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緒 言
急性頭蓋内主幹動脈閉塞例に対する血栓回収デバイ スである Penumbra system（Penumbra Inc. Alameda, CA, USA）は 2011 年に本邦に導入され，先端内径 0.054 イ ンチの 054 再灌流カテーテルが最大口径のカテーテ ルとして広く用いられた．2013 年 6 月に使用可能と なった 5MAX は，054 と先端内径は同様も追従性， 操作性の向上が図られていた．2014 年 10 月からは 5MAX ACE が使用可能となったが，先端内径が 0.060 インチに拡大され，血栓の吸引・吸着力の向上が報告 されている1）．また，カテーテル全体に 12 段階の硬 度変化が施され，支持性，追従性の向上と同時に先端 を柔軟にすることで安全性を向上させるような改良が 加えられた．
Penumbra system は，従来は separator を用いながら 血栓を再灌流カテーテル内に吸引するデバイスである が，separator を用いずに血栓を吸引，あるいは再灌流 カテーテル先端で血栓を吸着してカテーテルごと抜去 する“a direct aspiration first pass technique”（ADAPT）に より，再開通率の向上が報告されている2）．
当施設では Penumbra system を用いた ADAPT を血 栓回収療法の第一選択としており，5MAX ACE を導 入後，複数例に使用してきたため，その初期経験につ いて報告する． 連絡先：多喜純也 福井赤十字病院 脳神経外科（〒 918-8501 福井県福井市月見 2 丁目 4 番 1 号） E-mail: [email protected] Tel: 0776-36-3630 Fax: 0776-36-4133 2015 年 4 月 6 日受付 2015 年 11 月 24 日採択 要 旨
【目的】Penumbra 5MAX ACE を用いて“a direct aspiration first pass technique（ADAPT）” を行った初期経験に基づき，有用性を報告する．【方法】2014 年 10 月から 2015 年 3 月の間に 血栓回収療法を行った連続 8 症例のうち，5MAX ACE を吸引カテーテルあるいは中間径カテー テルとして用い ADAPT を行った 7 例を後方視的に解析した．【結果】平均年齢 76.9 歳．閉塞部 位は中大脳動脈 M1 遠位 3 例，M2 2 例，脳底動脈 2 例．治療前平均 National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） 16.0，治療開始までの平均時間は 315 分．5 例（M1 遠位 2 例，M2 1 例，BA 2 例）で 5MAX ACE が閉塞部位に到達し，2 例は同軸に用いた 3MAX で ADAPT を 施 行．6 例 で 有 効 な 再 開 通（Thrombolysis in Cerebral Infarction［TICI］ 3 5 例，TICI 2b 1 例）を得た．治療 24 時間後 NIHSS は平均 7.7 であった．手技に伴う頭蓋内出 血は認めなかった．【結論】5MAX ACE は口径が拡大したが，追従性にも優れており，より安全， 有効に血栓回収が行えるものと考えられた．
Key words 5MAX ACE, Penumbra, ADAPT, mechanical thrombectomy
NKC 1:14–23, 2016
Penumbra 5MAX ACE の初期 7 例の使用経験
多喜純也 早瀬 睦 宮腰明典 北原孝宏 服部悦子 中村威彦 波多野武人 福井赤十字病院 脳神経外科
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対象と方法
対 象 5MAX ACE が 使 用 可 能 と な っ た 2014 年 10 月 か ら 2015 年 3 月までの血栓回収療法連続 8 例のうち， 5MAX ACE を使用した症例を後方視的に検討した． 急性の神経脱落症状を呈する症例は，単純 CT で頭 蓋内出血を否定の後，直ちに MRI（diffusion-weighted image: DWI，MRA）を 撮 影 し， 前 方 循 環 は 内 頚 動 脈（internal carotid artery: ICA）， 中 大 脳 動 脈（middle cerebral artery: MCA）M1，M2 部， 前 大 脳 動 脈 A1， A2 部 閉 塞 例 で Alberta Stroke Program Early CT Score （ASPECTS）+W（ASPECTS 原法3）に深部白質領域 1 点 を加えた計 11 点から梗塞巣領域数を減算するスコ ア4））6 以上，後方循環では椎骨動脈（vertebral artery: VA），脳底動脈（basilar artery: BA）および後大脳動脈 P1，P2 部 閉 塞 例 で posterior circulation-Acute Stroke Prognosis Early CT Score（pc-ASPECTS： 橋， 中 脳 に 各 2 点，左右小脳半球，視床，後大脳動脈領域に各 1 点を付した計 10 点から梗塞巣領域の点数を減算す るスコア5））6 以上で，DWI 高信号域が閉塞血管の灌 流域全域ではない，あるいは神経症状が DWI 高信号 域から想定される症状より重症であるなど，虚血性 ペナンブラの存在が示唆された症例を血栓回収療法 の適応とした．