特別加入変更届.xls

年度更新後、特別加入者に対し保険料、組合費の納入通知書を作成、また領収書を作 成します。納入通知書は個人単位また窓口会社単位で作成することができます。

はがき形式の領収書、納入通知書は市販の「Ａ４サイズ、４枚用）また「はがきサイズ」に作 成します。（いずれも無地）また、

A4

用紙にも印刷可能です。

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年度更新の帳票

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西日本サポート 050-3451-0350 東日本サポート 050-6000-1527 FAX 0568-76-7432

Email: [email protected] 愛知県小牧市安田町190

株式会社Cells

株式会社Ｃｅｌｌｓ

一人親方等システム 出力帳票

上記のとおり報告します。

愛知県労働局労働保険特別会計歳入徴収官 殿

所在地

代表者の氏名 ㊞

セルズ労働保険事務組合 愛知県小牧市安田町190 M33.01.00

S55.01.18 H20.06.04 S60.01.16 M33.01.00 H20.04.01

一人 親 方等団 体 の 名 称 所 在 地 労 働 保 険

番 号

保険料算定基礎内訳書

（一人親方・特定作業従事者）

枝 番号

54 3 21 123456 321

1 枚

6 枚のうち 府 県 所 掌 管 轄 基幹 番号

代表者 の 氏 名

セルズ建設団体

愛知県春日井市如意申町６丁目１-7

団長 加藤雅也 ㊞

事 業または 作業 の種 類番号 特 2

0001 佐藤 豊 ^円 2,190,000 ^円 2,190,000

⑦（特例）保険 料算定基 礎額

③加入・脱退年月日

②（特例）保険 料 算定 基礎 額 ④1月分保 険料 算定基 礎額 ⑥給付基礎日額

円 円

0007

円

⑤加入月数 整 理

番 号

特別加入者の 氏 名

①給付基礎日額

0002 佐藤 理恵子 ^円

伊勢 順一 ^円 1,825,000

円 加入 円

脱退

円

円 円

M33.01.00 加入

0009 坂本 秀樹 6,000 ^円 2,190,000 ^円 脱退 ^円

2,190,000

6,000 2,190,000

6,000

円 円

円 円

6,000 2,190,000

円 2,920,000

M33.01.00

円 8,000 ^円

内野 猛 ^{円 円}

6,000

円

M33.01.00 H13.12.03 円

円 円

円 脱退

H11.01.13 H19.07.16

円 7

182,500 H10.01.13

円

6,000 ^{円 加入}

脱退

円

0028 犬飼 佳子 ^{円 円 加入}

脱退

H18.01.11 2,190,000

19 特例者の保険料算定基礎額算定欄（④*⑤=②に転記） 平成 20 年度概算 内訳

平成 年度確定 内訳

円

6,000 2,190,000

H20.04.01 M33.01.00

円

円

円

M33.01.00

円 円

円 円

合 計

円

円

⑨

2,190,000 円 円

小 計 合 計

円

19,892,500 ^円

円

⑧ 井原 友美

年

0029 安部 育秀 5,000

0022 神部 幸子 0021

9 10 11 12

平成 13

14

0020 小柳 雅也 0012

2,555,000

15

6,000

5,000

5,000 6,000

6,000 6

7 8

6,000

円

S54.01.18

2,190,000 7,000

2,190,000 脱退 加入

加入 加入 脱退

1,825,000

円

6,000 2,190,000 6,000

円 加入 脱退

1,277,500 加入 脱退

加入 脱退

20,805,000 2,190,000 H18.02.10

H20.09.05

円

小 計

労働保険事務組合名称

団体控

1,825,000 6,000

日

事務組合長 加藤 愛子 月

ページ指定

平成21年度 第二種特別加入労災保険継続加入申込書 窓口会社

同額は

○ 変更の日額

TEL

〒 住 所

0007

伊勢 順一

㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

007-007- 7000

007-

7000

福島市１丁目１-1

0009

坂本 秀樹

^㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

009-009-

9000

009-

9000

栃木市１丁目１-1

0012

井原 友美

^㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

012-012-

1200

012-

1200

千葉市１丁目１-1

0020

小柳 雅也

^㊞ 8,000

継続 ・ 脱退 同額

020-020-

2000

020-

2000

長野市１丁目１-1

0022

神部 幸子

^㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

022-022-

2200

022-

2200

静岡市１丁目１-1

0028

犬飼 佳子

^㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

028-028-

2800

028-

2800

兵庫市１丁目１-1

0032

岡尾 一司

㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

032-032-

3200

032-

3200

島根市１丁目１-1

0034

丸山 訓

㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

034-034-

3400

034-

3400

広島市１丁目１-1

0041

秋島 昭

㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

041-041-

4100

041-

4100

佐賀市１丁目１-1

0042

杉江 誠

^㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

042-042-

4200

042-

4200

長崎市１丁目１-1

0048

土居 満

^㊞ 5,000

継続 ・ 脱退 同額

0052

豊島 六徳

^㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

0062

梅原 陽光

^㊞ 6,000

継続 ・ 脱退 同額

064-

0941

北海道札幌市中央区旭ケ丘1-1

FAX 0568-76-7432 1 /1ページ

セルズ建設団体

整理

番号 氏名 継続または

脱退に○印 現在

基礎日額

希望基礎日額 変更がある場合に記載してください。

「継続・脱退」に○印を記入、継続の場合は希望の日額（同額の場合は○印）を記入 北海道 してください。また住所等に変更がある場合は新住所を朱書きしてください。

㊞

平成21年度

平成

番

㊞

●

平成20年度まで（平成21年3月31日以前）に承認を受けている者で、

平成21年度も引き続き継続加入する者を記載すること。

●

平成21年4月1日以降に新たに加入する者は記載しないこと。

●

「給付基礎日額変更申請書」に記載した者は、変更後の日額を記入すること。

労 働 者 災 害 補 償 保 険

一 人 親 方 継 続 者 名 簿

労働保険番号

府 県 所 轄 管 掌 基 幹 番 号 枝番号

0 1 2 3 4 1 2 6 7 8

監 督 署 用

9

年 月 日

3 4 5

殿

〔注〕

485-0014

労 働 局 長 愛 知 県

小牧市安田町○○○

代表者の氏名 会長 山田 太郎

郵便番号

電話番号0999-99-9999

事 業 の

（又は団体）

主たる事務所 の 所 在 地

名 称 一人親方○○組合 ○○○○

様式第34号の10（別紙）

労働保険番号

○

○

○

○

○

○

○

○

〔注意〕

監督署用

01234-123456-789

²

^枚中

¹

^枚目

団体の名称 一人親方○○組合 ○○○○

整理 番号

特別加入 予定者の氏名

法第33条 第3号に 掲げる者 との関係

業務又は作業の内容

業務歴

希望する 給付基礎

日額

備考

具体的内容 特定業務との関係

0003

鈴木一郎 本人 鉄筋工

粉じん作業業務

該当なし 振動工具使用業務 鉛業務 有機溶剤業務

特定 業務 に

最初に従事 した年月

年

従事した

期間の合計

年 月

7,000

月

月

10,000

0005

田中修 本人 鉄筋工

粉じん作業業務 特定 業務 に

最初に従事 した年月

年

振動工具使用業務

鉛業務 従事した

期間の合計

年 月

有機溶剤業務 該当なし

月

14,000

粉じん作業業務 特定 業務 に

最初に従事 した年月

年

振動工具使用業務

鉛業務 従事した

期間の合計

年

0008

澤田健二 本人 鉄筋工

16,000

最初に従事 した年月

年

粉じん作業業務 特定 業務 に

月

有機溶剤業務 該当なし

月

0009

大田大作 本人 鉄筋工

振動工具使用業務

鉛業務 従事した

期間の合計

年 月

有機溶剤業務 該当なし

最初に従事 した年月

年

振動工具使用業務

鉛業務 従事した

期間の合計

年 月

12,000

粉じん作業業務 特定 業務 に

本人 鉄筋工

0010

木村拓也 本人 鉄筋工

有機溶剤業務 該当なし

月

7,000

粉じん作業業務 特定 業務 に

月

月

振動工具使用業務

鉛業務 従事した

期間の合計

年

最初に従事 した年月

年

月

7,000

粉じん作業業務 特定 業務 に

最初に従事 した年月

年

有機溶剤業務 該当なし

0013

王貞子 本人 鉄筋工

有機溶剤業務 該当なし

0012

長島重雄

有機溶剤業務 該当なし 振動工具使用業務

鉛業務 従事した

期間の合計

年 月

月

9,000

0014

仲間幸恵 本人 鉄筋工

粉じん作業業務 特定 業務 に

最初に従事 した年月

年

振動工具使用業務

鉛業務 従事した

期間の合計

年 月

4 「業務歴」の欄には、特別加入者として行う業務又は作業が「特定業務との関係」の欄のイから二までに掲げる特定業務のいずれかに該当 する場合であって、当該特別加入予定者が過去において当該該当する特定業務に従事したことがあるときに、当該該当する特定業務に最 初に従事した年月及び従事した期間の合計を記載すること。

なお、特別加入者として行う業務又は作業が「特定業務との関係」の欄のイから二までに掲げる特定業務のいずれにも該当しない場合は、

「業務歴」の欄には斜線を引くこと。

1 「法第33条第3号に掲げる者との関係」の欄には、団体の構成員（労働者災害補償保険法第33条第3号に掲げる者をいう。）が行う事業に 従事する者についてその構成員との続柄を記載すること。

2 「業務又は作業の具体的内容」の欄には、特別加入者として行う業務又は作業の具体的内容を記載すること。

3 特別加入者として行う業務又は作業が「特別業務との関係」の欄のイから二までに掲げる特定業務（労働者災害補償保険法施行規則第 46条の19第3項各号に掲げる業務をいう。）のいずれかに該当する場合には、その該当する特定業務の記号を○で囲むこと。

なお、イから二までに掲げる特定業務のいずれにも該当しない場合には、ホを○で囲むこと。

イ ロ ハ ニ ホ イ ロ ハ ニ ホ イ ロ ハ ニ ホ イ ロ ハ ニ ホ イ ロ ハ ニ ホ イ ロ ハ ニ ホ イ ロ ハ ニ ホ イ ロ ハ ニ ホ

組様式第6号 （乙）

平成20年度確定 平成21年度概算

893,020 45,990 919,800

合 計

16 44,651

円

20 919,800

円 千円

893,020 45,990

千円

44,651 20

人

789

一人親方○○組合 ○○○○ 特 2

16

③ ④

平成20年度確定保険料

⑨

平成21年度概算保険料

⑤

⑥^{平成20年度}

第2種特別加 入保険料率 (1000分の）

平成21年度 第2種特別加 入保険料率 (1000分の）

⑦ ⑩

労働 保険 番号 の枝 番号

事 業 （ 団 体 ） の 名 称 ^業種 _番号 ^特別加 _{入者数 第2種特別加入}

保険料(⑧×⑨)

