大津市はロジックモデルで生き生き健康を達成

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大津市はロジックモデルで

生き生き健康を達成

2018年8月8日

国際医療福祉大学大学院教授

埴岡健一

おおつ保健医療プラン2019策定に向けて

取組と成果のまとめ方勉強会

～ロジックモデルを用いて考えよう～

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このパートのゴール

最終ゴール：大津市民の健康状態が最上となっている

中間ゴール：大津市の新計画が理想的になっている

初期ゴール：研修参加者がロジックモデルを活用して計

画・施策を立案できるようになっている

1.「10の必須用語」が理解できている

2. ロジックモデルが使えるようになっている

3.「真のPDCA」と「PDCAもどき」の区別ができる

4. 大津市で「真のPDCA」を実施する準備ができている

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はじめに

なぜ、ロジックモデルなのか

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ロジックモデル普及の流れ

• 数十年前に米国などで行政だけが政策を決める限界に達し、

多様なステークホルダーと共に議論するようになった。そ

の際「何を目的に何を行って何をもって成果をあげたとす

るのか」の土俵設定として「評価学」が発達し、その基盤

となるツール／フォーマットとして発展した。

• 国際連合などで国際協力事業の評価の基礎となっている。

• 日本ではアウトカム評価が長年叫ばれたものの実際の本格

的運用は少なかった。ここ数年、総務省や文科省ではロ

ジックモデルの使用推進が高まっている。

• 医療計画に関する厚労省医政局長通知も「アウトカムをイ

ンパクト評価する」と規定し、背景にロジックモデルの考

え方がある。

4 出典：がん政策サミット2018スライド（一部改変、抜粋）

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大阪府新・医療計画「周産期医療分野」のロジックモデル

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愛媛県新・医療計画「在宅医療分野」のロジックモデル

愛媛県でも

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7

佐賀県新・医療計画「脳卒中分野」のロジックモデル

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沖縄県新・医療計画「心血管疾患分野」のロジックモデル

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1. 「10の必須用語」

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健康医療介護福祉関係者に、いま必須の用語

①アウトプット（結果）

②アウトカム（成果）

③インパクト（影響）

④アウトカム（成果）指標

⑤プロセス（過程）指標

⑥ストラクチャー（構造）指標

⑦セオリー（論理）評価

⑧プロセス（実行）評価

⑨インパクト（効果）評価

⑩コスト・ベネフィット（費用対効果）評価

11 似ていますが、別モノですいくつ、説明できますか？今はゼロでも、1時間後には10個どの部署に異動になっても、これからずっと役に立ちます!(^^)!

