長崎市居宅介護
介護予防
住宅改修費支給申請
手引き
居宅介護支援事業者及び施工業者向け
成
28
1
月作成
目 次
1 事業 概要
2 ㆰ宅改修 計画
3 ㆰ宅改修 種類
4 ㆰ宅改修 支給限
5 ㆰ宅改修 支給申請
6 標準審査期間
7 ㆰ宅改修 ㅼ護給付適 化 い
8 申請書 載例等
9 Ｑ＆
じめに
ㅼ護保険 ㆰ宅改修 支給 福祉用具 併 居宅 ヸビ 要ㅼ護 要支援 者 ㆰ環境 整え ヸビ
ㆰ宅改修 利用者 ㆰ環境 整え ㆯㄦ 身体機能 補う 転倒事故等 要ㅼ護 重 化 防 ㆰ 慣 自宅 自立 生活
能 重要 役割 持 い
リフ ヸム 事 補助金 対象者個人 状況 対 保険 給付 あ 改修 種類 限 ㄥ限 20万 限 い
対象外 事 申請書類 ㄧ備 あ 書類 差替え等 着 遅
場合 ㆰ宅改修 支給 繋 い あ
冊子 皆様 ㅼ護保険ㆰ宅改修 支給申請 行う 一助 期 待
冊子 示 い 容 長崎 い 扱い あ ㆂ保険者
い 扱い 相 場合 あ 了 い
1
事業
概要
対象者 要ㅼ護 要支援 認 い 長崎 被保険者
対象 ㆰ宅
対象被保険者 ㆰ民票ㄥ ㆰ 地 被保険者証 載 ㆰ 現 居ㆰ い ㆰ宅
必要性 い
対象被保 険者 心身 状態 ㆰ宅 状況 現 時 生 活 必 要 認 改修 給付対象
対象 ㆰ宅 改修 種類
手 付
段差 解消
滑 防 及び移動 滑化等 床又 通路面 材料 変更
引 戸等 扉 替え 洋式便器等 便器 替え
ㆂㄥ ～ ㆰ宅改修 付 必
要 ㆰ宅改修
11.3.31厚告 95 厚生労働大臣 居宅ㅼ護ㆰ宅改修 等
支給 係 ㆰ宅改修 種類
技個人 資産形 資産更新 い比較 的 規 模 改 修 対象
ㆰ宅改修 支 給限
給付対象 ㆰ宅改修 実 用 う 9割(注)
給付 対象 用 ㄥ限 一ㆰ宅 1 人
20万 20万 給付対象 ㆰ宅改修 行 場
合 9割(注) あ 18万 給付
ㆰ宅改修 支 給 申請
ㆰ宅改修 給付 改修 行う前 ㅼ護保険 申 請 認 得 必要 あ
認 前 行 改修 給付対象
改修 申請 行い 改修前 認 容 施
確認 給付 行わ
注 27 8 ㅼ護保険法改 一 ㆌㄥ 得者 い 利用者負
担割合 2割 い 2割負担 方 い ㆰ宅改修 支給割合 8割 20
万 給付対象 ㆰ宅改修 行 場合 8割 あ 16万
2
ㆰ宅改修
計画
ㆰ宅改修
計画作
者
ヷ ㅼ護保険ㆰ宅改修 計画書 あ ㆰ宅改修 係 理由書 プラン 一部
マネヸ ャヸ等 プラン作 者 作 ㆂ ㅼ護保険 ヸビ
い い プラン作 者 い い場合 長崎 認 資格者
ㆰ宅改修 係 理由書 作 場合 あ
プラン作 者 い 場合 い 対象被保険者 施 業者 作 計
画 保険給付対象 施 業者 方 ㆰ宅改修 相談 あ 場合 必
プラン作 者 連絡 十 打 合わ 行 い
ㆰ宅改修
計画
検討
ヷ ㆰ宅改修 係 理由書 ㆂ ヸビ 計画 様 必 作 者 専門家
検討 経 作 対象被保険者 家族 希望 入
利用者 自立 う 改修計画 必要
ヷ 計画作 利用者 常生活動線 始 終 具体的 想 間
身体状況 支 箇 い 施 業者 ㆂ ヸビ 提供者 作業療法士
理学療法士等 専門家 意見 求 改善方法 検討 行う 特 利
用 高い 考え 排泄 入浴 外 動線 い 必 検討
必要 断 場合 対象被保険者 家族 対 提案 助言 行 い
ヷ 保険給付 金 容 限 あ 希望通 ㆰ環境整備 い
あ 居室 変更 荷物 整頓 動線 見直 ㆂ リフ ヸム補助
自 施 等 保険外利用 い 併 検討 い
施
業者
連絡ヷ調整
ヷ 見積書 複数見積 推奨 い プラン作 者 施 業者 紹ㅼ
場合 事業 部材等 い 利用者 選択 機会 得 う 配
慮 願い
ヷ プラン作 者 施 業者 対 理由書 元 ㆰ宅改修 計画 明 計
画 容 共 い
ヷ 施 業者 プラン作 者 対 見積書 面等 提供 施 容 明
い 事 ュヸル 経過等 連絡 施 ㄥ 計画 変更
ㆰ宅改修
評価
ヷ プラン作 者 ㆰ宅改修完了 改修目的 評価 必 行い
次回 プラン 映 い
住宅改修計画
流
アプ
ン
共通部分
ニ 発見
家屋状況 身体機能 確認 ア ント
困 場所 動作 絞 込
理由書 検討 作成
他職種 意見交換 プ ンニン
理由書 修正 検討
施工事業者へ見積依頼
事前申請 承認
施工 工事完了 サ ビ 提供
施工後 評価 ニタ ン
事後申請 給付
3
ㆰ宅改修
種類
ㅼ護保険 給付対象 ㆰ宅改修 種類及び 留意事項 次
手
付
廊ㄦ 便 浴室 玄関 玄関 路 通路等 転倒予防 移動又 移乗動
作 役立 目的 設置
事例
給付対象 給付対象 い
手 新設
手 替 移設 身体状況 合 い い場合
福祉用具貸ㄨ 対象 手 手 機能外 付加部
篨巻器付 手 篨巻器部 等 扉 家屋 固 い い家具
手 設置
施 い メヸ ヸ 設置基準 従 い い
単 汚損 替え
転落防 柵
技次 事項 当 場合 計画 あ 十 検討 願い
ヷ表面 金属 手 設置 テンレ 製屋外手 等
向 高温 火傷 あ 蔭 冷 心臓 負担
あ 理由 樹脂被覆 手 変更 い いう申
請 例 あ
ヷ跳 ㄥ 着脱式 手 設置
使い方 誤 動部 原因 事故 故 起 能性 あ
明書通 操作 期待 状況 必要
ヷ壁付 Ｌ型ㆌ外 手 端部
横手 階段手 端部 突 い 場合 衣類 袖 等 引 掛
転倒 原因
ヷ特 形状 手
部材 特性 利用状況 合 い い 使い難い場合 あ 楕 手
手 デ ンプル付 ネット等
ヷ 本 手 複数 メヸ ヸ 部品 混在
段差
解消
居室 廊ㄦ 便 浴室 玄関等 各部屋間 床 段差 玄関 路 通路
等 段差又 傾斜 解消 具体的 敷居 撤去 ロヸプ 設置
浴室 床 ㄥ 等 想 い 昇降機 リフト段差解消機等 動力
段差 解消 機器 除
事例
給付対象 給付対象 い
敷居 撤去
ロヸプ 設置 事 浴室 床 ㄥ 居室 廊ㄦ ㄥ
玄関ㄥ 框等 段差 踏 固 設
置 事
浴槽 替え 高 浴槽深
浴室床 浴槽底 高ㆯ差 軽減 場合
段差 段数 増 段 高 軽減 事
玄関 敷地外 通路 敷石
モルタル等 坦 事
路面 傾斜 車椅子等 通行 支 あ 場合 路面 水
事
福祉用具貸ㄨ 対象 ロヸプ 又 特 福祉用具購入 対象
浴室 置 床段
差 解消
段差解消 伴わ い階段踏 面 張
踏 固 置 段
差解消
昇降機 リフト段差解消機等 動力 段差 解消 機器
掘 床ㄦ 納 塞 事
