが

，

今回の筆 者らの症例で は概 ね

60mA

前 後で あっ た。 刺激 サ イ クル は

，

5秒 間の 刺激

，

10秒 間の休 憩 と し た。 各症 例ともに後述の諸 筋 （群）に対して

，

先 行 研 究2）3）に準 じ て 1日 1回

，

30分 間

，

週5回の頻 度で 2 ヶ月 間

TES

を 実 施し た。 なお，　

TES

に よ り刺 激 され る 筋 （群 〉につ い ては

，

原 則 として屈筋 （群 ）は除 外し た

。

こ れ は

，

慢 性 期 片 麻 痺 例に見ら れ る麻 痺側 上肢 屈 筋群 （特に

，

手 指 及び手 関 節 屈 筋群

，

肘 関 節 屈 筋群）の筋 緊 張 亢 進

，

痙 性 増 悪 をTES に よ り助 長させ ない ため の配 慮 とし て行っ た

。

刺 激 筋 （群 〉は， 手 指 伸 筋 群， 手 関節 背屈筋 群

，

上腕三頭 筋

，

三角 筋 前

・

中

・

後 部 線 維 とし た。 　麻痺側 上 肢 に対す るTES 以外の PT と して は

，

関 節 拘 縮 予 防 目的の 関 節 可 動 域 運 動の み をPT 開 始 時から継 続 し て実 施し た

。

ま た

，

麻痺側 上 肢 以外の PT プ ロ グラ ム と し て は

，

各症 例 と も に 以前 筆 者らが報告 し た早期起 立歩 行運

Sb

　5）_を

PT

_{開始時より実 施し た}

。

　 各 症 例ともに

，

本 研 究 目的 及びPT 内 容 等に関 する説 明は_， 理 学 療 法 士及 び医 師によ り行わ れ

，

十 分 な イン フ 図 1　症 例 1の入院 時頭 部CT 図 2　症例 2の入院 時 頭 部CT

t

一

ム ドコ ン セ ン トを得た。

2．

検 討 項目 　検 討 項 目は

，

  麻 痺 側 上 肢の運 動 麻 痺

，

 

一

ヒ肢 関 連 日 常 生 活 活 動 （以 下

，

上 肢 関 連ADL ）の 2項 目 を 主 要 検 討 項目 と し

，

参 考 項目とし て  起居移 動 動 作の 自立 度 を 加え た

。

　   に つ _い て は

，

Scandinavian　

Stroke

　

Scale

_{（以 下}

，

SSS

）6）中の上 肢関連ス コアを用い て評価し た

。

　

SSS

_上肢

関 連ス コ アは

，

二 つ の サ ブス コ アすな わち

，Arrn

（腕 ）

motor 　power　score （以 下，　arm 　score）とHand （指 ）

motor 　_power　score _（以 下，　

hand

　score）か ら成 り

，

前

者は5段階

，

後者は4段階にそ れ ぞ れ点 数 化さ れて い る （表 1）。

SSS

上 肢 関 連ス コ ア の ト

ー

タ ル ス コ アの最 高 点 は

12

点である。 ま た

，

参 考 とし て

，

各 症 例の

TES

開始 以 降 に 麻痺側 上 肢 に 実 際 に 出 現 し た 動 きや

，

筋 緊 張の変 化等につ い ても示し た。

　

