充電用コンセントは、種類により計上先が異なります。以下、表を参照し計上先を確認してください。
充 電 用 コ ン セ ン ト
計上先 種類
コンセントスタンド
単体で充電設備の機能を有する充電用コンセントは、
様式
4-1（
1）②「その他電気配線工事に係る部材費」
に工事代金としての計上して下さい。
→ 以下、添付書類を参照してください。
コンセントスタンドの増設用としての
充電用コンセントは、「充電設備」として計上して下さい。
通常通りの申請方法で書類を作成してください。
WK4322S,Q,W,B
単
3,500WK3911
単
3,100WK39115
単
3,100WK4422S,Q,W,B
単
10,000DNM2010
単
19 - 39,800DNE201K
単
24 - 49,800河村電器 充電用コンセント
ECL単
10,000クリエイト・プロ 充電用コンセント
W90998-0610単
45,000パナソニック 充電用コンセント
区分 型式 仕様
補助金交付 上限額 補助率1/2
（千円）
補助金交付 上限額 補助率2/3
（千円）
センターが承 認した本体
価格 (円)*1
更新日：平成28年6月23日
メーカー名 課金種類
（様式3-3） 設備設置（平成28年度事業）
全３枚中の１枚目
□ 地方公共団体 □ 個人 ☑ 法人（ﾏﾝｼｮﾝの管理組合法人を含む） □ リース会社
センター 誤記修正に必要です。 確認
（申請者印）
４－２．充電設備設置工事の利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）
申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と工事施工会社との資本関係 （以下の該当するものに✓してください。）
※ 資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第７条第２項第八号及び業務実施細則別表 ４による利益等排除が適用されます。
＊ 一般社団法人次世代自動車振興センター（以下「センター」という）の次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金は、経済産業省が定めた次世 代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付要綱第３条第１項に基づく国庫補助金を民間団体等に交付するものです。
４－１．充電設備の利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）
申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と充電設備メーカーとの資本関係 （以下の該当するものに✓してください。）
（５）入札予定日
（自治体のみ）平成 - 年
日
（３）設置工事完了予定日 平成 28 年 7 月 - 日
1 日 年
- 月 月
3020
日
（４）すべての支払完了予定日 平成 28 8 月
名称 タイガーマンション
（２）設置工事開始予定日 平成 28 年 7
5 - 0 0 0 1（１）設置場所
住所 〒
1 0東京
都道府県港区虎ノ門2丁目5番5号
☑
賃貸 ） ３．充電設備の設置工事に関する事項
☑共同住宅 （
（４）連絡先等
TEL FAX
※日中連絡できる 番号を記入
- - - -
フリガナ
所属（個人の場合は記入不要） 担当者名（個人の場合は記入不要）
-
（３）代表者名
（個人の場合は記入不要）フリガナ
役職： 代表者名
都道 府県
２．リース契約に関する事項（申請者がリース会社である場合に記入）
（２）使用・賃借者名
フリガナ
（５）連絡先等
TEL FAX
（１） 使用・賃借者住所
03-1111-9999 03-222-8888
フリガナ トラノ ジロウ
虎ノ門商事株式会社
代表取締役 虎野 一郎
〒
※日中連絡できる 番号を記入
充電インフラ推進部 虎野 二郎
役職：
（４）申請者の区分
該当するものに✓してください。
1
（２）氏名又は名称
（法人等の場合は、名称）フリガナ
トラノモンショウジカブシキガイシャ
〒
(申請者印）
1
（３）代表者名
フリガナ トラノ イチロウ
0 5 - 0 0 0