MRI が撮影できない場合は，単純 CT で ASPECTS 6 以上の場合に血管造影で閉塞血管を評 価し，適応の有無を検討した．発症（最終未発症確認 時刻）からの時間や National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）による適応基準は設けていない．Tissue plasminogen activator（tPA）静注療法適応例は同治療を 先行し，t PA 投与終了を待たず直ちに血管造影を開始 した．治療に先立ち患者家族から書面にて治療の同意 を得た． 血管内治療血栓回収療法では，Penumbra system による ADAPT を第一選択とした．局所麻酔（安静が保てない場合は ミダゾラムの間欠的静注を併用）下に 4Fr ラジフォー カスイントロデューサー（テルモ，東京）を総大腿動 脈に挿入し，4Fr OK2 カテーテル（カテックス，大阪） にて血管造影を行った．責任血管の閉塞が確認され れば，前方循環の場合はシースを 9Fr ラジフォーカ スイントロデューサー（テルモ，東京）に入れ替え， 9Fr Optimo（東海メディカルプロダクツ，愛知）を 6Fr JB2（メディキット，東京）と同軸に頚部 ICA に留置し た．後方循環の場合はシースを 6Fr Fubuki ガイディ ングシース（朝日インテック，愛知）に入れ替え，6Fr JB2 と同軸に優位側 VA に留置した．ヘパリンは， tPA 投与例では 2000∼3000 単位，非投与例では 5000 単 位 を 静 注 し た．5MAX ACE は，3MAX と 同 軸 に CHIKAI14 200 cm（朝日インテック，愛知）を用いて 閉塞部位に到達させた．60 mL 吸引用シリンジ，或は Penumbra 吸引ポンプを 5MAX ACE に接続し陰圧をか け，逆血が消失することで血栓把持と判断した．この 際，血管壁の吸引による疼痛を示唆する症状がないか 注意した．20∼30 秒待機し逆血がなければ，前方循 環では Optimo の balloon を拡張して血流遮断を行い， 陰圧を維持したまま 5MAX ACE をゆっくり引き戻し た．血栓回収後は Optimo 内も吸引し残存血栓がない ことを確認後に造影した．再開通が得られない場合は 同様の手技を 3∼4 回まで繰り返した．閉塞血管が遠 位または細径で 5MAX ACE を使用できない場合は， 同軸に誘導した 3MAX で ADAPT を行った．ADAPT で再開通が得られず，閉塞血管が M1 または BA の場 合，あるいはより末梢血管であってもマイクロガイド ワイヤーの走行や 3MAX の挙動，造影所見から安全 に使用可能と判断された場合は，stent retriever（SR）を 使用する方針とした．閉塞部近位に高度狭窄がある場 合は，同部に血管形成術を行なったのち血栓回収を行 い，必要に応じてステントを留置した． 評価項目 発症（最終未発症確認時刻）から穿刺までの時間 （onset-to-puncture time: OPT），5MAX ACE の 到 達 部 位， 有 効 再 開 通（Thrombolysis in Cerebral Infarction ［TICI］グレード≥ 2b）の有無，穿刺から有効再開通ま で の 時 間（puncture-to-reperfusion time: PRT）， 転 帰， 入院中の死亡，手技合併症，入院中の頭蓋内出血 （intracranial hemorrhage: ICH）の有無を評価した．非再 開通例は PRT の検討から除外した．転帰は，発症 24 時 間 後 の NIHSS，24 時 間 後 の dramatic recovery（DR: NIHSS が発症時より 10 以上改善，または 0，16）），退 院時 modified Rankin Scale（mRS）で評価した．手技合 併症は解離，血管攣縮，非閉塞血管領域の新たな塞栓 症（embolization to new territory: ENT），治療直後の CT におけるくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage: SAH）
または ICH とした．CT は治療直後，24 時間後，そ の後は必要に応じて撮影した．ICH により NIHSS が 4 以上増悪したものを症候性頭蓋内出血（symptomatic ICH: sICH）とした． 代表症例 症例 1：76 歳，女性． 現病歴：不調を自覚し近隣の家族に自ら電話した．呂 律が回っていないため家族により救急要請され，搬送 された． 既往歴：高血圧，糖尿病，膵癌（多発肝転移があり末 期の状態）．
入院時所見：Japan Coma Scale I-3．発症直後は不明瞭 な発語があったが，来院時は失語症，構音障害，顔面 を含む重度の右不全片麻痺（manual muscle testing: 2/5） を認めた．NIHSS は 16 であった．心電図は洞調律で あった．
MRI 所見：DWI にて左島皮質と後部側頭葉皮質に 高信号域を，左放線冠にも淡い高信号域を認め， ASPECTS+W は 8 であった（Fig. 1A，1B）．MRA では MCA M2 後方枝の信号が途絶していた．