  につ い ては

，

Barthel　Index _（以 下

，

　BI_）7）_中の サブ ス コ ア である食 事 動 作ス コ ア と整 容 動 作ス コ アを用い て 評 価した。 前 者は

0

；全 介 助

，5

：部 分 介 助

，

10 ：自立 （装 具

・

自 助 具の使 用 可）の 3段 階

，

後 者 は0 ：全介助 また は部 分 介 助

，

5 ：_自立 （洗 面

，

整 髪

，

歯 磨 き

，

髭 剃 り）の 2段 階にそれぞれ点 数 化 されて い る

。

BI

の ト

ー

タ ルス コアの最 高 点 は 15点 で あ る

。

　    の検 討に おい て

SSS

や

BI

を 用い た 理由である が

，

本 研 究で は対 象が 2例と極め て少 ないの で

，

得 ら れ た結 果 に対 する より客 観的 な考察 を 行うた め に，

Nakayama

ら が 数 百 例の片 麻 痺 例 を も とに行っ た 上 肢 機 能に関 する

大 規 摸 臨 床 研 究 （The　

Copenhagen

　Stroke　Study_）9）10）

との比較を考 慮し た た めで ある。

3

．

分 析 方 法

　     につ い て

，SSS

及 び

BI

の 各ス コア は

，

発 症 時 よ り週 1回 ずつ測 定 し

，

TES 終 了 時 点 まで の 3ヶ月間 （12

週間 ）

，

計 13回連 続 測 定し た。 こ れ らの デ

ー

タをグ ラ フ

表 1Scandinavian　Stroke　Scate_〔SSS_）

　 　 上 肢関連ス コ ァ arm 　motor 　power 　score

　O：_paralysis

　2 ：_can　move 　but　no ヒagainst 　gravity

　 4：raises　_{arm 　with} 　flexion　in　_elbow

　5：raLses　arm 　with 　reduced 　strength

　6：raises　arm 　with 　norma 【strength

hand　motor 　power 　score 　O ：_paralysis

　2 ：some 　movement

，

　fLngertips　do　not　reach　palm

　4 ： reduced 　strength 　in　fuU　range

　

6

：nornial 　strength 文 献6よ り

一・

部 引 用

，

SSS

の適 切 な 日本 語 訳 が 発 表 さ れ てい _ない の で原 文の ま ま示 す

，

上 に プロ ッ ト し， 発症時か ら

TES

開 始以前ま での デ

ー

タ　（以 下 ， ベ

ー

ス ライン ， 測 定回数 ；5回 ）と

，

TES 開 始以後か らTES 終 了 時 まで の デ

ー

タ （測 定回数 ：

8

回 ）の変 化 を

，

目視 法による分 析 を基 本 と して比 較 検 討 し た。 これに より

，TES

開 始 前 後での 変 化 を比較 検 討 す る

，

シン グル ケ

ー

ス 法の 中の いわ ゆ る

AB

デザ イン8） とした。 なお

，

SSS

上肢 関 連ス コア及び

BI

の ト

ー

タ ル ス コ アの 重 症 度につ い て は

，

Nakayama

ら9）lo）の 基 準 に従い

，

以 下の ように定義し た。

SSS

上肢 関 連ス コ アは

，

arm 　score

，

　 hand　_score が と_もに 2点 以 下の場 合 を 「重 度 」， arm 　score また は

hand

　score の ど ち ら か

一・

方が

4

点以 上

6

点未 満の場 合を 「中等度」

，

arm 　score

，

　

hand

score が ともに満 点 （6点 ）の場 合 を 「麻 痺 なし」と し た。

BI

は

，

0

点の場 合 を 「金 介 助 」，

5

点 また は

10

点の 場 合 を 「部分介 助」

，

満 点 （15点）の 場 合を 「自立」と し た

。

　  につ い ては

，

各 症 例の TES 開 始 以 降の起 居 移 動 動 作の う ち

，

標 準 的 な 高さ （40cm 程 度 〉の椅子 か らの立 ち上 が り動 作 （以 下， 起 立 動 作）と屋内 平地移動 動 作 （歩行ま た は車椅子）の _自立度の推 移を

