平成27 年度第 2 回＿地域包括支援センター運営等審議会資料
資料①
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主任介護支援専門員部会 報告
【開催状況】定例：毎月第３週水曜日 AM10：00～ ＊都合により変更あり 会議名 開催日時 内 容 参加人数 備 考 1.人事異動の連絡 2.通所サービス事業所交換見学会について. 3.入退院連携アンケートの考察、返し方について（居宅/病院） 4.今年度の部会活動について（入退院連携・在宅医療連携チーム） 5.全体会への報告、担当他 1.大阪介護支援専門連絡協議会枚方支部 総会記念講演報告 2.合同地区定例会開催に向けた連携会議報告 3.通所サービス事業所職員交換見学会について 4.在宅医療・入退院連携チームについて進捗目標の設定 5.活動報告 1.通所サービス事業所交換見学会について 2.枚方市CM連絡協議会との定例会開催について 3.在宅医療チーム（圏域ごとの現状把握）入退院連携テーム（説明資料作成） 4.活動報告 1.健康フェスティバルについて 2.枚方市CM連絡協議との連携報告（医師会主催多職種連携会議・協会との医療連携研修会） 3.在宅医療連携チーム：（情報シート作成）入退院連携チーム報告（出前講座パワーポイント） 4.活動報告（事業所連絡会について等） 1.枚方市CM連絡協議会の全体研修（7/25）報告 2.医師会主催多職種連携会議 事務局会議（7/30）報告 3.枚方市CM連絡協議会との会議（8/11）報告 4.チーム報告 ５.活動報告 1.医師会主催多職種連携会議 事務局会議報告 2.枚方市CM連絡協議との共催行事について（中村病院） 3.チーム報告 4..活動報告 1.枚方市CM連絡協議との共催行事について（ひらかた病院） 2.出前講座実施に向けての申し合わせ等 3.在宅医療チーム（シ-ト情報集計） 4.星ヶ丘医療センターからの依頼について（病棟Ｎｓ．との意見交換会） 5.多職種連携研修の事例について 6.身寄りのない方の支援について 7.その他（活動報告、情報提供） 1.枚方市CM連絡協議との共催行事について（ひらかた病院・星ヶ丘医療センター） 2.出前講座実施報告/今後の開催予定について 3チーム報告：在宅医療シート集計結果報告 4.活動報告 1.枚方市CM連絡協議との共催行事について（ひらかた病院・星ヶ丘医療センター） 2.出前講座実施報告（東香里病院・有恵会病院）/今後の開催予定について 3.星ヶ丘医療センター病棟Ns.との意見交換会について 4.在宅医療連携チーム今後の周知について 5.医師会主催多職種連携会議 事務局会議報告 6.本年度、部会活動振り返りと来期に向けて 1.次年度主任ケアマネ部会役員選出 2.枚方市CM連絡協議との共催行事について（星ヶ丘医療センター） 3.出前講座実施報告（中村病院）/今後の開催予定について 4.星ヶ丘医療センター病棟Ns.との意見交換会について 5.在宅医療連携チーム報告 6.医師会主催多職種連携会議 事務局会議報告 7.H27年度主任ケアマネ部会事業実施計画立案に向けて 16名 12/5医療連 携合同研修 会（ひらかた 病院） 12/9病院出 前講座（東香 里病院） 第８回 11月19日 （水） AM10：00～ 16名 11/2CM協議会打ち 合わせ（ひらかた病 院） 11/11病院出前講 座（ひらかた病院） 11/27病院出前講 座(有恵会病院） 14名 9/29ＣＭ協議会打ち合わせ 14名 10/14 医療連携合 同研修会（中 村病院） 10/28病院 出前講座（ひ らかた病院） 17名 7/11チーム会議 7/14健フェス打ち合 わせ 7/30多職種連携会 議 16名 8/5医師会訪 問 8/11ＣＭ協議 会打ち合わせ 16名 5/21保健所5/28高齢打ち 合わせ 15名 7/9CM協議会打ち合わせ 5月21日 AM10：00～ 第２回 6月18日 （水） AM10：00～ 10月15日 （水） AM10：00～ 第３回 7月16日 （水） AM10：00～ 第４回 第７回 第５回 9月17日 （水） AM10：00～ 第６回 8月20日 （水） AM10：00～ 平成２６年４月～平成２７年３月 4月16日 （水） AM10：00～ 第１回 15名 5/1.