様式第 号 第 条関係
仮 称
街
な
か
広
場
使
用
許
可
申
請
書
成○ ○ ○ ○日 福 島 市 長
申 請 者 住 所 福 島 市 五 老 町 番 号
団 体 名 街 な か 広 場 イ ベ ン ト 実 行 委 員 会
代 表 者 氏 名 実 行 委 員 長 福 島 太 郎
電 話
担 当 者 名 福 島 花 子
電 話 9 0000 0000
使 用 目 的 及
び 使 用 容
例 OOOOOO のイベント開催の め
使 用 期 間
成○ ○ ○ ○日 木曜 日 9時 か
成○ ○ ○ ○日 木曜 日 7時 ま
現 場 責 任 者
住 所 氏 名
住 所 福 島 市 五 老 町 番 号
氏 名 福 島 花 子
電 話 9 0 0 0 0 0 0 0
使 用 箇 所 使 用 面 積
全 部 , ㎡
一 部 ㎡
備 考
電気使用 無
水道使用 無
イベントカレンダ 登載 可 不可 □ 日時 □ 容 □ 主催者
□ 連絡先
□ URL http://www.city.fukushima.fukushima.jp
様式第 号 第 条関係
仮 称
街
な
か
広
場
使
用
料
減
免
申
請
書
成 日
福 島 市 長
申 請 者 住 所 福 島 市 五 老 町 番 号
団 体 名 街 な か 広 場 イ ベ ン ト 実 行 委 員 会
代 表 者 氏 名 実 行 委 員 長 福 島 太 郎 印
電 話
担 当 者 名 福 島 花 子
電 話 9 0000 0000
使 用 目 的 及
び 使 用 容
例 OOOOOO のイベント開催の め
使 用 期 間
成○ ○ ○ ○日 木曜 日 9時 か
成○ ○ ○ ○日 木曜 日 7時 ま
使 用 箇 所 使 用 面 積
全 部 ㎡
一 部 ㎡
減 免 を 受 け
う す 金 額 ㎡ ×
@ × 日=
備 考