破損 老朽化 段差 修繕 必要性 整合 い段差解消 一動線ㄥ 複数 段差 い 段差 解消 無 等
浴槽 広 目的 浴槽 替え
技次 事項 当 場合 計画 あ 十 検討 願い
ヷ居室 廊ㄦ 床 ㄥ
敷居撤去 ロヸプ設置等 対応 い場合 限 給付対象
ヷ浴室床 ㄥ
床 ㄥ 浴室床 浴槽底 段差 大 浴槽 入
時 バラン 崩 転落
ヷ浴槽 替え
浴槽 替え 給付対象 浴槽 深 浴室床 浴槽底 高ㆯ差等
段差解消 必要性 あ 場合 浴槽 広 い いう理由 給付対
ヷ浴室 床材 利用 浴室床 ㄥ
ㆰ宅改修 利用 容易 外 い う 事
固 必要 あ 固 浴室床 清掃 難 衛生ㄥ 問
生 あ 特 福祉用具購入 利用 勧 い
ヷ必要ㆌㄥ 幅員 対 段差解消
踏 通路 い 通行 必要 幅員 面積按 給付対象
長崎 い 目安 単独歩行 600㎜ 車椅子 1000㎜
程 認 い 利用者 状況 個 断
滑
防
及び移動
滑化等
床又
通路面
材料
変更
居室 い 畳敷 フロヸリン 材 浴室 い 床材 滑 い
変更 通路面 い 滑 い舗装材 変更等 想 い
事例
給付対象 給付対象 い
畳 板製床材 ビニヸル製床材等 変更
浴室床材 滑 い床材 変更 屋外通路 滑 い舗装材 変更 階段 滑 材 固 設置 滑 剤 塗
老朽化 床材 張 替え 破損 床材 張 替え
材質 床材 張 替え 木製板 材 木製板材等
転倒時 防 理由 柔
い床材 変更
浴室用 マット 設置
外 前提 簡易 設置
技次 事項 当 場合 計画 あ 十 検討 願い
ヷ滑 テヸプ 付
十 耐久性 あ 確認 必要
ヷ必要ㆌㄥ 幅員 対 床材変更
通路 い 通行 必要 幅員 面積按 給付対象 長崎
い 目安 単独歩行 600㎜ 車椅子 1000㎜程 認
引
戸等
扉
替え
開 戸 引 戸 折戸 ヸデ ン ヸテン等 替え い 扉全体
替え ほ 扉 撤去 ド ノブ 変更 戸車 設置等 含 但 引 戸
等 扉 替え あわ 自動ド 場合 自動ド 動力部 用
保険給付 対象
事例
給付対象 給付対象 い
開 戸 引 戸 折戸 ヸデ ン ヸテン 替え
ド ノブ 変更 玉ノブ レバヸ式等 変更
戸車 レヸル 設置 替え 扉 吊 ㆮ置変更
扉ㆮ置 変更 扉 撤去 門扉 替え
引 戸 変更 自動ド 場合 動力関係部
引 戸等 新設
老朽化 替え 修理 直接本人 使用 い扉
破損 怪 防 扉 ラ
部 材質変更
技次 事項 当 場合 計画 あ 十 検討 願い
ヷ重い引 戸 軽い引 戸 変更
ㆂ 方法 い場合 給付対象
ヷ扉ㆮ置 変更 見 ㄥ 新設
扉ㆮ置 変更 必要性 あ 扉ㆮ置 変更等 比 用 ㆯ 抑え
場合 限 元 扉ㆮ置 事 行わ い 能 場合
元 扉 利用 状況 明確 示 必要 あ
洋式便器等
便器
替え
和式便器 洋式便器等 便器 替え 既存 便器 ㆮ置 向 変更
場合 想 い
和式便器 便 洗浄機能等 付加 い 一体式 洋式便器 替え
含 既 洋式便器 あ 場合 機能 付加 含
非水洗和式便器 水洗洋式便器又 簡易水洗式洋式便器 替え 場合
事例
給付対象 給付対象 い
和式便器 洋式便器 一体型
洗浄機能等 付加 含
替え
既存 便器 ㆮ置 向 変更
特 福祉用具購入 対象 腰掛
便 置 設置
洋式便器 便 洗浄機能等 付加 便 替え
水洗化又 簡易水洗化 用 洗浄便 一体型便器設置 伴う給排 水 電気 事
技次 事項 当 場合 計画 あ 十 検討 願い
ヷ和式便器 洋式便器 替え 洗浄機能等 付加 便 選択
洗浄機能等 身体状況 必要 場合 限 一体型便器
ヷト レ 移設 伴い和式便器 洋式便器 替え 場合
便器及び 設置 用 給付対象 元 ト レ 場合 替
え 新設 給付対象
ㄥ
～
ㆰ宅改修
付
必要
ㆰ宅改修
手 付
手 付 ㄦ地補強
段差 解消
浴室 床 ㄥ 伴う給排水設備 事
ロヸプ 設置 伴う転落 脱輪防 目的 柵 立 ㄥ 設置
床又 通路面 材料 変更
床材 変更 ㄦ地 補修 根 補強又 通路面 材料 変更
路盤 整備
扉 替え
扉 替え 伴う壁又 柱 改修 事
便器 替え
便器 替え 伴う給排水設備 事 水洗化 簡易水洗化 係 除
4
ㆰ宅改修
支給限
ㆰ宅改修 長崎 必要 あ 認 ㆰ宅改修 実 用 う
9割相当 給付
一ㆰ宅 1人 20万 ㄥ限 設 い 給付 9
割相当 18万 20万 ㆌㄦ 事 行い あ 場合
い 次回 ㆰ宅改修時 支給対象 申請 例え 初回 ㆰ宅改修
用 15万 場合 次回 ㆰ宅改修時 5万 対象
被保険者 自 材料 購入 本人 家族 ㆰ宅改修 行わ
場合 材料 対象
保険料滞納 給付 限 自己負担3割 ㆰ宅改修 給付 適用
支給限 ㆌㄦ う 特例 あ
最初 ㆰ宅改修 要ㅼ護 著 重 場合 支給限 20万
戻 例外 一ㆰ宅 一要ㅼ護者 い 1 適用
初回 ㆰ宅改修時 要ㅼ護区 追加 ㆰ宅改修時 要ㅼ護区
要支援1 H18ㆌ前 要支援 要ㅼ護3ㆌㄥ
要支援2ヷ要ㅼ護1 要ㅼ護4ㆌㄥ
要ㅼ護2 要ㅼ護5
例 要ㅼ護1 20万 利用 →要ㅼ護3 利用ㄧ → 要ㅼ護4 20万 利用
要ㅼ護1 10万 利用 →要支援1 10万 利用 → 要ㅼ護3 利用ㄧ
要ㅼ護1 20万 利用 →要ㅼ護4 改修 → 要ㅼ護3 利用ㄧ
転居 場合 支給限 20万 戻 但 ㆰ宅改修 支給
ㆂ 家屋 転居 ㆰ宅改修 支給 家屋 戻 場合
最初 家屋 支給限 適用
例 ㆰ 20万 利用 →ㆰ 20万 利用 →ㆰ C 20万 利用
ㆰ 20万 利用 →ㆰ 20万 利用 →ㆰ 利用ㄧ
ㆰ 15万 利用 →ㆰ 10万 利用 →ㆰ 5万 利用
5
ㆰ宅改修
支給申請
事前 申請 改修 容 い 認 ㆰ宅改修 行い 事 実 改修
用支給 申請 事前申請 認 前 施 行 場合
ㆰ宅改修 支給対象
事前申請 認 得 容 変更 必要 場合 変更箇 施 前 変更申請
行う必要 あ 認 施 容 変更 場合 給付対象
ㆰ宅改修 行わ い 場合 申請 ㄦ 書 提 い
ㆰ宅改修 申請 償還払い 長崎 要綱 領委任払い
申請 設 い 償還払い
利用者 一 ㆰ宅改修 用 全 事業者 支払い 長崎
利用者 保険給付対象 用 9割 支給 領委任払い
利用者 保険給付対象 用 割 利用者負担 事業者 支払い保険 給付 領 事業者 委任 長崎 事業者 9割 支給
償還払い 領委任払い
要ㅼ護 要支援 認
マネヸ ャヸ等 相談 ㆰ宅改修 理由書 作
