症例報告
高周波カテーテルアブレーションで根治した薬剤抵抗性潜在性右前中隔副伝導路の
10 カ月乳児例
藤田 修平1），中村 太地1），臼田 和生2），渡辺 一洋3） 市田 蕗子3），畑崎 喜芳1） 富山県立中央病院小児科1），富山県立中央病院内科循環器2）， 富山大学小児科3）Successful Radiofrequency Catheter Ablation of a Concealed Anteroseptal Accessory
Pathway in a 10-month-old Infant with Refractory Atrioventricular Reentry Tachycardia
Shuhei Fujita1）, Taichi Nakamura1）, Kazuo Usuda2）, Kazuhiro Watanabe3）, Fukiko Ichida3）, Kiyoshi Hatasaki1）
1）Department of Pediatrics, Toyama Prefectural Central Hospital, Toyama, Japan, 2）Department of Cardiology, Toyama Prefectural Central Hospital, Toyama, Japan, 3）Department of Pediatrics, Toyama University, Toyama, Japan
Although the incidence of atrioventricular reentry tachycardia (AVRT) using the right anteroseptal accessory pathway is low, the risk of atrioventricular block by radiofrequency catheter ablation (RFCA) of right anteroseptal accessory pathway is high.
A 10-month-old infant with narrow QRS tachycardia was noted to have narrow QRS tachycardia at 280 bpm when she was referred to a general pediatrician for fever. The tachycardia was refractory to ATP and verapamil injection, per os administration of flecainide and bisoprolol, and frequent cardioversion and intravenous infusion of amiodarone were required. She was referred to our hospital for RFCA. An electrophysiological study (EPS) was performed, and the earliest ventriculoatrial (V-A) conduction was demonstrated near the His bundle electrogram, and retrograde conduction did not demonstrate decreased conduction properties. The atrial electrogram revealed a reset phenomenon by a single extra ventricular stimulus during tachycardia. From these results, AVRT using a right anteroseptal accessory pathway near the compact atrioventricular node was suspected. V-A conduction disappeared easily with catheter-induced mechanical trauma (bumping) at the earliest atrial activation site. We performed a low energy test application of radiofrequency energy at the earliest atrial activation site where the His potential was recorded. A junction rhythm appeared during radiofrequency applications. V-A conduction did not recur after catheter-induced mechanical trauma, so we applied radiofrequency application at the site. V-A conduction was completely eliminated, and it was impossible to induce AVRT. After RFCA, there were no abnormalities of atrioventricular node function. In infants with small cardiac dimensions, radiofrequency catheter ablation was possible and useful for a right anteroseptal accessory pathway.
要 旨 右前中隔副伝導路による房室回帰性頻拍は稀であり，アブレーションによる房室ブロックの危険性も高い． 今回，カテーテルの機械的刺激により容易に伝導の途絶する右前中隔副伝導路に対して，最小限の高周波カテー テルアブレーションで房室結節障害なく根治し得たので報告する． 症例は 10 カ月女児．発熱で受診時に頻脈に気づかれた．心拍数 280 bpm の narrow QRS 頻拍であった．ATP， ベラパミル，フレカイニド，ビソプロロールなどの薬剤に不応であり，電気的徐細動が頻回になった．頻拍発 作コントロールにアミオダロン持続点滴を必要とし，高周波カテーテルアブレーション目的に紹介となった． 電気生理学的検査（EPS）では室房伝導（VA 伝導）は His 側近傍であったが，減衰伝導特性を認めなかった．誘発 された頻拍の心房早期部位は His 電位記録部位であったが，リセット現象を認めた．以上より中隔副伝導路に Key words:
anteroseptal accessory pathway, atrioventricular reentrant tachycardia, infant
2010年 12 月 22 日受付 2012年 1 月 16 日受理
別刷請求先：〒 930-8550 富山県富山市西長江 2-2-78 富山県立中央病院小児科 藤田 修平
137 よる房室回帰性頻拍が疑われた．詳細なマッピングにより VA 伝導の最早期部位は右前中隔と判明した．最早 期部位でのカテーテルの機械的刺激により VA 伝導は容易に途絶した（bumping）．同部位近傍で His 電位が記録 され，テスト通電により junctional rhythm が出現した．機械的な刺激で VA 伝導が途絶し，徐々に VA 伝導の再 発が少なくなった．Bump 現象が認められる部位で通電．VA 伝導は完全に途絶し，以後頻拍は誘発不能となっ た．高周波カテーテルアブレーション後の房室結節機能に異常はなかった． 心臓の小さい乳児例においても，右前中隔副伝導路に対する高周波カテーテルアブレーションは有用である と思われた． はじめに 小児において房室回帰性頻拍は最も頻度が多い発作 性上室性頻拍の原因である1）．カテーテルアブレー ションは発作性上室頻拍において根治的な治療として 確立されているが2-4），右前中隔副伝導路による房室 回帰性頻拍発作は稀であり，同部位への高周波カテー テルアブレーションによる房室ブロックの危険性は高 く，困難なカテーテルアブレーション治療の 1 つとい える5-7）．今回われわれは 10 カ月女児の薬剤抵抗性潜 在性右前中隔副伝導路による房室回帰性頻拍に対し て，カテーテルの機械的刺激により一過性に伝導が途 絶する部位への高周波カテーテルアブレーションによ り，正常房室伝導路への障害なしに副伝導路の焼灼に 成功した 1 例を経験したので報告する． 症 例 症例：10 カ月，女児． 主訴：頻拍発作． 家族歴および既往歴：特記事項なし． 現病歴：9 カ月時に発熱のため近医を受診した．診 察時に頻脈に気づかれ，心電図上 narrow QRS 頻拍で あったためアデホス，ベラパミルを静注し頻脈は停止 した．フレカイニド（2 mg/kg/d）内服を開始したが，9 日後，母親が頻脈に気づき近医救急外来を受診した． アデホス，ベラパミルを静注したが，narrow QRS 頻 拍は停止せず，同日紹介医へ救急搬送となった．再度 アデホス，ベラパミルを静注したが頻拍は停止せず， フレカイニドの静注で narrow QRS 頻拍は停止した． 数分で narrow QRS 頻拍となったため，cardioversion 1 J/kgを 1 回施行し同調律に戻ったが，30 分後に再度 narrow QRS頻 拍 と な り，cardioversion 1 J/kg を 1 回， 2 J/kgを 1 回施行し洞調律となった．その後は，フレ カイニド増量（3 mg/kg/day），ビソプロロール（1 mg/ day）内服を開始し，洞調律で経過していた．5 日後， 再び narrow QRS 頻拍を認め，cardioversion 1 J/kg 1 回， 2 J/kg 1回施行したが頻拍は停止せず，アミオダロン（5 mg/kg）静注で洞調律に回復した．フレカイニド内服 を中止し，アミオダロン（5mg/kg/day）を持続点滴した． 頻拍発作が出現する毎に治療抵抗性となっており，当 院での高周波カテーテルアブレーション治療目的に転 院となった． 入院時現症 身長 72 cm，体重 9.6 kg，血圧 98/54 mmHg，心拍数 138回 / 分，呼吸数 20 回 / 分，SpO2 99％． 顔貌：異常なし． 胸部：呼吸音は清で左右差なし，心音は I 音，II 音 減弱亢進なし，過剰心音は聴取せず，心雑音なし． 腹部：平坦軟，肝臓・脾臓触知せず． 四肢：末梢冷感なし，浮腫なし． 入院時検査所見 1）胸部エックス線検査 CTR 47％，肺血管陰影増強，肺うっ血なし，横隔 膜異常なし． 2）心電図（紹介医） 安静時：洞調律 118 bpm，デルタ波（−），QRS 0.06 秒， PQ 0.12秒． 発作時：280 bpm の narrow QRS 頻拍，II，III，aVf に逆行性 P 波を認めた．
ATP 投与時：頻拍は AV ブロックで停止した（Fig. 1 A-C）． 3）心臓超音波検査
心機能は正常（LVIDd 23 mm，LVIDs 12 mm，IVS 4 mm，LVPWs 6 mm，LVFS 0.48，LVEF83％），心囊水 貯留，卵円孔開存は認めなかった． 4）血液検査 WBC 11,100/μl，RBC 447 × 104/μl，Hb 11.8 g/dl， HCT 35.％，Plt 56.2 × 104 /μl，TP 6.5 g/dl，ALB 4.5 g/ dl，AST 45 IU/L，ALT 36 IU/L，ALP 402 IU/L，LD 245 IU/L，CK 78 IU/L，γ-GT 16 IU/L，T-Bil 0.4 mg/dl， BUN 4 mg/dl，CRE 0.2 mg/dl，Na 139 mEq/L，K 4.3 mEq/L，Cl 107 mEq/L，CRP 0.04 mg/dl，TSH 2.11 μ IU/ml，F-T3 3.6 pg/ml，F-T4 1.2 ng/dl，BNP 19.8 pg/ ml，アミオダロン AMD ＜ 100 ng/ml，DEA ＜ 50 ng/ml．
入院後経過および外来経過 入院後，患児の頻拍発作はフレカイニド，β遮断薬等 の従来の薬物治療に不応であり，頻回の cardioversion， アミオダロン持続静注が必要となってきており，難治 性上室頻拍と判断した．高周波カテーテルアブレー ションでの根治の可能性があり適応となり得ると判断 した．心電図モニター下に病棟内管理とし，アミオダ ロン投与は中止，ビソプロロール内服のみ継続とした． 入院第 6 病日に電気生理学検査・カテーテルアブ レーションを施行した．右大腿静脈より 5Fr，8Fr，左 大腿静脈より 4Fr sheath をそれぞれ挿入した．右大腿 静脈より挿入した 5Fr sheath から 1.6Fr 電極カテーテ ル（PATHFINDER mini 6Ⓡ，Japan Lifeline，Tokyo， Japan）を 3 本挿入しそれぞれ HRA，His，RVA へ配置 した．CS カテーテルは左大腿静脈より右ジャドキン スカテーテルとガイドワイヤーを用いて 1.6Fr 電極カ
Fig.1 Electrocardiogram.