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医療計画通知における用語①

１医療体制の政策循環

５疾病・５事業及び在宅医療の医療体制を構築するに

当たっては、住民の健康状態や患者の状態（成果（アウ

トカム））などでもって施策の評価を行うことが必要な

ため、これらを用いた評価を行うことが重要である。

具

体的には、施策や事業を実施したことにより生じた結果

（アウトプット）が、成果（アウトカム）に対してどれ

だけの影響（インパクト）をもたらしたかという関連性

を念頭に置きつつ、施策や事業の評価を１年ごとに行い、

見直しを含めた改善を行うこと。

都道府県は、この成果

（アウトカム）に向けた評価及び改善の仕組みを、政策

循環の中に組み込んでいくことが重要である。

12 出所：厚生労働省通知

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因果関係に関する3用語

• アウトカム（成果）

施策や事業が対象にもたらした変化

• アウトプット（結果）

施策や事業を実施したことにより生じる結果

• インパクト（影響）

施策や事業のアウトプットによるアウトカム

への寄与の程度

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医療計画通知における3用語②

２指標

医療体制の構築に当たっては、現状の把握や

課題の抽出の際に、多くの指標を活用すること

となるが、各指標の関連性を意識し、地域の現

状をできる限り構造化しながら整理する必要が

ある。その際には、

指標をアウトカム、プロセ

ス、ストラクチャーに分類し、活用すること

。

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指標の分類に関する3用語

• アウトカム指標

住民の健康状態や患者の状態を測る指標

• プロセス指標

実際にサービスを提供する主体の活動や、他

機関との連携体制を測る指標

• ストラクチャー指標

医療サービスを提供する物的資源、人的資源

及び組織体制、外部環境並びに対象となる母集

団を測る指標

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評価に関する記述

評価に当たっては、策定体制に関わった者以外の

第３者による評価の仕組みを講じること等も有効で

ある。さらに、

施策及び事業評価の際には、施策及

び事業の結果（アウトプット）のみならず、地域住

民の健康状態や患者の状態（アウトカム）、地域の

医療の質などの成果（プロセス）にどのような影響

（インパクト）を与えたかといった観点からの施策

及び事業の評価を行い、

必要に応じて計画の内容を

改善することが重要である。

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17

・セオリー（論理）評価〔ロジックモデルが論理整

合的か評価〕

・プロセス（実施）評価〔決められたことが実行さ

れているか評価〕

・

インパクト（影響）評価〔アウトカムへのアウト

プットの効果・貢献を評価〕

・コストベネフィット（費用対効果）評価〔インパ

クトを費用で割った数値を評価〕

「評価」に関する4つの用語

詳細は、「『政策評価』の理論と技法」など、評価学の書籍をご参照ください

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2. アウトカムとは

まず、アウトプットとアウトカムの区分から

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アウトカムとアウトプット

アウトカム Outcome 施策や活動の主体に起きること（結果）活動が働きかけた対象の側に起きる変化（成果） 19 アウトプット Output

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アウトカムとアウトプット（例①）

アウトカム Outcome A：打者がホームランを打った B：打者が三振した施策や活動の主体に起きること（結果）活動が働きかけた対象の側に起きる変化（成果） 20 アウトプット Output 投手が（打者の打ち取ろうと）球を投げる

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アウトカムとアウトプット（例②）

アウトカム Outcome 患者の疼痛が減少する施策や活動の主体に起きること（結果）活動が働きかけた対象の側に起きる変化（成果） 21 アウトプット Output 緩和ケア研修を実施

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アウトカムが9割

• アウトプット

＜アウトカム

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3. ロジックモデルとは

ロジックモデルを理解すれば、

10の用語も理解できる

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ロジックモデルとは

• 原因と結果の、因果関係の、構成図（流れ図）

• 目的とそれに向けた施策（事業等）を、一望に

記載

• 目新しいコトバかも知れませんが、きわめて当

たり前、常識的なこと

• ロジックモデルの活用により10の必須用語が、

自動的にカバーされる

• 議論の土俵が明確になり、計画の議論がスムー

ズになり、ひいては良い計画の策定につながる

ことが期待できる

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ロジックモデルの基本形

中間アウトカム Outcome 25 アウトプット Output 最終アウトカム_Outcome アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標住民の状態がよくなっているサービスがよくなっているヒト・モノ・カネを投入して活動するインパクト Imp ac t アウトカムセオリー評価プロセス評価インパクト評価費用対効果評価評価指標ロジック

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具体的な例（緩和ケアの場合）

中間アウトカム Outcome 26 アウトプット Output 分野アウトカム_Outcome アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標インパクト Imp ac t 施策：緩和ケアPJ を実施中間目標：医師が患者に質の高い緩和ケアを実施分野目標：患者さんの身体、心、生活の痛みが取れた除痛率、満足度順守率、実施率人数、施設数等

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実際に使うフォーマット（ツリーになる）

27 ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ 最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット右から考える

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ちょっと練習

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最下位野球チームを再建する（架空例）

29 リーグ優勝する投手力が高まっている打力が高まっている守備力が高まっているエースの引き抜きクローザーの強化 4番打者の引き抜き打線の組み換え守備練習に新方法連携プレーの強化最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプットフロント、監督・コーチ、選手の取り組み戦力に起こる変化チーム成績に起こる変化右から考える

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既存の計画をロジックに落としてみると

30 ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○ 最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット記載漏れ指標もない記載漏れ指標もない記載漏れ指標もない記載漏れ指標もないひも付き不明ひも付き不明ひも付き不明既存の保健計画、医療計画、がん計画等を読むと、計画のロジックはさまざまお勧めチェック法

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某県計画（緩和ケア部分）のロジックモデル

31 （見当たらず）（医療者が育っている）（施設の提供力が整っている）（県民の意識が高まっている）医師が基本的知識と技術を習得医師の実地研修緩和ケアに従事する医療者の増加緩和ケアチームを有する医療機関指導者を各病院に派遣加算ができる医療機関最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット緩和ケア病棟県民への普及啓発 ★ ★ ★ ★は数値目標設定ありみなさんならばどう改訂しますか？