私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第８条第１項の規定に基づき、以下の通り申請いたします。
共同申請がある場合は✓してください。
１．申請者に関する事項
（１）住 所 東京
都道府県港区虎ノ門2丁目5番5号○○ビル4F
28 年 5 月 9 日
分譲
所属（個人の場合は記入不要）
この申請書は、共同住宅等充電設備設置事業に該当する充電設備設置事業を対象にしてい ます。
なお、補助対象は充電設備費（補助率は１／２,V2H及び蓄電池付は２／３）と設置工事費
（定額（上限有））となります。
次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付申請書 一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿 申請日 平成
担当者名（個人の場合は記入不要）
代表者名
□ 新築
□
☑
既築 ／ □
資本関係がある
☑資本関係がある
☑資本関係はない
□ 資本関係はない
□
※ 資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第７条第２項第八号及び業務実施細則別表４ による利益等排除が適用されます。
共同住宅等充電設備設置事業
捨 印
印
虎ノ 門 商 事 株 式 会 社
虎 ノ 門 商 事 株 式 会 社
参考：充電用コンセント (H28.6.23）
メーカー名
河村電器
下記の者に申請の手続き代行を依頼いたします。
（申請者印）
※ 手続代行者は原則として工事施工会社に限ります。工事施工会社が複数いる場合には、申請者の責任において代表の 一社を選定してください。なお、９.申請要件等④を確認ください。
（１）手続代行者 住所
東京 都道府県 虎ノ門2 丁目5 番5 5 号 △△ビル7 F
（２）手続代行者 法人名等
フリガナ カブシキガイシャサクラセツビ
（手続代行者印）
株式会社桜設備
〒
1 0 5 -サ クラ ハ ナ コ
所属 担当者名
0 0 1 0
６．充電設備の補助金申請に関する事項
□（３）手続代行者 連絡先等
TEL FAX
※日中連絡できる 番号を記入
03－5555-8888 03-2222-7777
フリガナ
（１）購入する充電設備
□
管理部 桜 花子
機械式駐車場の場合は✓してください。
メーカー名（
パナソニック㈱） 型式(
ＷＫ４３２２Ｓ）
（２）購入価格
（工事費、消費税除く ）ア． 円 ×１／２（２／３）＝イ．
（３）補助金交付上限額 ウ．
3 ,5 0 0円
※申請の手引き又はセンターのＨＰにて確認ください。（４）一基あたりの補助金申請額 エ． 円
※イまたはウのいずれ安価な方を記入ください。□
（５）設置する基数 オ．
1基
※設置予定の基数を記入ください。（６）補助金申請額 カ． 円
円
千円未満切捨てメーカー名（ ） 型式( ）
（２）購入価格
（工事費、消費税除く ）ア． 円 ×１／２（２／３）＝イ．
（３）補助金交付上限額 ウ． 円
※申請の手引き又はセンターのＨＰにて確認ください。（４）一基あたりの補助金申請額 エ． 円
※イまたはウのいずれ安価な方を記入ください。（５）設置する基数 オ． 基
※設置予定の基数を記入ください。（６）補助金申請額 カ． 円
※ エ×オ充電設備補助金申請額 キ． 円
※カの総計※複数基設置の場合で記入スペースが足りないときは、本用紙をコピーし追記して提出してください。
７．充電設備設置工事の補助金申請額
補助対象設置工事項目 (a)申告額 (b)上限額 (a)と(b)のいずれか低い方
（１）充電設備等設置工事費
① 円
※1円
② 133,200 円
※1 \６５０，０００133,200 円
□
③ 円 ③ 円
該当項目に✓してく ださい。 □
④ 円 ④
\７００，０００円
（３）付帯設備設置工事
円
※1※2円
⑤の工事のみ適応。
（４）その他設置に係る費用
30,000 円
※1 \７００，０００※キ＋ク
30,000 円
①～⑥の合計値を記入してく ださい。
※1 「実施細則・別表１－２」事業毎の設置工事に係る補助金交付上限額を 参照の上ご記入く ださい。
※2 急速充電設備・普通充電設備・機械式駐車場の場合は⑤の工事のみ適用。
設置工事補助金申請額
（千円未満は切捨て） ク．
163,200 円
□ 急速 □ 普通
（申請者印）
８．充電設備設置に係る補助金申請額（合計）
