歯科臨床教育現場における診 療ガイドラインの活用と問題点指定発言 岡山大学大学院医歯学総合研究科 インプラント再生補綴学分野 窪木拓男 日本歯科医学会診療ガイドライン作成者意見交換会 2016/07/13 このあたりは大変熱いトピックスです -42-

指定発言：

「歯科臨床教育現場における診療ガイドラインの

活用と問題点」

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

指定発言者：窪木拓男

（日本歯科医学会収載部会委員，

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科教授）

指定発言者：和泉雄一

（日本歯科医学会常任理事，

東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科教授）

岡山大学大学院医歯学総合研究科

インプラント再生補綴学分野

窪木拓男

歯科臨床教育現場における診

療ガイドラインの活用と問題点

指定発言

日本歯科医学会 診療ガイドライン作成者意見交換会 2016/07/13

このあたりは大変熱いトピックスです

このあたりは大変熱いトピックスです

中間欠損の治療オプション

中間欠損の治療オプション



インプラント義歯



接着ブリッジ



全部被覆冠ブリッジ



インプラント義歯



接着ブリッジ



全部被覆冠ブリッジ

残存歯への影響

EBMのプロセス

EBMのプロセス

患者の問題点を抽出する

患者の問題点の解決に関連した文献を検索する

直接関連した文献がある

直接関連した文献がない

文献の批判的吟味

問題点の解決に役立

つ文献を検索する

決断分析

費用効果分析

する

文献の結論を眼前

の患者に適用でき

るかどうかを検討

する

結論が一定している

結論が一定していない

メタ分析

「平均値に有意差がある」から

「臨床上意味のある差」へ

「平均値に有意差がある」から

「臨床上意味のある差」へ



統計学的に

有意差

があり，この治療オプションの方

が優れているというだけでは，臨床決断に使いにくい



どれぐらい，アウトカムに差があるのか？



この先生に診てもらった患者さんは，何人ぐらいが

治

療を受けて良かった

と思っているのか？



患者の

個別の特殊性

を考慮した評価（多軸評価）は

できないのか？



何よりも，

臨床エビデンスと相反する患者の「嗜好」

を

どのように扱うのか？



統計学的に

有意差

があり，この治療オプションの方

が優れているというだけでは，臨床決断に使いにくい



どれぐらい，アウトカムに差があるのか？



この先生に診てもらった患者さんは，何人ぐらいが

治

療を受けて良かった

と思っているのか？



患者の

個別の特殊性

を考慮した評価（多軸評価）は

できないのか？



何よりも，

臨床エビデンスと相反する患者の「嗜好」

を

どのように扱うのか？

意味のある差とは？

意味のある差とは？



Standardized Effect Size:



St. ES = 治療前後の効果量／ベースラインデータ

のばらつき（SD）



St. ES = <0.2

低い



St. ES = 0.2 < 0.5

許容範囲



St. ES = 0.5 < 0.8

高い



St. ES = 0.8<

極めて高い



Threshold Number Need to Treat (NTT)



小さいほど，強い差がある



Impact-based Interpretation



患者にとって意味のある差



Standardized Effect Size:



St. ES = 治療前後の効果量／ベースラインデータ

のばらつき（SD）



St. ES = <0.2

低い



St. ES = 0.2 < 0.5

許容範囲



St. ES = 0.5 < 0.8

高い



St. ES = 0.8<

極めて高い



Threshold Number Need to Treat (NTT)



小さいほど，強い差がある



Impact-based Interpretation



患者にとって意味のある差

前後比較と最小有効差を用いる方

法の違い

最小有効差：患者が治療前後で有効な変化があったと感じる最小のQOL変化量

• 治療前後

の口腔関連QOL得点変化量の大小で評価

• 臨床的に

意味がある

口腔関連QOL得点の変化

改善

悪化

不変

変化量0点

改善

悪化

不変

有効な変化

最小有効差

誤差の範囲

マイナス

プラス

最小有効差の算出方法

客観的判断による方法（Anchor-based method）

患者による治療効果の評価とQOL得点変化量を比較する方法

Juniper G et al., 1994, Osoba D et al., 1998.

