20150401
変更届提出書類一覧
居宅介護支援
■届出 い
出 期限 変更日 日以 い
出方法 来庁 い 場合 事前 電 日時 予約 うえ 持参 く い
届出方法 郵送 い も 以外 郵送 受付 ませ
■提出書類及び届出方法 以下 お
※届出方法 郵送 場合 返信用 形 封筒 82円切手 貼 返送先住所 明記し 封し く さい 但し あ 柄 原因 来庁 郵送 変更届出 必要 場合 来庁し 一括 届出 く さい
例： 業所移転 伴う管理者 変更等)
容 必要 書類 変わ あ
資格証 証明書等 写 必 法人代表者 原本証明 行 く い
◆サービ
情報
変更
提出書類一覧サ ビ 情報 変更 い 事業所単位 出 例え 一所在地 一法人 運営 複数 指定事業所
あ 移転 う 変更 生 場合 事業所 出書 添付書類 提出 必要
変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
事業所 称 変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
※事業所番号 一所在地 一 称 事業所 対
事業所番号 付 い 以 う 場合 事
業所番号 変更
一所在地 複数 介護保険サ ビ 事業 一事業所 称
運営 一部 事業 事業所 称 変更
場合
異 事業所 称 事業 運営 い 一 称 統一
う 場合
来 庁 事業所 定款等 定
い 場合 定款
等 変 更 手 続 必 要
別 所在地 あ 事業所
一 称 使用
事業所番号 変更
場合 事前 相談く
い
事業所 所在
地 移転
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
事業所 面図※
事業所 外 写真(カラ 限 )
案 図
申請者 法人 所 事業所 い場合 賃貸借契約書
等 写
※介護福祉施設等 一 事務所 設置 場合 施設 位置
関 係 等 確 認 当 施 設 フ ロ ア 図 必 要
※ 一所在地 複数 介護保険サ ビ 事業 一事業所 称
運営 一部 事業 事 業所 称 移転 場
合 事業所番号 変更 事前 移転前 相
談く い
来 庁 事業所所在地 定款等
定 い 場合
定款等変更 手続 必要
市 村 越え 移転
場合 事業所番号 変
わ 事前 移
転前 相談く い
整理等 住居表
示 変更 場合
運営規程 変更
(次ペ 参照)
移転先 一法人 運営
他 指定事業所 あ
場合 当 指定事業所
用 等 変更 必
要 場 合 あ
用 等
変更
変更 出書 様式第 号
事業所 面図※
事業所 外 写真(カラ 限 ) 変更部
※介護福祉施設等 建物 一 事務所 設置 い 場合 施
設 位置関係等 確認 当 施設 フロア図 必要
来 庁 一所在地 一法人
運営 他 指定事業所
あ 場合 当 事業所
出 必要 場合
あ
介護給付 算
定 係 体制
加算項目
※ 細 い 介 護 給付 算 定 係 体 制 等 関
出 い 参照く い
http://www.city.neyagawa.osaka.jp/organization_list /hokenfukushi/koreikaigoka/siteikyotaku/kaigokyuhuh isantei/index.html
来 庁 15 日 け 出 場
合 翌 日 算定
開始
20150401
◆サービ
情報
変更
提出書類一覧 続変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
管理者
氏 及び住所
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
当 事業所 勤務 介護支援 門員一覧 付表 別紙
介護支援 門員証(写)
又 介護支援 門員登録証明書(写)※ 経歴書(参考様式 )
誓約書(参考様式 － )
組織体制図(他 業務 兼務 場合 )
※婚姻等 氏 変更 又 引越 住居表示 変更等
住所変更 場合
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
当 事業所 勤務 介護支援 門員一覧 付表 別紙
郵 送
注1
成19 4 1日以
降 介護支援 門員
資 格 必 要
※ 介 護 支 援 門 員 登
録通知書 資格
証
介護支援 門
員 氏 及び
登録番号
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
当 事業所 勤務 介護支援 門員一覧 付表 別紙
介護支援 門員証(写)
又 介護支援 門員登録証明書(写)※
※婚姻等 氏 変更 場合
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
