校
区
外
通
学
許
可
申
請
書
成
月
日
( 先)
上越市教育委員会
〒
保護者 住 所 上越市
ﾊﾟ ﾄ名
氏 名
電 番号 自宅 - - 携帯 - -
次 申請 申請内容に変更 生 た場合 教育委員会に報告 指示に い
フ リ ガ ナ
児 童 ･ 生 氏 名
男
女 学
[ 現 新 ]
・中 第 学
生 月 日 成 月 日
通 学 学 校 上越市立 学 校 中
通 学 希 望 学 校 上越市立 学 校 中
通 学 希 望 期 間 成 月 日 成 月 日
申請理由 当 番号を○ 囲
.教育委員会許可地域 .特別支援学 入 .転居 た 最終学 卒業 期間 .転居 た 度末 期間 .保護者就労等に 日中不在 学生
.転居予 .居所 学校 通学 居所： 越市 .教育的配慮
備考： 転居 状況 転居 月 日 通学方法等 申請理由3・4・5・6・8に 当 場合
以 、学校教育課処理欄
許可番号 号 許 可
期間
成 月 日から 成 月 日
許可条項 号
処 理 欄
学齢簿システム処理 見出簿
入 力
点 検
決裁： 成 月 日 起案： 成 月 日
保存期間：10
☑部分公開 理由：条例第6条第2号 当 教育長 教育次長 教育部長 課 長 副課長 副課長
管理) 指 主事
係長
別 許可