非常に

悪化した

悪化した

やや

悪化した

変わらない

やや

良くなった

良くなった

非常に

良くなった

□

□

□

□

□

□

□

あなたは歯の治療に関して，どの程度効果を感じましたか？

治療効果なし

低効果

高効果

Anchor

：治療効果の主観評価

治療前後の口腔関連QOL得点変化量の平均値

＝最小有効差

包含基準

2013年11月から2015年8月に，初診で受診した全患者

1歯以上8歯以下の欠損を有し，ブリッジまたは床義歯を選択した患者

研究参加に同意した患者

全身疾患等で外来にて治療を行うことができない患者

認知機能低下により質問票の回答が困難な患者

除外基準

ブリッジ/床義歯治療

目的対象 154名

解析対象 144名

治療後アンケートが回収できない患者 8名

調査結果に不備がある患者 2名

治療前評価：口腔関連QOL質問票

治療後評価：口腔関連QOL質問票

治療効果の主観評価

平均年齢：63.1±11.8歳，男/女：60/94名，ブリッジ/床義歯：81/73名

平均年齢：63.4±11.7歳，男/女：56/88名，ブリッジ

/床義歯：76/68名

研究デザインとサンプリング

Kruskal-wallis検定，＊：p＜0.01

治療前後の口腔関連QOL総得点の比較

口腔関連

QOL

総得点

0

（点）

10

20

30

40

50

60

効果なし

1名

76名

＊

低効果

11名

効果なし

2名

低効果

9名

－標準偏差

＋標準偏差

平均値

高効果

64名

＊

68名

＊

高効果

57名

＊

治療前

治療後

ブリッジ

床義歯

効果なし

1名

口腔関連

QOL

総得点変化量

（点）

低効果

11名

高効果

64名

0

10

20

30

-10

-20

-30

Anchor-based methodによる

最小有効差の算出

-ブリッジ群-－標準偏差

＋標準偏差

平均値

40

-40

9.2±13.1

-16

4.8±10.6

天井効果

効果なし

2名

2.3±9.4

-20±10.0

7.5±13.2

口腔関連

QOL

総得点変化量

低効果

9名

高効果

57名

（点）

0

10

20

30

-10

-20

-30

40

-40

Anchor-based methodによる

最小有効差の算出

-床義歯群-－標準偏差

＋標準偏差

平均値

変化量

マイナス

24名

変化量

プラス

44名

変化量0

8名

QOL変化量の

内訳

MID以上

20名

MID未満

56名

QOL変化量と

最小有効差

（MID）

ブリッジ：76名

床義歯：68名

変化量

マイナス

21名

変化量

プラス

42名

変化量0

5名

MID以上

35名

MID未満

33名

QOL変化量の

内訳

QOL変化量と

最小有効差

（MID）

患者が本当に知りたいことは，この施設で

治療を受けたものがどの程度治療効果を感じているか

治療後に有意にＱＯＬが向上した例でも，症例毎に見てみると効果がないものが多数ある

患者が本当に知りたいことは，この施設で

治療を受けたものがどの程度治療効果を感じているか

治療後に有意にＱＯＬが向上した例でも，症例毎に見てみると効果がないものが多数ある

8年前に始まったプロ

ジェクトがやっと実を

結びつつあります

8年前に始まったプロ

ジェクトがやっと実を

結びつつあります

補綴治療の難易度を測定

するプロトコル

の信頼性，妥当性の検討

多軸診断

１軸：口腔内の状態

２軸：全身疾患

３軸：患者立脚型アウトカ

ム（OHIP-J57）

４軸：精神心理学的問題

補綴学会始まって以来の

多施設臨床研究

Original

article

A

multi-centered

epidemiological

study

evaluating

the

reliability

of

the

treatment

difficulty

indices

developed

by

the

Japan

Prosthodontic

Society

Takuo

Kuboki

DDS,

PhD

a,1,

*

,

Tetsuo

Ichikaw a

DDS,

PhD

b,1

_,

_Kazuyoshi

_Baba

_DDS,

_PhD

c,1

_,

Masayuki

Hideshima

DDS,

PhD

d

_,

_Yuji

_Sato

_DDS,

_PhD

c

_,

_Hiroyuki

_Wake

_DDS,

_PhD

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_,

Kan

Nagao

DDS,

PhD

b

_,

_Yorika

_Kodaira-Ueda

_DDS,

_PhD

e

_,

_Aya

_Kimura-Ono

_DDS,

_PhD

a

_,

Katsushi

Tamaki

DDS,

PhD

f

_,

_Kazuhiro

_Tsuga

_DDS,

_PhD

g

_,

_Kaoru

_Sakurai

_DDS,

_PhD

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_,

Hironobu

Sato

DDS,

PhD

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_,

_Kanji

_Ishibashi

_DDS,

_PhD

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_Hirofumi

_Yatani

_DDS,

_PhD

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_,

Takashi

Ohyama

DDS,

PhD

d,2

_,

_Yasumasa

_{Akagaw a}

_DDS,

_PhD

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_Hirai

_DDS,

_PhD

k,2

_,

Keiichi

Sasaki

DDS,

PhD

l,2

_,

_Kiyoshi

_Koyano

_DDS,

_PhD

m,2 a_{OkayamaUniversityGraduateSchoolofMedicine,DentistryandPharmaceuticalSciences,Japan}

b_{UniversityofTokushima,InstituteofHealthBiosciences,Japan} c_{ShowaUniversitySchoolofDentistry,Japan}

d_{TokyoMedicalandDentalUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,Japan} e_{TokyoDentalCollege,Japan}

f_{KanagawaDentalCollege,Japan} g_{HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalSciences,Japan}

h_{FukuokaDentalCollege,Japan} i_{IwateMedicalUniversityDentalSchool,Japan} j_{OsakaUniversityGraduateSchoolofDentistry,Japan} k_{HealthSciencesUniversityofHokkaidoSchoolofDentistry,Japan}

l_{TohokuUniversityGraduateSchoolofDentistry,Japan} m_{KyushuUniversityFacultyofDentalSciences,Japan}

