療養支援モデルに基づく看護介入を受けた2型糖尿 病患者の変化パターン
著者 太田 美帆, 河口 てる子
雑誌名 東京家政大学研究紀要 2 自然科学
巻 55
ページ 49‑57
発行年 2015‑03
出版者 東京家政大学
URL http://id.nii.ac.jp/1653/00010856/
キーワード：自己管理，患者教育，2 型糖尿病，食事療法，運動療法
Key words：self-management, patient education, type-2 diabetes, diet, exercise
＊ 看護学科
＊＊ 日本赤十字北海道看護大学看護学部
療養支援モデルに基づく看護介入を受けた 2 型糖尿病患者の変化パターン
太田 美帆＊・河口 てる子＊＊
（平成 27 年 1 月 7 日査読受理日）
Patterns of the Type-2 Diabetic Patients’ Changes in Terms of Nursing Intervention based on the Individual Patient Education Model
O
ta, Miho K
awaguti, Teruko
（Accepted for publication 7 January 2015）
Ⅰ．緒言
2 型糖尿病と診断された人とその家族は，糖代謝を是正 し慢性合併症を予防するために，生涯にわたる療養法の実 行を求められる．しかし，日々の生活の営みに糖尿病の療 養法を組み入れることは，長年積み重ねてきた生活習慣を 変えることであり，患者と家族は様々な課題に直面する．
外来診療の場は，患者が療養生活上の課題を医療者と共に 考える機会となり得るが，実際には長い待ち時間と忙しい 医師の数分の診察という状況が一般的である．糖尿病専門 の知識・技術をもつと認定された看護師が外来ケアに取り 組む施設もあるが，増加し続ける糖尿病患者数に対して専 門の看護師数は圧倒的に少ない．
このような背景から，筆者は，糖尿病を専門としない一 般の看護師でも外来通院する 2 型糖尿病患者の療養支援に 取り組むことができるよう，外来での看護師による療養支 援モデル（以下，療養支援モデル）を作成し，その効果 を食事・運動に焦点をあてたランダム化比較試験（以下，
RCT）により検討した1 ）．この RCT では，療養支援モデ ルに基づく 4 ～ 6 週毎の個別支援を 15 ヶ月間行うことを 看護介入とし，介入群 45 名と対照群 43 名の介入前後の変 化を比較した．その結果，15 ヵ月後の介入群の 3 食栄養 バランスは対照群よりも良好で（p＝.009），運動量は介入 群が対照群よりも増加傾向を示した（p＝.098）．摂取エネ ルギー節制，食事時間パターン，食事療法にかかわるつら さ，HbA1c において両群間の有意差はなかった．このよ うに，療養支援モデルに基づく看護介入は，RCT により 3 食栄養バランスのみに効果を示した．しかし，介入群の
事例をみると，糖尿病と療養法に関する認知や行動に何ら かの変化があり，その変化の程度は多様であったが，いく つかのパターンに分類できると考えた．そこで本稿では，
介入群の患者の変化パターンを事例単位から分析し，看護 介入がどのように有効であったのか，あるいは有効ではな かったのかを検討する．看護介入に対する変化パターンを 明らかにすることにより，療養支援モデルを臨床現場で活 用し，糖尿病患者に対する外来ケアの質を向上させていく うえでの示唆を得ることが期待できる．
本稿の目的は，療養支援モデルに基づく 15 ヵ月間の看 護介入を受けた 2 型糖尿病患者の事例を検討し，認知およ び行動の変化パターンを明らかにすることである．
Ⅱ．研究方法 1 ．対象者
関東圏内の糖尿病専門医が開業する A 内科クリニック において，医師・クリニック看護師による紹介のもと，重 度の慢性合併症がない HbA1c7.4％以上の 2 型糖尿病患者 を対象者とした．研究参加に同意した者は 48 名であり，
15 ヵ月の介入期間中，2 名が介入中断を希望し，1 名が通 院中断となった．看護介入を完了した 45 名が分析対象者 であった．対象者の年齢は 33 ～ 75 歳（平均 58.1 歳），性 別は男性 28 名・女性 17 名，治療法は経口血糖降下薬 27 名・インスリン療法 18 名，介入開始時の HbA1c は 7.4 ～ 12.0％（平均 8.9％）であった．
2 ．看護介入