，

発症後1ヶ月 （TES 開始時 ）

，

発症後2ヶ 月

，

発症後3ヶ 月 （TES 終 了 時 ）の各 時 点で評 価 した。 起 居 移 動 動 作の 自立 度 評 価 で は

，

杖や装具の使用 は制限 せず

，

自立

，

非 自立の 二 段 階評 価で行っ た。 なお

，

屋 内 平 地 移 動 動 作の 自立判 定 基 準は

，

歩 行

，

車 椅 子ともに 50m 以上の移 動が可 能 なこ と と した。 また

，

参 考と して

，

各 症例の前述の 三時点で の下 肢 運動 麻 痺の程 度につ い て も

，Brunnstrom

　stage で示 し た

。

　       と もに各 種 評 価 及び分 析は

，

全て理学 療 法士が 行っ た。 結 果 　 本研究期 間中に

，

何ら かの重篤な合 併症 や事 故 等の発 生 は

，

各症 例 と もに皆 無であっ た。 1

．

麻 痺 側上肢の運 動 麻 痺 　

SSS 一

ヒ肢 関 連ス コアの ト

ー

タル ス コ アは

，

各症 例 と も にベ

ー

ス ラ イン で は終始

0

点で あっ た が

，TES

開 始 後1 週 目 （発症後5週目）に症例 1で は 4点

，

症 例2で は 2 点 と改 善が認め ら れ た。 し か し， そ れ 以降は各症例 とも に

TES

終了時 まで改 善は 認 め ら れず

，

プラ ト

ー

と なっ

た

。

各サ ブス コ ア につ い て は

，

Arm 　score で はTES 開 始 後ユ週 目　（発 症 後

5

週 目）に

0

点 か ら2点へ _{と改 善 が}

認め られ たが

，

そ れ 以降は各 症例 と もに

TES

終了ll寺 ま で改 善は認め ら れず

，

プラ ト

ー

と なっ た （図

3a

）。

一・

方，

Hand

　_{score では}

，

_{症 例}

1

_は

TES

_{開 始 後}

1

_{週 目 （発 症 後}

5

週 目）に

0

点か ら

2

点へ _{と 改善が 認 め ら れ た が}

，

_{そ れ}

52 理学 療 法学　第29巻 第2号 65 　 4

　

　 　 　 3 　 　 　

　

2 0

」

0 り 切 唇 仭 切 切 りり onset

　

1 ！ 34 ＃ 567 日 9101112 　 　 　 week → ← 症例1→

一

症 例2 図3a　 SSS上肢 関 連ス コ ア のarm 　score の変化 ＃：TES 開 始 15 「110 筌 ミ ⊥ あ o

冖

5

巳

t1 　Z

　

34 躍 557891D

　

1】 12 　 　 　 week 十 醒例 専 十 醒 网2  

」

O り O η 鷹 邸 ‘ の の の on

腑

宦 1Z34 ” 55789101 ｝ 12 　 　 　 week 　 　 　 「：_{桐窿 例1}

一

_台

一

_促仭2 図 3b　SSS上 肢 関 連ス コア の arm 　score の変 化 ＃：TES 開始 」 目 K 拳 翻 蹄 輜 函 図4a　Barthel　Index_（BI｝の ト

ー

タ ル ス コ ア の変 化 ＃ ：TES _開始

．

　BI ト

ー

タル ス コア ：BI食 事 動 作ス コ ア 　 　とBI整 容 動 作スコ ア の合 計点 10 O

向

麒 1234

＃

55 ア 89 　 　 　 week 　 　 　 十 痙 困1申 宦 的2 図4b　Barthet　Index 〔BI）の食事動 作スコ _{ア の変化} ＃：TES 開 始