Received9February2012;accepted10February2012 Availableonline24April2012 Abstract

Background:Thediagnosticassessmentofthelevelofdifficultyintreatingpatientsw honeedprosthodonticcareisusefultoestablisha medico-economicallyefficientsystemw ithprimarycaredentistsandprosthodonticspecialists.

Materialsandmethods:Amulti-axisassessmentprotocolw asestablishedusingthenew lyestablishedtreatmentdifficultyindices.Theprotocol containsAxisI:oralphysiologicalconditions(e.g.,teethdamageand/ormissingteeth);AxisII:generalhealthandsociologicalconditions(e.g., medicaldisorders);AxisIII:oralhealth-relatedqualityoflife(OHRQOL;e.g.,oralhealthimpactprofile:OHIP);andAxisIV:psychological health(e.g.,mood,anxiety,somatoformdisorders).Apreliminarystudyonthetest–retestconsistencyoftheprotocolw asconductedtocheckthe levelsofreliabilityoftheindicespriortoalarge-scale,multi-centercohortstudyonthevalidityoftheprotocol.

Results:Thetest–retestconsistencyintermsoftheoralphysiologicalcondition(AxisI)afterdatareductionw as0.63forpatientsw ithteeth problems,0.95forpartiallyedentulouspatients,and0.62foredentulouspatients.Thereliabilityforgeneralhealthandsociologicalconditions (AxisII),OHRQOL(AxisIII),andpsychologicalhealth(AxisIV)w ere0.88,0.74,and0.61,respectively.Thesevaluesreflecteither‘‘sufficient agreement’’or‘‘excellentagreement’’inaccordancew iththecriteriaestablishedbyLandisandKoch(1977) [1].

Conclusion:Thisprotocolisthefirstmulti-axisassessmentschemeintroducedforprosthodontictreatmentw ithsufficientreliability.Thisnew systemisthereforeexpectedtohaveasignificantimpactonfuturedentaldiagnosticnomenclaturesystems.

# 2012JapanProsthodonticSociety.PublishedbyElsevierIreland.Allrightsreserved. Keywords:Diagnosis;Prosthodontics;Qualityassurance;Treatmentoutcome;Patientriskprofile

w w w.elsevier.com/locate/jpor Availableonlineat www.sciencedirect.com

JournalofProsthodonticResearch56(2012)71–86

*Correspondingauthorat:DepartmentofOralRehabilitationandRegenerativeMedicine,OkayamaUniversityGraduateSchoolofMedicine,Dentistryand PharmaceuticalSciences,2-5-1Shikata-cho,Kita-ku,Okayama700-8525Japan.

E-mailaddress: kuboki@ md.okayama-u.ac.jp(T.Kuboki).

1_{AdHocCommitteeChairsforClinicalGuidelinesforProsthodonticManagement,JapanProsthodonticSociety:TetsuoIchikaw a(2003–2008),TakuoKuboki}

(2009–2010),KazuyoshiBaba(2011–2012).

2_{ContributingPresidents:TakashiOhyama(2003–2004),YasumasaAkagaw a(2005–2006),ToshihiroHirai(2007–2008),KeiichiSasaki(2009–2010),Kiyoshi}

Koyano(2011–2012).

1883-1958/$–seefrontmatter#2012JapanProsthodonticSociety.PublishedbyElsevierIreland.Allrightsreserved. doi:10.1016/j.jpor.2012.02.007

ガイドラインや臨床エビデンスを目

の前の患者に適応するためには

ガイドラインや臨床エビデンスを目

の前の患者に適応するためには



平均的な集団に向けた推奨度を用いて，目

の前の患者の臨床決断を支援するには？



治療内容や診断方法に関する十分なTechnical

Appraisal



対象患者の特性



臨床エビデンスと相反する患者の「嗜好」や「身

体状況」をどのように扱うか？



外科処置が怖い



経済的な問題



骨粗鬆症の患者のインプラント治療



平均的な集団に向けた推奨度を用いて，目

の前の患者の臨床決断を支援するには？



治療内容や診断方法に関する十分なTechnical

Appraisal



対象患者の特性



臨床エビデンスと相反する患者の「嗜好」や「身

体状況」をどのように扱うか？



外科処置が怖い



経済的な問題



骨粗鬆症の患者のインプラント治療

ガイドラインは万能ではない

ガイドラインはすべての患者に適応できるわけではない

ガイドラインは万能ではない

ガイドラインはすべての患者に適応できるわけではない

平均値寄り６０％〜

９５％はガイドライ

ンがカバー

典型例

平均値から外れている

ところが問題

医師の裁量権 小？

医師の裁量権 大？

参考：Eddy DM. JAMA 1990;263:22.

