病 院 開 設許可申請書 年 月 日 （ あて先） 所 （ 在地 － ） 〶 法 人名 代 表者 電 話 （ ） Ｆ ＡＸ （ ） E-mail 下 記 の と お り 、 病 院 を 開 の１条の１４第１項規則定により申請します第規設第したいので、医療法７行条第１項及び同法施。 保 保 健 所 受 付 印 健所手数料収納済印 法人代表者は、職・氏名を記入の上、押印のこと。 個人の場合は、開設者の住所 氏名を記載の上、､ 実 印を押印のこと
備 ( 法 ) 設の氏名開：考者 表名氏の者っ代、はてあ人に
の 合略省を印押、は場記う行で署自を載す
１ 開設者の住所 氏 名 （ 法 人 の 場 合 は 、 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 及 び そ の 名 称 を 記 入 す る こ と 。 ま た 、 開 設 歴免許証の写及び履書しを添付 すること。、入者師が医師又は歯科医で記ある場合はその旨を） ２ ふ りがな 病 院 名 ３ 郵 開設の場所 便番号 － 〶 所 在地 電 話 （ ）
Ｆ ＡＸ （ ） e-mail ４ 診 療 を 行 お う とする科目 （ ※ 欄 外 「 注 １ ～４」参照） ５ 開 設 者 が 医 師 又 は 歯 科 医 師 以 外 の 者 で あ る と き は 開 設 の 目 開 設の目的 維 持の方法
及 び 維持の方法 ６ 開 設 者 が 医 師 又 は 歯 科 医 師 で あ っ て 現 に 病 院 若 し く は 診 療 所 を 開 設 若 し く は 管 理 し 又 は 病 院 若 し (1) （ 開るいてし）理管□・設□□（を）所療診□・院病。 (2) （ にるいてし務勤）□所療診□・院病。 (3) 上 所在所・称名の）療記診□・院病□（地 ふ りがな 名 称 所 電 在地 話 （ ） (4) 本 かのるす続継を況状の記上もに時設開院病るかかに請申。 継 続する そ : の理由 継 そ : 続しない の方法
く は 診 療 所 に 勤 務 す る も の で あ る と きはその旨 （ 該 当 す る も の の □ を ☑ に すること） 注 さとこるあで名科療診るいてれ定１規に２の条３第令行施法療医 。 ２ とを受けた診療科名は許、「麻酔科」である可の 第医療法第６条の６１臣項による厚生労働大。 ３ み保健所で原本照合済のしもの）を添付すること（写 は麻酔科を標榜する場合、の「麻酔科標榜許可書」。 ４ ､ 診「は「、」を使用し、・る」は使用しないこと。際切療し科名に「・」を使用て いる場合は診療科名を区
７ 開 設 者 が 医 師 又 は 歯 科 医 師 で あ っ て 、 同 時 に ２ 以 上 の 病 院 又 は 診 療 所 を 開 設 し よ う と す る も の で あ ふ りがな 名 称 所 電 在 地 話 （ ） 理 由
る と きはその旨 ８ 医 師 ・ 歯 科 医 師 ・ 薬 剤 師 ・ 看 護 師 ・ そ の 他 の 従 業 者の定員等 （ ※ 標 準 数 の 定 め の な い も の に つ い て は定員のみ） 定 標 定 標 員 準数 員 準数 医 衛 ― 師 生検査技師 歯 歯 ― 科医師 科衛生士 薬 歯 ― 剤師 科技工士 栄 理 ― 養士 学療法士 看 作 ― 護師 業療法士 准 視 ― 看護師 能訓練士 助 義 ― 産師 肢装具士 看 言 ― 護補助者 語聴覚士 保 ― 精 ― 健師 神保健福祉士 臨 ― 柔 ― 床工学技士 道整復師 診 ― あ ん 療放射線技師 摩 指圧 ﾏｯｻｰｼﾞ 師 ― 診 ｴ ― そ ― 療線技師 ｯ の他 ｸｽ 臨 ― 計 ― 床検査技師 標 別 準員数算定表 紙１のとおり
敷 地 の 面 積 及び 平 図 面 平 のとおり 面 図 別 図 添第１ 10 敷 地 周 の 囲 見 取 図 交 線 通機関 駅 車 下 分 敷 地条 件 途 域 種類 用 地 の 防 地 火 域 種類 の 見 別 図 取図 添第２ の と お り 11 建 物 の 構 造 概 要 及 平 図 び 面 面 建 面積 ㎡ 建 積 築 物延 床 面 積 ㎡ 建 の 物 構 造 概 要 別 紙２のとおり （ 建物 ※ 配 置 図 が 添 付 さ れ て い る こ と。） 平 面 図 別 添 第 ３ 図 の と お り （ 各 室 の 用 途 を 明 示 す る こ と 。 な お 、 療 養 病 床 に
係 る 病 室 、 精 神 病 室 、 感 室 結核 病 るをれ こは合場あが 明示 すること。） 染 症 病 、 室 エ ッ ク ス 線 装 置 に 係 る 申 請 の 場 図 合は、上記 面 に 加え て管理区 域 明示 した 隣接 部の 平 図 を 面 ( 上 階含 ) 、 下 む 使用 室 詳細図 面 、 面 の ( 平 図 断 図 ) を 添付すること。
