建築基準法第
条第
項
規定
定期検査
結果
報告します
こ
報告書
記載
項
実
相違あ
ませ
様
成
日
報告者氏名
印
検査者氏名
印
. 所 者
イ. 氏名 フリガ . 氏名 ハ. 郵便番号
. 住所 ホ. 電話番号
. 管理者
イ. 氏名 フリガ . 氏名 ハ. 郵便番号
. 住所 ホ. 電話番号
. 報告対象建築物 イ. 所在地
. 名称 フリガ ハ. 名称
. 用途
. 検査 指摘 概要
台帳番号：
-
-
-第 十六号 八様式 第六条関係 Ａ
定期検査報告書
防火設備
第一面
※整理番号欄
係員印
成 日
※受付欄
※特記欄
要是正 指摘あ 既存不適格 指摘 し
階 階 ㎡
㎡
昭和 成 日 第 号
昭和 成 日 第 号
日
実施 日
無
建築士 第 号
第 号
第 号
建築士 第 号
第 号
第 号
階
枚 枚
枚 台
台
成 無
無
無
改善予定 成
. 備考
第 面
防火設備 状況等 . 建築物 概要
イ. 階数 地 地
. 確認済証交付 日等 イ. 確認済証交付 日
. 建築面積 ハ. 延べ面積
. 検査済証交付者 建築主 指定確認検査機関
. 確認済証交付者 建築主 指定確認検査機関
ハ. 検査済証交付 日
実施
. 前回 検査 成 報告
. 検査日等
イ. 今回 検査 成
イ. 資格 録
防火設備検査員
未実施 ハ. 前回 検査 関す 書類 写し
. 防火設備 検査者 代表と 検査者
建築士 務所 知 録
. 氏名 フリガ ハ. 氏名
. 勤務先
そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号
. 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名
イ. 避難安全検証法等 適用
階避難安全検証法 全館避難安全検証法
そ 他 ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号 . 防火設備 概要
. 防火設備
防火扉 防火シャッタ
耐火ク ススクリ ン ンチャ
. 指摘 概要
ハ. 改善予定 無 改善予定
そ 他 . 防火設備 検査 状況
イ. 指摘 内容 要是正 指摘あ 既存不適格 指摘 し
予定 し . 防火設備 不具合 生状況
イ. 不具合 . 不具合記録
建築士 第 号
第 号
第 号
建築士 第 号
第 号
第 号
建築士 第 号
第 号
第 号
建築士 第 号
第 号
第 号
建築士 第 号
第 号
第 号
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名
第
面
別紙
そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号 . 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名 そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号 . 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名 そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号 . 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名 そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号 . 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名 そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号 . 勤務先
防火設備
係
不具合
状況
第 面
不具合 把 握した
不具合 概要 考え 原因
改善 予定
防火扉 別記第一号 A
代表と 検査者
要是正 既 存
適格
(1) 設置場所 周囲状況 閉鎖 障害と 物品 放置 状況
(2) 扉 付 状況
(3) 扉 枠及び金物 劣化及び損傷 状況
(4) 危害防止装置 作動 状況
(5) 設置位置
(6) 感知 状況
(7) 温 ヒ ー 装置 設置 状況
(8) イッチ類及び表示灯 状況
(9) 結線接 状況
(10) 接地 状況
(11) 予備電源へ 切 替え 状況
(12) 劣化及び損傷 状況
(13) 容量 状況
(14) 設置 状況
(15) 再 ッ 防止機構 作動 状況
(16) 防火扉 閉鎖 状況
