<総説>移行利用統計を見る

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Ⅰ . 緒言

移行は，社会学を起源とする，well-being のような健康な機能の結果として捉えられる概念である。特に，母性看護学・助産学は，親になることを支えるケアを提供する上で，対象者をウエルネスの視点で捉える。そのため，移行の概念を用いて，対象を理解し，実践を行うことが効果的であると考える。移行には 4 つの種類があり，母性看護学・助産学のみならず，移行を用いて現象を捉えることができる。そこで，本稿では，様々な看護実践の場で活用可能な移行について概説する。

Ⅱ . 移行

1. 移行の定義移行は，社会学，危機理論を起源とする概念であり1），発達理論，ストレス理論，適応理論において知られている概念である2）3）。移行は，ライフスパンや社会的役割の中の変化，移住といった地理的なこと，疾病状態になるというような身体的変化などの間に認められる。 Golan4）_は，_{「移行とは，慣れ親しんだこれまでの世界} を離れ，未知なる新たな世界に飛び込むことで，比較的安定した状況から新しい安定した状況への通過点であり，それは未知と不確実さの間にいる」と定義した。また，

移行

Transition

小林康江

KOBAYASHI Yasue

要旨

移行は，状況的移行，発達的移行，健康−疾病移行そして組織的移行の 4 つに分類される。状況的，発達的，健康−疾病移行は個人，組織的移行は集団を対象にしたものである。多くの看護実践の活用可能な移行の概念は，まだあまり看護の中では取り上げられてない。そこで，多くの看護実践の場で活用がなされるよう，本稿では，移行の概念について概説した。キーワード看護，ウエルネス，役割，母親になること Key Words Nursing, Wellness, Role, Becoming a Mother

受理日：2009 年 7 月 30 日

山梨大学大学院医学工学総合研究部成育看護学：

I n t e r d i s c i p l i n a r y G r a d u a t e S c h o o l o f M e d i c i n e a n d Engineering (Maternity Nursing and Midwifery), University of Yamanashi 移行は一つの状態や状況から他の状態，状況，場所へ移ること，その人の時間と活動の両方を含み，変化と経験した時間を結合する2）3）。そして，移行の完了は，人がより大きな安全な期間に到達したときにおこる2）_。つまり，移行は時間と共に生じる過程である5）。そのため移行の経験を理解するためには，縦断的比較研究および長期的な横断的研究が必要であるといえる。移行は，病的，失機能的にとらえるストレスモデルとは異なり，well-being のような健康な機能の結果として捉えられている1）_{。そして，Meleis ら}6）_{は，移行に対す} る看護介入を示唆するために，移行のプロセス，特性，および指標について包括的な枠組みを示している（図 1）。 2. 移行の種類 Meleis は移行を役割の変化という観点でとらえ，4 つの種類に分類している。それは状況的移行，発達的移行，健康−疾病移行2）3）7）∼ 9）_{，そして組織的移行である}3）7）8）_。状況的，発達的，健康−疾病移行は個人，組織的移行は集団を対象にしたものである。これらの移行に含まれる役割移行は，「役割関係の変化，期待，能力の変化を表し，新しい知識を取り入れ，行動を変え，それによって社会的な背景における自己の定義を変えていくことを必要とする」7）ものである。 1）状況的移行状況的移行は相互的な役割からなるやや安定した群に，役割を新たに足したりひいたりすることで生じるもので，焦点は個人である。状況的移行の例は，未亡人や家族介護の始まり3）9），妊娠，出産10）など家族状況の変化などがあげられる。 1980 年代，父親になること，母親になることは状況