．

なっ た。 し か し

，

症 例2で は TES 開 始 前 後で改 善は認 め ら れず

，

終始 0点の ま ま で あっ た （図

3b

）

。

また

，

SSS

上肢 関 連ス コア の重症度につ いて は

，

各症例 と もに ベ

ー

ス ラ インか らTES 実 施 期 間に 渡り

，

終始 「重 度」 の ま まであっ た。 　 各 症例 の麻 痺側 上肢に実 際に出 現した 動 きにつ い て は

，

症 例 1で は TES 開 始 後 3日 目に手 指の 僅 か な 屈 曲 が可 能となっ た。 こ の動 きは徐々 に増 強し た もの の

，

指 尖が手 掌に達 するまでに は至らなかっ た。 た だ し

，

手指 の伸 展につ い て は_， 終 始 不 可 能で あっ た。 また

，

TES 開始 後

5

日

1

…

1

よ り肘 関 節の僅かな 屈 伸 が 可 能となっ た。 こ の 動き は徐々 に増強 し

，TES

終 了 時 点で は肘 関 節の 抗 重 力 屈 曲は30

〜

40度 程 度可能と なっ た もの の， 肩 関 節につ _い て は筋 収縮のみ触 知さ れ る に 留 ま り

，

麻痺側 上 岐 全 体と して の抗重力運動は終始不可 能で あっ た

。

な お

，

筋 緊 張につ い ては

，TES

開 始 後

1

週 目 頃より手 指 及び 手 関 節 屈 筋 群 と肘 関 節 屈 筋 群に軽 度の痙 縮が出 現 した が

，

そ れ 以 上の著 しい筋 緊張亢 進 は 認 め ら れ な かっ た

。

一

_方

_，

_{症 例2で は}

_，

_{TES 開 始 後5日 目 より肘 関 節の僅 か} な 屈伸が 可能と なっ た 。 こ の 動 きは 徐々 に 増 強 し

，

TES

終了時 点で は肘 関 節の抗 重 力 屈 曲は

30

度 程 度 可 能 と なっ た も の の

，

肩関節につ いて は筋 収 縮のみ触 知 され るに留 ま り

，

麻痺側

一

ヒ肢 全 体 と し ての抗 重 力 運 動は終始 不可能で あっ た

。

ま た

，

手指の動 き につ い て は， 終 始不 可 能であっ た

。

な お

，

筋緊 張につ い て は，

TES

開始 後

1

週 目 頃より手 指 及び手関 節 屈筋群と肘関節屈 筋 群

，

大 胸 筋に軽 度の痙 縮が出 現 した が

，

そ れ以 上の著 しい_{筋 緊 張} 亢 進は認め ら れ な かっ た。 その他

，

症 例

2

で は経 過 中に 肩関 節の軽 度の運 動 時 痛 が 認 め ら れ た が

，

肩 関節の亜脱 臼に つ い て は各 症 例ともに認め ら れ な かっ た

。

2．

上肢関連ADL 　

BI

の 上肢関連

ADL

の ト

ー

タル ス コア で は

，

各 症 例 と もにベ

ー

ス ラインか ら段 階 的 な 回 復 が 認 め ら れ

，

症例

1

で はTES 開 始 後 3週 目 （発 症 後 7週 目）に 最高 点の 15 点に達 した。

一・

方

，

症例2で はTES 開始後2週

1

≡

1

（発 症後

6

週 目）に 10点に達した 以後は

，

TES 終 了 時まで 改 善は 認 め ら れず， プラ ト

ー

_とな っ た （図4a）。 各サ ブ ス コ アにつ いて は

，

食 事 動 作ス コア では

，

ト

ー

タル スコ ア と

1

司様にベ

ー

ス ラ インか ら段階 的 な 回復が認め ら れ， 症 例 1で は発症後2週 目 に 最 高 点の

10

点に達 し た。

− t

方

，