⑧ 保険料算定

基礎額総計

第2種特別加入 保険料(⑤×⑥)

保険料算定 基礎額総計

① ②

管 掌 基 幹 番 号

0 1 2 3 4 5 6

（第２種特別加入保険料）

労働保険 番 号

府 県 所 轄

4 1 2 3

1

枚目

保 険 料 申 告 書 内 訳 _監督署用

1

枚のうち

←選択可

平成20年度

Ⓐ

継

続

者

小 計

37,960,000

円 保険料算定基礎額総計 (イ）＋（ロ）

44,651,670

^円

2,000

^円

730,000

円

(家内労働者のみ）

2,500

^円

912,500

円

(家内労働者のみ）

3,000

^円

1,095,000

円

(家内労働者のみ）

3,500

円

1,277,500

円

4,000

円

1,460,000

円

5,000

^円

1,825,000

^円

6,000

^円

2,190,000

^円

2 4,380,000

3 7,665,000

7,000

^円

2,555,000

^円

8,000

^円

2,920,000

^円

9,000

^円

3,285,000

^円

1 3,285,000

10,000

^円

3,650,000

^円

2 7,300,000

1 4,380,000

12,000

^円

4,380,000

^円

5,840,000

14,000

^円

5,110,000

^円

1 5,110,000

5,840,000

^円

1

保険料算定基礎額

18,000

^円

6,570,000

^円

円 保険料算定

③特別加入者数 ④ 人

（②×③）

7,300,000

^円

16,000

^円

1 2

①給付基礎日額 ②

20,000

^円

基 礎 額

基 幹 番 号

0 1 2 3 4 3 4 5 6

確定保険料算出内訳書 ^監督署用

（一人親方 ・ 家内労働者） ^別紙

2

枚添付

労働保険 番 号

府 県 所 轄 管 掌

(イ）

⑩

枚

(別

紙）

6,691,670

円

（注) Ⓑ欄には、一人親方、家内労働者とも、平成20年度中に加入または脱退した者を個人毎に記入してくだ さい。

Ⓑ 年 度 中 途 加 入 及 び 脱 退 者

⑤氏 名

合 計

H21 . 03 . 31 H20 . 08 . 01

H21 . 02 . 01

H21 . 03 . 31

○

^{2 365,000}

○

5

麻生太郎

2,190,000

○

8 1,460,000

舟木和夫

2,920,000

加山雄三

2,190,000

○

H21 . 01 . 31

○

_1,216,670

2,190,000

H20 . 09 . 01

○

○

⁸

^月

^1,460,000

円

12

高田幸吉

2,190,000

1 2

加 入 脱 退

田端光男

2,190,000

⑨(⑥×1/12 ×⑧)

×365 年 月 日

月数 保険料算定基礎額

⑥給付基礎日額

管 掌

0

H20 . 08 . 31

5

⑦ 労働保険 番 号

府 県 所 轄 基 幹 番 号

⑧ 加入

6 3 4 1 2 3 4

控用

1

^枚のうち

1

円未満の 端数切上

(ロ

加

脱

加

脱

脱

加

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

脱

加

脱

脱

平成21年度 第二種特別加入労災保険のご案内

^No.0062

様 セルズ建設団体

平成21年度の一人親方労災保険の加入を ・継続します

・脱退します

継続の場合は下記も記載してください。

現在の給付基礎日額

変更日額

希望する給付基礎日額 （ 円）

〒 電話番号

住所

住所等に ・変更無し ・変更有り （下に新住所等を記載してください。）

新住所等

振込先 平成21年度保険料 組合費/年 ¥18,000

銀行名 基礎日額 保険料/年 基礎日額 保険料/年

支店名

6,000 43,800 12,000 87,600

口座

7,000 51,100 14,000 102,200

8,000 58,400 16,000 116,800

名義人

9,000 65,700 18,000 131,400

10,000 73,000 20,000 146,000

申込期限 期限までに連絡がない場合、継続ができないことがあります。

申込・連絡先 セルズ建設団体

記名押印または署名をお願いします。

TEL

FAX

氏名 ㊞

0568-43-1661 0568-76-7432

三菱東京AAA 春日井

普通 No.540118

一人親方組合 セルズ建設

平成20年3月25日

北海道札幌市中央区旭ケ丘1-1

今年も第二種特別加入労災保険の申告の時期となりました。つきましては、今年度の申告に関し、

下記に記載の上期限までにファックス等でご連絡をお願いいたします。

「継続・脱退」は○印を記入、「継続」の場合は希望の日額（同額の場合は○印）を記入してくださ い。また「継続」の場合で住所等に変更がある場合は新住所を記載してください。