当 事業所 勤務 介護支援 門員一覧 付表 別紙
※ 管 理 者 以 外 介 護 支 援 門 員 住 所 変 更
場合 出 要
郵 送
注1
転 出 ･ 退 職 場 合 出 必要
※介護支援 門員登録通
知書 資 格 証
運営規程 営業日 営業時間
サ ビ 提供日 時間
通常 実施地域
利用料金(実施地域以外 交通 )
課題 析票 種類
介護支援 門員 増減等※
～ 変更 あ 場合
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
※変更 あ 箇所 記載 く い
当 事業所 勤務 介護支援 門員一覧 付表 別紙 ※
※運営規程 提出 要 介護支援 門員 数 増減
あ 場合等 事業所 い 運営規程 変更
い く い
整理等 住居表示 変更 場合
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
住居表示変更 証明書等 写
記 以外 変更 場合※2
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表
運営規程
郵 送
注1
変更 運営規程 変更
前 変更後 容 記載
く い
※ 介護支援 門員 変
更 併 出く
い
介護 支援 門員 以外 変更 場合 付表13
別紙 要
※2 法 人 称 変 更 伴 う 運 営 規 程 変 更
事業所 い 変
更 い く
い 運営規 程 変更
出 要
※2 運営規程記載例 改
定 伴う運営規程 変
更手続 方法 い
都度 HP等 知
20150401
◆法人情報
変更
提出書類一覧法人情報 変更 い 法人単位 出 一法人 複数 指定事業所 あ 場合 一事業所
出 以 他 全 事業所 出 (事業所一覧 添付必須)
変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
法人 称
法人所在地 定款
変更 連絡票 定形 筒(82 手 付)
変更 出書 様式第 号
履歴事項全部証明書 原本 ※1
変更後 定款又 寄附行為等 写 定款等 容 変更
場合
事業所一覧(参考様式 )
※移転 際 法人 電 ＦＡＸ 変更 場合 変更 出
書 記載 く い
※ 定 款 等 変 更 い 法 人 所 在 地 や 法 人 称 変 更 以 外 指
定居宅サ ビ 直接 関係 い 出 要
但 療法人等 定款等 事業所 称 所在地 記載
あ 場合 当 事業所 称等 変更 行う 時 定款等
変更 必要
郵 送
注1
法 人 称 変 更
当 法 人 商 号 変 更 指
吸 収 合 併 事 業 譲 渡 等 事 業 所 運 営 法 人 別 法 人 へ 変 更 場 合 新 規 申 請 必 要
変 更 処 理
運 営 法 人
変 更 場 合 必 事
前 相談く い
※1:現 在 事 項 証 明 書 可
※2:役 員 氏 ･ 住 所 及 び 構 成 変 更 無 く 既 存 役 員 代 表 者 就
任 場 合 役 員 簿
参考様式10 添付 要
※3:役 員 住 所 等 変 更 あ 場 合 役 員 構 成 変 更 無 く 出 必要
例 え 代 表 者 住 所
等 変 わ 場 合
役 員 構 成 変 わ く 代 表 者 住 所 等
変 更 併 役 員 住
所 等 変 更 必 要 場 合 誓 約 書 添 付 必 要 あ
役員数 減少
出 必要
際 他 役
員 い 氏 住所及
び 構成 変更 無
い場合 左記表 書類
う 誓約書 添付
要
※4:事 業 所 一 覧(参 考 様 式 11) 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 記 載 あ ( 一 法 人 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 運 営 い )場 合 誓 約 書 (参 考 様 式 9-4) 必 要
法人役員 代
表者 氏
生 日及び
住所
法人役員 変更 代表者 変更 表 必要書類 異
法 人 役 員 変 更 代 表 者 変 更 時 場 合 全
書類 必要 注意 く い
変更 出書 様式第 号
他 必要書類 以 表 確認く い
○法人役員 変更 法人代表者 変更 必要書類
役員 変更 備考
代表者 変更
変更 連絡票 ○
定形 筒(82 手 付) ○
履 歴 事 項 全 部 証 明 書(原 本 )
× ○
※1
役員 簿(参考様式10) ○ ○ ※2
事業所一覧(参考様式11) ○
誓約書(参考様式9-3) ○ × ※3
誓約書(参考様式9-4) ○ × ※3※4
代表者以外 役員 役職 変更 場合 出 要
例 常務取締役 務取締役へ変更等 出 要
◆代表者 出 変更 出書 代表者 ふ 必 明記
く い
郵 送
注1