12 法 定 施 設 等 の 構 造 設 備 の 概要 （ 該 当 す る も の の □ を ☑ に すること） 診 察 室 □ 有 ・ 無 □ 臨 床検査施設 □ 有 ・ 無 □ （ 外 委 託 部 □ 有 ） □ 無 処 □ 置室 有 ・ 無 □ 給 施設 食 □ 有 ・ 無 □ （ 外 委 託 部 □ 有 ） □ 無 手 術 室 □ 有 ・ 無 □ 消 施設 毒 □ 有 ・ 無 □ （ 外 委 託 部 □ 有 ） □ 無 線 装 置 ｴ □ ｯｸｽ 有 ・ 無 □ 洗 施設 濯 □ 有 ・ 無 □ （ 外 委 託 部 □ 有 ） □ 無 調 剤 所 □ 有 ・ 無 発 ・ 無 □ □ 高 放線射 生装 置 □ 有 ネルギーエ 分 □ 娩室 有 ・ 無 ・ 無 □ □ 放 置 □ 有 射線照射装 新 生 入 施設 児 浴 □ 有 ・ 無 器 ・ 無 □ □ 放 具 □ 有 射線照射 機 能 訓 練 室 □ 有 ・ 無 同 療診備装 器機 ・ 無 □ □ 放 性 位元素 □ 有 射 食 □ 堂 有 ・ 無 同 ・ 無 □ □ 放 性 位元素 □ 有 射 浴 □ 室 有 ・ 無 □ 別 紙３のとおり 談 話 室 □ 有 ・ 無 □ 13 歯 科 医 業 を 行 う 病 院 で あ っ て 歯 科 技 工 室 を 設 け よ □ 有 □ 無 （ 該 当 す る も の の □ を にすること） ☑ 別 紙３のとおり
う と す る と き は 、 そ 構造 の 概 要 14 病 床 数 及 び 病 床 種 別 ご と の 病 床数 病 床 種 別 ご との 病 床 数 一 療 精 結 感 計 般 養 神 核 染症 床 床 床 床 床 床 各 病 の病床 数 室 別 紙４のとおり 15 開 設 者 が 法 人 であるとき 定 款 寄附 行 又は条 る設開。とこ（す添を付 者 に 照のものみ済合て本原いお） 、 為 例 16 開 設 予 定年 月 日 年 月 日 17 規 則第１条の 14 第 ２ 項 の 規 定 に 該 当 す る 病 院 別 紙５のとおり
あ っ て は 汚 水 排 水 に 関 する 事 項 18 予 定 する管理者 （ 臨 床 研 修 修 了 登 録 証 の 写 し 、 免 許 証 の 写 し 及 び 履 歴書を添付） 住 所 氏 名
別 師員準標の員業従の他のそ護紙看、師医科歯、師医 １数 １ 患 入院 者 数 等 Ａ 平均 入院 患 １日 者 数 （ － 人） Ａ Ｂ ち 数者 Ａ の う 療養病床入院 患 （ － Ｂ 人） Ｃ ち感染症 床院入病 患 Ａ の う 者数 （ － Ｃ 人） Ｄ ち 者数 Ａ の う 神入院精 患 （ － Ｄ 人） Ｅ 結核ち 者数 Ａ の う 入院 患 （ － Ｅ 人） Ｆ Ａのう ち 矯正 歯科・ 口腔 外院入の科 数者 科歯・ 児 歯小 歯・科科 患 （ － 人） Ｆ Ｇ 来患 者数 １ 日 平均 外 （ － Ｇ 人） Ｈ のう ち耳鼻 Ｇ いんこう科外 来患 者数 （ － Ｈ 人） Ｉ のう ち眼 科外 来患 者数 Ｇ （ － Ｉ 人） Ｊ のう ち 正 歯矯 ・科 腔 外口 の外科 来患 者数 Ｇ 科・歯 児 歯小 歯・科科 （ － Ｊ 人） Ｋ 剤数 １ 日 平均調 （ － Ｋ 人） Ｌ 容新 生 数 １ 日 平均 収 児 （ － Ｌ 人） Ｍ 来患 者に 係 取扱処 せ 枚 外 る 方 んの数 （ ） － Ｍ ２ 医師標準員数（注１、４） (1) 法 第 ２ １ 条 第 １ 項 第 １ 号 の 規 定による病院 （ 規則第１９条） (2) 内 科 等 ５ 科 を 有 す る １ ０ ０
以 上 の 病 院 で か つ 、 精 神 病 床 有 を す る 病 院 （ 規則第４３条の２） （ 注６） (3) 療 養 病 床 の 病 床 比 率 が 全 病 床 数 の ５ ０ ％ を 超 え る 病 院 に 対 す 経過措 る 置 （ 規則 附 則第４９ 条 ） 当 分 の 間 、 （ １ ） 及 び （ ２ ） の 中 計算式 、 「 － ５ ２ 」「、は３ と」２ み 」 ３６は、「－「しと」 ＋ ＋ 読 替え る。 ３ 歯科医師標準員数（注１）
(1) 歯 科 専 病院 門 の 場 合 (2) そ の 他 の病院の場合
４ 標４、２注（数員準） 師護看准（師護看） (1) 法 第 ２ １ 条 第 １ 項 第 １ 号 の 規 定による病院 （ 規則第１９条） （ 注６、７） Ｘ ＋ Ｙ ＝ 人 (2) 内 科 等 ５ 科 を 有 す る １ ０ ０ 床 以 上 の 病 院 で か つ 、 精 神 病 床 有 を す る 病 院 （ 規則第４３条の２） （ 注５、６） Ｘ ＋ Ｙ ＝ 人
５ 薬剤師標準員数（注３） (1) 法 第 ２ １条第１項第 1 号 の 規 定による病院 （ 規則第１９条） (2) 内 科 等 ５ 科 を 有 す る １ ０ ０ 床 以上の病院等 （ 規則第４３条の２） ６ 看護補助者数（注２、４） (1) 法 第 ２ １条第１項第 1 号 の 規 定による病院 （ 規則第１９条）