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沖縄県3期計画（連携協議会提案）のロジックモデル

32 体、心、生活の痛みが軽減され療養生活に満足医療機関が組織化した緩和ケアを提供している専門的緩和ケアの環境が整っている全患者毎日モニタリングモニタリングを医師に報告医師が緩和ケアチームと対応緩和ケアチーム設置専門的医師を育成配置専門的看護師を育成配置最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット専門薬剤師を育成配置指標はすべてに設定 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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ロジックモデル活用 10のポイント

33 ①分野アウトカムから考える ②それに結びつく中間アウトカム ③あるべき指標 ④それに結びつく施策候補 ⑤中間アウトカム効果で優先付 ⑦全体を何度か見直す ⑥つながりを確認する ⑧ないデータは開発を検討 ⑨情報源は医療データと患者調査 ⑩数値目標は現状値を把握してから 2014年10月12日 HPU／H-PAC／RH-PACシンポジウム発表資料より。タイトル変更ガイド

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なぜロジックモデル？

• 企画立案力アップ

• 説明力アップ

• 共有力アップ

• 立案のときも評価のときも同じ土俵で

• 広いステークホルダーでの共通言語

• 効果を高める（目的・アウトカムを高める）

• 効率を高める

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4. 指標とは

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指標とは

• 指標：目標設定や評価をするためのモノサシ

（数値目標は、モノサシの目盛り設定）

36 正しいモノサシを選び適切な数値目標を設定する

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最下位野球チームを再建する（架空例）

37 リーグ優勝する投手力が高まっている打力が高まっている守備力が高まっているエースの引き抜きクローザーの強化 4番打者の引き抜き打線の組み換え守備練習に新方法連携プレーの強化最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット実行実行実行実行実行実行リーグ順位 6位→1位チーム防御率 6位→2位チーム打率 6位→2位併殺率／被併殺率 6位→2位

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指標の分類に関する3用語

• アウトカム指標

住民の健康状態や患者の状態を測る指標

• プロセス指標

実際にサービスを提供する主体の活動や、他

機関との連携体制を測る指標

• ストラクチャー指標

医療サービスを提供する物的資源、人的資源

及び組織体制、外部環境並びに対象となる母集

団を測る指標

38 再掲

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アウトカム指標が9割

• O指標＞

P指標＞

S指標

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指標への観点

• 「ある指標」でなく「必要な指標」を探す（発

注する）

• アウトカム指標を探す

• 特に中間アウトカム指標を探す

• 政策評価の観点からは、包括的な指標を探す

• コア指標を選ぶ

• ⇒

情報源：統計などの客観数値の他に、患者調

査、医療従事者調査等が重要なソースに

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5. 評価とは

指標の計測の先を見据えて

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42

①セオリー（論理）評価〔ロジックモデルが論理整

合的か評価〕

②プロセス（実施）評価〔決められたことが実行さ

れているか評価〕

③

インパクト（影響）評価〔アウトカムへのアウト

プットの効果・貢献を評価〕

④コストベネフィット（費用対効果）評価〔インパ

クトを費用で割った数値を評価〕

4つの評価

再掲

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ロジックモデルの基本形

中間アウトカム Outcome 43 アウトプット Output 最終アウトカム_Outcome アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標住民の状態がよくなっているサービスがよくなっているヒト・モノ・カネを投入して活動するインパクト Imp ac t アウトカムセオリー評価プロセス評価インパクト評価費用対効果評価評価指標ロジック再掲

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44

●PDCAと4つの評価の関係

2018年 19～20年 21年 21年 Plan Do Check Act 計画実行評価改善計画を策定すること計画を実行すること計画を評価すること計画を改善することセオリー（論理）評価 ◎ ○ ○ ◎ プロセス（実施）評価ー ◎ ○ ーインパクト（効果）評価ーー ◎ ー費用対効果評価ーー ◎ ー

大津市では、いつやるの？

前計画の評価_{は今年だが…}

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インパクト評価とは？

中間アウトカム Outcome 45 アウトプット Output 最終アウトカム_Outcome アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標インパクト Imp ac t インパクト評価：アウトプットがアウトカムにどれだけ効果をもたらしたかこうなった要因は、これ？こうしたから、これがもたらされた？

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インパクト評価の心の準備

46 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ だれがこれをどう考察し解釈し活用し改善に使うのか？例さて、ロジックモデルに対応した評価指標を計測したとします。では、どのようにインパクト評価をするのでしょうか？（↑は数値改善、↓は数値悪化）