血管内治療：tPA 静注開始 5 分後より血管造影を開始 し，左 M2 後方枝の閉塞を確認した（Fig. 1C，1D）． 9Fr シースに入れ替えヘパリン静注の後，9Fr Optimo を ICA に留置した．5MAX ACE を 3MAX と同軸に誘導 し，容易に M2 の閉塞部位に到達した（Fig. 1E）．ICA 遮断下に ADAPT を施行し，やや白色の血栓を回収し （Fig. 1H），再開通（TICI 3）を確認した（Fig. 1F，1G）．
術 後 経 過： 術 直 後 か ら 右 片 麻 痺 は 改 善 し（NIHSS 12），翌日には失語もほぼ消失し，歩行可能となった （NIHSS 1）．3 日後には神経脱落症状は完全に消失し た．経過中も心房細動は認めず，入院時採血で血小板 低値や線溶系の亢進を認めたため，癌末期の凝固異常 が関連した塞栓症と考えられた．出血リスクや内服抗 Fig. 1
In Case 1, preoperative diffusion-weighted image (DWI) shows hyperintense areas in the left insular cortex, left posterior temporal cortex (A), and subcortical white matter of the corona radiata (B, arrow). Left internal carotid angiography (ICAG) shows occlusion at the M2 segment of the middle cerebral artery (C, D, arrows). The 5MAX ACE is advanced to the occlusion site (E, arrow) and thrombus is removed by a direct aspiration first pass technique (F). Post-procedural left ICAG reveals thrombolysis in cerebral infarction (TICI) 3 recanalization (G, H).
B
A
D
E
F
G
H
C
癌剤との相互作用を考慮して抗凝固療法は導入しな かった． ￥
結 果
当 初 か ら 4MAX を 使 用 し た 1 例 を 除 く 7 例 で 5MAX ACE が用いられた．対象症例の背景および治 療 結 果 を Table 1，2 に 示 す． 平 均 年 齢 は 76.9±10.8 歳， 女 性 は 3 例 で， 平 均 OPT は 315±309 分， 平 均 NIHSS は 16.0±6.6 であった．全例 MRI 撮像可能で， ASPECTS+W 中央値は 8（四分位範囲 8-9）であった． 臨床病型は心原性脳塞栓症が 4 例（57％）と最多で，閉 塞血管は M1 遠位部（M1 起始部より 5 mm 以上遠位7）） 3 例，M2 2 例，BA 2 例であった．tPA 静注療法は 4 例（57％）に行われた． 5 例で 5MAX ACE を閉塞部位に誘導可能であった． 1 例は頚部 ICA 高度狭窄を合併する M1 遠位部閉塞で あり，頚部 ICA への血管形成術およびステント留置を 要した（症例 7）．症例 7 は M1 遠位部閉塞への ADAPT 後に M2 に閉塞が残存し（Fig. 2A），3 pass 目の ADAPT で再開通を得た（Fig. 2B，2C）．代表症例として提示 した症例 1，症例 5 と合わせ，計 3 例で M2 における 血栓回収を要したが，うち 2 例で 5MAX ACE による ADAPT を施行し得た． M1 遠位部閉塞であった症例 4 は頚部 ICA が高度に 蛇行し，閉塞部が細径であった（Fig. 2D）ため 5MAXACE は ICA C4 までの誘導に留め（Fig. 2E），3MAX で ADAPT を施行し完全再開通を得た（Fig. 2F）．5MAX ACE が M2 閉塞部に到達しなかった症例 5（Fig. 2G）で は，M1 遠位に誘導した 5MAX ACE を通して 3MAX に より ADAPT を 3 pass，そ の 後 4MAX による ADAPT を行なったものの（Fig. 2H，2I），TICI 1 で終了した． 症 例 5 を除く 6 例で有 効 再開通（5 例は TICI 3）を 得，平均 PRT は 76±48 分であった．5MAX ACE が閉 塞部に到達した 5 例（症例 1-3，6，7）は全例有効再開 通に至った．SR を使用した症例はなかった．24 時間後 NIHSS（平 均）は 7.7±8.1 で あり，24 時 間 後 DR は 4 例 で得られ，その 4 例は PRT 33∼54 分と短時間で再開通 していた．非再開通例または PRT が 138∼147 分と長 かった症例（症例 4：総頚動脈の分岐が急峻でガイディ ングカテーテル（GC）誘導に時間を要した，症例 7：頚 部 ICA の狭窄に対する血管形成術等で時間を要した） は 24 時間後 DR を得られなかった．退院時 mRS 0-2 は 14.3％であり，死亡例はなかった． 全例で ICH は認めなかった．M1 遠位部閉塞の 1 例 （症例 3）で，5MAX ACE による ADAPT 後に M1 近位部 に血管攣縮を認めたが，3 日後の MRA で正常に復して いた．それ以外の 6 例では手技合併症を認めなかった．
Table 1 Patient characteristics and results of endovascular procedure