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的移行とされていた2）7）_{。しかし 1991 年以降の文献を見} てみると状況的移行は，家族状況の変化に焦点が当てられるようになり，親になることは親役割の獲得として，発達的移行として取り扱われるようになった3）9）。 2）発達的移行発達的移行はライフサイクルの各ステージにおける成長発達過程に対する役割移行であり，対象は個人である。発達的移行の代表例は母親になること，父親になること，親になることである。その他には，思春期のボディイメージの変化や子どもが成人し巣立つ更年期などが該当する2）3）7）9）10）_。 3）健康−疾病移行健康−疾病移行は，健康と疾病の状況によって起こってくる役割の移行であり，入院，退院などによって生じてくる2）3）7）9）10）_{。健康−疾病移行は 2 つに分類できる。1} つは前述した疾病に関連する移行であり，もう１つは疾患に対するヘルスケアシステムのケアのレベルによるものである。後者の例には，入院治療から外来治療，在宅治療という場合や，リハビリセンターから病院施設がある3）9）。 4）組織的移行組織的移行は環境における移行であり，組織内にいる人やクライエントに影響を与える移行である3）9）。つまり組織的移行の対象は集団である。組織的移行は社会的，政治的，経済的環境の変化や，構造的・動的な組織内の変化により促進される。例としては，新しい政策，手順，技術，プログラムの導入や，新しい職員配置や組織替えなどである3）9）_。 3. 移行の特性移行は，複雑で多次元的であるが，本質的な特性がある6）。「過程（Transition time span）」，起こっている変化に気づく「気づき（Awareness）」，「取り組み（Engagement）」，「変化と相違（Change and

difference）」，「臨界点と出来事（Critical point and events）」という普遍的特徴がある。 1）過程移行には「過程」があり，移行の変化の中で示される特徴があるので，移行の始まりから終わりを区別することを容易にする3）。移行の特徴である「過程」は，「2 つの比較的安定した状況の間にある時期」2）_{を意味する。そ} れは始まりと終わりの境界があること，つまり，ある状況から他の状況への移動を含んでおり，１つの安定した状態から別の状態への時間を超えた動きと継続性が含まれる2）。移行の始まりや終わりの境界線は明確である場合と明確で無い場合もあり，全体の期間は短期で終わることも長期に渡ることもある2）_{。その期間は，最初に移} 行を予測したときから，新しい状況の中で新しい同一性が生まれるまでを示しており，古い役割を捨てて新しい役割を修得する間の時間でもある9）。つまり，「過程」は，変化の予期，知覚から始まり，変化の実際の中で感じる不安定性，混乱，苦悩の終わりを通じ，結果として生じ

