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感染症学雑誌 第81巻 第 5 号
糖尿病性ケトアシドーシスに合併した両側肺ムコール症の 1 例
宮崎大学医学部第三内科学教室
床島 眞紀 芦谷 淳一 松元 信弘 中里 雅光
（平成 19 年 2 月 8 日受付）
（平成 19 年 5 月 30 日受理）
Key words : mucormycosis, diabetis mellitus, ketoacidosis
序 文
肺ムコール（ムーコル）症は肺真菌症の数％を占め る稀な疾患である．血液疾患，腎不全，移植，糖尿病 を有した患者に合併し１）〜３），通常致命的であることか ら早期診断と外科的治療が望まれる．今回我々は血糖 コントロール不良による糖尿病性ケトアシドーシスを 伴った 1 型糖尿病患者で，両側肺ムコール症と診断し，
インスリン持続皮下注射で血糖をコントロールした 後，外科的切除を行い良好な経過をたどった症例を経 験したため報告する．
症 例 患者 38 歳女性．飲食業．
主訴 咳嗽，左背部痛．
生活歴 喫煙 40 本!日，20 年間．飲酒 焼酎 1 合!
日．
既往歴 22 歳時に糖尿病発症．
家族歴 母が糖尿病．
現病歴 22 歳時に妊娠し，初めて 1 型糖尿病を指 摘された．インスリン治療を行っていたが，コントロー ル不良であった．2002 年 6 月頃より乾性咳嗽が出現 した．全身倦怠感，食欲不振を自覚するようになり，
左背部痛，意識障害が出現したため 2002 年 11 月 1 日 近医に搬送されたところ，糖尿病性ケトアシドーシス および胸部 X 線写真上の両側下肺野浸潤影を指摘さ れ入院となった．糖尿病性ケトアシドーシスに対して 補液およびインスリン療法により加療された．11 月 21 日，気管支鏡検査を施行され，右肺浸潤影の生検の結 果，病理組織学的に肺ムコール症と診断された．アム ホテリシン B を 1mg!日の静注より漸増にて 10 日間 点滴投与され，右下肺野の浸潤影は縮小傾向にあった が，1 日投与量が 30mg になった時点で，副作用の消
化器症状が強く，さらに左下肺野の浸潤影は増大した ため，精査加療目的で 2003 年 1 月 6 日当科入院となっ た．
入院時身体所見
意識清明．身長 163.5cm，体重 59.9kg，BMI 22.4，
血圧 120!80mmHg，脈拍 78!分・整，体温 36.8℃．心 音は純で，呼吸音は左下背側で減弱していた．腹部に 異常所見はなかった．神経学的異常所見はなかった．
入院時検査所見（Table 1）
白血球増多（9,800!µL），血沈亢進（80mm!hr），CRP 上昇（1.3mg!dL）を認めた．ヘモグロビン A1c の上 昇（9.0％），軽度の貧血（ヘモグロビン 9.9g!dL），低 カリウム血症（2.3mEq!L），尿糖陽性を認めた．低酸 素血症があり，代謝性アルカローシスをきたしていた．
β-D グルカンの上昇はなかった．
入院時胸部 X 線写真（Fig. 1）
当科入院時の胸部 X 線写真では両側下肺野に浸潤 影があり，胸部 CT では右が 2.0×3.6cm，左が 5.0×6.0 cm の浸潤影で内部に空洞形成を認めた．
肺病理組織所見
抗真菌剤投与後増大傾向にあった左肺浸潤影に対し て経気管支肺生検を施行した．肺組織像では，枝分か れのある幅広い無隔菌糸からなる病原体の集落を認 め，両側肺ムコール症と診断した．
入院後経過（Fig. 2）
入院後，強化インスリン療法，次いで持続皮下イン スリン注入療法（continuous subcutaneous insulin in- fusion : CSII）による血糖管理を開始した．抗真菌剤 は使用せず，血糖コントロールが良好となった 2 月 18 日に，左下葉切除術を施行した．さらに 4 月 3 日右下 葉切除術を施行した．手術標本の病理学的検査（Fig.
3）は両側とも肺ムコール症の診断であったが，培養 では生えず同定できなかった．術後，炎症反応は消失 し，呼吸状態が良好になったため，4 月 16 日退院と 症 例
別刷請求先：（〒889―1692）宮崎県宮崎郡清武町大字木 原 5200
宮崎大学医学部第三内科学教室 芦谷 淳一
両側肺ムコール症 583
平成19年 9 月20日
Table 1 Laboratory data on admission Urinalysis mEq/L
144 Na
Peripheralblood
(－ ) PRo
mEq/L 2.3 K
/μL 9,800 WBC
(＋ ) Glu
mEq/L 97 Cl
% 64.2 Nt.
