第１４号様式
軽 自 動 車 税 身 体 障 害 者 等 減 免 申 請 書
年 日
池 市長 様 申請者(納税義務者)
住 所
氏 印 個人番号
電 話
池 市市税条例第100条第2項の規定により 次のとおり申請します
身 体 障 害 者 等
手帳等
の区分 身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳
申 請 対 象 軽 自 動 車 等
種別 原動機付自転車・軽自動車・その他
交付
年 日
年 日 ―障害 及び程度―
車両番号
住所 上 住 所 上
氏 上 氏 上
生年 日
(年 齢)
( 歳
年 日 定置場 上 手帳等
の番号
大阪府第
池 市第
障害者等 との関係
運 転 者
免許
の種類 原付 中型 その他
条
件 眼鏡 その他 申請理
(車 両 の 用 途 及 び使用目的) 交付
年 日
年 日 効期限 年 日
住所 上 障害者と
の関係
減 免 廃 止 申 請
次のとおり上記車両の廃車申請をします 池 市長 様 年 日
氏 上
免許証
番号 住 所
備 考
氏
