様式第 号
世
調
書
申請者氏名
本人氏名
児
童
属
世
構
成
(1)
世
構
成
員
名
続柄
性
生年月日
個人番号
職
業
(
勤務先
)
(2)
階
分
(3)
所得
税額
(4)
備
考
(5)
世
外扶
養義
務者
氏
名
住
所
氏
名
住
所
裏面
く読
記入
く
さい
寝 川市
記
載
事
項
世 構成員 児童本人 生計 一 い 者 いい 本人 含 全世 構成員
記載 く さい
扶養義務者 父 母 祖父母 養父母 兄弟姉妹 そ 他家庭裁 所 扶養 義務 負わ
さ 叔父叔母等 民法第877条 定 い 者 次 (2) (5) 参照 こ
階 分 欄 児童本人又 扶養義務者 い 次 記号 記入 く さい
注(1) 参照 く さい
イ 現在生活保護法 被保護者又 中国残留邦人等 円滑 国 進及び永住 国 自立 支
援 関 法 支援給付受給者 あ 場合･･･
生活扶助 ほ 療扶助等 受け い 場合 含
ロ あ 場合 除い ,本年度 不明 前年度 市町村民税 課税さ い い 又
免除 い 場合･･･
本年度 市町村民税 不明 前年度 市町村民税
前年度分所得税 課税さ い 場合 ･･･
ハ 又 あ 場合 除い 前年分 不明 前々年分 所得税 課税さ い い場
合･･･
ニ あ 場合 除い 前年分 不明 前々年分 所得税 課税さ い 場
合･･･
階 分 あ 者 児童 扶養義務者 所得税 課税さ い 者 い そ 所得
税 年額 記入 く さい
世 構成員中本人以外 児童 養育 療 給付又 療育 給付 受け 又 受け こ 決定
い そ 旨 備考欄 記入 く さい
世 外扶養義務者 欄 世 構成員以外 現 児童本人 対 扶養 行 い 扶
養義務者 い 場合 記載 く さい
注(1) 扶養義務者 階 分 い 次 例 そ 証明 関 書類 必 添付 く さ
い 児童本人 扶養義務者 18才未満 者 未就業 あ 証明書 不要
イ 階 分 証明･･････被保護者又 中国残留邦人等 円滑 国 進及び永住 国 自
立 支援 関 法 支援給付受給者 あ こ 証明 居住地 福祉事務所長 市町
村長又 児童委員 証明書
ロ 階 分 証明･･････市町村民税非課税 免除 証明 市町村長 課税証明書
ハ 階 分 証明･･････所 得税 非課税 あ こ 証明 確定申告書 控 所得税
源泉徴収票及び市町村民税 証明 市町村長 課税証明書
ニ 階 分 証明･･････所得税 課税額 い 証明 確定申告書 控 所得税 源
泉徴収票
注(2) 申請 給付 終了 間 上記記載事項 変更 生 場合 申請書 提出 寝 川
