様式第１号
平成 年 月 日
質問書
観音寺市長 白川 晴司 宛て
住 所
会社名
代表者 印
平成30年４月 日付けで公告のあった第２次観音寺市環境基本計画策定業務に係る 公募型プロポーザルの提案書の提出を行うに当たり、次の項目を質問します。
質問項目 質問内容
※注意事項
注１ 質問内容が不適当と判断した場合においては、回答しない場合もあります。 注２ 質問回答は、全ての参加表明者に通知します。
様式第２号
平成 年 月 日
参加表明書
観音寺市長 白川 晴司 宛て
住 所
会社名
代表者 印
平成30年４月 日付けで公告のあった第２次観音寺市環境基本計画策定業務に係る 公募型プロポーザルに参加を表明します。
提案に関わる対応窓口
対 応 責 任 者
所 属
連絡電話番号 連絡fax番号 E-mailアドレス
様式第３号
提 案 書
業務名 第２次観音寺市環境基本計画策定業務
標記業務について、提案書を提出します。
平成 年 月 日
観音寺市長 白 川 晴 司 宛て
住 所
（ふりがな）
商号又は名称
主 任 技 術 者
現会社経験年数 年 月
様式第４号
平成 年 月 日
受注実績書
観音寺市長 白川 晴司 宛て
住 所
会社名
代表者 印
第２次観音寺市環境基本計画策定業務に係る公募型プロポーザル受託者選定 実施要領の参加要件に関する受託実績について、受注実績書を提出します。
発注者名 業務名 業務期間 業務内容
※注意事項
注１ 過去10年間以内（平成20～29年度）に地方公共団体が発注する環境基本計画の 策定（改訂業務含む。）を元請として業務完了した実績を記入してください。
注２ 事業完了が確認できるものを添付してください。 注３ 記入欄が不足するときは、複写して作成してください。
平成 年 月 日
主任技術者調書
観音寺市長 白川 晴司 宛て
住 所
会社名
代表者 印
第２次観音寺市環境基本計画策定業務に係る公募型プロポーザル受託者選定 実施要領の参加要件に関する受託実績について、主任技術者調書を提出します。
業 務 責 任 者
氏 名 生年月日
所 属
現 役 職
同 種 業 務 実 績
発注者名 業務名 業務期間 業務内容
※注意事項
注１ 過去10年間以内（平成20～29年度）に地方公共団体が発注する環境基本計画の 策定業務（改訂業務含む。）を主任技術者として業務完了した実績を記入してください。 注２ 事業完了が確認できるものを添付してください。
注３ 記入欄が不足するときは、複写して作成してください。
様 式 第 ６ 号
観音寺市長 白川 晴司 宛て
誓 約 書
住 所
会社名
代表者 印
第２次観音寺市環境基本計画策定業務に係る公募型プロポーザルの参加表明に ついて、提出した書類の記載内容に虚偽がないこと、及び参加資格について、同実 施要領に規定する欠格条項のいずれにも該当しないことを誓約します。
平成 年 月 日
観 音 寺 市 長 白 川 晴 司 宛て
住 所
会社名
代表者 印
見
積
書
観音寺市契約規則、見積条件並びに指示事項を承知のうえ、下記のとおり 見積いたします。
なお、見積金額は、税込みを記載しています。 記
１ 件 名 第２次観音寺市環境基本計画策定業務
２ 見積金額 金 円
平成 年 月 日
辞 退 届
観音寺市長 白川 晴司 宛て
申請者 住 所
会社名
代表者 印
