(1)喘息管理手帳
使用開始日： 年 月 日
Asthma Network Hiroshima
手
帳
交
付
・
記
入
手
帳
追
記
入
病院
調剤薬局
吸
入
指
導
主治医
手帳の使い方
手帳の使い方
①外来受診前に左側のアンケートを記入する
この一年間の喘息の悪化についてお聞きします。
喘息の悪化に関する事項に関して６つの質問にお答えください。
問１～５については、該当する番号に○をご記入ください。
問１．喘息の悪化によって定期受診以外で、平日に受診されたことがありますか？
① ある ⇒ 1年間の合計日数について教えてください
（ ①1～3日 ②4～6日 ③1～2週間 ④2～4週間 ⑤4週間以上 ）
② ない
問２．喘息の悪化によって会社や学校を欠勤（欠席）・早退をしたことがありますか？
① ある ⇒ 1年間の合計日数について教えてください
（ ①1～3日 ②4～6日 ③1～2週間 ④2～4週間 ⑤4週間以上 ）
② ない
問３．喘息の悪化によって救急外来（時間外・夜間）で受診したことがありますか？
① ある ⇒ 1年間の合計日数について教えてください
（ ①1回 ②2回 ③3回 ④4回 ⑤5回以上 ）
② ない
問４．喘息の悪化によって救急用のステロイド薬を追加服用しましたか？
① ある ⇒ この１年間で、月平均何日くらい追加服用したか教えてください。
（ ①1～2日 ②3～6日 ③1～2週間 ④2～3週間 ⑤ほぼ毎日 ）
② ない
問５．喘息の悪化によって入院したことがありますか？
① ある ⇒ 1年間の合計回数について教えてください。
（ ①1回 ②2回 ③3回 ④4回 ⑤5回以上 ）
② ない
この一年間、どのくらい健康な人と変わらない日常生活が送れたか教えてください。
問６．喘息症状が全くなく、一年を通して健康な人と変わらない生活を送れた場合を
１００とし、一年中日常生活に支障があった場合を０としてお答えください。
下記の線に／（斜線）を引いてください。
0 50 100
まったく送れなかった 健康な人と全く変わらない
記入日 年 月 日
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
【患者記入欄】 ※受診前にご記入をお願いいたします
直近４週間のあなたの喘息症状について当てはまる①～⑤に○をしてください。
できる限り率直にお答えください。喘息の現状について担当医師に相談する際役立ちます。
来院日 年 月 日
問１．喘息発作で職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度
ありましたか？
① いつも ② かなり ③ いくぶん ④ 少し ⑤ 全くない
問２．どのくらい息切れがしましたか？
① １日２回以上 ② １日２回 ③ １週間３～６回 ④ １週間１～２回 ⑤ 全くない
問３．喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目覚め
たり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどれくらいありましたか？
① １週間に４回以上 ② １週間２～３回 ③ １週間１回 ④ １月１～２回 ⑤ 全くない
問４．発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
① １日３回以上 ② １日１～２回 ③ １週間数回 ④ １週間1回以下 ⑤ 全くない
問５．自分自身の喘息をどのくらいコントロールできたと思いますか？
① 全くできなかった ② あまりできなかった ③ まあまあできた ④ 十分できた ⑤ 完全にできた
服薬状況についてお尋ねします。当てはまるものに○をしてください。
吸入薬剤名： 一日の吸入回数：
【医師記入欄】
患者さんの状態 □にチェック
・喘息重症度 □ 軽症 □ 中等症 □ 重症 □ 最重症
・コントロール状況 □ 良好 □ 不十分 □ 不良
ACT 合計 点 （ ）
治療について
・吸入ステロイド薬 （吸入器・用量）の変更 □ なし □ あり
□ 良好によりステップダウン □ 不良によりステップアップ
□ 吸入手技に問題（ ）
□ 薬剤による副作用（ ）
□ その他（ ）
・その他喘息治療薬の変更 □ なし □ あり
次回予定日 H. 年 月 日（ ）
薬剤師さんへ(複数選択可）
□ 吸入ステロイド薬の操作方法
□ 吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ その他
【薬剤師記入欄】
患者説明・指導内容 □にチェック （複数選択可）
・吸入ステロイド薬の操作方法
□ 確認 □ 指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の薬効の説明
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・吸入ステロイド薬の継続使用の必要性
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・発作治療薬（β2刺激薬、その他： ）の効果と使うタイミング
□ 指導 □ 薬剤師の判断により指導 □ 患者さんの要望により指導 □ なし
・その他（ ）
・薬剤使用状況
吸入ステロイド薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 定期吸入 □ ほぼ定期吸入 □ 半分くらい吸入 □ 吸入できなかった
発作治療薬の使用状況（最近2週間のうち）
□ 使用なし □ 月１回未満 □ 週1回未満 □ 週2回未満 □ ほぼ毎日
サイン：
サイン：
この一年間の喘息の悪化についてお聞きします。
喘息の悪化に関する事項に関して６つの質問にお答えください。
問１～５については、該当する番号に○をご記入ください。
問１．喘息の悪化によって定期受診以外で、平日に受診されたことがありますか？
① ある ⇒ 1年間の合計日数について教えてください
（ ①1～3日 ②4～6日 ③1～2週間 ④2～4週間 ⑤4週間以上 ）
② ない
問２．喘息の悪化によって会社や学校を欠勤（欠席）・早退をしたことがありますか？
① ある ⇒ 1年間の合計日数について教えてください
（ ①1～3日 ②4～6日 ③1～2週間 ④2～4週間 ⑤4週間以上 ）
② ない
問３．喘息の悪化によって救急外来（時間外・夜間）で受診したことがありますか？
① ある ⇒ 1年間の合計日数について教えてください
（ ①1回 ②2回 ③3回 ④4回 ⑤5回以上 ）
② ない
問４．喘息の悪化によって救急用のステロイド薬を追加服用しましたか？
① ある ⇒ この１年間で、月平均何日くらい追加服用したか教えてください。
（ ①1～2日 ②3～6日 ③1～2週間 ④2～3週間 ⑤ほぼ毎日 ）
② ない
問５．喘息の悪化によって入院したことがありますか？
① ある ⇒ 1年間の合計回数について教えてください。
（ ①1回 ②2回 ③3回 ④4回 ⑤5回以上 ）
② ない
この一年間、どのくらい健康な人と変わらない日常生活が送れたか教えてください。
問６．喘息症状が全くなく、一年を通して健康な人と変わらない生活を送れた場合を
１００とし、一年中日常生活に支障があった場合を０としてお答えください。
下記の線に／（斜線）を引いてください。
記入日 年 月 日
広島大学病院 呼吸器内科・薬剤部、広島市薬剤師会
Asthma Network Hiroshima WG
事務局 連絡先
広島大学大学院 分子内科学教室内
FAX082-255-7360
〒734-8551 広島市南区霞1－2－3
担当：講師 春田 吉則