【 定 特 機 】 能病院の み 医 師標準員数 （ 規 則第２２条の２第１項） （ 注１） 歯 科医師標準員数 （ 規 則第２２条の２第２項） （ 注１） 看 護師 (准 看護師）標準員数 （ 規 則第２２条の２第４項） （ 注２、６） 薬 剤師標準員数 （ 規 則第２２条の２第３項） （ 注３） Ｘ ＜ 人、 ⇒ Ｙ Ｘ ⇒Ｙ ＞Ｙ Ｘ 人 注 員はてったあに定算の数準１標の師医科歯、師医 、 端 じ が生数 まるす定算でそまのはに合場る。 注 ２ 看 ぞ 師のれそ、はてったあに定算者（護補護看び及）師護看准助 れ （ Ｘ 小 点 げ ，Ｙ ） 数 上切を下以 るものとする。 注 ３ 薬 剤 師 の 算 定 に あ た っ て は 、 小 数 点 以 下 げ を切上 る も の と す 定 はれそ、能病院について Ｘ（れ 小 点 げ る 。 、又 特 機 ぞ ，Ｙ ） 数 上以切を下 るものとする。
注 ４ 規則 附 則第 52 条 に よ る 「 療 養 病 床 等 の 転 換 に か か る 経 過 的 措 置 に 関 す る 届 」 を し た 病 院 が 経 的 過 措 置 を 用する場合、当 届 該 活 看従の他そ師護の、師医「１紙別の 業 者 とこるをす付添員し写の」数準標の。 注 ５ 医 学 を 履 修 す る
を 置 く 大 学 に 附 属 す る 病 院 （ 特 定 機 能 病 院 及 び 精 神 病 床 の み を 有 す る 病 院 を 除 く 。 ） 又 は 内 科 、 外 科 、 産 婦 眼 鼻 い耳 んこう科を 有 ００ 床院の上以（病 人科 び及科 １する 「 、 ０等院病の上以床０を１るす有科５等科内」 と いう。）で、かつ、精神病床を 有 する病院をいう。
注 ６ 産 婦 人 科 又 は 産 科 に お い て は 、 看 護 師 及 び 准 看 護 師 の う ち の 適 当 数 を 助 産 師 と す る も の と し 、 ま
注 中 ７ 表 、 「 の 「、 」 分 間 」 は、当のるあと とする。 た だ わせ た「が数 ば ら 、し 」 な 。いな 看 なれけいてっなと 護 と補助者合 （ 例 ） ６ ０ 床 の 精 神 病 床 の 場 合 、 看 護 師 及 び 准 看 護 師 の １ ２ 人（５：１）に、看護補助者を３人加えて計１５人（４：１）を配置しなければならない。（規則附則第 20 条 ）
別 建物 の 紙２ 構 造 概 要 (1) 建 構造概要 物 棟 別 棟 床 数 面 名 積 （㎡） 階 延 構 造 計 注 １ 階 とに記入すること。 数は 各階ご ２ 延 床 面 積 建築確認 申請書の 延 じ は 同面と積床 面積であること。 ３ 構造 とは、 耐 火 構 造 、準 耐火構造 、 材燃不 造構火防 、 料、 木造 等の別をいう。 (2) 患 下の 幅 者の 廊 使 用 する 廊 下 下 幅 廊 幅 片 下 廊 最 大 mm（ ） mm （ 両 に ） 側 居 室 の ある 廊 下 最 大 mm （ ） mm （ ） 最 mm （ 少 ） mm （ 最 ） 少 mm （ ） mm （ ） 注 １ 廊 幅 法で記載すること。 下 は、 内 ２ 廊 下 の の 種 幅 横 カッコ内 床病、はに 別を記入すること。 (3) 階 の 段 構造概要 名 幅 け げ 踏 称 あ 面 り 場 踊 く ぐ 戸 り の 高 さ ×幅 手 すり の 有 ・ 無 屋 ・ 内 屋 外 の 別 避 難 階 段 (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外
有 ・ 無 ・ □ □ 外 内 × □ 有 ・ 無 □ □ 内 ・ □ 外 注 １ 階 段 の称は、名 面 すとこるに載記も。 平 図 ２ 寸 法 は 、 法で記載するこ と 。 内 ３ 避難 の欄には、 階 段 建 築 基 準法施行令第 123 条 避難階段 す当、、合場る該当に にるす定規 該 欄 に ○ 印を付すこと。
別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (1) 察室 診 階 数 名 記 室 診 号 療科名 診 察 床面 室 積 〔 壁 面積 〕 芯 処 置室 床 面 積 〔 壁芯 面 積 〕 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 １ 処 置 室 兼 処置 の ーシバラプイ 保に等護の 診 察を 室 と 、は用する場合 容 、内 十分配慮 すること。 ２
