付表１－１
訪問型サービス
(
現行相当
)
事業者の指定に係る記載事項
事 業 所
フリガ ナ 名 称
所在地
（郵便番号 － ）
連絡先 電 話 番 号
ＦＡＸ番号
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フ リ ガ ナ
住 所 ・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
氏 名 生 年 月 日
電 話 番 号
FAX 番号 他の職務との兼務の状況（兼務がある場合のみ記入）
当該事業所内での他の職務 との兼務
職 種 同一敷地内の他
の事業所又は施 設の職務との兼 務
事業所又は施設の名 称及び事業又は施設 の種類
兼務する職種及び勤 務時間
サ ー ビ ス 提 供 責 任 者
フ リ ガ ナ
住 所
（ 郵 便 番 号 － ）
資格
氏 名 フ リ ガ ナ
住 所
（ 郵 便 番 号 － ）
資格
氏 名 フ リ ガ ナ
住 所
（ 郵 便 番 号 － ）
資格
氏 名
従 業 者
訪問介護員等 専 従 兼 務 常勤（人）
非常勤（人） 常勤換算後の人 数
主 な 掲 示 事
営業日 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他 年間の休日 営業時間 平
日
～ 土
曜
～ 日・
祝
～
利用料 法定代理受領分 寝屋川市の定める額 法定代理受領分以外 寝屋川市の定める額 そ の 他 の 費
用
通 常 の 事 業
実施地域