梅原 陽光

6,000円

平成19年12月28日

同額

064-0941

組機様式第7号

〒 労働保険料等納入通知書

労働保険番号

上記金額を 平成 年 月 日までに当事務組合に納入してください。

平成 年 月 日

振込先

〒

TEL

平成 年度 期別納付額

算出方法

平成 年度 確定保険料 平成 年度 概算保険料 香川市１丁目１-1

管轄

0037 7777

整理No 窓口No

（ 全期分 ）

4

61,800

佐藤 幸博 殿

金

10 037-3700

基幹番号 府県 所掌

20

枝番号

54 3 21 123456 321

口 座 名 義

項目

_{概算保険料}

三菱東京AAA 春日井

20

61,800 18,000

支 店 名 口 座 番 号

43,800

労 災

雇用（後）

概算保険料

（円)

料率

特別加入

2,190 20.000 43,800

雇 用

合 計

43,800

還付額

差 引 額

申 告 済 概 算 保 険 料

合 計

雇用（前）

特別加入

賃金総額

（千円）

料率 確定保険料

（円)

労 災

43,800 43,800

賃金総額

（千円）

20

合計

第１期 第２期

486-0918

愛知県春日井市如意申町６丁目１-7

61,800

8月10日

セルズ建設団体

納付期限 納付額合計

充当額 (円) (円)

入会金

(円)

0568-43-1661

確 定 保 険 料

一般拠出金

銀 行

名

組合費

(円)

保険料計

(円)

普通 No.540118

期別

不足額 (円)

一般 拠出金

4月10日

11月10日

第３期

18,000

㊞

43,800

（円)