Case Age (year) Sex Etiology Occlusion site ASPECTS+W / pc-ASPECTS tPA OPT (min) Advancement of 5MAX ACE Number of aspirations TICI PRT (min) NIHSS before procedure
NIHSS 24 h after procedure
1 76 F unknown Left M2 8 + 162 M2 1 pass TICI 3 33 16 1
2 87 F CE BA 9* + 106 BA 4 pass TICI 3 54 21 3
3 55 M CE Left M1 distal 8 + 133 M1 distal 1 pass TICI 3 36 15 2
4 82 F CE Right M1 distal 10 – 643 IC C4 1 pass TICI 3 147 6 10
5 86 M CE Left M2 7 + 179 M1 distal N/A TICI 1 N/A 12 24
6 78 M ATBI BA 9* – 118 BA 1 pass TICI 2b 46 27 4
7 74 M ATBI Left M1 distal 8 – 870 M2 3 pass TICI 3 138 15 10
CE, cardiac embolism; ATBI, atherothrombotic brain infarction; DWI, diffusion-weighted image; ASPECTS, Alberta Stroke Program Early CT Score; tPA, tissue plasminogen activator; IC, internal carotid artery; BA, basilar artery; OPT, onset to puncture time; PRT, puncture to reperfusion time; TICI, thrombolysis in cerebral infarction; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale.
Table 2
Comparison of the results from the recent studies using Penumbra system and/or ADAPT
Penumbra Pivotal Stroke T
rial 9) POST trial 8) SPEED study 10) Jankowitz et al. 20) ADAPT F AST 2) Kowoll et al. 11 ) Our study Total 5 MAX 5 MAX ACE Total ADAPT ADAPT+stent Number of patients 125 157 86 191 98 44 44 54 30 24 7 Mean age 63.5 65 66 67 (median) 66.3 69 (median) 72 (median) 59 (median) 76.9
NIHSS at presentation (mean
±SD) 17.6 ±5.2 16 ±6 18.2 ±6.4 16 (12–20) * 17.2 ±6.4 15 (2–27) ** 14 (2–27) ** 16 (6–24) ** 16.0 ±6.6 Site of occlusion ICA ICA (%) 18.4 22 30 20.0 3.7 ICA-terminal (%) 25 14.0 22.2 MCA M1 proximal (%) 69.6 58 64 50 43.0 38.9 M1 distal (%) 42.9 M2 (%) 10 18.0 25.9 28.6 Vertebrobasilar VA (%) 8.8 20 5 15 BA (%) 5.0 7.4 28.6 PCA (%) 1.9 others (%) 3.2 0 Device Penumbra system Penumbra system Penumbra 054 ADAPT (DAC, Penumbra) Penumbra ADAPT 5MAX ACE Penumbra ADAPT Result iv tP A (%) N/A 18.5 N/A N/A 28 81.5 73.3 91.7 57.1
Mean time from puncture to recanalization (min)
45 † 20 † 90 †† 36.6 37.7 35.6 41 †† 30 †† 65 †† 75.7 TICI 2/TIMI 2 (%) TICI 2a (%) 81.6 54 60.9 20 TICI 2b (%) 46 78 75 82 27.8 23.3 33.3 14.3 TICI 3/ TIMI 3 (%) 33 29.9 25 64.8 73.3 54.2 71.4
Dramatic recovery after 24 h (%)