( A ) Re s t i n g e l e c t ro c a rd i o gra m ( E C G ) showed sinus rhythm, 118 beat per minutes (bpm) and no delta wave. (B) ECG showed narrow QRS tachycardia at 280 bpm. (C) ECG showed narrow QRS tachycardia stopped with AV block after administration of ATP.
A
B
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テーテル（PATHFINDER mini 6Ⓡ，Japan Lifeline，Tokyo， Japan）を挿入した（Fig. 2 A, B）．電気生理学的検査で は心室期外刺激で逆伝導の心房最早期興奮部位は His 電位記録部位であり，減衰伝導特性を認めなかった． 心房期外刺激では jump up 現象は認めなかった．心房 頻回刺激で narrow QRS 頻拍（HR 250 bpm，TCL 240 ms） が誘発された．逆伝導の心房最早期興奮部位は His5-6 であり（Fig. 3），頻拍中 His 束の不応期の部位での心 室単発刺激で心房が reset された．頻拍発作中に ATP を急速静注したところ，房室ブロックで頻拍は停止し た．以上より中隔副伝導路を経由する房室回帰頻拍が 疑われた．アブレーションカテーテル（EPT Steero standardⓇ，Boston Scientific，Natick，MA）でのマッピ ングで，心室刺激下で逆伝導の最早期興奮部位は右側 前中隔であった．マッピング中にカテーテルの機械的 刺激（カテーテルによる軽度の圧迫）により VA 伝導は 容易に消失した（Fig. 4）．同部位近傍で His 束電位が 記録され，テスト通電（50℃，1-9W，5 秒）により接合 部調律が出現した．VA 伝導はカテーテルの機械的刺 激で消失，出現を繰り返したがカテーテルの機械的刺 激で伝導が途切れるたびに徐々に VA 伝導が出現しに くくなった．Bumping 時は速やかに心室刺激を中止し， 順行性 AV 伝導の確認をした．心室刺激下にマッピン グを続け，VA 伝導の bumping を認める部位に洞調律 下 で 注 意 深 く 通 電（50 ℃，7W，21 秒 ）し た（Fig. 5 A-C）．通電後，心房刺激，心室刺激を繰り返したが， 頻拍誘発および副伝導路による VA 伝導ともに再発を 認めなかったので治療終了とした．なお，通電中・通 電後に右脚ブロック，2 度以上の房室ブロックはみら れなかった． 高周波カテーテルアブレーション後，胸部エックス 線，心臓超音波検査を行い心拡大，心囊水貯留などの 異常所見を認めず退院となった．現在まで頻拍発作の 再発は認めていない． 考 察 今回われわれは注意深い，詳細なマッピング下での アブレーションカテーテルによる軽微な機械的刺激で 伝導途絶となる右側前中隔副伝導路に対して，同部位 への高周波カテーテルアブレーションにより正常房室 伝導への影響なく副伝導路の離断に成功した．小児， 特に新生児・乳児では解剖学的に Koch の三角は小さ く，そのため前中隔副伝導路の高周波カテーテルアブ レーションでは正常刺激伝導系への影響が高くなると 考えられている7）．今回われわれは，詳細で緻密なマッ ピング下で再現性を持って bumping を認める部位周囲 で通電に適した電位を指標にして最小限の高周波カ テーテルアブレーションを施行し，房室ブロックなど の合併症なく治療に成功した．
Fig.2 Catheter positions.