察 室 と 処 置 室 を 兼 用 す る 場合は、 総 察室 床そうの面積欄に記載し、 ち 処置 の 面を積める床 処室置 を診床面積 、 占 床面積に記載すること。 ３ 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。
別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (2) 処 置 室 階 数 名 記 室 診 床 号 療科名 面積 〔 壁芯 面 積 〕 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 注 １ 処 置 室 兼 診 察を 室 と 合、は診場るす用 察室 の欄に記載すること。 ２ 処置 室 に は 、 能訓練 （ 、 視 室胃カメラ 機 室 リン室ハョシテリビー 工人、） 室析透 内 鏡室 、 等が該当する。 ３ 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。
（様式１） 別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (3) 術室 手 室 名 手 階 床 材質 ） （ 壁 （ 材質 ） 天 （ 井 材 質 ） 給 無 無 無 無 □ □ □ □ 排 水 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 暖 方法 房 防 設備 □ 有 爆 ※ 無 無 無 無 □ □ □ □ □ 有 □ 有 □ 有 手 術 数 台 台 台 台 台 床 面 積 〔 壁芯 面 積 〕 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 準 備 室（ 階 ） 手 洗 置 無 無 無 無 滅 □ □ □ □ 菌 装 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 手 術 被服 無 無 無 無 □ □ □ □ 用 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 包 帯材 料 無 無 無 無 □ □ □ □ □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 機 械器 具 無 無 無 無 □ □ □ □ 消毒 設備 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 中 央 材 料 室（ 階） □ 有 無 □ 主 な設備の 概 要 防 設備 置 爆 を 設 し な い 理 由 ※ 防
爆 設 備 と は 、 エ ー テ ル な ど の 可 燃 性 麻 ガス を使用し 爆発 事 酔 た 際 、れによっておこるこ 故 防ぐ対策 で。るあ（との備設こ 例 導 性 を ：床を 電 にしている等）
別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (4) 臨床検査施設 階 数 名 記 室 号 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 主 設 たる検査項目 置 して い る 検 査 設 備 防 火 構 造 の 適 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 ○必 な検 要 査 設 備 設 有 備名 置 名 数 室 無 設 階 血 色素 計 □ 有 ・ 無 □ 階 血 管 沈 台 □ 有 ・ 無 □ 階 顕 鏡 □ 微 有 ・ 無 □ 階 電 気 冷 蔵 庫 □ 有 ・ 無 □ 階 血 球 分類 計算 器 □ 有 ・ 無 □ 階 遠 器 □ 心 有 ・ 無 □ 階 光 電 比色 計 □ 有 ・ 無 □ 階 上 皿 てん □ び ん 有 ・ 無 □ 階 そ □ 有 ・ 無 □ 階
（様式１） の □ 有 ・ 無 □ 階 □ 有 ・ 無 □ 階 ○検 体 検査 委託 している場合 の 業 務を外部 委 業者 夜 託 名 間 救急 時の検査 体制 委 託内容 □ 確 保 （ 室 名 ： ） □ 未 保 確 注 １ 咯 痰 、 液 尿 常 わ 血 、 いふ、て、つに等便ん 通 行 るとこるあでのも臨きでの査検床るれ。 ２ 防火 とは、 構 造 火 を使用する場所の 周 に 出 部がないような 気 辺 露 木 構造 をいう。 ３ 臨床検査施設には、 Ｍ Ｉ室 、 、 電 査学検 るす当該が等。 Ｒ 波 室脳 心 室 、図 生 化 室 ４ 臨 床 検 査 施 設 に つ い て 、 検 体 検 査 を 委 託 す る 場 合は、検 体 だ 間 確 査にかかる検 、 夜し 救急 時査検の 制 が体 保れていることさ。 施 設 。るきでがとこいなけ設をた ５ 生理学的検査（ 心 図 係 認 ら 電 検査等）に 部外はいてつに設施る 委託 が め れない。