・5/14各 チーム打ち合 わせ 枚方市地域包括支援センター主任ケアマネ部会 1月21日 （水） AM10：00～ 第10回 12月17日 （水） AM10：00～ 第９回 18名 1/20病院出 前講座（中村 病院） 1/28退院支 援・継続看護 研修（星ヶ丘 医療セン ター）枚方市医師会主催 多職種連携研修参加 在宅医療推進の為の地域における多職種連携研修会 「在宅医療の現状と課題」・「在宅の認知症及びがん患者の支援より」 1.枚方市CM連絡協議との共催行事について（星ヶ丘医療センター） 2.出前講座実施報告（中村病院・公済病院）/今後の開催予定について 3.星ヶ丘医療センター病棟Ns.との意見交換会報告 4.在宅医療連携チーム報告 5.Ｈ27年度主任ケアマネ部会事業実施計画立案に向けて 1.枚方市CM連絡協議との共催行事報告（星ヶ丘医療センター） 2.出前講座 今後の開催予定について 3.在宅医療連携チーム報告 4.第4・5・6圏域企画難病研修について 5..Ｈ27年度主任ケアマネ部会事業実施計画立案に向けて 6.活動報告・その他 3月18日 （水） AM10：00～ 第12回 １月24（土） ＰＭ2：00～4：30 2月18日 （水） AM9：30～ 第11回 17名 18名 2/10病院出 前講座（公済 病院） 3/13医療連携 合同研修会 （星ヶ丘医療セ ンター） １１１名 ラポールひらかた
平成 26 年度実施報告 地域包括支援センター主任ケアマネ部会 平成 26 年度は医療連携活動に特化し、それにより医療・介護連携関係が前進した一年だった。 次年度はその関係が更に有機的に機能していけることを目指しながら、その他の役割についても活 動を通して把握したニーズから検討し取り組んでいく目標ができた。 ＜Ｈ26 年度活動＞ １．入退院連携チーム活動 １） 病棟向け出前講座内容の作成～実施 市立ひらかた病院から始まり、年度内に 5 箇所の医療機関へ講座を実施することで各病院 の MSW だけではなく病棟 Ns へ患者の在宅復帰を支援する意識を高めてもらえ（それぞれの アンケート結果より）講座をきっかけに連携会議を要望されるなどの発展がある。 ２） 医療用語集、入退院連携シート作成 各地域包括支援センターが圏域内のケアマネジャーを支援するため、連絡会や個別支援で 活用。 ２．在宅医療情報シート作成・医師会との連携 １） 在宅医療情報シート作成 枚方市医師会マップの往診・在宅医療に○印をされている医療機関を対象に（小児科、眼 科のみの医療機関は除く）医師会から告知の後方支援を頂き各医療機関へ協力依頼し、そ のうち約８割（８９／１１３件）から回答受け集約。４7 件は看取り対応をしている現実が確認で きた他、連携時のＣＭ側のマナー等に課題もあることがわかった。 ２） 枚方市医師会主催「在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会」 研修会開催に向け、事務局会議へ参加、当日のグループワークでファシリテーターを担っ た。 グループワークからは、在宅での看取りの場面では本人・家族の思いをチームでしっかり共有 しかつ予測性をもち対応できる充実した連携体制や緩和ケアにおける薬剤師の役割について 等、また、認知症事例からは診断と服薬管理の重要性や地域ケア会議開催により課題解決 に向け、保健所がオブザーバーの役割を担えることなどの意見があがった。昨年に比べ、医 師の参加も増え多職種連携について意識が高まっている実感があった。 ３. 枚方市ケアマネ連絡協議会との共催行事として、医療連携合同研修会 医療と介護の連携を強化する為に、「病院の特色や役割について」の研修会を行ない、市内 病院とケアマネジャーの相互理解の機会を作った。 ・中村病院（10/14） ・市立ひらかた病院（12/5） ・星ヶ丘医療センター（3/13）