団長 加藤雅也 一人親方組合 セルズ建設

円

様

セルズ建設団体

平成20年度 第二種特別加入労働保険料

計

13名 576,700 234,000 0 810,700

整理 番号

基礎 日額

算定

基礎額 保険料 組合費 入会金 合計

0007

伊勢 順一

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800 0009

坂本 秀樹

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800 0012

井原 友美

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800 0020

小柳 雅也

8,000 2,920,000 58,400 18,000 76,400 0022

神部 幸子

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800 0028

犬飼 佳子

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800 0032

岡尾 一司

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800

0034

丸山 訓

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800

0041

秋島 昭

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800

0042

杉江 誠

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800

0048

土居 満

5,000 1,825,000 36,500 18,000 54,500

0052

豊島 六徳

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800 0062

梅原 陽光

6,000 2,190,000 43,800 18,000 61,800

1 /1ページ

氏名

北海道 平成19年12月28日

様

セルズ建設団体

平成20年度 第二種特別加入労働保険料（期別納付分）

計

13名 554,900 158,800 97,000 810,700

整理

番号 保険料 組合費等

1期 2期 3期

合計

7

伊勢 順一

43,800 18,000 61,800 61,800 9

坂本 秀樹

43,800 18,000 20,600 20,600 20,600 61,800 12

井原 友美

43,800 18,000 61,800 61,800 20

小柳 雅也

58,400 18,000 76,400 76,400 22

神部 幸子

43,800 18,000 32,600 14,600 14,600 61,800 28

犬飼 佳子

43,800 18,000 30,900 30,900 61,800 32

岡尾 一司

43,800 18,000 61,800 61,800

34

丸山 訓

43,800 18,000 30,900 30,900 61,800

41

秋島 昭

43,800 18,000 20,600 20,600 20,600 61,800

42

杉江 誠

43,800 18,000 20,600 20,600 20,600 61,800

48

土居 満

36,500 18,000 54,500 54,500

52

豊島 六徳

43,800 18,000 61,800 61,800 62

梅原 陽光

43,800 18,000 20,600 20,600 20,600 61,800

1 /1ページ

平成19年12月28日

氏名

北海道

郵 便 は が き 郵 便 は が き

（納入通知書）

平成20年度 1期分

（納入通知書）

平成20年度 1期分

整理番号 整理番号

0007

〒

0009

〒

内訳 内訳

金 額 金 額

43,800 14,600

18,000 6,000

〒486-0918 〒486-0918

TEL TEL

郵 便 は が き 郵 便 は が き

（納入通知書）

平成20年度 1期分

（納入通知書）

平成20年度 1期分

整理番号 整理番号

0012

〒

0020

〒

内訳 内訳

金 額 金 額

43,800 58,400

18,000 18,000

〒486-0918 〒486-0918

TEL TEL

007-7000

までに当組合に納入してください。

愛知県春日井市如意申町６丁

お振込の場合は、次の金融機関にお振込ください。

目１-7

伊勢 順一

組 合 費

入 会 金

様 福島市１丁目１-1

0568-43-1661

三菱東京AAA 春日井

団長 加藤雅也

口座 （普通） No. 540118

お振込の場合は、次の金融機関にお振込ください。

一人親方組合 セルズ建設

団長 加藤雅也

セルズ建設団体

0568-43-1661

020-2000

様 小柳 雅也

長野市１丁目１-1

までに当組合に納入してください。

種 別

0568-43-1661 0568-43-1661

愛知県春日井市如意申町６丁 目１-7

愛知県春日井市如意申町６丁 目１-7

セルズ建設団体 井原 友美 様

種 別

次の金額を 平成20年4月10日

種 別

計

61,800

までに当組合に納入してください。

次の金額を 平成20年4月10日 一人親方組合 セルズ建設

労 働 保 険 番 号

金

61,800

保 険 料

54321-123456-321

三菱東京AAA 春日井

労働保険料等納入のお知らせ

労 働 保

険 番 号 54321-123456-321 009-9000

労働保険料等納入のお知らせ

口座 （普通） No. 540118

愛知県春日井市如意申町６丁 目１-7

計

20,600

セルズ建設団体

次の金額を 平成20年4月10日

栃木市１丁目１-1

種 別

までに当組合に納入してください。

金

20,600

坂本 秀樹 様

入 会 金

保 険 料

組 合 費

労働保険料等納入のお知らせ 労働保険料等納入のお知らせ

労 働 保

険 番 号 54321-123456-321 012-1200 ^{労 働 保}_{険 番 号} 54321-123456-321

金

61,800

^{千葉市１丁目１-1} 金

76,400

次の金額を 平成20年4月10日

入 会 金 入 会 金

保 険 料 保 険 料

組 合 費 組 合 費

団長 加藤雅也

お振込の場合は、次の金融機関にお振込ください。 お振込の場合は、次の金融機関にお振込ください。

計

^61,800

計

^76,400

セルズ建設団体

口座 （普通） No. 540118 口座 （普通） No. 540118

一人親方組合 セルズ建設 一人親方組合 セルズ建設

三菱東京AAA 春日井

団長 加藤雅也

三菱東京AAA 春日井

料金別納 郵 便

(円) (円)

料金別納 郵 便

(円) (円)

料金別納 郵 便

(円) (円)

料金別納 郵 便

(円) (円)

郵 便 は が き

（納入通知書）

平成20年度 1期分

整理番号

0001

〒

内訳

金 額

43,800 18,000

〒486-0918

TEL 54321-123456-321

0568-43-1661

労働保険料等納入のお知らせ

口座 （普通） No. 540118 一人親方組合 セルズ建設

労 働 保 険 番 号

金

61,800

保 険 料

組 合 費

入 会 金

様 北海道市１丁目１-1

次の金額を 平成20年4月10日

種 別

セルズ建設団体

団長 加藤雅也

001-1000

までに当組合に納入してください。

愛知県春日井市如意申町６丁

お振込の場合は、次の金融機関にお振込ください。

目１-7

三菱東京AAA 春日井

佐藤 豊

計

^61,800

料金別納 郵 便

(円) (円)