32 (at dischar ge) 36.3 (at dischar ge) N/A N/A N/A N/A 57.1 mRS ≤2 at 90 days (%) 25.0 41 34.9 54 40.0 34 50 46.3 # 53.3 # 37.5 # 14.3 # mRS 6 at 90 days (%) 32.8 20 25.6 25 20.0 11.1 # 3.3 # 20.8 # 0.0 # NIHSS (mean ±SD) N/A N/A N/A N/A 7.3 ±7.5 (at dischar ge) 6 (0–24) ** 4 (0–24) ** 7 (0–24) ** 7.7 ±8.1 (24 h later) Adverse event ICH (%) 28.0 21.0 ## 20.9 13.6 ## N/A N/A 0.0 sICH (%) 11.2 6.4 ## 14.0 N/A 0.0 ## 3.7 3.3 4.2 0.0 ICA: internal carotid artery , MCA: middle cerebral artery , V A: vertebral artery , BA: basilar artery , PCA: posterior cerebral artery , ADAPT : a direct aspiration first pass technique, tP A: tissue
plasminogen activator TICI: thrombolysis in cerebral infarction,
TIMI: thrombolysis in myocardial infarction, mRS: modified Rankin Scale, NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale
ICH: intracranial hemorrhage, sICH: symptomatic ICH,
## intracerebral (parenchymal) hemorrhage
* Median (interquartile range), ** Median (range), † Median time from aspirat
iom initiation to final aspiration use,
††
Median time from groin puncture to
recanalization,
# mRS at dischar
考 察
わが国では現在，急性頭蓋内主幹動脈閉塞に対する 血栓回収機器として，主に SR と Penumbra system が 使用されている．
Table 2 に，Penumbra system による血栓回収療法の 研究結果の概要を示す．
再開通率に関して，米国での承認取得のための前 向き研究である Penumbra Pivotal Stroke Trial，および
欧米の市販後調査である POST trial は，026∼041 再 灌流カテーテルを従来の手技である separator，吸引ポ ンプとともに使用した研究であるが，各 125 例，157 例 が 登 録 さ れ，Thrombolysis in Myocardial Infarction （TIMI）2 以上の再開通は各 81.6％，87％と高率に得 られていた8,9）．SPEED study は 054 再灌流カテーテル を separator とともに用い，TIMI 2 以上の再開通率は 90.8％であった10）．ADAPT の研究としては，ADAPT FAST（A Direct Aspiration first Pass Technique For Acute Fig. 2
In Case 7, the left common carotid angiography (CCAG) shows thrombus remaining in the M2 segment of the middle cerebral artery (MCA) after two passes of a direct aspiration first pass technique (ADAPT) (A, arrow). The 5MAX ACE is advanced to M2 (B, arrow) and thrombolysis in cerebral infarction (TICI) 3 is achieved by the third aspiration (C).
In Case 4, right internal carotid angiography (ICAG) shows occlusion in the distal part of M1 segment of the MCA (D, arrow). The cervical portion of the internal carotid artery (ICA) is tortuous (D). The 5MAX ACE is advanced at the C4 (cavernous) segment of the ICA (E, arrow), and 3MAX reaches the occlusion site (E, arrowhead). TICI 3 recanalization is achieved by ADAPT through 3MAX (F). In Case 5, left ICAG shows occlusion at the M2 segment of the MCA (G, arrow). The 5MAX ACE is advanced to the distal portion of the M1 segment of the MCA (H, I, arrows). We tried ADAPT by coaxially advancing the 3MAX to the occlusion site (H, I, arrowheads), but recanalization was not achieved.