施 業者 決 特 限 施 業者 決 録事業者 限
事前申請 行う 給付 交付申請 行う
事前確認証等 交付 給付 交付
ㆰ宅 改修 行う
改修業者 改修 用 全 支払う 改修業者 ㅻ回 利用者負担 支払う
事 申請 行う 支給申請 行う
事前申請時 必要 書類 技 申請書 載例等 確認 い
償 還
領 委任
書類 留 意 事 項
○ ○ 申請書
償還 ㅼ護保険居宅ㅼ護 ㅼ護予防 ㆰ宅改修 支給申請書
領委任 ㅼ護保険ㆰ宅改修給付 交付申請書
ヷ申請方法 申請書 様式 異 申請方法 申請途中 変更
注意 い
ヷ申請書 様式 最新 利用 い
○ ○
ㆰ宅改修 係 理由書
ヷ被保険者 心身 状況及び 常生活ㄥ 動線 ㆰ宅 状況 福祉用具
入状況等 総合的 案 必要 ㆰ宅改修 事種 選 理由
載
ヷ通常 プラン 中 ㆰ宅改修 係 部 作
○ ○
見積 明細書
ヷ改修 用 訳 わ う 材料 施 諸経 等 適 区
ヷ支給対象外 事 含 い 構い 場合 対象 部
う 訳 載 い
ヷ提 見積明細書 対象被保険者 ピヸ 構
い 鑑 い FAX 付 認
ヷ消 税 計算 値引 認
○ ○ 面
ヷ 面 等 改修前 状態 想 動線 始 終 わ
う作 い
ヷ手 長 付 ㆮ置 確認 う 載 い
ヷ床材 変更 嵩ㄥ 改修箇 寸法 載 い
ヷ部屋 称 ㆰ宅改修 理由書 見積明細書 一致
う 願い
ヷ既設手 等 あ 場合 載 願い
○ ○
事前 写真
ヷ改修箇 ㆮ置 改修 必要 状態 う撮影 い
ヷ段差 ヸル あ 改修前 状態 う撮影 い
ヷＬ 程 ラヸ写真 篨 枚 枚 い
用篨 力 構い
ヷ写真 撮影 入 い 付 入 い 事用 黒板
等 使い撮影 う い
○ ○ 諾書
ヷㆰ宅 土地 者 対象被保険者本人 い場合 ㆰ宅 土
地 者 諾 確認 書類 添付 い
ヷㆰ宅又 土地 者 居 家族 あ 場合 省略 家族
現況 居状態 い場合 入院中 省略
○ 委任状
ヷ本人 振込用 持 い場合 家族 委任
事 申請時 必要 書類 技 申請書 載例等 確認 い
償 還
領 委任
書類 留 意 事 項
○ 申請書
ㅼ護保険居宅ㅼ護 ㅼ護予防 ㆰ宅改修 支給申請書
ヷ着 完 必 載 い
ヷ申請者 対象被保険者本人 事 申請時 本人 死亡
い 場合 相続人 申請者 場合 途書類
必要 ㅼ護保険 連絡 い
○
事前 確認証等
ㆰ宅改修 支給申請書 写 事前 認 付 原本
又 ㆰ宅改修事前確認証 事前 家屋調査 あ 場合
ヷ着 完 入 い
○ 給付
ㅼ護保険ㆰ宅改修給付
ヷ領 領 書 行
○ 委任状
ヷ委任状 本人欄 申請書 申請者欄 鑑 捺 い
ヷ給付 確認 給付 番号 入 い
○ ○
請求 明細書
ヷ実 行 改修 用 訳 わ う 材料 施 諸経
等 適 区
ヷ事前申請 提 認 明細書 容
○ ○
事 写真
ヷ改修箇 ㆮ置 改修 状態 う撮影 い
ヷ 改修前 写真 構 え 撮影 ㄦ い
ヷ手 踏 写真 固 部 写 い 手
部材種 数量 確認 長尺 見 場合 複数枚
撮影 い
ヷ段差 ヸル あ 改修 状態 う い
ヷ Ｌ 程 ラヸ 写真 篨 枚 枚
い 用篨 自 構い
ヷ写真 撮影 入 い 付 入 い 事用 黒
板等 使い撮影 う い
○ ○ 領 書
ヷ領 書 先 対象被保険者 フルネヸム 載 い 領
時 本人 死亡 い 場合 相続人 フルネヸム 載
い
ヷ施 業者 ㆊ表者 又 会社 及び担当者 い
ヷㆰ宅改修 但 書 載 い
ヷ 入 篨 割 入 い
6
標準審査期間
事前申請 付 事前 認 標準審査期間 ㄦ 通 開庁 数え
家屋調査 必要 断 場合 書類差替え あ 場合 限
あ
償還払い 4 間 領委任払い 7 間 付 含
事 申請 毎 15 付 締 15 閉庁 場合 直 開庁
翌 15 ㆰ宅改修 支給 15 閉庁 場合 直前 開庁
書類 ㄧ備 あ 場合 限 あ
7
ㆰ宅改修
ㅼ護給付適
化
い
長崎 適 ㆰ宅改修 給付 行う ㅼ護給付適 化事業 中 ㆰ宅改
修 適 化事業 行 い
申請 容 審査 ㄥ 適 計画 い 確認 書類 提
容 明 依 あ 場合 助言 指 行い
ㆰ宅改修 行う利用者 自宅 訪問調査 行う あ 場合
プラン作 者 施 業者 立 合い 願い 協力 願い
8
申請書
載例等
申請書等 様式 い 最新 確認 使用 い
様式 文言 項目 配置 変更 自作 構い
様式 い ㅼ護保険 窓 配 ほ 長崎 ホヸムペヸ ダ ン
介護保険住宅改修給付券交付申請書 領委任払い 事前申請書
〒 8 5 0 - 8 6 8 5
〒 8 5 0 - 8 6 8 5
㈱ ○ ○ 建 築 設 備 日
男 女
住宅改修 係 理由書
記 関係書類 添え 住宅改修給付券 交付 い 申請し す
申請者住所
0 0 0 9 9 9 9 9 9 9
申請者 被保険者本人 場合 申請者住所 電 番号 記載不要
昭 和 9 1 日
本人 関係 電 番号
長 崎 保 子
フ
イ 手 す 設 置 イ 段 差 解 消
和 式 便 器 洋 式 便 器 へ 変 更
着工 予 日 被保険者氏名
宅地 所 者
あ 先 長 崎 市 長 様
生 日
本人 関係 本 人
被保険者番号 申請者氏名
申請 日
完成 予 日
住宅又 土地所 者 承諾書住宅又 土地所 者 住宅改修 行う居宅要介護被保険者等 い場合 限
申請 際 次 添付し く い
被 保 険 者
被保険者住所
ﾔ
長 崎 保 子
工事費 訳書
( 長崎市記入欄
長 崎 市 桜 町 番 号
通路 土地所 者
業者名 第7号様式(第7条関係
改修費用 312,322
長 崎 市 桜 町 番 号
介 護 保 険 住 宅 改 修 給 付 券 交 付 申 請 書
成 日
伺 申請 い 別紙 案 介護保険住宅改修給付券 交付し しい し う
住宅 所 者 長 崎 保 子 本人 関係 本 人
日
改修 容
箇所及び規模
電 番号
変更 あ 場合 介護保険住宅改修給付券変更申請 行 く い
本人 関係
工事 容 見 図又 写真
性 別
家 屋 施工 あ ば住宅 所 者 敷地 屋外 施工 あ ば土地 所 者 敷地外通路部 施工 あ ば通 路 土地所 者 記入し く い
申 請 事前許可 週
間 程 考慮し記
入 し く い 未 記 入 結構 す 被 保 険者欄 被保険者証 等 情報 確認し 正確 記 入 し く い
給付券交付申請 申請者 施 工 業者 家族 ケアマネ
被 保険者本人以外 構 い せ