移行の性質

移行の状態：

促進因子と抑制因子

反応のパターン

タイプ

状況的発達的健康−疾病組織的

個人

意味づけ文化的信条と態度社会経済的な地位準備性と知識

プロセス指標

つながっている感覚相互作用位置づけと置かれた境遇自信と対処方法の発達

アウトカム指標

熟達アイデンティディの流動的な結合

コミュニティ

パターン

単一複数連続的同時関連非関連

特性

気づき取り組み変化と相違過程臨界点と出来事

社会

看護治療学

図１移行： Meleis（2000）による中範囲理論

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る新しい始まり，あるいは安定性のある結末までの特定可能な期間を意味する6）。 2）気づき「気づき」は，起こっている変化に気づくことであり2）_，起こっている変化を個人が意識しなければ，移行にはならない6）。移行は，自己の再定義をすることになるが，そのためには，変化が起きていること，移行にあることに気づくことが必要である。つまり，「気づき」は，移行の結果である自己の再定義に重要である。 3）取り組み移行の過程における「取り組み」は，人が移行に内在するプロセスへの関与を説明する程度として定義される。取り組みの例は，情報を探し出し，役割モデルを使用し，積極的に準備しており，率先して活動の修正を行う。「気づき」のレベルは，「取り組み」が「気づき」なしでは起こらないかもしれないという点で「取り組み」のレベルに影響を及ぼす。物理的，情緒的な変化，あるいは社会環境上の変化に気づいている人の「取り組み」のレベルは，変化に気づかない人と異なる6）。 4）変化と相違「変化と相違」は移行の本質的な特性である。移行は，変化と変化の結果の両方である。移行は変化を含んでいるが，変化は移行を含まないため同義ではない。移行の過程を充分に理解するために，変化の本質，時間的広がり，知覚された重要性もしくは厳しさ，個人，家族そして社会の規範と期待を探索することが必要である。また，相違は，予測と現実の違いによって感じる，違ったように感じる，あるいは満たされていないという感じである6）。 5）臨界点と出来事いくつかの移行は，誕生，死，ある疾病の診断のように，特定の出来事に関係している。そして，ほとんどの移行が重大な転機あるいは出来事を含んでいる。臨界点は，移行経験に対処する際に「変化と相違」が増加する意識，あるいはより活発な「取り組み」に関係している。さらに最終の臨界点があり，それは新しいルティーン，技術，ライフスタイル，セルフケアの活動での安定化の感覚によって特徴付けられる。その間には，動揺，絶え間ない変化，混乱を伴った不確実性の期間があり，不確実性と不安を経験する6）_。 4. 移行の段階移行は，それまでの安定していた段階が終わりとなることから始まる。安定していた段階の終わりに伴い，慣れ親しんだそれまでのネットワークやサポートからの断絶が起こり，対処不能な状態になる。そしてその結果，苦痛を感じたり，喪失感，無意味さを感じる段階に移る。その後，今の現実を受容する段階，自分の行っていることの意味や先のことを見いだす，あるいはコントロール感を得る段階，何かをしようとするといった新しいものごとの始まりという段階がある3）6）9）_。 5. 移行の状態に影響する要因移行は，今まで安定していたことが不安定になる状態から安定するまでの状態のことである2）_{。不安定になる} 状態は，その個人のコントロールの範疇を越えている場合に起こる。移行の出来事に対して，どのようにしたらコントロールできるのであろうか。そして，移行が成功していると判断される，主観的な幸福感，役割を習熟していること，人との関係性の安寧3）9）に到達することが出来るのであろうか。移行の状態に影響する要因には，個人の状態，地域，社会の状態がある。個人の状態では，「意味づけ（Meaning）」，「見通し（Expectation）」，「知識と技術のレベル（Level of knowledge/skill）」，「環境（Environment）」，「計画性（Level of planning）」，そして「情緒的・身体的安寧（Emotional and physical well-being）」3）6）_があり，_{「文化的信条と態度（Cultural beliefs}

and attitudes）」，「社会経済的地位（Socioeconomic status）」といった文化的，社会的状況がある6）。 1）意味づけ「意味づけ」は，移行にある人が移行の出来事をどのように意味づけするかということである。これは，予測されたもしくは経験された移行の主観的な評価に関連する。移行が望むもの，望まないもの，個人の選択の結果であろうとなかろうと，移行に対する意味づけは，肯定的，中立的，否定的なものである3）6）。 2）見通し「見通し」は，それまでの経験によって影響され，見通しがわかっているときは移行に関連したストレスは緩和される。つまり変化の予測は，それまでの経験に左右され，経験があることで今後何が起こるか予測できる。さらに，予測できることは準備できる期間があることにつながり，移行に伴うストレスを緩和させる可能性を持つ3）_。 3）知識と技術のレベル不確かさを伴う移行では，対応するために「知識と技術のレベル」である新しい知識や技術が必要であり，移行に関連した知識と技術のレベルは，健康上の結果に影響を及ぼす。不確かさは，移行の重要な側面として新しい知識や技術の発達の必要性を生み出す3）_{。これは新た} な役割を明確にし，役割のモデル作りを行う役割補足プログラムにあたる9）。 4）環境「環境」は，移行にある個人の支援体制として重要である。その人の「環境」としての支援者は，家族員，パート