B
F
A
D
E
H
I
C
G
Stroke Thrombectomy）2），Kowoll らの報告11）が挙げら れるが，前者では 5MAX での TICI 2b 以上が 75％， 5MAX ACE では 82％と 5MAX ACE で再開通率が上 昇 し て い る2）． 後 者 で は，54 例 で 5MAX ACE を 用 いた ADAPT により治療が行われ，非再開通例に SR を追加したものを含め，TICI 2b 以上 93.6％，TICI 3 64.8％と非常に良好な成績を報告している11）．患者背 景，適応基準や閉塞血管，評価方法（TIMI 分類，TICI 分類）の違いがあるが，吸引デバイスの発達，ADAPT の導入により Penumbra system を用いた血栓回収療法 の再開通率は向上している． SR に関して，Merci リトリーバーとのランダム化 比 較 試 験（RCT）で あ る TREVO2（Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularization of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke），SWIFT （Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever
in patients with acute ischaemic stroke）では，SR 単独で の 再 開 通 率 が TREVO2 で は TICI 2 以 上 が 86.4％， SWIFT では TIMI2 以上が 68.5％であった12,13）．血管 内治療の有効性を証明した最近の RCT では主に SR が使用され，TICI 2b 以上の再開通率は 58.7∼88％と 報告されている14–18））．これらのデータは，ADAPT， SR 両者の高い再開通効果を示しているが，両者を直 接比較した研究はなく，その優劣や症例毎の適切な選 択基準に関する見解は定まっていない．
Turk ら は，Penumbra system を Separator と 用 い た 方 法（Penumbra+Separator: PS），SR を 閉 塞 部 位 で 展 開し，同時に閉塞近位に置いた大口径カテーテルか ら吸引をかけながら血栓を回収する方法（SR+Local Aspiration: SRLA），ADAPT の 成 績 を 比 較 し た． 手 技単独の TICI 2b 以上の再開通率は PS 42％，SRLA 80％，ADAPT 78％ で あ っ た．ADAPT は SRLA と と もに PS に比し手技単独での再開通率が高かった． ADAPT と SRLA との間に有意差は認められず，同等 と考えられた．症例数が少ないものの，本研究でも 5MAX ACE を用いて，TICI 2b 以上が 85.7％，TICI 3 は 71.4％と有効再開通率は高く，特に TICI 3 の割合 が高かった．
転帰改善のためには，再開通率の向上とともに， より迅速に再開通を得ることが重要である19）．PRT に 関しては，Jankowitz らの Distal Access Catheter（DAC: Concentric Medical, MountainView, CA, USA）お よ び Penumbra 054，041 再灌流カテーテルを用いた manual
aspiration の報告，ADAPT FAST，Kowoll らの報告の ADAPT 治療群では，各中央値 90 分，平均 36.6 分， 中央値 30 分であった2,11,20）．SR を用いた TREVO2， SWIFT で は GC 留 置 か ら の 再 開 通 時 間 が， 各 47.8 分，36 分であった12,13）．SR を用い血栓回収療法の有 効性を示した RCT では，PRT 中央値 30 分17），43 分16） と報告されている．報告により相違はあるものの， ADAPT と SR で明らかな差はないと考えられる． Turk ら の 報 告 で は，PRT は PS 87.7 分，SRLA 46.8 分，ADAPT 37.1 分（p<0.0001）で あ っ た21）．SRLA は 大口径カテーテル併用のため SR 単独より時間を要す る可能性があるが，ADAPT と SRLA の両者は PS よ り有意に短時間で再開通していた．本研究では，PRT 平均 75.7 分であった．少ない症例数に GC 誘導困難 例や頚動脈分岐部に血管形成術を要した 2 症例を含ん だためと推測されるが，更に迅速な再開通を目指す必 要がある． 臨 床 転 帰 に 関 し て， 本 研 究 で は 4 例（57.1％）で 24 時間後 DR が得られた．ADAPT を用いていない Penumbra Pivotal Stroke Trial，POST trial で は， 退 院 時 DR は各 32％，36.3％と報告されており8,9），これら の成績より良好であった．ADAPT を用いた ADAPT FAST，Kowoll らの報告では，DR の頻度の記載はな いが，入院時 NIHSS 各 17.0，15 が，退院時 4.0，6 と 著明な改善が得られていた2,11）．