上記のとおり報告します。

愛知県 労働局労働保険特別会計歳入徴収官 殿

所在地

代表者の氏名 ㊞

セルズ労働保険事務組合 愛知県小牧市安田町190

M33.01.00 S62.01.16 M33.01.00 H18.10.08 H19.12.27 S63.01.16

一人親方等団 体 の 名 称 所 在 地

労 働 保 険

番 号

保険料算定基礎内訳書

（一人親方・特定作業従事者）

枝番号

54 3 21 123456 321

6 枚

6 枚のうち 府県 所掌 管轄 基幹番号

代表者の氏名

セルズ建設団体

愛知県春日井市如意申町６丁目１-7

団長 加藤雅也 ㊞

事業または作業の種類番号

特 2

0031 岡田 一久 ^円 2,190,000 ^円 1,825,000

⑦（特例）保険料算定基礎額

③加入・脱退年月日

②（特例）保険料算定基礎額 ④1月分保険料算定基礎額

⑥給付基礎日額

円 円

0061

円

⑤加入月数 整 理

番 号

特別加入者の 氏 名

①給付基礎日額

0051 福島 力 ^円

二本柳 洋 ^円 2,190,000

円

加入 円

脱退

円

円 円

M33.01.00

加入

0010 高橋 力 6,000 ^円 2,190,000 ^円 脱退 ^円

2,190,000

5,000 1,825,000

6,000

円

182,500

円

円 11 ^円

円 M33.01.00 1,825,000

円 5,000 ^円

福田 隆志 ^{円 円}

円

H19.11.16 H18.03.12 円

円 円

2,190,000 円

脱退

H20.04.01 M33.01.00

円

H20.04.01

円 円 加入

脱退

円

0059 森 昌子 ^{円 円 加入}

脱退

H20.06.01

19

特例者の保険料算定基礎額算定欄（④*⑤=②に転記） 平成

20

年度概算 内訳 平成 年度確定 内訳

6,000 円 2,190,000

H20.05.01 M33.01.00

円

6,000

円

円

M33.01.00

円 円

円 円

合 計

円

⑨ 円

2,190,000 円 円

114,792,500

小 計

合 計

円

10,767,500 ^円

⑧ 円

井上 郁太

年

0019 一之瀬 綾

0050

平成

0040 志平 小夜子 0030

3,285,000 6,000

6,000

6,000 6,000

5,000

円

H18.04.11

2,190,000 9,000

脱退 加入

加入 加入 脱退

2,007,500

円

6,000

円 加入 脱退

加入 脱退

加入 脱退

17,520,000 M33.01.00

M33.01.00

円

小 計

労働保険事務組合名称

団体控

日

事務組合長 加藤 愛子 月

113,150,000

第 2種特別加入保険料申告内訳

5 4 2 1 1 2 3 4 5 6 3 2 1

上記のとおり報告します。

^{郵便番号（} ）

電話（ ）

平成 年 月 日

^所在地

労働局労働保険

特別会計歳入徴収官 殿

① 担当者氏名

郵便番号（ ）

電話（ ）

所在地 名称

代表者氏名 ㊞

（労働保険事務組合に委託している場合のみ記入）

監督署用

平成

19

年 度 確 定

_労働保険

番 号

府県 所掌 管轄 基幹番号 枝番号

平成

20

年 度 概 算

3

平成19年度確定保険料 平成20年度概算保険料

特別加入者数

（継続者のみ） 保険料算定基礎額計 特別加入者数 保険料算定基礎額計

20,000

^円

7,300,000

^円

給付基礎日額 保険料算定 基 礎 額

人 円

人 円

16,000

^円

5,840,000

^円

18,000

^円

6,570,000

^円

12,000

^円

4,380,000

^円

14,000

^円

5,110,000

^円

9,000

^円

3,285,000

^円

10,000

^円

3,650,000

^円

1 3,285,000

8,760,000

1 2,920,000

7,000

^円

2,555,000

^円

8,000

^円

2,920,000

^円

3

3 7,665,000

4 10,220,000

85,410,000 36 78,840,000

5,000

^円

1,825,000

^円

6,000

^円

2,190,000

^円

39

5 9,125,000

6 10,950,000

3,500

^円

1,277,500

^円

4,000

^円

1,460,000

^円

小 計 継 続 者 の 分 計 47

^人

特例計算対象者内訳

（イ）欄の特例対象者分計

8

^{人 （イ）}

11,862,500 102,930,000

^円

51

^人

114,245,000

^円

円

保 険 料 算 定 基 礎 額 総 計

^[a]

114,792

^千円

合 計 55

^人

114,792,500

^円

[c]

114,245

^千円

第2種特別加入保険料率

^{[b] 1,000分の}

20

^{[d] 1,000分の}

20

[c]×[d]

2,284,900

保 険 料 額

^[a]×[b]

2,295,840

愛知県春日井市如意申町６丁目１-7

名称

円

486-0918 0568-43-1661

円

愛知県

代表者氏名

（注）

確定保険料の算定基礎額について特例計算対象 者がいる場合には、当該者分は特例計算対象者内 訳により別途計算し、表（イ）欄へ金額を転記し、継 続者と合算した金額に保険料率を乗じて保険料を 算定してください。

[保険料算定基礎額（千円未満切捨）

×保険料率＝保険料額]

セルズ建設団体

団長 加藤雅也

^㊞

②本申告内訳は3部作成し、2部を提出してください。

セルズ労働保険事務組合 事務組合長 加藤 愛子 加藤 智裕

労働 保険 の 事務 組合

485-0014 050-3451-0350

愛知県小牧市安田町190

特別加入保険料算定基礎額特例計算対象者内訳

1 5 4 2 1 1 2 3 4 5 6 3 2 1

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

円

円 円

小計 人

^小計

円

上記のとおり報告します。

^{郵便番号（} ）

電話（ ）

平成 年 月 日 ^所在地

労働局労働保険

特別会計歳入徴収官 殿

担当者氏名

郵便番号（ ）

電話（ ）

所在地 名称

代表者氏名

㊞

（労働保険事務組合に委託している場合のみ記入）

平成

19

年度分

¹

^{枚中 枚目}

労 働 保 険

番 号

府県 所掌 管轄

3

監督署用

基幹番号 枝番号

整理 番号

特別加入者 氏 名

給付基礎 日 額

当該保険料算定 期間における 特別加入期間

特例による 理

由

加入 月数

1月分の保険料

算定基礎額

特例による保険料 算定基礎額

6,000 ^～ _○^脱退、 7

自動消滅等

0021 内野 猛 ^H19.04.01

^加入

182,500 1,460,000 182,500 1,277,500 H19.07.16

0023 山田 学 ^H19.04.01

^加入

8

H19.08.16

0027 加藤 雅也 ^H19.04.01

○脱退、

自動消滅等

6,000 ^～

加入

6,000 ^～ _○^脱退、 10

自動消滅等

182,500 2,007,500 182,500 1,825,000 H19.10.16

0033 加藤 雅志 ^H19.04.01

^加入

11

H19.12.16

0014 荻原 真一 ^H19.04.01

○脱退、

自動消滅等

6,000 ^～

加入

6,000 ^～ _○^脱退、 4

自動消滅等

182,500 1,642,500 182,500 730,000 H19.04.16

0025 松元 涼 ^H19.04.01

加入

9 H19.09.16

0017 渡邊 かおり ^H19.04.01

○脱退、

自動消滅等

6,000 ^～

加入

6,000 ^～ _○^脱退、 5

自動消滅等

2,007,500 182,500 912,500 H19.05.16

0030 井上 郁太 ^H19.04.01

加入

6,000 _○^脱退、 11

自動消滅等 182,500

～

^{～ 脱退、}

自動消滅等 H19.11.16

加入

～

加入

脱退、

自動消滅等

加入

加入

脱退、

自動消滅等

～

～

脱退、

自動消滅等

加入

脱退、

自動消滅等

～

加入

脱退、

自動消滅等

8

^人

8

特例計算対象者とは、年度途中で加入した者又は 中途で脱退した者（加入月数が12ヶ月未満となる 者）であって、かつ労働基準監督署へ「特別加入に 関する変更届」（様式34号の８）を提出した者に限

り、特例を認めるものです。

事務組合長 加藤 愛子

セルズ建設団体

^～

合計

①

加藤 智裕

485-0014

②

労働

保険 の 事務 組合 名称

050-3451-0350

愛知県小牧市安田町190

年度中途の加入又は脱退者がいる場合に、この表 により算定基礎額を算出してください。

セルズ労働保険事務組合 愛知県

代表者氏名 団長 加藤雅也 ㊞

486-0918 0568-43-1661

愛知県春日井市如意申町６丁目１-7

円

11,862,500

11,862,500

(イ)