（様式１） 別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (5) エックス 線装 置 診療用 及 び 同 診 療 室 階 数 階 階 階 階 記 号 室 名 用 途 固 定 移動 ・ 帯 ・ 携 の区別 該 □を☑に 当するものの すること。 移 、 動 携 型 帯 のときは ( ) に 保管場所を記載すること □ 固 定 □ 移 □ 携 動 帯 ( ) □ 固 定 □ 移 □ 携 動 帯 ( ) □ 固 定 □ 移 □ 携 動 帯 ( ) □ 固 定 □ 移 □ 携 動 帯 ( ) 製 作 者 名 型 式 定 変 連 続 Ｖ Ｖ Ｖ Ｖ Ｋ Ｋ Ｋ Ｋ 短 時 Ｖ Ｖ Ｖ Ｖ 間 Ｋ Ｋ Ｋ Ｋ 畜 放 式 最 充 高 電 電 圧 Ｖ Ｖ Ｖ Ｖ Ｋ Ｋ Ｋ Ｋ コ デ ン ン 容 サ 量 μＦ μＦ μＦ μＦ 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 階 数 記 号 室 名 床 面 積 〔 壁 芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 操 作 室 （ ㎡ ） 遮 い へ 物 材質 及び厚さ の 壁 床 天 井 北 東 南 西
（ 類 添付書 ） ・ 遮 い計算 遮へ い計算 へ 書 ・ 詳細図 ・ 置 装 の 様書（ 、定式 出 、 造 承 の号番 仕 型 格 力 製 販売 業、法事薬名者 認 確認 できるもの）の写し
（様式１） 別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (6) 調 剤所 階 数 名 記 室 床 号 面積 〔 壁芯 面 積 〕 気 採 換 方法 光 階 ㎡ 室 ﾙ 内 ｸｽ 薬 品 ﾙ 棚 ｸｽ 調 剤 台 ﾙ ｸｽ 階 ㎡ 室 ﾙ 内 ｸｽ 薬 品 ﾙ 棚 ｸｽ 調 剤 台 ﾙ ｸｽ 階 ㎡ 室 ﾙ 内 ｸｽ 薬 品 ﾙ 棚 ｸｽ 調 剤 台 ﾙ ｸｽ 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 ○調 剤 設 備 設 有 階 備 無 数 名 室 感 量 の て ん びん 10㎎ □ 有 ・ 無 □ 階 感 量 の 皿 上 500 ㎎ てんびん □ 有 ・ 無 □ 階 冷 所（ 暗 電 気 冷 蔵 庫 ） □ 有 ・ 無 □ 階 調 剤 台 □ 有 ・ 無 □ 階 乳 ・ 鉢 乳 棒 □ 有 ・ 無 □ 階 薬 品 棚 □ 有 ・ 無 □ 階 麻 庫 □ 薬 保 管 有 ・ 無 □ 階 毒 薬 保 管 庫 □ 有 ・ 無 □ 階 そ □ 有 ・ 無 □ 階 □ 有 ・ 無 □ 階
□ 有 ・ 無 □ 階 □ 有 ・ 無 □ 階 □ 有 ・ 無 □ 階 □ 有 ・ 無 □ 階
別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (7)給 施設 食 室 名 床 面積 〔 壁芯 面 積 〕 構 設備 造 調 理 （ ） 室 階 ㎡ 床 材 ： 質 下 処 室 理 ㎡ 天 材 ： 井 質 上 処 室 理 ㎡ 給 排水 特 別 理 明 調 室 ㎡ 照 ﾙ ｸｽ 盛 付 膳 気 配 室 ㎡ 換 方法 食 器洗 浄 ・ 無 □ 消毒室 ㎡ 防 設備 □ 有 火 加 熱 理 ・ 無 ・ 無 □ □ 処 室 ㎡ 有□ □ 有 倉 ㎡ 冷 □ 有 庫 蔵庫 ・ 無 □ 穀 類 厨 ㎡ 機 等 別 図細詳房 」のとおり 器 「添 野 ㎡ 菜 調 味 料 ㎡ そ ㎡ 事 室 □ の他 務 有 ・ 無 □ ㎡ 更 ・ 衣 休 憩 室 □ 有 ・ 無 □ ㎡ 職 食堂 □ 員 有 ・ 無 □ ㎡ 患 者 食堂 □ 有 ・ 無 □ ㎡ 厨 房 用便所 職員 専 □ 有 ・ 無 □ 合 ㎡ 計 ○給 施設 委託 し場るいて合 食 の 業 部を務外 委 業者 託 名 委 託内容 注
給 食 施 設 に つ い て 、 調 理 業 務 又 は 洗 浄 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 そ れ ぞ れ の 業 務 に か だ るとた。るきでがこ施かなけ設を設い し 、 加 等の 調 ば ら 熱 理作業に 必要 なけれけない設はてつに備設 な ない。
別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (8) 消 施設（ 寝 毒 被服 ・ 具等） 階 数 名 記 室 号 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 消 方法 毒 委 する 託 場 合 委 業者 委 品 託 名 託 目 階 ㎡ 注 １ 消 毒 施 設 に つ い て は 、 繊 維 製 品 の 滅 菌 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 繊 維 製 品 の 滅 業務に いの他の業務につ、ては、施設を設けるそし 必要 が。るあ 菌 か か で設た。るきる備がを設ないことけ だ ２ 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。