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ナー，友人，そして同じ体験をしている人々，看護職である。人が移行を経過する際に，有効な支援が得られることは，移行の経過を円滑にする3）_。 5）計画性「計画性」は，個人が移行の出来事を知覚し，その目的を確認することから始まり，「環境」と同様，移行の経過を円滑にする。移行が起こる前，最中の「計画性」は，移行の成功に影響する他の状態である。完璧な計画は，移行を円滑に健康的にすることを助ける3）6）。 6）情緒的・身体的安寧「情緒的・身体的安寧」は，移行は情緒反応として不安，恐れ，自尊心の低下などを引き起こす3）6）。 7）文化的，社会的状況移行による体験が，その文化によってどのように捉えられているかが移行を促進するか否かに関係する。また，移行を体験している人の社会経済的地位により，移行は影響される3）6）_。 6. 反応のパターンどのように移行の現象を受け止めるかには個人差があり，それゆえ受け止めかたは，出来事に対する反応や応答に影響をする。移行は，個人がどのように移行を知覚するかにより，その意味づけが異なるその人の体験である2）_。移行は個人によって異なった経験であるが，反応のパターンには共通性がある。移行の期間には，ネットワークや社会的支援の喪失，意味のある目標の見失い，慣れ親しんだものが変化し，予測不能となる，そして今までに対処していた知識・技術の修正を迫られるといった事態を感じる2）9）10）_{。これらは，過去の同一性や物事の対} 処にとらわれている場合や，新しい対処方法の選択ができないこと，決定したことを実行に移すことが困難な場合に起きる9）_。上述のような事態が起こっている間に個人が示す反応には，認められるものとそうでないものがある。認められるものとしては，移行の中で起こる変化と，その変化に伴い示す反応がある。移行の中で起こる変化には，役割の変化に伴う葛藤や，自己概念の変化，自尊感情の低下，人間関係の変化などが含まれ，それらの変化に伴って，まごつかせる，苦痛，おこりっぽくなる，不安，抑うつ状態2）3）7）∼ 9），孤独感，高揚感，新たな意味を見いだすこと7）9）という反応が見られる。 7. 移行が成功している指標移行が成功していると判断する指標は，1）主観的な幸福感，2）役割を習熟していること，3）人との関係性の安寧2）3）6）∼ 9）_，4）_{自己同一性の再形成}6）_である。 1）主観的な幸福感移行にある人に対する看護は，「健康感（Sense of well-being）を強めるために，移行を促進すること」である8）。主観的な幸福感は，うまく移行が起こっている間，安寧の気持ちに変わるというものである3）9）_{。主観的な幸福} 感には，効果的なコーピング，情緒が個人で管理できること，また仕事や結婚，役割に対する満足感などが該当する。 2）新たな役割の獲得役割を習熟する役割獲得は，うまく役割行動がとれることであり，新しい状況に必要な行動を伴った心地よさを示す3）9）。そして役割の達成に至るまでの過程を役割修得といい，役割修得は「新しい役割または修正された役割の行動，感情および目標のある修得度合いに至るまでの過程であり，既存の役割に新しい役割を統合すること，もしくは役割の喪失の場合はその役割から離れること」7）である。つまり，移行が成功している指標には，個人が新しい状況，環境を管理するために必要とされる技術や行為の熟達感を得ることである6）。 3）関係性の安寧関係性の安寧は，家族の適応，結合，意味のある相互関係という点から概念化されている3）9）。関係性の安寧は，移行の出来事に家族を巻き込んでいる場合，意見の相違などで家族の分裂が起こるかもしれないが，良い結果に向かってプロセスが動いているときには，家族関係の安寧は回復，促進される。さらにより広い社会的ネットワークと地域を伴う統合も移行がうまくいっている指標であり，社会からの分裂を予防する点で重要である。つまり関係性の分裂を和らげ，新しい関係性の発展を促進することを目標とすることである。また，組織レベルでの望ましくない移行の結果は，まとまり不足，争いの増加，あきらめなどを示し，一方スタッフ間の協力，効果的なコミュニケーション，チームワーク，信頼は移行が成功していることを反映している。 4）自己同一性の再形成移行の経験は，同一性の再形成に帰着する。このことは，結婚，妊娠，その個人あるいは家族の疾病，雇用状態の変化というような発達的移行，状況的移行，健康− 疾病移行によって引き起こされる6）。 8．移行期にある人への看護移行は，変化と適応の過程である5）。つまり人生のある状況や関係が変化する場合，移行の過程が始まる。移行は，安定した生活からの混乱，崩壊に結びつくため，移行を促進する看護介入の重要性が指摘されている11）_。移行の過程で重要なことは，対象者がどれだけ移行にあるかを認識することである。つまり移行にある人がその経過と影響を評価し，それに対処する計画を立てられるだけの認識力があるかどうかということである9）。そ