改 修 行う工事種別 便所 浴室 廊 等 箇所 及 び 数量 長 面積等 規模 記載し す 図面
及 び 写真 容 明 場合 工事
介護保険居宅介護 介護予防 住宅改修費支給申請書 償還払い 事前申請時
0 0 0 9 9 9 9 9 9 9
住 所
住 宅
所 者
宅 地
所 者
通 路 土地 所 者
0 0 0 0 0 0 0
被保険者氏名 長 崎 保 子
被保険者番号
個人番号 介護保険居宅介護( 介護予防 住宅改修費支給申請書
フ サ ﾔ 保険者番号 4 2 2 0 1 4
生 日 明 大 昭 日生 性 別 男 女
住 宅 改 修 地
〒 850 8685
桜 町 番地
目 番 号 電 番号 ６
長 崎 保 子 本人 関係 本 人
本人 関係
本人 関係
改修 容
箇所及び規模
イ 手 す 設 置 イ 段 差 解 消
和 式 便 器 洋 式 便 器 へ 替 え
業者名 ㈱ ○ ○ 建 築 設 備
着工日 成 日
完成日 成 日
改 修 費 用
長崎市長 様
記 関係書類 添え 居宅介護 介護予防 住宅改修費 支給 申請し す
成 日
桜 町 番地
住所 目 番 号
長 崎 保 子
注意 償還払事前申請 場合 住宅改修 係 理由書 見積 訳書 見 図 施工前写真 添付し く い ※改修 行う住宅又 土地 所 者 当 被保険者 い場合 当 所 者 承諾書 併せ 添付し く い
領委任払事後申請 場合 住宅改修給付券 委任状 請求明細書 施工後写真 領収書 添付し く い
居宅介護 介護予防 住宅改修費 い 口 振込 希望 場合 次 口 振込依頼欄 記入し く い
口 振 込
依 頼 欄
第
銀 行 信用金庫 信用組合
本 店 支 店 出張所
種目 口 番号
普 通 預 金 当 預 金 そ 他
0 0 0 0 0 0 0
確 認
金融機関コ 店舗コ
フ サ ヤス コ
口 名義人 長 崎 保 子
長崎市記入欄
事前審査 □支援 □介護 □経過 滞納 □ □無 決 額 残高
備考
決 入 力 申 請 入 力 印
被保険者欄 被保険者証
等 情報 確認し 正確 記
入し く い
家屋 施工 あ ば 住宅 所 者 敷地 屋外 施工
あ ば土地 所 者 敷地外通路部 施工 あ
ば通路 土地所 者欄 記入し く い
住宅改修費支給申請 申請
者 被保険者本人
す
償還払い 場合 被保険者本人名義
口 記入し す
被保険者本人 口 持 い場合
委任状 添付し 家族名義 口
記入し す
申請書 提出日 記載し く
い
介護保険居宅介護 介護予防 住宅改修費支給申請書 領委任払 事後申請時
0 0 0 9 9 9 9 9 9 9
住 所
住 宅
所 者
宅 地
所 者
通 路 土地 所 者
0 0 0 0 0 0 0
被保険者氏名 長 崎 保 子
被保険者番号
個人番号 介護保険居宅介護( 介護予防 住宅改修費支給申請書
フ サ ﾔ 保険者番号 4 2 2 0 1 4
生 日 明 大 昭 日生 性 別 男 女
住 宅 改 修 地
〒 850 8685
桜 町 番地
目 番 号 電 番号 ６
長 崎 保 子 本人 関係 本 人
本人 関係
本人 関係
改修 容
箇所及び規模
イ 手 す 設 置 イ 段 差 解 消
和 式 便 器 洋 式 便 器 へ 替 え
業者名 ㈱ ○ ○ 建 築 設 備
着工日 成 ○ 日
完成日 成 日
改 修 費 用
長崎市長 様
記 関係書類 添え 居宅介護 介護予防 住宅改修費 支給 申請し す
成 日
桜 町 番地
住所 目 番 号
長 崎 保 子
注意 償還払事前申請 場合 住宅改修 係 理由書 見積 訳書 見 図 施工前写真 添付し く い ※改修 行う住宅又 土地 所 者 当 被保険者 い場合 当 所 者 承諾書 併せ 添付し く い
領委任払事後申請 場合 住宅改修給付券 委任状 請求明細書 施工後写真 領収書 添付し く い
居宅介護 介護予防 住宅改修費 い 口 振込 希望 場合 次 口 振込依頼欄 記入し く い
口 振 込
依 頼 欄
第
銀 行 信用金庫 信用組合
本 店 支 店 出張所
種目 口 番号
普 通 預 金 当 預 金 そ 他
0 0 0 0 0 0 0
確 認
金融機関コ 店舗コ
フ ｬ ﾏ ﾏ ｮ ﾏ ﾔ ﾏ ﾏ
口 名義人 株 式 会 社 ○ ○ 建 築 設 備 代 表 締 役 ○ ○ 建 史
長崎市記入欄
事前審査 □支援 □介護 □経過 滞納 □ □無 決 額 残高
備考
決 入 力 申 請 入 力 印
被保険者欄 被保険者証
等 情報 確認し 正確 記
入し く い
家屋 施工 あ ば 住宅 所 者 敷地 屋外 施工 あ
ば土地 所 者 敷地外通路部 施工 あ ば通路 土
地所 者欄 記入し く い
住宅改修費支給申請 申請
者 被保険者本人
す
領委任払い 場合 給付券 扱事
業者 口 記入し す
着工日 完成日 記入し す
申請書 提出日 記載し く
住宅改修 理由書
ㆰ宅改修 係 理由書 作 留意事項
理由書 作 者
長崎 い ㅼ護支援専門員 作業療法士 理学療法士 福祉ㆰ環境 ヸデ
ネヸタヸ2 篩ㆌㄥ 資格 者及びㅼ護予防支援事業 就労 ㅼ護予防支援計
画作 担当者 対 ㆰ宅改修 理由書 作 認 い
基本的 ㆰ宅改修 理由書 作 プラン作 者 本来業
あ ㆰ宅改修 計画 い 最終的 責任 プラン作 者 あ
プラン作 者 い 場合 え ㆌ外 資格者 作 場合
プラン作 者 十 連絡調整 行 い
1ペヸ 目
＜基本情報＞
利用者欄 被保険者証 確認 載 い
被保険者番号
000～ 始 10 桁 番号 載 2 号被保険者 新規申請中
場合 未 被保険者証 無い 空欄
要ㅼ護 効認 期間
理由書作 状況 載 い 新規申請中 等 ㄧ明 場合 空欄
新規 更新申請中 場合 旨 載 い
ㆰ
被保険者証 ㆰ 確認 載 い 建物 称 地番 番 パヸ
ト等 部屋番号 省略 載 い
生 性
Word等 作 書式 MヷTヷS 男ヷ女 形 ○ 重 場合
籂集画面 画面 ㆮ置 い 場合 あ 注意 い
作 者欄 ㆰ宅改修 必要 断 理由書作 直前 本人
家屋 状況 確認 必要 事 容 断 載 い
＜総合的状況＞
ㆰ宅改修 セ メント 利用者ヷ家族 生活状況 生活ㄥ 希
望 い 総合的 把握
利用者 身体状況
ㆰ宅改修 必要性 い 身体的 根
病歴 入 院 身体状況 認知症 進行 動域 限等 立 ㄥ 跨 動
い 述 い
ㅼ護状況