労働保険 概算・確定保険料

石綿健康被害救済法

一般拠出金

労働保険番号

常用労働者数 被保険者数 高年齢者数

算定期間

算定期間

領収済通知書

労働保険番号

納付の目的 1.平成

期 住所 〒 ２.平成

氏名

4,558,840 0

¥4,558,840

中部労政事務協会

20 ^年度概算 1 461-0003

名古屋市東区筒井三丁目１６番２ ２号

領収日付印

19 ^年度_確定

継続事業

一括有期事業を含む

特 2

54321-123456-321

内 訳

労働保険料 納 付 額

一般拠出金 業 種 産業分類

20.000 2,263,000

2,295,840

今期納付額

名称

セルズ建設団体

氏名

団長 加藤雅也

住所

愛知県春日井市如意申町６丁目１-7

4,558,840

486-0918 ^TEL

各 種 区 分

55

管 轄 保険関係

54321-123456-321

保険料算定対象者分

2,263,000

高 年 齢 労 働 者 分 労 災 保 険 分

概 算 保 険 料

区 分

算定基礎額 (千円）

労 働 保 険 料

雇 用 保 険

雇用保険法適用者分

労 災 保 険 分 113,150

区 分

該当しない 一 般 拠 出 金

確 定 保 険 料 ^雇用

保 険

労 働 保 険 料

1

延納の申請 雇用保険法適用者分

高 年 齢 労 働 者 分 保険料算定対象者分

事 業 主 3期 〒

所 在 地 名 称

○

特掲事業 事業

申告済概算保険料額 充当額

納 付 額

概算保険料 充当額 不足額(納付額) 不足額

労災保険雇用保険 1期 2,263,000

加入保険 2期

20.000 2,295,840

料率 (1000分の) 確定保険料

区分

差引額 還付額

申告書

該当する

H20.4.1 ^から

料率 (1000分の) 概算保険料

H19.4.1 から

0568-43-1661

まで

H20.3.31

20.000

算定基礎額 (千円）

まで

114,792

事業種類

H21.3.31

2,295,840 4,558,840

今期保険料 一般拠出金

2,295,840 20.000

労働保険 国庫金

役所用紙へ直接印字します。

今 回 希 望 す る 給 付 基 礎 日 額

3

0004

4.

変更を希望する特別加入者の氏名欄に記載することができないものは、別紙を付して記載すること。

この申請書は4部提出すること。

「保険加入者の氏名」の欄は、記名押印することに代えて、自筆による署名をすることができる。

2.

保険加入者の

3.

整理番号は中小企業主等の場合には当該事業の枝番号を、一人親方等の特別加入団体にあって は特別加入申請書における整理番号を記載すること。

[注意]

1.

