中間検査申し出書　記入例 (ファイル名：3006.doc サイズ：22.50KB)

中 間 検 査 申 し 出 書

令 和○ ○年○ ○月○ ○日 （ あ て 先 ） 枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者 住 所 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号 申 請 者 氏 名 枚 方 　 太 郎 ㊞ （ 電 話 ０ ７ ２ － ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○） 下 記 の 排 水 施 設 埋 設 工 事 を 行 い ま す の で 、 中 間 検 査 を 申 し 出 ま す 。 記 種 別 汚 水 桝 汚 水 管 そ の 他 （ ） 申 請 地 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ － ○　 　 　 地 先 許 可 等 の 年 月 日 ・ 番 号 令 和 年 月 日 下 管 行 第 － 号 申 請 代 理 者 の 住 所 及 び 氏 名 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号 　○ ○ 水 道 ㈱ ㈹ ○ ○ 　 ○ ○ ㊞ （ 電 話 番 号 ０ ７ ２ － ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○） ※ 検 査 年 月 日 令 和 年 月 日 （ 注 ） ※ 印 欄 は 、 記 入 し な い で く だ さ い 。 添 付 図 書 （ １ ） 位 置 図 （ ２ ） 土 地 利 用 計 画 図 （ ３ ） 排 水 施 設 計 画 平 面 図 （ ４ ） 断 面 図 （ ５ ） 構 造 図 （ ６ ） そ の 他 必 要 と す る 図 書 ※ 受 付 欄

記入例

地 番 表 示 で 記 入