う ㅼ護 い 必要 改修 容 異
ㅼ護 ヸビ ㆌ外 ヸビ 利用状況 家族ㅼ護 状況等 載
居家族 い 家族ㅼ護 状況 ㆰ宅改修 諾書省略 条件 目安
必 載 い 通院等 外 状況 い 改修 目的
根 載 い
福祉用具 利用
本人 身体状況 利用 い 福祉用具 ㅼ護保険 利用 限 チ
ッ 入 本杖等 手 い 事 家屋 固 い
チ ッ 入 改修前 改修 欄 時 利用
状況 考えチ ッ 入 例 ㆰ宅改修 手 設置 レ
ンタル手 利用 場合 改修前 チ ッ 入
ㆰ宅改修 利用者等 常生活 う変え い
利用者 希望 書 利用者 希望 ㄥ 3 項目
容 ㆰ宅 状況等 踏 え 作 者 生活動線 ㄧ具合 う 改
善 い 述 い
ㅻ回 改修 対応 い 常生活動線 あ 場合 通常 異 改修
行う場合 跳 ㄥ 手 床面 ㄥ 等 検討 既設手 あ
ㄧ要等 述 願い
ペヸ 目
ㆰ宅改修 具体的 計画
1ペヸ 目 ㆰ宅改修 利用者等 常生活 う変え い え
生活動線ㄥ 場 動 改修箇 具体的 述 い
＜生活動線＞
複数 動線 関連 箇 動線 い 具体的 述 ㆂ ～
様 程 載 構い 例 寝室 洗面 排泄 様
排泄
排泄 目的 寝室等 居室 ト レ間 移動 ト レ 動作 い
載
入浴
入浴 目的 寝室等 居室 浴室間 移動 浴室 入浴動作 い
載 入浴 目的 浴室 脱衣 移動 あ 欄
外
外 目的 寝室等 居室 敷地外 移動 い 載
敷地外 移動 目的 欄 載 通院 等
常 動線 外 必要 理由 載 い
ㆂ 動作 行
ㄥ 当 い目的 場合 載
改善 う い 生活動作
チ ッ 入 動線 支 あ 確実 把握
具体的 困難 状況
困難 状況 具体的 述 改修目的 明確
例 寝室 ト レ 移動時 ト レ入 センチ 段差 あ 引
歩行 転倒 う
改修目的ヷ期待効 チ ッ ㄥ 改修 メント
困難 状況 ㆰ宅改修 う 改善 チ ッ 入
改修目的 期待効 明確 ㆰ宅改修 評価 目的
断基準
具体的 困難 状況 改修目的ヷ期待効 結び付 改修 容
生活動作 う 改善 述
例 ト レ入 ロヸプ 設置 転倒 防 安全
ト レ 入
改修項目
改修 容 事 種類 整理 ㆰ宅改修 対象
い 確認
改修 場 言葉 統一 い 場 改修 断
差替え依 原因 場合 あ
例 脱衣 入 縦手 設置～ → 丌 廊ㄦ手
○ 脱衣 入 縦手
※ 理由書 差替え つい
理由書 1ペ 目 つい 重要 個人情報 多く 載さ い
個人情報保護 観点 ＦＡＸ 付け せ 窓口 郵送 提出 く
見積明細書
作成日 成 ○○ ○○ ○○日
効期間：作成日よ ○
長崎 保子 様住宅改修工事 株式会社○○建築設備
¥ 代表取締役 ○○ 建史
担当者 ○○
NO 内容・ 仕様 数量 単位 単価 金額 備考
1 イレ手摺 設置 ⏀ ×
手摺 WT Z 1 本 12,400 12,400 TOTO
手摺取付 1 所 3,000 3,000
2 イレ床改修 ㎜嵩
既存床解体 × 1 所 10,000 10,000
解体材搬出処分 1 台 10,000
根太掛 × ４ｍ 1 本 1,200 1,200
根太 × ４ｍ 2 本 600 1,200
コンパネ ㎜ 1 枚 1,800 1,800
大工手間 1 人工 18,000 18,000
ｸ ｼﾝﾌ 材料 1 所 8,000 8,000
ｸ ｼﾝﾌ 手間 1 所 8,000 8,000
既存便器解体 1 所 12,000
便器TOTO S S 1 組 84,100 84,100 定価 ｳｫｼ ﾄTOTO T 1 組 94,000 94,000 定価
組立取付 1 所 25,000 25,000
工事 計 288,700
3 諸経 1 式 28,870
小計 317,570
消 税 25,405
合計 342,975
T ■■■■ X ▲▲▲▲
印 代表者名 び代
表者印 会 社印 び担当者 名 連絡先 名 被保険者名 フ ネ ム
材料費 施工費 け 記載す 式工事 不可
諸経費 本工事 ％以
消費税 未満 捨
合計 税込金額
見積明細書記載例 記載 注意点 参考 し 作成し
す 指 様式 いう あ せ 部材や標準価格 指
し い あ せ
※ 見積明細書 提 被保険者 提示 い
部材 数量等 い メヸ ヸ 設置基準 従 積算 願い
給付対象外 事 含 場合 給付対象部 う 載 い
ユニットバ 利用 場合 給付対象部 按 場合 限 給付
図面
長崎 保子 様住宅改修工事
改修前
改修後
イレ壁面へ立ち が 用手摺 を設置す
和風便器を洋風便器に取 換え
イレ床面の高さを段差解消し台所に合わせ
イレ手摺 設置 ×
イレ洋風便器に取 換え
イレ床段差解消 ㎜ 台所
和室
押入 駄箱
浴室
冷
玄関
寝室 ベッ
台所
和室
押入 駄箱
浴室
冷
玄関
和室 ベッ
±0
+30 +30
和室
+30
±0
-100
+30
+30
和室 ±0
±0
+30 +30 -100 ±0
段差解消 あ 場 合 段差 寸法 図 面 記載し く い
必要 思わ 場合 工事対象箇 所以外 段差 い 訊 す
あ す
1800 900 2700
1800
2700
1350
※ 建築図面ほ 厳密 あ 必要 あ せ 生活動線 距 や改修箇所 間
承諾書
住
宅
改
修
承
諾
書
私
私
所
住宅
貸借人
あ
長崎
介保
私
所
長崎市
桜
町
番地
丁目
２
番
２２
号
住宅
対し
介護保険
給付対象
住宅改修
行うこ
承諾
い
しま
成
○○
○
○
日
住宅所
者住所
長崎市
桜
町
番地
丁目
２
番
２２
号
電話
－
住宅所
者氏
役所
住市
㊞
※こ 書式 参考様式 必 しもこ 様式 使う必要 あ ま
様 承諾 得 い 文書 あ 場合 そ 添付し も構いま
文面 実情 合致し い場合 実情 合わ 書 換え く さい
例 賃借人→居住者 ・ 長崎市→西彼杵郡時津町
借 用 契 約 者 利 用 者 異 場 合
利用者 前 載
土地 居住者 等 実情 合
わせ 書 換え く さい
管 理 委 け い 不 動 産 会 社
等 承諾 く 所有者 承
委任状 領委任払い
委
任
状
長崎市会計管理者 様
甲 居宅介護 支援 住宅改修費 領 関 権限 乙 委任しま
成○○ ○ ○日
甲 委 任 者
住 所 長崎市 桜町 番 号
氏 長﨑 保子 印
乙 任 者
住 所 長崎市 桜町６番 号
株式会社 ○○建築設備
事業者 代表 締役 ○○ 建史 印