(9) 洗 施設 濯 区 分 施 設 の 有 無 階 数 名 記 室 号 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 委 する 託 場 合 委 業者 委 品 託 名 託 目 病 院用 □ 有 □ 無 階 ㎡ 患 者 用 □ 有 □ 無 階 ㎡ 注 １ 洗 濯 施 設 に つ い て は 、 寝 具 類 の 洗 濯 の 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 寝 具
の 洗 の業務 だ 濯 に か こた。るきでがとい備る設かを設けな てるけ設を設施、はしいつに務業の他のそ、 必要 がある。 ２ 患 者 図 だ 患 分 け見 入なとこがるつかい記ためす参考で、。 用 に あ、外で定るが法施、はていつ設 面 病院けではと用 の用者 ３ 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 (10) 分 ん べ 室 階 数 名 記 室 号 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 分 べ ん 台 浴 数 入 施設 階 ㎡ 台 □ 有 ・ 無 □ 階 ㎡ 台 □ 有 ・ 無 □ 階 ㎡ 台 □ 有 ・ 無 □ 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 (11) 新 児 浴 生 入 施設 階 数 面積 〕 名 記 室 〔 床 号 壁芯 面積 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 ＜ (12)～ (15) の 合の下以療は、場るす有を床病養 施設を必置＞ (12) 機 室 能訓 練 階 数 要 構 名 造 記 室 床 主 設 概要 号 面積 備 壁 面積 内 芯 法 面 積 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 １ 構 造 と、は 防造火構 、 料、 木造 等。ういを別の 造構火耐 、準 耐造構火 、 材燃不 ２ 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 (13) 食 堂 階 数 要 構 名 造 記 室 床 主 号 面積 壁 面積 内 芯 法 面 積 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡
階 ㎡ ㎡ 注 １ 構 造 と、は 防造火構 、 料、 木造 等。ういを別の 造構火耐 、準 耐造構火 、 材燃不 ２ 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 (14) 浴 室 階 数 名 記 室 号 床 面積 主 要 概要 構 造 浴 の 室 壁 面積 内 芯 法 面積 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 １ 構 造 と、は 防造火構 、 料、 木造 等。ういを別の 造構火耐 、準 耐造構火 、 材燃不 ２ 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 (15) 談 室 話 専 用 共 ・ 用 の 階 別 数 要 構 名 造 記 室 床 主 号 面積 壁 面積 内 芯 法 面 積 □ 専 用 □ 共 用 階 ㎡ ㎡ □ 専 用 □ 共 用 階 ㎡ ㎡ □ 専 用 □ 共 用 階 ㎡ ㎡ 注 １ 構 造 と、は 防造火構 、 料、 木造 等。ういを別の 造構火耐 、準 耐造構火 、 材燃不 ２ 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。
（様式１） 別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (16) 歯科技工 室 階 数 名 記 室 号 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 設 備状況 換 気 塵 設備 防 設備 防 設備 火 階 ㎡ 注 体 １ 設備状況については、具 的 な 設 備 の 状 況 を 記 載 す る こ と 。 ２ 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 ○設 備の 概 要 設 有 備の名称 無 技 台 □ 有 工 ・ 無 □ レ ン ジ 重 器 ・ 無 □ 合 □ 有 技 工用 エ ン ジ ・ 無 □ ン □ 有 モ ル デ ト ー ・ 無 □ リー マ □ 有 鋳 造 ・ 無 □ 器 □ 有 レ ジ ・ 無 □ ン □ 有 そ □ 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □ □ 有 ・ 無 □
