様式第１号 「別紙 １」
( 財) 宮城県建築住宅センター 理事長 殿
申請者
印
同法第73条第1項に規定する判断の基準となるべき事項に適合しているかどうかの調査を申請いた します。
申請にあたっては，財団法人宮城県建築住宅センター建築物調査業務約款を遵守いたします。 なお，この申請書及び添付図書に記載の事項は，事実と相違ありません。
センター建築物調査業務規程に基づき、次のとおり以下の建築物における維持保全の状況が、 エネルギーの使用の合理化に関する法律第76条第2項の規定及び財団法人宮城県建築住宅
平成 年 月 日
建築物調査申請書
， 請書 図書 記載 ， 相 。
建築物の名称
建築物の所在地
申請者
住所 氏名
T E L F A X E - mail 担当者 住所
氏名
T E L F A X E - mail 請求先 住所
(上記以外の場合) 氏名 T E L
調査希望日 平成 年 月 日
【1. 建築物及びその敷地の概要】
【イ．建築用途】
【ロ．主要な構造】
□ 鉄筋コンクリート造 □ 鉄骨鉄筋コンクリート造 □ 鉄骨造
□ その他（
）
【ハ．階数】
地上 階 地下 階
（今回申請部分） （申請以外の部分） （ 合計 ）
【ニ．床面積の合計】
（ ㎡）（ ㎡）（ ㎡）
【2．届出及び報告状況の確認】
【イ．初回の届出をした日】
（受付番号 ）
【ロ．初回に届出をした部分】
□ 直接外気に接する屋根、壁又は床 □ 空気調和設備
□ 空気調和設備以外の機械換気設備
□ 照明設備
□ 給湯設備
□ 昇降機
【ハ．建築用途区分】
□ ホテル等 □ 病院等 □ 物品販売業を営む店舗等 □ 事務所等
□ 学校等
□ 飲食店等 □ 集会所等 □ 工場等 □ 住宅
【ニ．届出書の有無】
□ 有 □ 無 平成 年 月 日
【 届出書 有 】
【ホ．報告をした日】
（受付番号 ）
【ヘ．報告書の有無】
□ 有 □ 無
【ト．法第76条第２項の書面の交付】
（機関名
）
（調査番号 第 号 ）
平成 年 月 日
【３．添付書類】
【①. 届出書】 省エネ法第75条第１項又は第75条の2第1項の規定に基づく届出書
【②. 図面等】 a. ①で添付した外壁、窓等を通しての熱の損失の防止のための措置の内容を 示した各階平面図及び断面図
b. ①に添付した機器表(昇降機は仕様書) ※ 「省エネルギー計画書等」 c. ①に添付したC E C 計算書
d. ①に添付した系統図及び各階平面図 【③. 変更届出書】
①の届出以降に、省エネルギー措置の内容を変更し、届出を行っている場合 【④. 直近の定期報告書】
当該建築物の所有者が自ら定期報告を行っている場合(第三号様式の写し) 【⑤.直近の適合書】
登録建築物調査機関にて、前回適合書を受けている場合(適合書の写し) 【⑥.建築物の履歴】
a. ①の届出、④の報告又は⑤の調査以降の模様替え、修繕又は用途変更をして いる場合、その内容が分かる図面等
b. 維持保全の管理状況が分かる書類(管理者の有無、管理内容、点検報告等) c. 建築設備の更新状況が分かる書類(更新計画書等)
d. 維持保全に係る他の検査等の実施状況が分かる書類(建築設備定期検査等)