介護保険住宅改修給付券番号
委任者 対象被保険者
任者 住宅改修給付券 扱業者
介護保険住宅改修給付券
載さ 10 桁 番号 入
く さい
支 給 申 請 書 捺
印 鑑 印 鑑 捺
く さい
会 社 印 又 代 表 者 印
9 Q&A
ㆰ宅改修 種類 手 付
Ｑ 手 替え 事 い
ㆌ前 自 設置 手 老朽化 手 交換 事 支給
対象 破損 使用 い場合 対象
答 単 老朽化 理由 あ 認 破損 使用 い場合
故意 破損 場合 除 給付対象 部材 施 ㄧ良 破
損 場合 限 あ
Ｑ 手 ㆮ置 移動 い
本人 身体状況 変化 伴い 既存 手 ㆮ置 移設 必要 場合 支給対
象
答 移設 用 支給対象
Ｑ 手 形状 い
手 柱型 握 手 ほ ㄥ部 坦型 棚状 あ
ㆰ宅改修 支給対象
答 握力 ほ い場合 指 変形 握 い場合等 形状 選
択 適 理由 あ 場合 支給対象
Ｑ 付加機能 手 い
腰掛 ペヸパヸホルダヸ 一体 手 支給対象
答 手 部 按 支給対象
Ｑ 転落防 柵 手 い
階段 い 手 設置 手 階段 間 転落 あ
柵 手 設置 場合 支給対象
答 手 目的 転倒予防 移動 移乗動作 役立 あ 転落
防 柵 支給対象 い 手 部 按 支給対象
Ｑ 転落防 手 設置 い
通路 側 崖 転落 恐 あ 柵 ㆊわ 手 設置
事 支給対象
答 手 柵 機能 期待 設置 場合 支給対象
手 適 高 通常 転落防 柵 ㆯ 転落防
柵 機能 利用者 重心 柵 ㄥ端 容易 越え い高 必要
Ｑ 屋外 手 設置 い
答 支給対象
Ｑ 路 沿 敷地 手 設置 い
門 公 沿 敷地 壁 手 設置 場合 支給対象
実 歩 あ 手 敷地 傾い ン リヸト 壁 付
い 境界 い
答 路関連法ㆋ 抵触 支給対象
Ｑ 路敷地 水路ㄥ空 手 設置
自宅敷地 入 路敷地 水路 横断 通路 通 必要 あ 場合 通路部 手 設置 支給対象
答 路 水路 管理者 諾 得 場合 支給対象 申請時
管理者 諾書 許 証 写 添付 い 諾 得 手続 い 各管理者 問い合わ い
Ｑ 付 金具 間隔 い
手 設置 付 金具 い メヸ ヸ 施 基準 広い間隔
付 場合 い 許容
答 メヸ ヸ 施 基準 広い間隔 金具 付 場合 給付対象
段差 解消
Ｑ 屋外 段差 解消 い
玄関 路 通路 段差 籃 事 支給対象
答 玄関 ロヸプ 設置 場合 様 段差 解消 ㆰ宅改修 支給対象 必要ㆌㄥ 幅員 あ 断 場合 必要部 按 支 給対象
Ｑ 玄関ㆌ外 ロヸプ 設置 い
居室 屋外 玄関 掃 窓等 ロヸプ 設置 事 支給対
象
答 玄関 ロヸプ 設置 場合 様 段差 解消 ㆰ宅改修 対象
必要ㆌㄥ 幅員 あ 断 場合 必要部 按 支給対 象
Ｑ ㄥ 框 段差籃和 事 い
ㄥ 框 段差 籃和 踏 設置 ㄥ 框 段差 段
事 支給対象
答 踏 家屋 設置 事 ㄥ 框 段 事 段差 解消 ㆰ
宅改修 支給対象 必要ㆌㄥ 幅員 あ 断 場合 必
Ｑ 浴室 段差解消 事 い
床段差 解消 浴室用 製作 設置 場合 支給対象 答 入浴補助用具 浴室 浴室 置い 浴室 床 段差 解消
限 当 考え 置 あ ㆰ宅改修 特
福祉用具購入 支給対象
Ｑ 浴槽 段差解消 い
浴室床 浴槽 底 高ㆯ差 浴槽 深 浴槽縁 高 等 適 行う 浴槽 替 段差 解消 当
答 浴槽 縁 段差 含
Ｑ 車 寄 段差解消 い
車椅子 利用者 い 迎 車両 玄関 近 車両乗 入
支 段差 ロヸプ 改修 い 支給 対象
答 車 乗 入 改修 支給対象
Ｑ 昇降機等 設置 い
昇降機 リフト 段差解消機等 設置 ㆰ宅改修 支給対象
答 昇降機 リフト 段差解消機等 い 動力 段差 解消 機器 設置 事 ㆰ宅改修 支給対象 あ
リフト い 移動式 固 式又 据置式 移動用リフト 福祉用具貸ㄨ 支給対象
Ｑ 昇降機設置 犬走 撤去 い
掃 窓 ㄦ 居室 入 容易 昇降機設置 検討 い 現在あ
ン リヸト製 犬走 邪魔 撤去 必要 撤去 要
用 床段差 解消 必要 ㆰ宅改修 給付対象 答 昇降機 設置 ㆰ宅改修 給付対象 い 付 事 あ 犬走
撤去 事 給付対象
Ｑ 段差解消 伴う付 事 い
脱衣 浴室床 段差 解消 浴室床 ㄥ 行い 浴室床 ㄥ
行う次 事 い 段差解消 伴う付 事
水栓 蛇 ㄦ 洗面器 入 水栓 蛇 ㆮ置 変更
浴室床 ㄥ 相対的 浴槽 底 高ㆯ差 増え 浴槽 入 困難
険 場合 浴槽 ㄥ 事
状態 術的 浴槽 ㄥ 困難 場合 浴槽 改修又 替 事 答 い 場合 ㅼ護保険 ㆰ宅改修 給付対象
Ｑ 階段 新設 い
急 う配 通路 階段 新設 事 支給対象
滑 防 移動 滑化等 床材又 通路面 材料 変更
Ｑ 通路面 材料 変更 い
通路面 材料 変更 う 材料 考え 場合 路盤
整備 付 事 支給対象
答 例え ン リヸト舗装 フ ルト舗装 タ ル舗装 レン 舗装等 考え 路盤 整備 付 事 支給対象
Ｑ 床材 表面加 い
通路面 い 滑 防 舗装材 加 溝 ㆰ宅
改修 支給対象
答 い 通路面 材料 変更 ㆰ宅改修 支給対象
Ｑ 材 設置 い
滑 防 階段 ノン リップ 滑 ム 付 ヸペット
場合 支給対象
答 簡易 外 い う 家屋 接着剤等 固 場合 ㆰ宅改修 支給対象
Ｑ 浴室 床材 変更 い
滑 防 及び移動 滑化等 床材 変更 浴室 い 床材 滑 い
変更 あ い 滑 機能 マット 浴室 敷
床面 接着 い 対象 入浴補助用具 福祉用
具購入 支給 対象
答 マット 浴室 置 あ ㆰ宅改修 特 福祉用具 購入 当
Ｑ 廊ㄦ 床 替え い
廊ㄦ 床 替え い 滑 防 移動 滑化等 床材又 通路面 材
料 変更 当 思わ 車い 通行 痛 廊ㄦ 床材 替え
い 移動 滑化 ㆰ宅改修 対象
答 単 老朽化 物理的 科学的 磨耗 消耗 あ 支給対象 認
Ｑ 腐食 床材 い
廊ㄦ 床材 腐食 通行 支 生 い 場合 床材変更 対象
答 床材 腐食 破損 対 身体状況 関係 家屋 機能 維持 修繕 行う必要 あ 考え 給付対象
Ｑ 浴槽 滑 い
滑 ヸト 浴槽 縁 底 ㆰ宅改修 支給対象
Ｑ 滑 塗料 塗 い
滑 塗料 塗 床材変更 支給対象
答 塗料 法 対象 耐久性 効 い 十 検討
い
Ｑ 滑 剤 塗 い
石 タ ル等 薬品 塗 微細 穴 開 表面張力 滑 いう 法 床材変更 支給対象
答 薬剤 塗 法 対象 耐久性 効 メンテナン 性 い
