様式第１号( 第６条関係)
足立区耐震シェルター等設置支援助成申請書
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 （提出先）
足 立 区 長
申請者氏名 足立 太郎 印
下記のとおり、シェルター等設置工事に係る助成を受けたいので、足立区耐震シェルター等設置支 援助成要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて申し込みいたします。
記
申
請
者
（ふりがな） あだち たろう
氏 名
足立 太郎
住 所
〒120- 8510
東京都足立区中央本町一丁目１７番１号
℡ 03( 3880) 5317
実施工事
①耐震シェルター・ベッド ②家具等転倒防止 ③ガラス飛散防止 ④塀の補強
家屋の権利
①申請者本人 ②その他（ 都営住宅 ）
耐震診断助成利用の有無
な し ・ あ り（助成整理番号 − ）
工
事
内
容
工事期間（予定） 平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日（着手）∼ 平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日（完了）
工事費
（見積金額） ３０，０００円（消費税抜き）
工事箇所・工事内容 の概要
洋室内のタンス１箇所、和室内のタンス２箇所の転倒防止金物取り付け
施工業者
会社名 ○ ○ 工務店㈱
業者登録 番号
○ ○
℡ ○ ○ ○ ○
住 所
〒○ ○
足立区○ ○ ○ ○
代表者 ○ ○ ○ ○ 担当者 ○ ○ ○ ○ 捨印
工事着手日は受付日から１週間ほどあけること
様式第３号( 第８条関係)
足立区耐震シェルター等設置支援助成内容変更申請書
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 （提出先）
足 立 区 長
申請者
住 所 東京都足立区中央本町一丁目１７番１号
氏 名 足立 太郎 印 ℡ 03( 3880) 5317
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日付、○ ○ 足都安○ ○ 収第○ ○ ○ ○ 号で助成内定を受けた耐震シェルター等 設置支援助成について、下記のとおり変更したいので、足立区耐震シェルター等設置支援助成要綱第 ８条に基づき、申請をします。
記
１ 整理番号
Ｈ○ ○ −Ｈ○ ○ ○
２ 変更理由
申請者の要望により、転倒防止施工箇所を変更する。
３ 変更内容
様式第５号( 第８条関係)
足立区耐震シェルター等設置工事取下げ・取りやめ届
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 （提出先）
足 立 区 長
申請者
住 所 東京都足立区中央本町一丁目１７番１号
氏 名 足立 太郎 印 ℡ 03( 3880) 5317
下記のシェルター等設置工事について、取り下げ又は取りやめたいので足立区耐震シェルター等設 置支援助成要綱第８条に基づき届け出ます。
記
１ 助成申請日又は助成内定日
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 内定
２ 助成種別
①耐震シェルター・ベッド ②家具等転倒防止 ③ガラス飛散防止 ④塀の補強
３ 事由
①取下げ（住宅・建築物耐震助成申請の取り下げ − 内定されていない場合） ②取止め（耐震工事等の中止 − 既に内定を受けている場合）
整理番号： Ｈ○ ○ −Ｈ○ ○ ○
受 理
※ 正・副２部提出のこと
様式第７号( 第１０条関係)
足立区耐震シェルター等設置工事完了届・助成金交付申請書
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 （提出先）
足 立 区 長
申請者 住 所 東京都足立区中央本町一丁目１７番１号
氏 名 足立 太郎 印 ℡ 03( 3880) 5317
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日付、○ ○ 足都安○ ○ 収第○ ○ ○ ○ 号で助成内定を受けたシェルター等設置 工事が完了したので、足立区耐震シェルター等設置支援助成要綱第１０条に基づき、助成金の交付の 申請をします。
記
１ 実施期間
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日（着手） ∼ 平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日（完了）
２ 工事監理者（工事施工業者と同一の場合は省略可） 住 所
事務所名
氏 名 印
電 話 ( )
３ 工事施工業者
住 所 足立区○ ○ ○ ○
営業所名 ○ ○ 工務店㈱
氏 名 ○ ○ ○ ○ 印 電 話 (○ ○ ) ○ ○
４ 整理番号
Ｈ○ ○ −Ｈ○ ○
様式第９号( 第１２条関係)
足立区耐震シェルター等設置支援助成金交付請求書兼口座振替依頼書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
申 請 者 住 所 東京都足立区中央本町一丁目１７番１号
氏 名 足立 太郎 印
平成 年 月 日付、 足 収第 号で交付決定のあった助成金について、 足立区耐震シェルター等設置支援助成要綱第１２条の規定に基づき、下記のとおり、請求します。
記
１ 請求金額
金 額
十万 万 千 百 十 円
０ ０ ０ ※ 金額は、アラビア数字を使用し、訂正は認められません。 ※ 金額の頭に「￥」の記号を入れること。
２ 整理番号： Ｈ○ ○ −Ｈ○ ○ ○
３ 指定振込先
振込先金融機関 ○ ○ ○ ○
銀 行 信 用 金 庫 信 用 組 合 農 協
（ ○ で 囲 む ）
○ ○
本 店 支 店 出 張 所
（ ○ で 囲 む ）
種別・口座番号
普通 ・ 当座
（○で囲む）
口 座 番 号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
口 座 名 義 人
フ リ ガ ナ ○ ○ ○ ○
氏 名 ○ ○ ○ ○
捨印
平成 年 月 日
委 任 状
申請人 住 所 東京都足立区中央本町一丁目１７番１号
氏 名 足立 太郎 印
私は下記の者を代理人として、
耐震シェルター設置工事助成申請
ブロック塀補強工事助成申請
家具転倒防止工事助成申請
ガラス飛散帽子工事助成申請
の権限を委任します。
記
代理人：住所 東京都足立区中央本町一丁目１７番１号
氏名 足立 太郎
電話 03- 3880- 5317
捨印 （代理受領用）
平成 年 月 日
委 任 状
申請人 住 所 東京都足立区中央本町一丁目１７番１号
氏 名 足立 太郎 印
私は下記の者を代理人として、家具転倒防止工事等助成金の請求及び受領の権限を委
任し、代理受領を認めます。
記
代理人：住 所 東京都足立区中央本町一丁目１７番１号
会社名 東京都足立区中央本町一丁目１７番１号
代表者 足立 太郎
電 話 03- 3880- 5317
以上