症 例2で は TES 開 始 後2週

1

ヨ （発症 後 6週 目）に 最 高 点の

10

点に達し た （図

4b

）。 整 容 動 作ス コ ア で は

，

各症 例 と もにベ

ー

スラインで は改 善が認め ら れなかっ た が

，

症例1で はTES 開始 後

3

週 目 （発 症後

7

週 目）に最 高 点の

5

点に 達 した。 し か し

，

症 例2で は

TES

開始前 後で改 善は認め ら れず

，

終 始0点の ま まで あっ た （図 4c）。 また

，

　 BIの重症度につ い て は

，

各症 例 と もにベ

ー

冂 K 拳 翻 賄 鍛 面 5 Oeas

已

監 1234 謬 56789101112 　 　 　 week 　 　 　

中

醒倒

〕

十匪

廓

2 図 4c　 Barthel　lndex_〔BI_｝の 整 容 動 作スコ ア の変化 　 　 　＃ ：TES _開始

．

ス ラ イン の段 階で 「部 分 介 助 」 まで 回復 し

，

症 例

1

で は

TES

開 始 後

3

週 目 （発 症 後

7

週 目）に 「自立 」 と なっ た。

一

_方

_，

_{症 例}

₂

_{で は}

_TES

_{開 始 後}

₂

_{週 目 （発 症後}

₆

_{週 目）}で 「部分 介 助」の状 態 で プ ラ ト

ー

と なっ た （図4a ）

。

3

．

起 居 移 動 動 作の 自立度 　 症 例

i

で は

，

発 症 後 1ヶ月 時 点で起 立 動 作と車 椅 子が 自 立 し た が

，

歩 行 は 非 自 立 で あっ た

。

しか し

，

発 症 後

2

ヶ 月 時 点で は

，

歩 行 もT 字 杖と プラ ス チッ ク短 下 肢 装 具 使 用 下で 自立 し た。 以後

，

自立度に変 化は見ら れなか っ た。

一

方

，

症例 2で は

，

発 症 後1ヶ月 時 点で はすべ て 非 自立であ り

，

発 症 後

2

ヶ月 時 点で車 碕 子は自立 した も の の

，

起 立 動 作及 び歩 行につ い て は

，

発 症 後3ヶ月 時 点 で も非 自立の ま まで あっ た。 なお

，

各症例の発 症 後1ヶ 月

，

2ヶ 月

，

3ヶ 月 の 各 時 点 で の 麻 痺 側 下 肢 BrunnstrQm 　stage は

，

ともに H

，

皿

，

田 であっ た。 考 察 　最 近

，

諸 家 に よ り行 わ れ た 発 症後早 期の 片 麻 痺 例の 麻 痺側 上 肢 に対 する

TES

の比較 対照 試 験2

−

41 で は

，

方 法 論におい て若 干の違い があ り

，

TES 実 施 法につ い て は

，

麻 痺 側上肢 筋 （群 ）に対 する単 純 な 電 気 刺 激2）4＞と

，

患 者の随 意運動 を 補 助 する電 気 刺 激3｝に 別 れ てい る。 さ ら に

，

治 療 期 間につ いては

，

約 2週 間2）4）か ら 約1ヶ月 間3 ） と幅が あ る

。

先 行 研 究 問に はこの ような 違いが存在する もの の

，TES

が運 勦 麻 痺の回復に有 効であっ た と結 論 づ _けてい る。 し か し

，

上肢 関 連ADL の 回復に関しては

，

TES

実 施 例で良 好であっ た と するもの 2）3） と

，

大 差はな かっ た とするもの 4） に別 れてい る

。

後 者では その理 由 と して_， 片 麻 痺例の上 肢 関連ADL は_， 非 麻 痺側 上肢の代 償 機能 に よ り遂行可能なこと が 関 与 し てい るの で は ない か と考察している