充電設備設置に係る補助金申請額(合計)
1 6 3 ,2 0 0円 ｺﾝｾﾝﾄｽﾀﾝﾄﾞ
ｺﾝｾﾝﾄｽﾀﾝﾄﾞ □ V2H
□ V2H
（１）購入する充電設備
□
☑
充電用ｺﾝｾﾝﾄ □
※ エ×オ
円
千円未満切捨て□ 蓄電池付 蓄電池付
急速 □ 普通 □ 充電用ｺﾝｾﾝﾄ
印
捨 印
印
虎 ノ 門 商 事 株 式 会 社
虎 ノ 門 商 事 株 式 会 社
代 表 取 締 役
右表に挙げる
充電用コンセントの場合は、
①充電用コンセントに☑を入れる
②メーカー名
③型式
を記入し、金額等の記入は不要です。
（メーカー名、型式は右表を参照）
参考：充電用コンセント (H28.6.23）
メーカー名 型式
WK4322S,Q,W,B WK3911 WK39115 WK4422S,Q,W,B
河村電器 ECL
クリエイト・プロ W90998-0610
パナソニック
（様式3-3） 設備設置（平成28年度事業）
全３枚中の3枚目
※センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載されております。
（申請者印）
⑨ センターから求められた場合は、国・センター等への充電設備の利用状況等に関するデータの提供を了承します。
以上の内容を確認の上同意し、申請内容に間違いがないことを誓約します。
本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付等の通知および振込、財産処 分制限に係る調査、その他センターが行う調査、主に公共用充電設備設置に係る申請は一般への情報提供等、本補 助金の目的の範囲内で使用されることを了承します。（※）
⑩ 充電設備の設置場所等に関する情報の一般への提供について了承します。
⑪
手続き代行を依頼する場合、手続代行者による不正行為等については、申請者が全ての責任を負うことを了承します。
⑤ 申請する充電設備および設置工事に関して、本補助金以外に国の補助金を申請、または受領していません。
⑥ 新規に購入する充電設備の設置について申請し、その発注および支払は交付決定日後に行います。
申請者がリース会社である場合は、月々のリース料金に補助金相当額分の値下がり分を反映させます。
また、リース期間が保有義務期間に満たない場合は、その満たない期間保有することを承認します。
⑦ 申請時において、充電設備の設置にかかる工事を開始せず、交付決定日後に着手します。
⑧
④
① 充電設備を設置する土地の使用権限を有しています。（借地の場合は、土地の借用書を提出します。）
② 私は「暴力団排除に関する誓約事項」に該当していません。
③ 設置した充電設備等の保有義務期間を満了致します。
９．申請要件等の確認
印
虎ノ 門 商 事 株 式 会 社
申告日
：
：
：
工事見積総額（税抜）
設備情報
補助申告額
□ 新築工事 □ 高圧
補助対象外額
☑ 既築 ☑低圧
利益相当額
（１）充電設備等設置工事費 (1)合計 133,200
□ ①充電設備等設置工事費 ①合計
ア. 充電設備等設置工事費 項目 - - 仕様（サイズ） 数量/人工 費用/単価 小計
項目の記入例 □ コンクリート基礎
コンクリート基礎 □
金属架台 □
アンカー □
壁掛 □ 本体設置工
□ 基礎工
□ 電工
イ. 本体搬入費 項目 - - - - 費用 小計
□ 本体搬入費
☑ ②電気配線工事費 ②合計 133,200
項目 メーカー 型式 仕様 数量/人工 費用/単価 小計
ア. 分電盤/受電盤 □ 盤本体
☑ ブレーカー1 △△△㈱ ○○×△△ ELB 2P2E 25AF/20AT 1 5,000 5,000
□ ブレーカー2
□ ブレーカー3
□ 電子ブレーカー 1
イ. 手元開閉器盤 □ 盤本体 1
□ ブレーカー1
□ ブレーカー2
□ ブレーカー3
□ ブレーカー4
ウ. 電源線 ☑ 電源線・アース線・通信線 10,000 10,000
注1) 対象部材費を合算して記入してくだ ☑ 配管材 3,700 3,700
さい。（小計と同額となります） □ プルボックス
□ ハンドホール
□ 柱（架空配線に伴う）
☑ その他電気配線工事に係る部材 3,500 3,500
注2) 電源線･アース線等の設置に係る ☑ 電工 2 28,000 56,000
労務費を合算して小計に記入して ☑ 土工 2 27,000 54,000