(17) 防火区画 形成 状況
番号 指摘の具体的内容等
検査結果表
防火扉
当該検査 関 し た検査者
氏 名 検査者番号
そ 他 検査者
番号 検 査 項 目 検 査 事 項
検査結果
担当 検査者
番号 指摘
し
防火扉 扉 枠及び金物
連動機構
煙感知器 熱煙複合式 感知器及び熱感知器
連動制御器
連動機構用予備電源
自動閉鎖装置
総合的 作動 状況
上 記 以 外 の 検 査 項 目
特記事項
検査項目 改善の具体的内容等
防火シャッタ 別記第 号 A
代表と 検査者
要是正 既 存
適格
(1) 設置場所 周囲状況
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) ー
(9) ま さ及び イ ー
(10) (11) (12) (13)
(14) 作動 状況
(15) 設置位置
(16) 感知 状況
(17) 温 ヒ ー 装置 設置 状況
(18) イッチ類及び表示灯 状況
(19) 結線接 状況
(20) 接地 状況
(21) 予備電源へ 切 替え 状況
(22) 劣化及び損傷 状況
(23) 容量 状況
(24) 自動閉鎖装置 設置 状況
(25) 手動閉鎖装置 設置 状況
(26) 防火シ ッター 閉鎖 状況
(27) 防火区画 形成 状況
番号 指摘の具体的内容等
検査結果表
防火シャッター
当該検査に関与し た検査者
氏 名 検査者番号
そ 他 検査者
ッ 及び 板 劣化等 状況
吊 元 劣化及び損傷並び 固定 状況
番号 検 査 項 目 検 査 事 項
検査結果
担当 検査者
番号 指摘
し
上 記 以 外 の 検 査 項 目
劣化及び損傷 状況
劣化及び損傷 状況
危害防止装置
危害防止用連動中 器 配線 状況
危害防止装置用予備電源 劣化及び損傷 状況
危害防止装置用予備電源 容量 状況
板感知部 劣化及び損傷並び 作動 状況 防火シ ッ
ター
閉鎖 障害と 物品 放置 状況
駆動装置
軸 部 ッ 巻 シ 及び開 閉機 付 状況※
ッ 設置 状況※
軸 部 ッ ア ン 及び ッ 又 ー 車 劣化及び損傷 状況※ ー チェーン又 ワイ ー ー 劣化及び 損傷 状況
ーテン部
連動機構
煙感知器 熱煙複合式 感知器及び熱感知器
連動制御器
連動機構用予備電源
総合的 作動 状況
特記事項
検査項目 改善の具体的内容等
耐火ク ススクリ ン 別記第 号 A
代表と 検査者
要是正 既 存
適格
(1) 設置場所 周囲状況 閉鎖 障害と 物品 放置 状況
(2) 駆動装置 ー チェーン 劣化及び損傷 状況
(3) 耐火 及び 板 劣化及び損傷 状況
(4) 吊 元 劣化及び損傷並び 固定 状況
(5) ー 劣化及び損傷 状況
(6) ま さ及び イ ー 劣化及び損傷 状況
(7) 危害防止用連動中 器 配線 状況
(8) 危害防止装置用予備電源 劣化及び損傷 状況
(9) 危害防止装置用予備電源 容量 状況
(10) 板感知部 劣化及び損傷並び 作動 状況
(11) 作動 状況
(12) 設置位置
(13) 感知 状況
(14) イッチ類及び表示灯 状況
(15) 結線接 状況
(16) 接地 状況
(17) 予備電源へ 切 替え 状況
(18) 劣化及び損傷 状況
(19) 容量 状況
(20) 自動閉鎖装置 設置 状況
(21) 手動閉鎖装置 設置 状況
(22) 耐火 ーン 閉鎖 状況
(23) 防火区画 形成 状況
番号 指摘の具体的内容等
検査結果表
耐火ク ススクリーン
当該検査 関 し た検査者
氏 名 検査者番号
そ 他 検査者
番号 検 査 項 目 検 査 事 項
検査結果
担当 検査者
番号 指摘
し
耐火 ーン
ーテン部
危害防止装置
連動機構
煙感知器 熱煙複合式 感知器及び熱感知器
連動制御器
連動機構用予備電源
総合的 作動 状況
上 記 以 外 の 検 査 項 目
特記事項
検査項目 改善の具体的内容等
ンチャ 等 別記第四号 A
代表と 検査者
要是正 既 存
適格
(1) 設置場所 周囲状況 作動 障害と 物品 放置 状況
(2) 散水 ッ 散水 ッ 設置 状況
(3) 開閉弁 開閉弁 状況
(4) 排水設備 排水 状況
(5) 貯水槽 劣化及び損傷 水質並び 水量 状況
(6) 給水装置 状況
(7) ポン 制御盤 イッチ類及び表示灯 状況
(8) 結線接 状況
(9) 接地 状況
(10) ポン 及び電動機 状況
(11) 加圧送水装置用予備電源へ 切 替え 状況
(12) 加圧送水装置用予備電源 劣化及び損傷 状況
(13) 加圧送水装置用予備電源 容量 状況