。

また

，

非 麻 源側

一

ヒ肢の代 償 機 能につ い て は

，Nakayama

ら10）や

Olseni

］） に よっ て も その 重 要 性 は 以 前 か ら 指 摘 さ れ て き た

。

た だ し

，

これ らの研 究2

−

4 ）は

，

対 象 とな る片 麻 痺 例の麻 痺 側 上 肢の重 症 度が 十 分に統

一

されて お らず

，

重 症 片 麻 痺上肢 例に対 する

TES

の効 果 を検 討 するには不 十 分とも考 え られ る。 　 今回の筆 者らの重 症片麻 痺上肢例で は

，

SSS

上肢関迎 ス コ ア で示さ れ る麻 痺側 上 肢の 運 動 麻痺は， 症 例

2

の hand　score を除き

，

各症 例 ともにTES 開 始後 1週

1

…

1

に

ベ

ー

ス ラインと 比較して改 善が 認 め ら れ た もの の

，

そ れ 以降は

TES

を継 続したにもかかわらず 改 善 が 認め られ な かっ た

。

さ ら に

，SSS

上 肢 関 連ス コ アの 重症 度 につ い ては

，

各 症 例ともにベ

ー

ス ラインか らTES 実 施 期 閾に 渡 り

，

終 始 「重 度 」の ま まで あっ た。 こ の結 果より

，

TES

に よ り麻痺側 上 肢 の運動 麻 痺の 回復が促 され た可 能 性は あ る ものの

，

その_効呆は治療の ご く初 期の段

1

砦 に 限 ら れてお り

，

かつ 非常に小 さい もの であっ た と考え ら れる。 また

，

こ の よ うな 推 論は

，

各 症 例の麻 揮 側」二肢に 実 際に出現 した動 きの推 移 を考 慮 して も

，

妥 当 な もの で は ない か と思わ れ る。

一

方

，

BIで示 され る 上 肢関連

ADL

で は， 各症 例 ともに整 容 動 作ス コ アを 除 き

，

ベ

ー

ス ラインか ら段階的に比較 的 良 好な 回復が認め ら れて お り

，

TES と上肢 関 連ADL の 回復との 間に明ら か な関連 性は認め られなかっ た。 以上の結 果は

，

麻 痺 側上肢の運 動 麻 痺の 回復は 不 十 分 で あっ た もの の

，

上 肢 関連

ADL

の回 復は 比較 的 良好であっ たこと

，

すな わ ち 両者の 間 に 解 離が 生 じてい たこ と を示し てい る

。

各症 例 で 上 肢 関 連 ADL の比較 的 良 好 な回復が認め られ た 理由につ い ては

，

諸 家の指 摘朝 ωID 通 り非 麻 辣 側

一

ヒ肢の代 償 機 能 が 関 与 し てい た こ とが考 えら れ る

。

理 論 的に

BI

の上 肢 関 連 ADL は

，一

側

一

ヒ肢のみ で も満 点を取るこ と が 可 能 で あ り9）1ω

，

さ らに

SSS 一

ヒ肢 関 連ス コ ア の重 症度が 「重度」 を示 す 片麻 痺 例の麻 痺側 上肢は

，

機 能的に ほ ぼ廃 用手と 考 え られる 9）。 加 えて

，

各 症 例の麻 痺 側上肢に実 際に出 現した 動 き を考 慮して も

，

上 肢 関 連ADL の遂 行に非 麻 痺側 上 肢の代償 機 能が 必要で あっ たことは明 ら かで ある と 思 わ れ る

。

な お

，

症 例

2

で は 上 肢 関連

ADL ．

特に整 容 動 作の回復 程 度が 症 例 1と 比較 して低かっ た が

，

これ につ いては各 症 例の利 手や起 居 移 動 動 作の 自立度の違い が 関係し ていた もの と思わ れ る。 す なわち

，

症 例 1では 非 麻 痺 側 上 肢 が 利 手であっ たの に 対 して

，

症 例 2で は非 麻 痺側 上 肢 が利 手で は な かっ た

。

さ ら に， 各 症例の 下肢 運動 麻 痺の推 移は同 程 度で あっ た ものの

，

起居 移動 動 作 の 自立度につ い て は

，

症 例 1では 発 症 後2ヶ 月 時 点で起 立 動 作 及び歩 行 が 自立 してい _たの に対 して

，

症 例2では 終 始

，

車 椅 子レベル で あっ た。 これ らの 要 因が上 肢 関 連 ADL

，

特に整 容 動 作の 遂 行に影 響を与 えて い た もの と 推 察さ れ る

。

　 片 麻 輝例の麻 輝 側上肢に 関連し た機 能圓復は

，

主 とし て 発 症 後 3ヶ 月 以 内 に 起 る こ とが多い と さ れて い る 12）13）

。

さ ら に

，

Nakayama

らの 大 規 模 臨 床 研 究 （

The

　

Copenhagen

　

Stroke

　

Study

）9）に よ ると

，

　