十 検討 い
Ｑ ッ ョン性 あ 床材 い
身体的状況 転倒 予想 箇 い 転倒 怪 防 ッ ョ
ン性 あ 床材 替え 改修 支給対象
答 転倒 怪 防 いう目的 あ 支給対象 理由
引 戸等 扉 替え
Ｑ 扉 替え い
門扉 替え ㆰ宅改修 支給対象
答 身体的状況 必要 あ 引 戸等 扉 替え 支給対象
Ｑ 扉 吊元 変更 い
扉 替え い 右開 戸 開 変更 事 ㆰ宅改修 支給対象
答 扉 替え い場合 あ 身体 状態 あわ 性能 変わ
扉 替え ㆰ宅改修 支給対象 具体的 右開 戸 開
変更 場合 ド ノブ レバヸ式把手等 変更 場合 戸車 設置 場合等 考え
Ｑ 重い引 戸 替え 事 い
既存 引 戸 重 開閉 容易 い 引 戸 替え 場合 ㆰ宅改修 支給対象
答 既存 引 戸 重 身体状況 開閉 容易 いう場合 扉
替え 必要性 あ 支給対象 既存 引 戸 新 い 替え いう理由 あ 支給対象
Ｑ 扉 ㆮ置変更 い
車い 利用者 扉 人 閉 い 扉 幅 広 ㆮ置 ㆰ宅
改修 対象 引 戸 引 戸 変更 あ 場合 能
Ｑ ド 外 い
車い 通行 入 扉 除 事 い ㆰ宅改修 算
い
答 身体状況 扉 除 必要 あ 場合 限 当
身体状況 基 事 必要 理由 載 提 い
Ｑ ㆰ宅改修 ㄧ要 扉等 撤去 用及び処 用 い
ㆰ宅改修 ㄧ要 扉等 撤去 用及び処 用 支給対象
答 用 引 戸等 扉 替え 事 行う 付 行 あ
支給対象
Ｑ ロヸ ヸ テム 設置 用 い
引 戸等 扉 替 え あわ 自動ド 場合 自動ド 動力部 用 支給 対象 い あ 動力 使わ 扉 閉 ロヸ ヸ テム 設置 場合 支給対象
答 引 戸等 扉 替え 合わ 設置 場合 支給対象
Ｑ 手 新設 い
窪 溝 指 開 引 戸 い リ マチ等 指 変形 開閉
支 生 い 場合 手 付 改修 支給対象 答 支給対象
Ｑ 扉ㆮ置 変更 壁造作 い
動線 短縮 必要 あ 扉 ㆮ置 変更 元 扉ㆮ置 塞 事 支給対象
答 扉ㆮ置 変更 付 事 支給対象
Ｑ 明 扉 変更 い
利用者 寝室 ト レ 行 途中 昼間 廊ㄦ 移動 支 あ 廊ㄦ
面 居間 扉 ラ 扉 替え明 確保 い 場合 扉
替え 支給対象
答 扉 利用 支 生 い い 支給対象
洋式便器等 便器 替え
Ｑ 便器 替え 伴い認 水洗化 事 範 い
便器 替え 伴う給排水設備 事 水洗化 係 認 い 給
排水設備 事 水洗化 係 事 思わ 認 い 事 範
浄化槽設置 事 公共ㄦ水 接続 桝 ト レ 排水管 事 指
水洗化 事 行わ 場合 便器 替え 伴う給排水設備 事 和式 水洗便 洋式 水洗便 変え 給排水管 便器 接続 部
事 想 い 事 含
Ｑ 洋式便器 改修 事 い
リ マチ等 膝 十 曲 い場合 便 立 ㄥ 困難 場合等 既 存 洋式便器 便 高 変更 次 事 便器 替え ㆰ宅改修
支給対象
洋式便器 ㄦ部 嵩ㄥ 事
便 高 異 洋式便器 替え 場合 補高便 用い 高 高 高 場合
答 支給対象
ㆂ 方法 い場合 限 支給対象
ㆰ宅改修 特 福祉用具購入 支給対象
Ｑ 和式便器 腰掛式 変更 い
和式便器 ㄥ 置い 腰掛式 変換 ㆰ宅改修 当
答 置 又 込 あ 腰掛便 特 福祉用具購入 支給対象
事 床等 固 設置 場合 ㆰ宅改修 支給対象
Ｑ 洋式便器 便器 替え 事 い
和式便器 洗浄機器等 付加 洋式便器 替え ㆰ宅改修 支給対象
答 和式便器 洋式便器 替え 事 行う 洗浄機器 付加 一体型便
器 便 便器 型番 い い 選択 付 場合 ㆰ宅改修
支給対象
Ｑ 既存洋式便器 洗浄機能 付 事 い
既存 洋式便器 便 便 洗浄機器等 付加 便 替え 場合 ㆰ宅 改修 支給対象
答 ㅼ護保険 い 便器 替え ㆰ宅改修 支給対象 い
込 立 ㄥ 困難 場合等 想 い 便 洗浄機器等
目的 機能 付加 便 替え 場合 ㆰ宅改修 支給
対象
Ｑ 洋式便器 替え 行 場合 付 事 い
男性用ヷ女性用 個室 あ 和式便器 洋式便器 改修 場合 個室 ㆁ い 壁 撤去 事 用 い ㆰ宅改修告示第 号 付 必要
ㆰ宅改修 当
答 便器 替え 伴い必要 ㆁ 壁 撤去 付 事 ㆰ宅改修 対象
Ｑ 洋式ト レ 向 変え 場合 扱い
害 適応 う 現 使用 い 洋式ト レ 向 変え 事 行う場合 事 用 給付 対象
答 洋式便器等 便器 替え 対象
Ｑ 既存 ト レ 場 ト レ 設置 場合 い
既存 和式ト レ 改修 居室 隣室 改造 洋式ト レ 新 設 置 場合 支給対象
既存 ト レ 家族 使用
答 洋式便器 替え ト レ 新設 あ 支給対象
Ｑ ト レ 段差 撤去 い
ト レ 段差 汽車式便器 洋式便器 変更 必要 段差 撤去 便 器 変更 付 事
答 単 洋式便器設置 支 場合 便器 替え 付 事 身体状 況 段差 昇降 支 あ 場合 段差解消
Ｑ 男性用 便器 替え い
大便器 便器 便器 設置 大便器 妻 身体状況
合わ 洋式便器 替え い 大柄 洋式便器 ㆯ 膝 負担
膝 状態 悪化 い 補高便 設置 妻 利用 支 あ 便器 身体状況 合わ 洋式便器 替え 給付対象
答 単 使い 身体的状況 必要 場合 便器 洋式便器 替 え 事 給付対象
申請書類
Ｑ 領 証書 い
領 証書 写 い
答 事 申請時 場 領 証書 原本 提示 い ㅼ護保険 ピヸ
確認 捺 領 証書原本 場 返
Ｑ 諾書 い
賃貸契約等 管理 ㄧ動産会社 委 い 場合 ㄧ動産会社 諾書 申請
答 ㄧ動産会社 者 諾書 得 申請 行 い
Ｑ ㆰ宅 義人 死亡 い 場合 い
改修 ㆰ宅 義人 死亡 い 場合 ㆰ宅 土地 者欄 前 書
い 諾書 い
答 ㆰ宅 者 相続人 死亡 義人 前 相続人
Ｑ 償還払い 振込 い
償還払い 申請 行う場合 支給申請書 振替依 欄 本人 義ㆌ外 載
答 基本的 本人 義 載 本人 義 い場合 限
委任状 添付 本人家族 載 関係 い第ㄤ者 事業者 載
Ｑ 給付 交付申請書 申請者 い
領委任払い 事前申請 行う場合 給付 交付申請書 申請者欄 本人ㆌ外 前 載
答 給付 交付申請書 申請者 特 限 本人 家族 理由書作
者 施 業者 載 い 多い う 支給申請書 い 申請者
本人
Ｑ 書類 訂 い
書類 訂 行う 修 液等 使用
答 修 液等 載 塗 砂消 ム等 載 う 訂
認 書類 訂 場合 訂 箇 消 線 入 ㄥ 訂