別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (17) 高エネル 放射線 診療用 ギ ー 発 及び同使用 生装 置 室 区 分 １ ２ 加速器 の 別 種 製 作 者 名 型 式 定 格 出 力 最 大 エネ ル ギ ー 電 子 線 ｅ ｅ Ｖ Ｖ Ｍ Ｍ エ 線 Ｍ ックス ｅ ｅ Ｖ Ｖ Ｍ エ 線装 置 ックス の 設 ・ 無 ・ 無 □ □ 併 □ 有 □ 有 階 数 名 記 室 号 床 面積 〔 壁芯 面 〕 積 （ ㎡） 遮 い へ 物 材質 及び厚さ の 壁 床 天 井 北 東 南 西 操 作 室 ― ― ― ― ― ― 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 （ 類 添付書 ） ・ 遮 い計算 遮へ い計算 へ 書 ・ 詳細図
別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (18) 置 診療用放射線照射装 及 び 同 使 用 ・ 療病 室 室 治 区 分 １ ２ 製 作 者 名 型 式 装 備されている 放 性 射 同 位元素 種 類 数 量 (Ｂ ｑ ) エ 線装 置 ックス の 設 ・ 無 ・ 無 □ □ 併 □ 有 □ 有 階 数 名 記 室 号 床 面積 〔 壁芯 面 〕 積 （ ㎡） 遮 い へ 物 材質 及び厚さ の 壁 床 天 井 北 東 南 西 操 作 室 ― ― ― ― ― ― 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 （ 類 添付書 ） ・ 遮 い計算 遮へ い計算 へ 書 ・ 詳細図 ・ 置 装 の 様書（ 、定式 出 、 造 承 の号番 仕 型 格 力 製 販売 業、法事薬名者 認 確認 できるもの）の写し
別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (19) 診療用放射線照射 器 室 治 具及び使用 ・ 療病 室 放 性 射 同 位元素 種 類 物 理 半減期 的 形 状 該 □を☑に 当するものの すること そ の 他 形 の場合は、（ ）に 状 を 記 載 す る こ と □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の他 （ ） □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の他 （ ） □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の他 （ ） □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の他 （ ） 型 式 １ 個当たりの数 量 Ｂ ） （ ｑ 個 数 合 計数 量 Ｂ ） （ ｑ 物 理 的 半 減期 が 30 日 以 下のもの １ 最 日 大 使 用 定数 量 予 （ Ｂ ） ｑ 最 大 定数 量 貯蔵 予 （ Ｂ ） ｑ 階 数 名 記 室 号 床 面積 〔 壁芯 面 〕 積 （ ㎡） 遮 い へ 物 材質 及び厚さ の 壁 床 天 井 北 東 南 西 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。
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別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (20) 放射 性 位元素 同 装備診療 機器 及び使用 室 区 分 １ ２ 製 作 者 名 型 式 装 備されている 放 性 射 同 位元素 種 類 数 量 (Ｂ ｑ ) 用 途 階 数 名 記 室 号 床 面積 〔 壁芯 面 〕 積 （ ㎡） 遮 い へ 物 材質 及び厚さ の 壁 床 天 井 北 東 南 西 建 築物 の 主 要構造物 該 □を☑に □ 耐 □ 不・ 燃材 当ののもるす すことる 火構造 料 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 （ 類 添付書 ） ・ 遮 い計算 遮へ い計算 へ 書 ・ 詳細図