SSS

上

54 理 学 療 法 学 　第29巻 第2号 肢 関 連ス コ ア の発 症 時の重 症 度 が 「重 度 」に該 当 する場 合

，

上肢関連ADL の 回復は

，

重 症 度は様々 であるもの の_， 95％の症例で発症 後11週 以内に プラ ト

ー

に なる と 考え ら れ る

。

この ような 視 点 に 立つ と

，

今回の筆者 らの 症例は

，

TES の実 施に関 係な く片 麻 痺 例の

一・

般 的な経 過 を辿っ て い た とも考 えら れ る。 また

，

TES が 片 麻 痺

一

ヒ肢 例の運 動 麻 痺の 圓復に効 果 的 だ と報 告した 過 去の研 究2

−

4）で も

，

その 回復 機 序につ いての_{明 確}な記述 は無く

，

現 状で は

TES

に よ る中 枢 性 運 動 麻 痺の 回復 機 序は ほ と ん ど解 明さ れて いない と考えら れ る。 こ の よ う な状 況の 中で， 本 研 究 対象の ように画 像上高 度の錐 体 路 障 害が示 唆さ れ る症例で

，

TES が本当に効果的で あ る か どうか の判 定は

，

極めて難しい _問題である と考え ら れる

。

末 梢 からの電 気 刺 激 が

，

脳の可 塑 性に影 響 を 与 え得る のか研 究 するこ とも

，

片 麻 痺例 に 対する

TES

の

Evidence

を確 立する 上 で 必要と 思 わ れ る。 　 今回筆 者ら が行っ た シングル ケ

ー

ス 法に よ る検 討で は

，

発症後 早 期の重症片 麻 痺上肢 例に対 する TES の運 動 麻 痺回復に与 える十 分 な影 響 は 示 さ れ な かっ た。 今 後 の課 題としては

，

片 麻 痺 例の病 型や麻 痺 側 上 肢の重 症 度 等を 可能な 限 り厳密に コ ン トロ

ー

ル した 上で _， TES の 運動麻 蝉回復に関 する臨床的 な効果 判定を行 うこ と が 必 要で あろうと考え ら れる。 文 献

D

八木 了

，

松 永 広 枝

・

他 ：神 経

・

筋 障 害の治 療 的 電 気 刺激 　 （TES）　総 合リハ 28：249

−

255

，

2000

．

2）Wong　AMK

，

　Su　T

−

Y

，

　et　al

．

：

Ctinical

　trial　of　etectrical

　 　acupu 冂cture 　on　hemiplegic　sLroke 　patients

．

　Am 　J　phys

　 　Med　Rehabi178：ll7

−

122

，

1999

．

3）Francisco　G

，

　

Chae

　

J，

　et α1

．

：Electromyogram

−

triggered

　 　neuromuscular 　stimulation 　fQr　improving　the　arm 　 function　of　acute　stroke 　survivors ：Arandomized 　pi［ot

　 study

．

　Arch　Phys　Med　Rehabil　79：570

−

575

，

1998

，

4）Chae　J

，

　Bethoux 　F　

、

et　al

．

：Neuromuscular 　stimutation 　for

　 　upPer 　extrernity 　motor 　and 　functional　recovery 　in　acute

　 　hemiplegia

，

　Stroke29：975

−

979

，

1998

，

5） 吉田英 樹

，

外 村 安 樹子

・

他 ：脳卒中 後 重 症 片 麻 痺 例 に 対 す 　 　る 早期 起 立 歩 行 運 動の効 果

一

理 学 療 法 開 始 後1ヶ月 経 過 時

　 　点で の検 討

一．

理 学 療 法 学 　28：275

−

28⊥

，

2001

、

6）Scandinavian　Stroke　Study　Group ：Mu ］ticenter　trial　of 　 hemoditution　in　ischemic　stroke