Catheters were positioned in HRA, RVA, CS and His bundle. (A) RAO, (B) LAO.
HRA: high right atrium, RVA: right ventricular apex, CS: coronary sinus, RAO: Right anterior oblique protection, LAO: left anterior oblique protection
Fig.3 Intracardiac records during narrow QRS tachycardia.
The earliest retrograde atrial activation was recorded in HBE 5-6.
I: ECG lead I, II: ECG lead II, V1; ECG lead V1, HRA: high right atrium, HBE: his bundle electrogram, RVA: right ventricular apex, CS: coronary sinus, STIM: stimulus
Fig.4 Intracardiac records during accessory pathway mapping on ventricular pacing.
ECG showing ventriculoatrial (V-A) dissociation after bumping (arrow). A’ showed retrograde V-A conduction followed by sinus rhythm.
141 右前中隔副伝導路による房室回帰性頻拍は稀であ り，房室回帰性頻拍に占める中隔副伝導路は 8％と報 告されている8）．中隔副伝導路への高周波カテーテル アブレーションでは正常房室結節への障害による房室 ブ ロ ッ ク の 可 能 性 が あ り 注 意 が 必 要 で あ る． Mandapatiらは中隔副伝導路症例 127 人中，右前中隔 副伝導路 36 例で高周波カテーテルアブレーションの 成功率は 96％，136 回の中隔副伝導路アブレーション で 2 度以上の房室ブロックは 4 例（3％）であり，2 例 が前中隔，2 例が中中隔であったとしている7）．Pecht らは前中隔副伝導路の成功率 88％でやや成功率が低 いが，房室ブロックは認められなかった9）．Schaffer らは多施設共同研究で中隔副伝導路の成功率は 554 症 例中 74％，房室ブロックを 3％に認めている5）． 中隔副伝導路に対する高周波カテーテルアブレー ションの安全性に関しては，低温，低出力，短時間で のテスト通電が推奨されている7）．テスト通電で房室
ブロック，accelerated junctional rhythm が認められな
ければ本通電を施行する7）． 前中隔副伝導路に対する高周波カテーテルアブレー ションに関しては，大動脈無冠尖からの通電で伝導遮 断に成功している報告が散見される10, 11）．ただし，乳児例 では大動脈へのアプローチに大腿動脈からのカテーテ ル挿入で血管損傷の可能性もあり注意が必要である． Catheter-induced mechanical trauma（bumping）に よ る 伝導途絶は中隔副伝導路，特に右前中隔でよく認めら れるとされている12, 13）．成人での検討では bumping に より正確な通電位置の同定が困難になる，再発率が高 い，伝導再開を待つため手技時間が長くなる，高周波 カテーテルアブレーションが施行できなかったなどの 不利益の報告12, 13）や Mahaim fiber による副伝導路に対 する高周波カテーテルアブレーションでは詳細なマッ ピ ン グ 下 で の 伝 導 途 絶 部 位 が 至 適 部 位 に な り， bumpingが認められる部位での通電の有効性の報告が 散見される14）．一方，乳幼児に関しての検討はほとん どなく，乳児前中隔副伝導路に対する無冠尖からの高 周波カテーテルアブレーションでの bumping 部位への 通電での根治例の報告のみである11）．Bumping が発生 しても容易に伝導が再開する部位は治療有効部位と判 断できる．本症例でも bumping する部位の周辺を注意 深くマッピングし，電位を指標に高周波カテーテルア ブレーションを施行し，正常刺激伝導系に影響なく副
A.
B.
C.
Fig.5 Catheter position and intracardiac records of radiofrequency catheter ablation (RFCA) site.
(A) Sinus rhythm. A very small His bundle electrogram was recorded at ABL. (B) Ventricular pacing. A continuous ventriculoatrial (V-A) conduction and accessory pathway potential was recorded. (C) Catheter position of RFCA. ABL: ablation catheter
伝導路の遮断に成功した．しかし細心のカテーテル操 作の上になるべく bumping が生じないようにすること は高周波カテーテルアブレーションの術者にとって重 要な点であることは異論のないところであろう． 結 語 心臓の小さな乳児例においても，注意深いマッピン グ下での高周波カテーテルアブレーションは右前中隔 副伝導路に対しても有用な方法であると思われる． 【参 考 文 献】 ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 1） Ko J, Deal B, Stasburger J: Supraventricular tachycardia
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