第3号様式(第5条関係)
入 館 料 減 免 申 請 書
年 月 日
(あ 先)長崎市長
申請者 住所 氏名 電話 ( )
法人 団体 場合 そ 名称
及び主 事務所 所 在地並び 代表者 氏名
次 理由 よ 長崎市野口彌太郎記念美術館 入館料 減免を申請します
入 館 日 時 年 月 日 午前・午後 時 分
入 館 人 数 一 般 人 小学校 児童及び中
学 校 生 徒 人
減 免 を 申 請 す 理 由
そ 他 特 記 事 項
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入 館 料 円
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減 免 根 拠 施行規則
第5条第1項 号
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減 免 率 %
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減 免 金 額 円 ※ 減 免 後 入
館 料 円
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受 付 年 月 日 ※
決 定 年 月 日