様 式 第 七 第 九 条 関 係
特
施
設
使
用
届
出
書
年 月 日
公 共 下 水 道 管 理 者 流 域 下 水 道 管 理 者
先 入 間 市 長
申 請 者
住 所 電 話 番 号
氏 又 称 及 び 法 人 あ
そ 代 表 者 氏 ㊞
下 水 道 法 第 条 第 項 下 水 道 法 第 条 第 項 い 準 用 す 法 第
下 水 道 法 第 条 第 項 下 水 道 法 第 条 第 項 い 準 用 す 法 第
条 第 項
条 第 項
規 よ 特 施 設 い 次 届 け 出 ま す
工 場 又 事 業 場 称 ※ 整 理 番 号
工 場 又 事 業 場 所 在 地 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日
特 施 設 種 類 ※ 施 設 番 号
△ 特 施 設 構 造 別 紙 ※ 審 査 結 果
△ 特 施 設 使 用 方 法 別 紙
※ 備 考
△ 汚 水 処理 方 法 別 紙
△ 下 水 量及び水 質 別 紙
△ 用 水 及 び 排 水 系 統 別 紙
備 考
△ 印 欄 記 載 い 別 紙 よ こ し き 限 図 面 表 等 を
利 用 す こ
※ 印 欄 記 載 し い こ