平成 27 年度 事業実施計画書 （ 主任ケアマネ ）部会 1 1. 総合的な方針 ニーズ・課題（前年度） １．入退院連携チーム活動 １） 病棟向け出前講座内容の作成～実施 講座内容を看護師対象で作成していたことから、他の専門職に対しても対応できる内容へ見直す必要が ある。 ２） 医療用語集、入退院連携シート作成 サマリーの内容や扱いについて、医療機関と介護支援専門員双方からニーズや課題があることから、既存 の「ケアマネジャーと医療との連携ガイドライン」を関係機関と協力し、見直す必要がある。 ２．在宅医療情報シート作成・医師会との連携 １） 在宅医療情報シート作成 医療機関との連携にはスピードと効率性が求められ、市内の退院調整も増える予測に対し毎年更新し、よ り機能的なツールにしていけるよう取り組む必要がある。 また、得られた医療情報を地域住民や介護支援専門員に広く周知する必要がある。 ２） 枚方市医師会主催「在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会」 今後の研修会にも企画段階から参画し、今までと違った趣向で取り組むなど検討していきたい。 ３．その他 活動報告より 訪問介護の生活支援をプランに位置づけるアセスメント内容に課題が多いことから、ケアマネジメントの基本支援 に使えるツール作成に取り組んでいく必要がある。 取組方針・目標 前年度は医療連携活動に特化したが、それにより連携関係が前進した一年だった。平成 27 年度はその関係が更 に有機的に機能していけることを目指しながら、その他の役割についても活動を通して把握したニーズから検討し取 り組んでいく。 １． 医療・介護の連携を強化する。 ① 入退院時の連携について、お互いの役割を理解する。 病棟・病院への出前講座の継続や講座内容の見直しを行う。 入退院連携シートの活用や窓口の明確化を行う。 ② 在宅医・多職種での連携の意識を高める。 在宅医療情報シートの更新と周知方法の検討を行う。 多職種連携研修会で地域から抽出された課題を提案し、連携における課題の解決に向けた取り組 みを行う。 医療・介護連携のタイミングやマナーについてガイドラインの見直しを行う。 ２． ケアマネジメント支援 ① ケアマネジメントの基本的な考え方の周知と気づきを促すスーパーバイズを実施する。 ② 枚方市介護支援専門連絡協議会との連携及び調整を行う。 ③ スキルアップの為の研修
平成 27 年度 事業実施計画書 （ 主任ケアマネ ）部会 2 2. 取り組み内容別の方針 チ ー ム 名 入退院連携チーム 取 組 内 容 ① 病院・病棟への出前講座の内容の見直し（病棟Ｎｓ．外来Ｎｓ．医師、医療スタッフ向け等） ② 入退院連携シートの活用方法の検証、必要な項目についての見直し。 （医療・介護が連続して提供されるように利用者が持つ医療・介護連携ノートの検討） ③ 枚方市介護支援専門員連絡協議会と「合同研修会」（病院との連携）について共催し、病 院機能や連携の窓口を明確にする。 チ ー ム 名 在宅医・多職種連携チーム 取 組 内 容 ① 在宅医療情報シートの更新及び公開できる情報を増やすための項目の見直し ② 平成 22 年 8 月「ケアマネジャーと医療の連携ガイドライン」の内容について関係機関と内容 の拡充や見直し ③ 多職種連携研修会の調整窓口 チ ー ム 名 ケアマネジメント支援チーム 取 組 内 容 ① ケアマネジメント全般における基本的な考え方の周知と気づきを促すスーパーバイズ。アセ スメント手法や留意点について、それぞれのエリアで勉強会や連絡会をするのに使えるツール の作成 ② 病院との連携 ③ スキルアップのための研修を開催