(14)
(15) 設置位置
(16) 感知 状況
(17) イッチ類及び表示灯 状況
(18) 結線接 状況
(19) 接地 状況
(20) 予備電源へ 切 替え 状況
(21) 劣化及び損傷 状況
(22) 容量 状況
(23) 自動作動装置 設置 状況
(24) 手動作動装置 設置 状況
(25) ンチ ー等 作動 状況
(26) 防火区画 形成 状況
番号 指摘の具体的内容等
検査結果表
ド ンチャーその他の水幕を形成する防火設備
当該検査 関 し た検査者
氏 名 検査者番号
そ 他 検査者
番号 検 査 項 目 検 査 事 項
検査結果
担当 検査者
番号 指摘
し
ン チ ー等
水源
加圧送水装置
圧力計 呼水槽 起動用圧力 イッチ等 付属装 置 状況
連動機構
煙感知器 熱煙複合式 感知器及び熱感知器
火災感知用 ッ 等 感知装置を含む
制御盤
連動機構用予備電源
総合的 作動 状況
上記以外の検査項目
特記事項
検査項目 改善の具体的内容等
別添
様式
Ａ
検 査 結 果 図
別添 様式 A
要是正 そ 他 特記 項
写真貼付
要是正 そ 他 特記 項
写真貼付
関
係
写
真
部位
番号 検査項目 検査結果
部位
. 検査 指摘 概要
既存不適格 指摘 し
無
無
改善予定 成
理由：
台帳番号：
-
-
-第 十六号 九様式 第六条 第六条 第十一条 四関係 Ａ定期検査報告概要書
防火設備
第一面
. 所 者
イ. 氏名 フリガ . 氏名 ハ. 郵便番号
. 住所
. 管理者
イ. 氏名 フリガ . 氏名 ハ. 郵便番号
. 住所
. 報告対象建築物 イ. 所在地
. 名称 フリガ
. 不具合記録 ハ. 名称
. 用途
要是正 指摘あ
. 不具合 生状況 イ. 不具合
予定 し ハ. 不具合 概要
階 階 ㎡
㎡
日 第 号
日 第 号
日
実施 日
無
建築士 第 号
第 号
第 号
建築士 第 号
第 号
第 号
階
枚 枚
枚 台
台
台帳番号： - - -. 建築面積
ハ. 延べ面積
第 面
防火設備 状況等
. 建築物 概要
イ. 階数 地 地
. 確認済証交付 日等
イ. 確認済証交付 日 昭和 成
. 検査済証交付者 建築主 指定確認検査機関
. 確認済証交付者 建築主 指定確認検査機関
ハ. 検査済証交付 日 昭和 成
実施
. 前回 検査 成 報告
. 検査日等
イ. 今回 検査 成
イ. 資格 録
防火設備検査員
未実施 ハ. 前回 検査 関す 書類 写し
. 防火設備 検査者 代表と 検査者
建築士 務所 知 録
. 氏名 フリガ ハ. 氏名
. 勤務先
そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号
. 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名
イ. 避難安全検証法等 適用
階避難安全検証法 全館避難安全検証法
そ 他 ホ. 郵便番号
ヘ. 所在地 . 電話番号 . 防火設備 概要
. 防火設備
防火扉 防火シャッタ
耐火ク ススクリ ン ンチャ
建築士 第 号
第 号
第 号
建築士 第 号
第 号
第 号
建築士 第 号
第 号
第 号
建築士 第 号
第 号
第 号
建築士 第 号
第 号
第 号
台帳番号：
-
-
-第 面 別紙
そ 他 検査者
イ. 資格 録
. 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名
そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号
. 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名
そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号
. 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名
そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号
. 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名
そ 他 検査者
イ. 資格 録
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
. 電話番号
. 勤務先
建築士 務所 知 録
防火設備検査員 . 氏名 フリガ
ハ. 氏名
ホ. 郵便番号 ヘ. 所在地