Penumbra system および ADAPT を用いた先行研究 では 90 日後 mRS 0-2 が 25-54％2,8–10,20）（Kowoll らは退 院時 mRS 0-2 を報告し 46.3％11）），SR が主に用いられ た RCT では 90 日後 mRS 0-2 は 32-72％14–18）であった のに対して，本研究では退院時 mRS 14.3％と低かっ た（Table 2）．この理由として，本研究の mRS 評価が 退院時のものであり，主に 90 日後に評価された先行 研究に比べてまだ改善が得られていない可能性や，平 均年齢が既報に比べて明らかに高かったことなどが考 えられる．退院時 mRS 0-2 の割合は低いものの，24 時間後 DR が高率に認められており，ADAPT の既報 と同様高い治療効果が得られていると考えられる． 5MAX ACE に関しては，特に ICA などの大径血管 の閉塞血栓を吸引する際に有用性が高いと考えられ ている22）．本研究では，良好な追従性から，M1 遠位 部（症例 3，5）或は，ある程度の径があれば M2（症例 1，7）でも 5MAX ACE が到達した．症例の蓄積が必要 であるが，遠位部での血栓回収療法にも有用である可
能性が示唆された． ま た， 血 栓 回 収 療 法 に お い て，multiple coaxial system の有用性が示されており23），症例 4，5 のよう に 5MAX ACE が閉塞部位に到達しなかった場合で も，口径の大きさ，サポート力から中間径カテーテ ルとして用い，3MAX 或は SR を用い治療を継続す ることが可能である24）．これまで，SR と大口径吸引 カテーテルを併用する手技の有用性が報告されてい る21,24）．M2 閉塞の症例 5 では 5MAX ACE が閉塞部に は到達せず，3MAX 等による複数回の ADAPT で再開 通が得られなかったが，5MAX ACE から SR を誘導 して SRLA を施行した方が有効であった可能性があ る．どのような状況で ADAPT から他手技へ切り替え るべきかについては，今後の検討課題である． 症例 2，7 では再開通に 4，3 pass を要した．症例 2 のように BA 閉塞例では，反対側 VA の血流遮断が困 難である．症例 7 では頚動脈にステントを留置し， ICA 径も細かったため総頚動脈で血流遮断を行った． いずれの場合もフローコントロールが不十分となっ たことが 1 pass で再開通しなかった一因と推測した． SR を 用 い た NASA registry（North American Solitaire Stent Retriever Acute Stroke registry）のサブ解析では， バルーン付き GC の使用が TICI 3 の割合上昇，手技 時間短縮，予後の改善に関連したと報告されている が25），Turk らの原法を含め，ADAPT 時のフローコン トロールの必要性を示した報告はない26）．ADAPT の 際にも近位遮断によるフローコントロールが重要な可 能性があり，今後の多数例による検討が待たれる． 合併症に関して，口径の大きなカテーテルを頭蓋 内血管に誘導し，吸引をかけることで，血管解離 や，吸引による血管損傷で ICH が増加することが危 惧される．ICH の合併に関しては，報告によってす べての頭蓋内出血を含むもの，脳内出血のみなど相 違がある（Table 2）．Penumbra 054 再灌流カテーテル +separator を 用 い た SPEED study の ICH，sICH が 各 20.9％，14.0％10），DAC お よ び Penumbra 054，041 再 灌流カテーテルを用いた Jankowitz らの報告では脳内 出血が 13.6％であったのに対して20），5MAX および 5MAX ACE を用いた ADAPT FAST では症候性脳内出 血が 0％2），5MAX ACE を用いた Kowoll らの報告で は sICH が 3.7％11）で あ っ た．5MAX，5MAX ACE と なり口径が拡大したが，ICH の合併はむしろ減少して いる．本研究では，無症候性のものを含めて頭蓋内出 血の合併症はなかった． クモ膜下腔内を走行する動脈へのカテーテルの誘 導，血栓の吸引あるいは SR の場合は血栓の捕捉や回 収に直接関連する手技合併症としては SAH の発生が 危惧される．ADAPT を用いた既報では，SAH 発生 率に関しての記載はない2,11,20）．SR を用いた TREVO2 ではデバイスに直接関連する SAH は 8％，すべての SAH は 12％と報告されており12），SWIFT では症候 性 SAH が 1.7％，すべての SAH が 3.4％となってい る13）．SR を用いた症例でも SAH の発生は多くない． 本研究では SAH の発生は見られず，5MAX ACE を用 いた ADAPT でも SAH の危険性は低いと推測される． 本研究で唯一の手技合併症は，無症候性の血管攣縮 のみであった．血管攣縮については Penumbra Pivotal Stroke trial で 3.2％9），SPEED study で 1.2％10）と報告さ