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アウトプット上昇 アウトカム上昇 アウトプット上昇 アウトカム下降 アウトプット下降 アウトカム下降 アウトプット下降 アウトカム上昇 アクトカムアウトプット ・好結果 ・施策が効いたのか ・施策を維持するのか ・悪結果 ・なぜ効かないのか ・何が正しい施策なのか ・悪結果 ・なぜできないのか ・やれば効くのか ・疑問 ・なぜ実施できないのか ・何が効いているのか

指標の観察の結果、考察すべきこと

47 緩和ケアスクリーニング率向上⇒患者の痛み減少緩和ケアスクリーニング率向上⇒患者の痛み増加緩和ケアスクリーニング率低下⇒患者の痛み減少緩和ケアスクリーニング率低下⇒患者の痛み増加上昇下降上昇下降

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評価とは

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・計測と評価は異なる（因果への効果を考えてこそ）

・何を評価する？（現況を知るだけか、施策を評価するの

か）

・4つの評価を区別して活用する

・PDCAのCではインパクト評価が主

・間違った評価には、副作用もありえるので注意が必要

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6.PDCA

とは

真のPDCAサイクルは、

「インパクト評価」を伴う

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PDCAとは

• PDCAサイクル：計画（Plan)、実施（Do)、評価

（Check）、改善（Action)を一連の流れで実施

し、施策や活動やその成果を継続的に高めてい

くこと

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PDCAとは（誤解を生みやすい図）

Plan

Do

Check

Action

51 どんなチェック？

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「真のPDCA」「PDCAもどき」

中間アウトカム Outcome 52 アウトプット Output 最終アウトカム_Outcome アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標インパクト Imp ac t ×PDCAもどき ○真のPDCA

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この例でのインパクト評価は？

中間アウトカム Outcome 53 アウトプット Output 最終アウトカム_Outcome アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標インパクト Imp ac t 施策：緩和ケアPJ を実施中間目標：医師が患者に質の高い緩和ケアを実施分野目標：患者さんの身体、心、生活の痛みが取れた除痛率、満足度順守率、実施率人数、施設数等

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7. ロジックモデル

の作り方

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チェックシート（用語10個を説明してみましょう）

中間アウトカム Outcome 55 ①アウトプット Output 最終アウトカム Outcome ⑥アウトカム指標 ⑤プロセス指標 ④ストラクチャー指標住民の状態がよくなっているサービスがよくなっているヒト・モノ・カネを投入して活動する ③インパクト Imp ac t ②アウトカム ⑦セオリー評価 ⑧プロセス評価 ⑨インパクト評価 ⑩費用対効果評価評価指標ロジック

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ロジックモデル作りのコツ 10ポイント

56 ①分野アウトカムから考える ②それに結びつく中間アウトカム ③あるべき指標 ④それに結びつく施策候補 ⑤中間アウトカム効果で優先付 ⑦全体を何度か見直す ⑥つながりを確認する ⑧ないデータは開発を検討 ⑨情報源は医療データと患者調査 ⑩数値目標は現状値を把握してから 2014年10月12日 HPU／H-PAC／RH-PACシンポジウム発表資料より。タイトル変更再掲

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ロジックモデルの基本形

中間アウトカム Outcome 60 アウトプット Output 最終アウトカム_Outcome アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標住民の状態がよくなっているサービスがよくなっているヒト・モノ・カネを投入して活動するインパクト Imp ac t アウトカムセオリー評価プロセス評価インパクト評価費用対効果評価評価指標ロジック再掲

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★ ★

ランダムで体系的でない施策

★ ★ ★ ★ ★ ★ ★★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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★ ★ ★ ★ ★ ★

ロジックモデルの上に位置づける

★ ★ ★ ★ ★ ★ ★★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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★ ★

全体目標

★

分野アウトカム

★

中間アウトカム

★

施策アウトプット

★

の体系を整える

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整理する

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★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★★ ★ ★ ★★ ★★ ★ ★

計画が体系化されている

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★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

計画の施策体系図はこのような表現となる

全体目標分野最終目標分野中間目標個別施策

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計画体系図（島根県のがん計画）

以下略（5ページにわたって続く）出典：島根県がん対策推進計画

大津市はロジックモデルで 生き生き健康を達成