推奨の強さ（positive/negative）

GRADEでは，

１）望ましい効果と望ましくない効果のバランス，２）エビデンスの質，３）価値観や好み，４）コスト（資源の活用）

推奨の強さ（positive/negative）

GRADEでは，

１）望ましい効果と望ましくない効果のバランス，２）エビデンスの質，３）価値観や好み，４）コスト（資源の活用）



強い



利益が害，負担コストをしのぐ



患者：ほぼ全員がその推奨に沿った診療を希望



歯科医師：患者がその介入を受けるようにすべき



行政：施策として採用すべき



コンセンサスグループのほぼ全員が推奨する



弱い



利益が害，負担コストのバランスの差が近接，不確実，エ ビデンスが低い



患者：半数以上がその推奨に沿った診療を希望



歯科医師：患者と十分な議論が必要



行政：かなりの議論が必要



コンセンサスグループの過半数が推奨する



判断不能



エビデンスの意見が相反する



コンセンサスグループの意見が一致しない場合，あるいは 判断不能と判断

した場合



強い



利益が害，負担コストをしのぐ



患者：ほぼ全員がその推奨に沿った診療を希望



歯科医師：患者がその介入を受けるようにすべき



行政：施策として採用すべき



コンセンサスグループのほぼ全員が推奨する



弱い



利益が害，負担コストのバランスの差が近接，不確実，エ ビデンスが低い



患者：半数以上がその推奨に沿った診療を希望



歯科医師：患者と十分な議論が必要



行政：かなりの議論が必要



コンセンサスグループの過半数が推奨する



判断不能



エビデンスの意見が相反する



コンセンサスグループの意見が一致しない場合，あるいは 判断不能と判断

した場合

Shared Decision Making

臨床エビデンスのみでなく，患者と一緒に臨床判断

Shared Decision Making

臨床エビデンスのみでなく，患者と一緒に臨床判断

臨床医の腕

Clinical

expertise

臨床エビデンス

Clinical

evidence

医療資源

Medical

resource

患者の価値観と行動

Patient’s preference

and actions

患者の病態・臨床

情報

Clinical state and

circumstances

EBM新モデルを改変（Haynes and Guyatt, 2002）

成功（ 0.90）

失敗（0.10）

成功（ 0.33）

失敗（0.67）

成功（ 0.54）

失敗（ 0.46）

下顎片側

遊離端欠損

症例

治療法の選択

インプラント

義歯

可撤性床義歯

無処置

治療後5年経過

時点で満足？

（個々の患者

の価値観）

期待値

アウトカム

（確率）

効用（価値）

x

？

？

価格

侵襲

治療期間

a

b

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d

e

f

隣在歯の保護

（欠損阻止効果）

審美性

機能・違和感

全身疾患

遺伝、加齢

精神心理学的

社会的状態

口腔内環境

口腔習癖

生活習慣

治療後のトラブル

精神的な

安堵

義歯自体の生存率

臨床判断分析

リスク因子

Value Based Medicine (VBP)

Fulford, Peile and Carroll, 2012.

Value Based Medicine (VBP)

Fulford, Peile and Carroll, 2012.

価値の違いに対する相互の尊重

気づき

推論

コミュニケーション技法

当人中心の診療

多職種チームワーク

二本の足の原則

きしむ車輪の原則 科学主導の原則

パートナーシップ

共有された価値という枠組みに

おけるバランスのとれた意思決

定

前

提

プ

ロ

セ

ス

到

達

点

知識

評価・訓練

結果

介護施設・在宅

嚥下障害患者

脳卒中

認知症

神経疾患

十分

不十分

まったくなし

経口摂取可

経管栄養

（N-Gﾁｭｰﾌﾞ留置）

胃瘻

いかにしてよい死を迎えるか：終末期のケアにお

ける意見の多様性

→アドバンスドケアプランニング

なかなかおもしろいねえ！

本発表の共同研究者（敬称略）



中川晋輔



園山 亘



荒川 光



水口 一



前川賢治



完山 学



暈 貴行



峯 篤志



松香芳三



矢谷博文



山下 敦



Glenn T. Clark*



木村

彩



縄稚久美子



上原淳二



小島俊二



水島恒尚



岡本壮一郎



鈴木秀典

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

インプラント再生補綴学分野

*USC歯学部

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