6,000 5,000

小林 良二

0047

5,000 6,000

0039

渡邉 豊生 山元 秀和

0048

6,000 5,000

0042

土居 満

0034

7,000 6,000

0020

丸山 訓 小柳 雅也 井原 友美

5,000 6,000

6,000 8,000

0568-43-1661

電話

愛知県春日井市如意申町６丁目 １-7

団長 加藤雅也 セルズ建設団体

0012

5,000 6,000

0007

1 2 1

486-0918 3 5 6 4

郵便番号

枝番号 所掌

府県

労 働 保 険 番 号

2 1

基幹番号

管轄

2 3

特様式第2号 労働局用

平 成

19

年

12

月

28

日

労働局長殿

愛知県

給付基礎日額変更申請書

（ 特 別 加 入 ） 労働者災害補償保険

5 4

氏 名

杉江 誠 伊勢 順一

住 所

枚の内

7,000 6,000

6,000 8,000 1

（法人その他の団体のときはその名称及び代表者の氏名）

下 記 の と お り 給 付 基 礎 日 額 の 変 更 を 申 請 し ま す 。

整 理 番 号

㊞

現在の給付基礎日額

（ 変 更 を 希 望 す る

特 別 加 入 者 の 氏 名

1 枚目）

労働保険料等徴収納付簿

平成20年度

2222：北海道

セルズ建設団体

整理 番号

窓口

会社 氏 名

1期

保険料等

１期 納付日

2期

保険料

２期 納付日

3期

保険料

３期

納付日 備考

0002 2222

佐藤 理恵子

69,100 0 0 0007 2222

伊勢 順一

61,800 0 0 0009 2222

坂本 秀樹

20,600 20,600 20,600 0012 2222

井原 友美

61,800 0 0 0020 2222

小柳 雅也

76,400 0 0 0021 2222

内野 猛

0022 2222

神部 幸子

32,600 14,600 14,600 0028 2222

犬飼 佳子

30,900 30,900 0 0029 2222

安部 育秀

30,900 0 0 0032 2222

岡尾 一司

61,800 0 0

0034 2222

丸山 訓

30,900 30,900 0

0041 2222

秋島 昭

20,600 20,600 20,600

0042 2222

杉江 誠

20,600 20,600 20,600

0048 2222

土居 満

54,500 0 0

0052 2222

豊島 六徳

61,800 0 0 0060 2222

加藤 裕也

61,800 0 0 0062 2222

梅原 陽光

20,600 20,600 20,600

労働保険料等納付一覧表

平成20年度 セルズ建設団体

整理 番号

窓口

会社 氏 名 基礎日額 保険料 組合費 入会金 合計

1期計 2期計 3期計

備考

0001 0000

佐藤 豊

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0

0007 2222

伊勢 順一

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0009 2222

坂本 秀樹

6,000 43,800 18,000 0 61,800 20,600 20,600 20,600 0012 2222

井原 友美

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0020 2222

小柳 雅也

8,000 58,400 18,000 0 76,400 76,400 0 0 0022 2222

神部 幸子

6,000 43,800 18,000 0 61,800 32,600 14,600 14,600 0028 2222

犬飼 佳子

6,000 43,800 18,000 0 61,800 30,900 30,900 0 0032 2222

岡尾 一司

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0

0034 2222

丸山 訓

6,000 43,800 18,000 0 61,800 30,900 30,900 0

0041 2222

秋島 昭

6,000 43,800 18,000 0 61,800 20,600 20,600 20,600

0042 2222

杉江 誠

6,000 43,800 18,000 0 61,800 20,600 20,600 20,600

0048 2222

土居 満

5,000 36,500 18,000 0 54,500 54,500 0 0

0052 2222

豊島 六徳

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0062 2222

梅原 陽光

6,000 43,800 18,000 0 61,800 20,600 20,600 20,600

0018 3333

西 浩司

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0

0039 3333

山元 秀和

8,000 58,400 18,000 0 76,400 76,400 0 0 0047 3333

渡邉 豊生

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0053 3333

牧之瀬 和義

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0004 4444

小林 良二

5,000 36,500 18,000 0 54,500 54,500 0 0 0024 4444

田口 輝美

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0049 4444

萩原 利幸

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0005 5555

三浦 和美

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0015 5555

大石 弘文

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0035 5555

高味 光一

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0045 5555

大鹿 彦一

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0055 5555

川村 撤司

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0016 6666

志平 小雪

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0

0026 6666

加藤 晃

7,000 51,100 18,000 0 69,100 69,100 0 0

0036 6666

佐藤 幸司

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0

0046 6666

池田 敏

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0

0056 6666

堀尾 和人

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0037 7777

佐藤 幸博

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0057 7777

濱野 洸治

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0 0008 8888

後藤 純男

8,000 58,400 18,000 0 76,400 76,400 0 0 0038 8888

佐藤 幸雄

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0

0058 8888

湯沢 勇

6,000 43,800 18,000 0 61,800 61,800 0 0

0031 9997

岡田 一久

5,000 36,500 18,000 0 54,500 54,500 0 0

給付基礎日額一覧表

平成19年度確定/平成20年度概算 セルズ建設団体

整理 番号

窓口

会社 氏 名 加入年月 日

脱退年月

日 確定日額 概算日額 月数 備考

0001 0000

佐藤 豊

6,000 6,000

0007 2222

伊勢 順一

5,000 6,000 0009 2222

坂本 秀樹

H20.4.1 6,000 6,000 0012 2222

井原 友美

5,000 6,000 0020 2222

小柳 雅也

6,000 8,000 0022 2222

神部 幸子

H20.4.1 6,000 6,000 0028 2222

犬飼 佳子

6,000 6,000 0032 2222

岡尾 一司

6,000 6,000

0034 2222

丸山 訓

7,000 6,000

0041 2222

秋島 昭

H20.4.2 6,000 6,000

0042 2222

杉江 誠

7,000 6,000

0048 2222

土居 満

H20.5.1 6,000 5,000

0052 2222

豊島 六徳

6,000 6,000 0062 2222

梅原 陽光

6,000 6,000

0018 3333

西 浩司

H20.7.8 6,000 6,000

0039 3333

山元 秀和

H20.9.9 6,000 8,000 0047 3333

渡邉 豊生

H19.8.4 5,000 6,000 0053 3333

牧之瀬 和義

6,000 6,000 0004 4444

小林 良二

6,000 5,000 0024 4444

田口 輝美

6,000 6,000 0049 4444

萩原 利幸

6,000 6,000 0005 5555

三浦 和美

6,000 6,000 0015 5555

大石 弘文

6,000 6,000 0035 5555

高味 光一

6,000 6,000 0045 5555

大鹿 彦一

H19.6.5 6,000 6,000 0055 5555

川村 撤司

6,000 6,000 0016 6666

志平 小雪

6,000 6,000

0026 6666

加藤 晃

6,000 7,000

0036 6666

佐藤 幸司

8,000 6,000

0046 6666

池田 敏

H19.7.5 6,000 6,000

0056 6666

堀尾 和人

6,000 6,000 0037 7777

佐藤 幸博

7,000 6,000 0057 7777

濱野 洸治

H20.10.16 6,000 6,000 0008 8888

後藤 純男

6,000 8,000 0038 8888

佐藤 幸雄

H21.1.20 5,000 6,000

0058 8888

湯沢 勇

H20.1.1 6,000 6,000

0031 9997

岡田 一久

6,000 5,000

0051 9997

福島 力

6,000 9,000

0010 9998

高橋 力

6,000 5,000

0040 9998

志平 小夜子

H20.4.1 5,000 0050 9998

福田 隆志

H20.4.1 6,000 0019 9999

一之瀬 綾

H20.5.1 6,000

0059 9999

森 昌子

H20.6.1 6,000