−

Background　and　study

　 protocoL　Stroke　l6：885

−

890

，

1985

．

7）Mahoney 　FI

，

　Barthel　DW ： Functional　evaluation ： the

　 Barthel　Index

，

　Maryland　St　Med　

J

　14；61

−

65

，

1965

，

8）Martin　

JE，

　Epstein　LHI　Evaluating　Treatment

　 effectiveness 　ill　cerebra 【palsy

．

　Phys　Ther　56：285

−

294

，

　 　⊥976

．

9）Nakayama　H

，

　

Jorgensen

　HS

，

　et αt

．

： Recovery　of　upper

　 extremity 　function　in　stroke 　_patients： The　Copenhagen

　 stroke 　study

，

　Arch　Phys　Med　Rehabil　75：394

−

398

，

1994

．

10）Nakayama 　H

，

　

Jorgensen

　HS

，

　et 　 al

．

：Compensation 　in

　 recovery 　of　upper 　extremity 　function　after　stroke ：The

　 Copenhagen　stroke 　study

．

　Arch　Phys　Med　Rehabil　75：

　 852

−

857

，

　1994

．

ll）Otsen　TS：　Improvement　of　function　and 　motor 　 impairment 　after　stroke

．

　J　Neuro　Rehab 　3：187

一

ユ92

，

1989

．

12）Wade　DT

．

　Wood　VA

，

　et　al

．

：Recovery　after　stroke

−

The 　 first　3　months

．

　

J

　NeurGl　Neurosurg　Psychiatry　48：7

−

13

，

　 　1985

．

13＞Parker　VM

．

　Wade　DT

，

　et α1

、

；Loss　of　arm 　function　after

　 stroke ： Measurement

，

　 frequency

，

　 and 　recovery

．

　 Int

<Abstract>

Early

Therapeutic

E]ectrical

Stimulation

for

2

Cases

of

Severe

Paretic Upper

Extremity inHemiplegia: Single-Case Design

Hideki

YOSHIDA, RPT

Department of Rehabtlitation,

Hdkodate

Red-Cross

Hbspital

lpresent:

Section

of

Rehabilitation

Mledieine

for

the

Phb,sieally

Disabled.

Disability

Science,

7bhoku

U}ziversity

Graduate

School

of Medieine)

Takayuki

MATSUZAKL

MD

Departntent

of Neurosurgetly,Hdhodate Red-Cross Hospital

The purpose of thisstudy was to

investigate

the effect of

Therapeutic

E]ectrical

Stimulation

(TES)

for

two cases of severe paretic upper extremity

(UE)

in acute hemiplegia after stroke by

means of single-case design,We selected two hemiplegic_patientswho had shown _paralysisofaffected

UE

at the onset of stroke and no recovery until the start of

TES.

TES

was started at one month

after the onset of stroke and was _performed

during

two months at the _pace of 30 minutes _per

day,

5 times per week.

Surface

electrodes were used for_performing TES and themuscles ofaffected

UE which were stimulatecl by TES were _the folLowing:fingerextensors, wrist extensors, triceps

brachii

and

deltoid

The

UE

subscores of

Scandinavian

Stroke

Seale

_<SSS)

toassess the motor _palsy of affected

UE

and

feeding,

grooming subscores of

Barthet

Index

(BI)

to assess the

UE

related

Activities

of Daily Living

{ADL)

were adopted in this study. SSS and BI were assessed weekly

cluringthe time from the onset of stroke tothe end of

TES.

These

data

were made

in

_graphs and

were investigated

by

visual

inspection

between

data

before

the start of

TES,

namely, the baseline

and

data

after the start oi

TES.

Although

the improvement in

SSS

was demonstrated inboth

patientsone week after the start of TES, more improvement was not seen afterward and the

degree

of improvement was not much

different

from

the

baseline.

On

the other

hand.

the improvement in

BI

was

demonstrated

_gradua[ly

in

both

_patients

from

the

baseline

and

direct

relationship

between

TES

and the

improvement

in

BI

was not

indicated

Inconc]usion, the apparent effect of TES forthe severe _pareticUE inacute hemiplegia after stroke was not _proven adequately