れている9,10）．SWIFT では 19.0％と高い発生率であっ た13）．SR を拡張しながら牽引することでより強いス トレスが血管壁にかかり血管攣縮が発生すると推測さ れ，この点では ADAPT の方が血管攣縮の発生率が低 く，安全性に優れている可能性がある． 解離，ENT に関しては，症例数は少ないものの本 研究では見られなかった．解離に関して，ADAPT を用いた Turk らの報告では 2.0％2）であった．SR を 用 い た TREVO2，SWIFT で は 各 0％12），3.4％13）， SR が 主 に 用 い ら れ た RCT で は 0.6-3.9％14,15,18）で あ り，ADAPT と SR の手技間で差はないようである． ENT に関して，Kowoll らの報告では 6％11）であった が，ADAPT FAST で は 0％2）で あ り，ADAPT で の 発 生率は高くない．一方，SR に関しては SWIFT では 1.7％13）と低かったものの，TREVO2 では 7％12），最 近の RCT では 4.9-8.6％14,16,18）と ENT 発生率は決して 低くないようである．Humphries らは，SRLA 105 例 において遠位塞栓や ENT が低率（各 3.8％，1.9％）で あったと報告しており，局所吸引を組み合わせること で，血栓の断片化，ひいては遠位塞栓や ENT のリス クを低減できる可能性を示唆している24）．5MAX ACE を用いた ADAPT を第一選択とすることで，ADAPT が奏功しない場合でも，ENT や遠位塞栓のリスクが 低い SRLA にすぐに切り替えが可能であり，有用な 方法であると考えられる．
結 論
5MAX ACE を用いた初期 7 症例の経験を報告した．海外からの報告と同等の結果が得られており，高 い再開通率，安全性が示された．5MAX ACE は口径 が拡大したのみでなく，操作性，追従性に優れてお り，少数例での検討であるが，より遠位の血栓除去に も有用な可能性がある．今後のさらなる症例の蓄積， 研究が必要である．
利益相反の開示
筆頭著者および共著者全員が利益相反はない． References1） Hu YC and Stiefel MF: Force and aspiration analysis of the ADAPT technique in acute ischemic stroke treatment. J
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Initial Experience of Penumbra 5MAX ACE in 7 Cases with Acute
Occlusion of Cerebral Arteries
Junya TAKI Makoto HAYASE Akinori MIYAKOSHI Takahiro KITAHARA Etsuko HATTORI Takehiko NAKAMURA Taketo HATANO
Department of Neurosurgery, Fukui Red Cross Hospital
Objective: We report our initial experience with 5MAX ACE and discuss its utility for mechanical thrombectomy.
Methods: Among eight consecutive patients who underwent mechanical thrombectomy from October 2014 to March 2015, we retrospectively reviewed the seven patients treated using a direct aspiration first pass technique (ADAPT) with the Penumbra 5MAX ACE as either the aspiration catheter or the intermediate catheter.
Results: The mean age was 76.9 years. Mean National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score was 16.0. The mean time from symptom onset to endovascular treatment was 315 minutes. Occlusion sites were the distal part of the M1 segment of the middle cerebral artery (MCA) in 3 cases, the M2 segment of the MCA in 2 cases, and the basilar artery in 2 cases. In 5 cases (distal M1, 2 cases; M2, 1 case; BA, 2 cases), the 5MAX ACE reached the occlusion site. In the other 2 cases (distal M1 and M2), a 3MAX was advanced coaxially through the 5MAX ACE to the occlusion site. Successful recanalization (≥thrombolysis in cerebral infarction [TICI] 2b) was achieved by ADAPT in 6 cases (TICI 3, 5 cases; TICI 2b, 1 case). The mean NIHSS score at 24 hours after procedure was 7.7. No procedure-related intracranial hemorrhages were observed.
Conclusion: The 5MAX ACE in combination with ADAPT is useful for mechanical thrombectomy because of the large-bore catheter and good trackability.