ください。
□防火区画・貫通工事 に伴う労務費
エ. 工事用重機 □ 工事用重機
オ. 引込柱 □ 引込柱 1
□ 土工
カ. 電柱搬入費 □ 搬入費
□ ③高圧受変電設備設置工事費 ③合計
ア. 高圧設備機器費 項目 メーカー 型式 仕様・容量 数量 費用/単価 小計
【選択】工事区分 □ ｷｭｰﾋﾞｸﾙ 1
□ 新設 □ 変圧器 1
□ 増設 □ 外箱（変圧器用） 1
□ PAS/UGS 1
□ 高圧分岐装置 1
イ. 基礎工事費 項目 - - 基礎サイズ - 費用 小計
□ 基礎（材料・部材）
ウ. 労務費 項目 - - - 人工 単価 小計
□ 基礎工
□ 据付・設置工
□ 電工
□ ④特別措置に基づく受電工事費 ④合計
請求額 項目（電力契約） - - - - 請求金額 小計
□ 低圧
□ 高圧
【選択】建物区分 【選択】電力契約区分
¥163,200
¥163,200
¥0
¥0 平成 28年 6月 15日
申請者
手続代行者 設置場所名称
虎ノ門商事 株式会社 株式会社 桜設備
タイガーマンション 申請者印又は手続代行者印
申告額以外の誤記修正に必要です。
上記と同一の印 印
／ ／ センター
記入欄
① コンセントの費用は、「その他電気配線工事に 係る部材」として金額を記入
② 業者見積書内訳でコンセントの購入価格が
記載されていること
捨印 代
表 取
締 代
表 取 締
（様式４-１） 工事申告書 設備設置（平成28年度事業）
全２枚中の2枚目 申告日
：
：
：
平成 28年 6月 15日
申請者
手続代行者 設置場所名称
虎ノ門商事 株式会社 株式会社 桜設備
タイガーマンション 申請者印又は手続代行者印
申告額以外の誤記修正に必要です。
上記と同一の印 印
捨印 代
表 取
締 代
表 取 締
（２）案内板設置工事費 (2)合計
【選択】入口の数 項目（設置場所区分） - - 仕様 数量/人工 費用/単価 小計
□ ァ.入口２ヶ所以下の施設への設置 □ 案内板（入口）
□ ィ.入口３ヶ所以上の施設への設置 □ 案内板（誘導）
□ 案内板（説明）
□ 基礎（材料・部材）
□ 電気配線部材（タイマー）
□ 本体設置工
□ 基礎工
□ 電工
（３）付帯設備設置工事費 (3)合計
□ ①駐車スペースのライン引き ①合計
項目 - - 色 数量/人工 費用/単価 小計
□ ライン引き材料
□ 土工
□ ②路面表示 ②合計
【選択】待機スペースの申請 項目（工法） 表記内容 色 仕様（サイズ） 数量/人工 費用/単価 小計
□ あり □ フィルム（溶融式）
□ なし □ フィルム（貼付）
□ 塗装
□ 文字
□ 土工
□ 塗装工
□ ③屋根 ③合計
項目 メーカー 型式 仕様（サイズ） 数量/人工 費用/単価 小計
□ 屋根本体1
□ 屋根本体2
□ 基礎（材料・部材）
□ 本体設置工
□ 基礎工
□ ④小屋 ④合計
項目 メーカー 型式 仕様（サイズ） 数量/人工 費用/単価 小計
□ 小屋本体
□ 基礎（材料・部材）
□ 本体設置工
□ 基礎工
□ ⑤充電設備防護用部材 ⑤合計
項目 - - 仕様（サイズ） 数量/人工 費用/単価 小計
注）I型・U型かつ鋼製のみ補助対象 □ バリカー1（鋼製）
□ バリカー2（鋼製）
□ 基礎（材料・部材）
□ 設置工
□ 基礎工
□ ⑥電灯 ⑥合計
項目 メーカー 型式 - 数量/人工 費用/単価 小計
□ 電灯本体
□ 電材(ﾌﾞﾚｰｶｰ、ﾀｲﾏｰ等含む）
□ 電工
（４）その他設置に係る費用 (4)合計
□ ①雑材・消耗品費、養生費 ①合計
項目 - - - - 費用 小計
□ 雑材・消耗費・養生
☑ ②レイアウト検討・図面作成費 ②合計 30,000
項目 - - - - 費用 小計
☑ 図面作成費 30,000 30,000
□ レイアウト検討費
□ 電力会社立会・協議費
□ ③安全誘導員費 ③合計
項目 - - 日数 人工数 単価 小計
□ 安全誘導員費
□ ④停電回避費 ④合計
項目 - 容量 日数 数量 費用/単価 小計
□ 発電機レンタル費
□ ⑤充電スペース造成費 ⑤合計
【選択】申請場所 項目 - - 日数 数量/人工 費用/単価 小計
□ 高速道路 □ 重機
□ 道の駅 □ 土工
□ 既存分譲マンション □ 産業廃棄物処理費
□ 材料費
□ ⑥その他工事に係る費用 ⑥合計
項目 - - - - 費用 小計
□ 監督費等
／ ／ センター
記入欄