別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (21-1) 性 診療用放射 同 （ ・ 療病 室 素位元 治験 薬）び使用及 室 治 放 性 射 同 位元素 該 □を☑ 当するものの に すること 種 類 形 状 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 年 間 定数 量 ＭＢ ｑ 使用 予 （ ） ３ 間最 大使用 月 予 （ ） 定数 量 ＭＢ ｑ １ 最 日 大 使 用 定数 量 ＭＢ ｑ 予 （ ） 最 大 定数 量 ＭＢ ｑ 貯蔵 予 （ ） 階 数 名 記 室 号 床 面 積 〔 壁 芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 遮 い へ 物 材質 及び厚さ の 壁 床 天 井 北 東 南 西
建 築物 の 主 要構造物 該 □を☑に □ 耐 □ 不・ 燃材 当ののもるす すことる 火構造 料 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 (添 付書 類 ) ・ 使用 予 核種 及び数 の 、条算計 件 示 類 定 量 認 で確 るき書 類 を した書 ・ 遮 い計算 詳細図 へ 書 、 遮へ い計算
別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (21-2) 陽 子 層撮影 性 素位元 験 薬治 ）用使び及 室 治 電 断 用放診療射 同 （ ・ 療病 室 放 性 射 同 位元素 該 □を☑ 当するものの に すること 種 類 形 状 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 年 間 定数 量 ＭＢ ｑ 使用 予 （ ） ３ 間最 大使用 月 予 （ ） 定数 量 ＭＢ ｑ １ 最 日 大 使 用 定数 量 ＭＢ ｑ 予 （ ） 最 大 定数 量 ＭＢ ｑ 貯蔵 予 （ ） 階 数 名 記 室 号 床 面積 〔 壁芯 面 〕 積 （ ㎡） 遮 い へ 物 材質 及び厚さ の 壁 床 天 井 北 東 南 西 建 築物 の 主 要構造物 該 □を☑に □ 耐 □ 不・ 燃材 当ののもるす すことる 火構造 料 注 各室 の記号は 、 申 てし付請いおに者、 平 図 面 にも記載すること。 (添 付書 類 ) ・ 使用 予 核種 及び数 の 、条算計 件 示 類 定 量 認 で確 るき書 類 を した書
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別 構造 設備の 紙３ 法定施設等の 概 要 (22) 結核 又は 感染症 精神・ 病 がある場合、 特 室 設設は又に施るけ設備 設 内 備 容 精 神病 室 危 防 険 止 設備 保 室 護 感 染症 病 室 結 病 核 室 感 設備 染予防 消 設備 毒
別 紙４ 病 室 別病床数等 病 棟 室 名 病 名 病 床 種 別 病 床 床数 面積 有 効 内 法 床 面 積 １ 床 あ た り 床 面 積 採 光 面 積 直 接 外 気 開 放 面 積 床 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 小 計 ― ― ― ― ― 小 計 ― ― ― ― ― 合 ― ― ― ― ― 計 注 棟ご とに 小 １ 病 計 を 記 入 す る こ と 。
Ｉ Ｃ Ｕ に つ い て は 、 近 畿 厚 生 局 長 に お いて 特 集 治 室 受、はに場るいてれさ理合が出 室 基 届 定 中 療 るかかに理管 届 施設に「下の名 準 出」と記載すること。
別 紙５ 病院の 汚 水 排 する 届 出に 関 出書 １ ２ ３ 汚 水 を 排 出 し よ う と す る 公 共 用 水 域 の 種類 及び名称 種 類 名 称 汚 水 を 排 出 し ようとする場所 排 出 の所在 地 口 河 の場 川 合 、 右 ・ 岸 左 岸 の別 汚 水排 出 方 法 ポ ン プ 排 出・ 自 然 出の別 排 排 出 の 口 構 造概要 排 出 し よ う 汚水 の とする 量 通 常 ㎥ / 日 ㎥ / 日 ㎥ / 日 最 大 ㎥ / 日 ㎥ / 日 ㎥ / 日 排 出 し よ う と する 汚 水 の 水質 生 物 学的 酵 化 素 要 求 （ Ｏ ） 量 Ｂ Ｄ P.P.M P.P.M P.P.M 水 素イ オ 濃度 ン （ Ｐ Ｈ ． ） 浮 物質 量 遊 （ Ｓ ． Ｓ ） P.P.M P.P.M P.P.M そ の他
排 出 し よ う と す る 汚 の 理方法 水 処 汚 水処 理 方 法 処 理 施 設 の名称 処 理 力 能 汚 水排 出 路 経 概要図 （ 汚 系統 を 面のと 水 お 処 り 理 含む ） 別 図 紙