捺 い 鉛筆 消 ボヸルペン等 書 換え 筆 用具
載
Ｑ 面 い
面 い 改修 部 面 い
答 面 想 動線 始 終 わ 提 い 例え 階
洗濯物 階段 手 設置 場合 階段部 洗濯場
あ 階 物 場 あ 階 面 必要
Ｑ 写真 い
写真 白黒 い A4 用篨 枚程
い う
答 写真 施 箇 状態 確認 提 う 白黒 い写
真 状態 確認 い場合 想 A4 用篨 ラヸ L 程
大 い
Ｑ 添付書類 提 い
被保険者本人 連絡 支給申請書 鑑 う い場合 先 添
付書類 提 審査 う
Ｑ 事 ㄦ い
事前申請 行 ㆰ宅改修 計画 場合 う 手続 行
う
答 ㅼ護保険居宅ㅼ護 ㅼ護予防 ㆰ宅改修 係 ㄦ 書 提 い 申請者 対象被保険者本人 本人 死亡 い 場合 相続人 申
請 い
改修先ㆰ 地等
Ｑ 賃貸ㆰ宅 去時 改修 用 い
賃貸ㆰ宅 場合 去時 原状回復 用 ㆰ宅改修 支給対象
答 支給対象
Ｑ2 賃貸 パヸト 共用部 い
賃貸 パヸト 廊ㄦ 共用部 ㆰ宅改修 支給対象
答 賃貸 パヸト等 集合ㆰ宅 場合 一般的 ㆰ宅改修 対象被保険者 専用 居
室 限 考え 対象被保険者ㆌ外 利用 い 明 あ
ㆰ宅 者 諾 得 ㆰ宅改修 行う 能 あ 支給対象
ほ ㆰ民 利用 想 状況 あ パヸト 設備 考え 支給対 象
Ｑ3 譲マン ョン 共用部 い
譲マン ョン 廊ㄦ 共用部 ㆰ宅改修 支給対象
答 賃貸 パヸト等 様 専用部 一般的 考え 対象被保険者ㆌ外 利用
い 明 あ マン ョン 管理規程 管理組合 諾 ㆂ
区 者 意 得 ㆰ宅改修 行う 能 あ 支給対象
ほ ㆰ民 利用 想 状況 あ マン ョン 設備 考え 支給対象
Ｑ 敷地外通路 い
居宅 敷地外 あ 通路 い 通 外 い場合 ㆰ宅改修
支給対象
答 一般的 ㆰ宅改修 対象被保険者 居宅敷地 限 考え 対 象被保険者ㆌ外 利用 い 明 あ 通路 者 諾 得 ㆰ宅
改修 行う 能 あ 支給対象 ほ ㆰ民 利用 想
Ｑ ハ ㆰ宅改修 い
ㅼ護保険 ㄥ ハ パヸト 列 扱い い ハ
入 者 要ㅼ護認 自 希望 入 い ハ ㆰ宅改修
行 場合 施設 運営主体 了解済 給付対象
答 軽 ホヸム 居宅部 専用部 限 廊ㄦ等 共用部 除 ㄥ ㆰ宅改修 能 軽 老人ホヸム 居室 高齢者 利用 適
い あ 一般的 想 い 高齢者 身体
状況 個 対応 手 付 必要 断 場合 ㆰ宅改修
支給対象
Ｑ 料老人ホヸム入 者 ㆰ宅改修 い
ㅼ護保険法第 条第 項 規 料老人ホヸム 居室 い 居宅 含
い 料老人ホヸム入 者 自 居室 手 場
合 ㆰ宅改修 対象 考え い
答 料老人ホヸム 居宅部 専用部 限 廊ㄦ等 共用部 除
ㄥ ㆰ宅改修 能 料老人ホヸム 居室 高齢者 利用 適
い あ 一般的 想 い 高齢者 身
体 状況 個 対応 手 付 必要 断 場合 ㆰ宅改
修 支給対象
Ｑ 一時的 身 寄 い ㆰ宅 い
要ㅼ護者 子 ㆰ宅 一時的 身 寄 い 場合 ㆰ宅 ㆰ宅改修 ㅼ護保険 行 う
答 長崎 い 現 居ㆰ ㆰ宅 ㆰ民票 あ ㆰ 地 ㆰ宅 対象 子 ㆰ宅 ㆰ民票 移 い ㅼ護保険 ㆰ宅改修 支給対 象
Ｑ 宅時 ㆰ宅改修 い
ㆰ民票 移 い い入 施設 数回 宅 ㆰ民票ㄥ ㆰ 地 あ ㆰ宅 改修 ㆰ宅改修 支給対象 当
答 施設入 者 生活 施設 あ ㆰ民票ㄥ ㆰ 地 あ 外泊
時 在宅 ヸビ 算 ㆰ宅改修 在宅 ヸビ 支給対象
Ｑ 店舗部 改修 い
個人 商店 営 昼間 居宅 併設 店舗 い 場合 店舗 手 踏 設置 事 ㆰ宅改修 支給対象 当
Ｑ 隣接 家屋 改修 い
自宅 ほ 時間 過 い 入浴 食事 隣接 娘 家 行 い 場 合 娘 家 改修 行う 能
答 本人 居ㆰ 家屋ㆌ外 家屋 対 行わ ㆰ宅改修 用 支給対象
ㆂ
答 能 公 捺 ㆰ宅改修給付 行 支給 決
誤解 あ 手続 い 十 明 願い
答 ㅼ護保険 ㆰ宅改修 認 期間中 行 ㆰ宅改修 用 給付対象 認 申請 行い要ㅼ護又 要支援 ㄦ 場合 認 期間 認 申請
認 申請 ㆰ宅改修 事前申請 行い 認 得 うえ あ ㆰ宅改修 行い 要ㅼ護又 要支援 ㄦ ㆰ宅改修 支給 申請
能
要ㅼ護又 要支援 ㄦ 場合 全 自己負担
事前申請前 被保険者及び家族等 旨 明 諾 得 施 い
答 入院 入 中 在宅 ヸビ 利用 い ㆰ宅改修 支給 院前 予 ㆰ宅 改修 必要 状況 考え
ㆰ宅改修 事前申請 行い 認 得 うえ あ ㆰ民票ㄥ ㆰ 地 ㆰ宅改修
行い 院 ㆰ宅改修 支給 申請 能
院 場合 全 自己負担 事前申請前
被保険者及び家族等 旨 明 諾 得 施 い
Ｑ 在宅要ㅼ護者 事着 入院 場合 い
事前 認 ㆰ宅改修 着 要ㅼ護者 着 様態 急変等 入院
院 見通 い場合 ㆰ宅改修 支給対象
答 要ㅼ護者 入院 事 完 利用 能 あ 箇 給付対象 Ｑ 認 申請中 領委任払い い
認 申請中 ㆰ宅改修 行う場合 領委任払い 利用
Ｑ 認 申請中 ㆰ宅改修 い
認 申請中 未 結 い い場合 ㆰ宅改修 行う
Ｑ 入院 入 中 ㆰ宅改修 い
現在 入院 い 高齢者 院 予 ㆰ宅改修 行う
Ｑ ㆰ宅改修完了前 要ㅼ護者 死亡 場合 い
ㆰ宅改修 い 着 時 い 在宅 生活 い ㆰ宅改修完了前 又 保険給付申請前 要ㅼ護者本人 死亡 場合 保険給付 能
答 要ㅼ護者 死亡 事 完 利用 能 あ 箇 給付対象 相続人 支給申請 行 い
Ｑ 新築時 利用 い
ㆰ宅 新築 ㅼ護保険 ㆰ宅改修 利用
答 新築 増築 資産 形 あ 給付対象
Ｑ 新築ㆰ宅 竣 ㆌ降 改修 事 い
ㆰ宅 新築 ㆰ宅改修 認 新築ㆰ宅 竣 ㆌ降 手 付
場合 給付対象
答 竣 前 手 必要性 断 場合 新築時 手 設置 行う
あ 給付対象 認 竣 ㆌ降 手 設置 必要性 断
場合 ㆰ宅改修 支給対象
Ｑ 家族 行うㆰ宅改修 い
大 営 い 家族 族家族 一族 ㆰ宅改修 事 注 場合 賃 支給
申請 対象
答 被保険者 自 ㆰ宅改修 材料 購入 本人又 家族等 ㆰ宅改修 行わ 場合 材料 購入 ㆰ宅改修 支給対象 場合 材料 購入 支給対象 賃 支給対象外
Ｑ 蛇 ハンドル 交換 い
手 硬縮等 蛇 ハンドル式水栓 回 レバヸ式水栓 交換
事 給付対象
答 対象 ㆰ宅改修 種類 当 い 支給対象
Ｑ 割負担 基準 い
割負担 者 対 ㆰ宅改修 支給 い い 時 負担割合 基 い 支給