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れを支える看護は，「移行にある人の経過と健康に配慮するものであり，その結果として健康と幸福感がもたらされる」ものである8）_。移行は，個人レベル，家族レベル，また単一の移行だけではなく，それらが複数生じている移行がある。看護者は，個人や家族の 1 つの特定の種類の移行にのみ注意するのではなく，個人あるいは家族の生活の中における，すべての重要な移行のパターンを考慮する必要がある6）。移行にある人の経験を理解するために，健康な移行の達成を促進すること，あるいは阻害する個人や環境の要因を除外することが必要である。個人，地域，社会の条件は，移行の過程あるいはアウトカムを促進するかもしれないし，阻害するかもしれない6）_{。また，移行経験を} 評価する際に，看護者はクライエントの移行の過程を考慮すること，さらにクライエントの心地よさと統制感の程度を考慮することの重要性が指摘されている6）_。「移行の状態に影響する要因」をもとに，移行期にあるケアの受け手であるクライエントへの看護を検討すると，1）デブリーフィング，2）情報を提供する，3）役割の明確化という 3 点が考えられる。 1）デブリーフィング移行の状態に影響する「意味づけ」に対しては，移行に関連する体験を語るプロセスである「デブリーフィング」が有効であろう9）。クライエントは，話をすることでその時の感情の想起や，認識していることの語り，状況の説明をすることがある。さらに，その出来事に対する意味や自己についての解釈や自己の感情を吐露することがある9）。移行の特徴の項でも述べたように，ここでは個人が移行をどのように捉えているかが大切であり3）_，それにより移行の結果は肯定的にも否定的にもなる。移行の意味づけは，人の健康の帰結と同様に，経験の理解の本質である。移行を経験している人の視点から，その人の体験している移行を理解する重要さにつながる9）_。 2）情報の提供情報を提供することにより予測し，「見通し」を持つことを支援することができる。情報提供は，個人に対する場合と，同じ体験をする，あるいはしている集団を対象にする場合がある。情報を与え，期待を抱かせるようにすることで，新しい目標の設定と，移行に対処する方法の修得ができるようになる9）。また予測するためには，知識や体験が必要である。情報の提供により，どこに行ってどういう情報が得られるのかを知っていることつまり，アクセスを知っている，持てることにつながる。 3）役割の明確化役割の明確化は，「知識と技術のレベル」で新たな役割を明確にし，役割のモデル作りを行う役割補足プログラムにあたる9）。専門職人への移行に対しては，支援するプリセプター，メンター，役割モデルをとる人の存在が移行の経過を円滑にする。同様に，看護者がクライエントの必要とする知識・技術を提供することで，役割を習熟するための支援を提供することができる。人が移行を経過する際に，有効な支援が得られることは，移行の経過を円滑にすることができる3）_{。役割モデルを示すこと，} ガイドし導くこと，情報や方法を知らせることが経過を円滑にする5）。

Ⅲ . 終わりに

以上，移行について述べてきた。看護実践の状況は，移行の 4 つの種類のいずれかに該当すると考える。つまり移行は，様々な看護実践の場で活用可能な概念である。その際には，クライエントがどのように移行の過程を認めているのか，結果として何を期待しているかを理解することが大切である。また，移行の完了は，人がより大きな安全な期間に到達したときにおこる2）_{。これは，移行の出来事が肯定的} であることを意味しない。移行の理論的背景には，発達理論が含まれるため，移行の前より成長するという意味で肯定的に捉えることを忘れてはならない。尚，本論文は聖路加看護大学大学院博士後期課程に提出した博士論文の一部である。文献

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(6)

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