(－ ) Ket
mg/dL 193 T-cho
% 28.9 Ly.
g/day 70 Totalglucose mg/dL
131 TG
/μL 332×104 RBC
g/dL 9.9 Hb
Pulmonary function Serology
% 29.9 Hct
L 2.67 VC
mg/dL 1.3 CRP
/μL 39.0×104 Plt
% 89.9
%VC mg/dL
1,083 IgG
L 2.84 FVC
mg/dL 160 IgA
mm/hr 80 ESR
L 2.45 FEV1.0
mg/dL 168 IgM
% 88.3 FEV1.0%
IU/mL 200.4 IgE
Blood chemistry
% 9.0 HbA1c
g/dL 6.91 TP
(－ ) HBs-Ag
IU/L 21 AST
(－ ) HCV-Ab
IU/L 17 ALT
(＋ ) ATLA
IU/L 213 LD
pg/dL
＜ 4.2 β-D-glucan IU/L
354 ALP
IU/L 37 γ-CTP
Arterialblood gas IU/L
179 CK
(room air) IU/L
58 AMY
7.49 pH
mg/dL 12.2 BUN
mmHg 66 PaO2
mg/dL 0.3 Cr
mmHg 53 PaCO2
ml/min 149 Ccr
mmol/L 40.3 HCO3－
mg/dL 28 Glu
mmol/L 16.6 BE
Fig 1. ChestX ray film on admission showing masseswith a cavity in bilaterallowerlobes.
なった．
考 察
ムコール症は，真菌感染の 3〜4％ で，肺ムコール 症は約 20％ を占める４）．肺ムコール症は，胞子の吸入 により発症するが，健常人で発症することは稀で，糖 尿病や腎不全，白血病などの免疫不全をきたす基礎疾 患を持つ患者に発症する．経過は急速で，血管侵襲性 が強く，生前診断が困難で予後不良とされている５）．か つて死亡率は 80〜90％ と高かったが，最近は早期診 断により 20〜40％ にまで低下している６）７）．それでも ムコール症はいまだに診断が困難で致命率の高い感染 症と言える．
本症例の発症時には長期にわたる糖尿病があり，さ
らにコントロール不良でケトアシドーシスをきたして いた．肺ムコール症の発症背景としては糖尿病が最も 重要と考えられている８）９）．高度の耐糖能異常があると 好中球の遊走能や貪食能に障害をきたし，これが真菌 の増殖を助長していると考えられている．
肺ムコール症の大多数は急性発症で進行も早いが，
一部には慢性の経過をたどる症例の報告もある１０）．本 症例では発症が急激であったが，その後の進行は比較 的緩徐であった．入院後，速やかに強化インスリン療 法に移行し血糖コントロールを厳格にしたことが効果 的だったと考えられる．発症当初は抗真菌剤のアムホ テリシン B を投与し，右肺浸潤影は縮小傾向にあり，
治療に反応を示していた．一方で左肺浸潤影は増大傾
床島 眞紀 他 584
感染症学雑誌 第81巻 第 5 号 Fig. 2 Clinicalcourse
Fig. 3 Photomicrograph ofsurgicalbiopsy specimen.Note the many plemorphic,thin-walled fungalhyphae withoutsepta in tissue.A :Lowerrightlung.B,C,and D :Lowerleftlung A and B :HE staining,×100,C :
×400,D :PAS staining,×400
向にあり，矛盾した経過であったが，組織破壊により 薬剤の移行性に両側での差があった可能性がある．肺 ムコール症に対する抗真菌剤の有効性については議論 があるが，副作用が強く１１）〜１３），局所への移行性が十分 でない可能性もあり，早期に外科的治療へ移行するこ とが望ましいと考えられた．
画像上は本症例のように空洞形成をきたす症例が多 い１４）．しかし，浸潤影や孤発結節影を呈するもの，胸 水貯留など多彩な胸郭内病変を示す．有益な血清診断
はなく，喀痰検査の陽性率は極めて低く，診断の為に は局所からの生検が最も確実である．経気管支肺生検 による診断率は 40％ と比較的高い６）が，発症時には全 身状態不良により気管支鏡検査が困難であることもし ばしばあると推察される．
肺ムコール症の発症は宿主の免疫状態に依存してい るため，免疫抑制剤や抗癌剤の使用頻度が高くなって いる現在では，注意すべき感染症のひとつである．ま た基礎疾患がなく発症した報告例もある１５）．胸部画像
両側肺ムコール症 585
平成19年 9 月20日
上，新たな空洞形成陰影が出現した場合には本疾患も 念頭に置いて，経気管支肺生検や経皮肺生検による早 期の精査を施行することが必要と考えられた．
文 献
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Bilateral Pulmonary Mucormycosis with Diabetic Ketoacidosis
Masatoshi TOKOJIMA, Jun-ichi ASHITANI, Nobuhiro MATSUMOTO & Masamitsu NAKAZATO The Third Department of Internal Medicine, Miyazaki Medical College
A 38 year-old woman admitted for bilateral infiltrates with a cavity and treated diabetic ketoacidosis and elevated inflammatory reaction in clinical examination was found in transbronchial lung biopsy speci- mens to have bilateral pulmonary mucormycosis. We controlled blood glucose with insulin and removed bi- lateral pulmonary lesions separately. Pulmonary mucormycosis with diabetic ketoacidosis is a rare but fatal fungal infection. Early diagnosis, intensive insulin therapy, and surgical resection may save patients with pulmonary mucormycosis even if lesions are bilateral.
〔J.J.A. Inf. D. 81：582〜585, 2007〕
