下平良二丁目地区埋立事業地
買取希望者募集要項様式集
平成２３年 ８ 月 １ 日
廿 日 市 市
（様式１）
質 疑 書
平成 年 月 日 廿 日 市 市 長 様 （環境産業部商工労政課企業誘致担当） 質疑者 法人名 所属 所 属 部 署 担 当 者 名 連絡 先 郵便番号・所在地 郵便番号： 電 話 番 号 ファックス番号 Ｅメールアドレス 下平良二丁目地区埋立事業買取希望者募集要項について、次のとおり質問します。 質疑内容 項目 募集要項関連項目名： 募集要項( )ページ 内容 ※ 質疑事項は、１問１枚として簡潔にまとめてください。また、募集要項の関連項 目及び関連ページを必ず記入してください。 備考 日本工業規格Ａ４サイズで作成し、Ｅメールで提出してください。（様式２）
買 取 希 望 書
平成 年 月 日 廿 日 市 市 長 様 （環境産業部商工労政課企業誘致担当） 下平良二丁目地区埋立事業地買取希望者募集要項に基づき、（ 単独 ・ 共同 ） で買取したいので、必要な書類を添えて申し込みます。 申込者名 (代表法人) 法 人 名 代表者職氏名 印 所 在 地 電話番号 ※ 共同事業者による参加の場合は、代表法人名についてのみ記載してください。 ※ 法人代表者印は印鑑証明と同一の印を押印し、印鑑証明書を添付して提出してく ださい。 共同事業者による申込みの場合の 代表法人を除く構成員の総数 （提出する構成員調書の枚数） 連絡担当者 (所属法人及び部署) (担当者名) (郵便番号・所在地) (電話番号) (ファックス番号) (Ｅメールアドレス) ※ 上記の（ ）内のいずれかを○で囲ってください。 共同事業者による申込みの場合は、代表法人に属する連絡担当者を記入してくだ さい。 備考 日本工業規格Ａ４サイズで作成してください。（様式３）
構 成 員 調 書
平成 年 月 日 廿 日 市 市 長 様 （環境産業部商工労政課企業誘致担当） 下平良二丁目地区埋立事業地買取希望者募集について、次の法人を共同事業者とし ます。 参加者名 (代表法人) （法人名） 構成員 (構成員番号 番) 法 人 名 代表者職氏名 印 所 在 地 電話番号 ※ 構成員調書は代表法人を除く構成員分を作成してください。構成員番号は、共同 事業者内部で決定してください。 ※ 法人代表者印は印鑑証明と同一の印を押印し、印鑑証明書を添付して提出してく ださい。 構 成 員 の 連絡担当者 (所属法人及び部署) (担当者名) (郵便番号・所在地) (電話番号) (ファックス番号) (Ｅメールアドレス) 備考 日本工業規格Ａ４サイズで作成してください。（様式４）
法 人 概 要 書
法 人 概 要 単 体 連 結 法 人 名 業 種 (代表法人名) 資 本 金 百万円 百万円 法人の沿革 従 業 員 数 正社員 人 ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ 人 社 人 設 立 年 月 西暦 年 月 西暦 年 月 株 式 公 開 東証 1 部等 市 場 市 場 公開時期 公開時期 格 付 ㈱格付投資情報セ ンター、㈱日本格 付研究所など 格付機関 格付機関 法人の社訓 又は 経営理念 短期債券 短期債券 長期債券 長期債券 財 務 内 容 決 算 処 理 方 法 減損会計 年 月 導入済 ・ 未導入 減損会計 年 月 導入済 ・ 未導入 （単位：百万円、％） 単体（過去３期分） 連結（過去３期分） ／ 期 (３期前) ／ 期 (前々期) ／ 期 (前期) 増 減 (前期－前々期) ／ 期 (３期前) ／ 期 (前々期) ／ 期 (前期) 増 減 (前期－前々期) 法 人 の 事業内容 損益 計算 書 売上高 ① 売上総利益 ② （粗利益率） ②／① 営業利益 ③ 事業実績 対象期間 年 月～ 年 月 経常利益 ④ （売上高経常利益） ④／① （総資本経常利益率） ④／⑩ 特別利益 ⑤ 特別損失 ⑥ 当期純利益 ⑦ 貸借 対照 表 流動資産 ⑧ （流動比率） ⑧／⑪ 固定資産 ⑨ 総資産 ⑩ 流動負債 ⑪ 固定負債 ⑫ 自己資本 ⑬ （自己資本比率） ⑬／⑩ （固定長期適合率） ⑨／(⑬+⑫) 備考 欄 ※ 申込法人が親会社の連結決算である場合、「連結」には、親会社の連結決算を記入し、その旨「備考欄」に記入してください。 ※ 申込法人の事業内容が複数で構成されている場合、各事業内容毎の比率を明記してください。 ※ 事業実績は、過去５年間を基本としてください。 ※ 法人毎に１枚作成してください。 「代表法人名」の欄は、共同事業者による場合にのみ記入してください。 備考 日本工業規格Ａ３サイズで作成してください。（様式５）
提 案 趣 旨 説 明 書
※ 事業コンセプト、全体計画の概要等の要点をこの様式１枚にまとめて記入してください。 備考 日本工業規格Ａ３サイズで作成してください。
（様式６）
事業実施体制・施設概要計画書
１ 事業実施体制 予定する所有者関係 土地所有予定者 備 考 欄 建物所有予定者 予 定 す る 工 事 施 工 者 予 定 す る 施 設 管 理 者 予定する主な小売業を行う者 その他入居 予定のテナント その他入居予定の テナント総数 テナントの業種又はテナント名 テナントの業種又はテナント名 テナントの業種又はテナント名 店舗 ２ 施設概要 全 体 計 画 敷 地 面 積 ㎡ 備 考 欄 建 築 面 積 ㎡ 建 ぺ い 率 ％ 総 延 床 面 積 ㎡ 施 工 床 面 積 ㎡ 容積対象面積 ㎡ 容 積 率 ％ 建築物の高さ 地盤面からの高さ ㎡、標高 ㎡ 建築物の階数 地上 階、地下 階 建築物の構造 鉄骨造 ・ 鉄筋コンクリート造 ・ 鉄骨鉄筋コンクリート造 ・ その他（ ） 商 業 施 設 店 舗 施 設 延 床 面 積 ㎡ 店 舗 の 種 類 業 種 延床面積 ㎡ 業 種 延床面積 ㎡ 業 種 延床面積 ㎡ 店舗以外の主な施設 施設の種類 延床面積 ㎡ 施設の種類 延床面積 ㎡ 施設の種類 延床面積 ㎡ 施設の種類 延床面積 ㎡ 駐 車 場 形態別駐車台数 自走式 ・ 機械式 台 自走式 ・ 機械式 台 自走式 ・ 機械式 台 自走式 ・ 機械式 台 出入口の数 箇所 駐 輪 場 駐 輪 台 数 箇所 荷さばき施設 施 設 数 箇所 施設面積 ㎡ ※ 上記項目について、この様式１枚にまとめて記入してください。 備考 日本工業規格Ａ３サイズで作成してください。（様式７）
施 設 管 理 運 営 計 画 書
※ 誰がどのように施設の管理運営を行うのかをこの様式１枚にまとめて記入してください。 備考 日本工業規格Ａ３サイズで作成してください。
（様式８）