通常の外来診療に加え，15 ヵ月間，4 ～ 6 週毎に療養支 援モデルに基づく 1 対 1 の対話を中心とした看護介入を 行った．介入者は，2001 年に日本糖尿病療養指導士の資
太田 美帆・河口 てる子 格を取得し，一般病院で 4 年弱，糖尿病看護外来を専任で
担当した経験を持つ著者 1 名であった（結果と考察に表記 する“看護師”は介入者である著者を示す）．
（1）療養支援モデル
療養支援モデルは，2 型糖尿病患者が主に取り組むであ ろう食事療法と運動療法に焦点をあて，「患者がその人ら しい日々の生活の営みと調和する食事療法と運動療法を見 出し実行していけること」を目標に，著者が作成したモデ ルである．このモデルの作成にあたり，患者の行動変容の 準備性に焦点をあてた「行動変容ステージモデル2 ）」と，
慢性疾患患者に対する熟練看護師の高度な教育実践を可視 化した「看護の教育的関わりモデル3 ）」を参考とした．
行動変容ステージモデルは，人がある健康的に望ましい 行動を開始するときには以下に示す 5 つの段階を進むと説 明しており，これらの段階を変容ステージ4 ）と呼ぶ．
前熟考期：このステージの人々は予測できる将来にお いて行動変容する意思がない．
熟考期：問題の存在を自覚し，それを克服しようと真 剣に考えているが，まだ行動をおこす決心をしていな い．
準備期：意思と行動が結合し，この段階の人々は 1 ヵ 月以内に行動するつもりであり，望ましい水準に達し ていない行動を 1 年以内におこしている．
実行期：1 日から 6 ヵ月の期間に望ましい水準まで行 動を変化させた．
維持期：6 ヵ月以上継続した行動の逆戻りの予防に努 め，達成したことを強化する．
看護の教育的関わりモデル（以下，TK モデル注 1 ）と略 す）は，看護職者が患者の生活者としての価値観を尊重し，
看護の専門的能力を駆使して，生活と健康を支援する実践 を示したモデルである3 ）．
著者が作成した療養支援モデルは，TK モデルに示す看
護実践を変容ステージに応じて記述し，糖尿病と生活につ いての対話を中心とした関わりを具体的に示したモデルで ある．モデルの作成過程において，外来糖尿病患者 5 名 への予備調査を通して支援項目の追加と削除を繰り返し，
「情緒的に支える」「身体の理解を促す」「療養生活に関す る気づきを促す」「療養法の取り組みを一緒に考える」「療 養法の取り組み（行動変容）を評価する」の 5 つの大項目 に集約した．表 1 に 5 つの大項目の定義と対応する変容ス テージを示す．
（2）看護介入の手順
医師の診察前後に，診察室と並列にあるプライバシーの 確保できる個室で，対象者の同意を得て，1 対 1 の支援を 行った．初回は療養生活の様子を聴きながら，患者理解の 入り口として3食・間食・飲酒・運動についての変容ステー ジを患者とともに確認し，今後話し合いたい内容を伝え た．2 回目以降の支援では，患者の疑問や困りごとを聴き ながら，健康的な行動を妨げている要因や前回より変化し ていること，患者が関心を向けていることに焦点をあて，
表 1 に示す変容ステージに応じた療養支援を実施した．こ れら看護介入の妥当性の点検のため，対話を含む支援内容 を記録した．その際，理論的アセスメントに加え，気にな る事柄や患者の行動変容の鍵となりそうな「とっかかり／
手がかり言動」3 ）を書き留めておき，次の面接に活用した．
3 ．データ収集方法
データ収集期間は 2010 年 10 月～ 2012 年 5 月であった．
15 ヵ月間に 4 ～ 6 週間隔の頻度で実施した看護介入は，1 人あたり 5 ～ 16 回（平均 10.3 回），1 回の支援時間は 3 ～ 80 分（平均 20.4 分）であった．毎回の支援後に作成した A4 判 1 ～ 2 枚の療養支援記録には①患者の食事療法・運 動療法の実施状況，②患者の糖尿病と療養法に対する考 え・思い，③看護師の療養支援モデルに沿った応答，につ いて対話形式で記録し，別枠に④看護師の解釈・判断，対 話して気になった事柄と看護介入の方向性を記述した．そ
表 1 ．療養支援モデルの大項目と変容ステージ
支援の大項目 定義 対応する変容ステージ
1．情緒的に支える 情緒的側面への理解を示し共有しようとすることにより，患者が糖尿病
に伴う否定的な感情を扱い，療養法への意欲を持てるように助けること．前熟考期，熟考期 準備期
2．身体の理解を促す 現在の糖尿病の病態を患者の検査値・症状・生活と結びつけて説明する こと，または，患者自身が言語化した身体の状態を支持すること．
前熟考期，熟考期，準備期 実行期，維持期
3．療養生活に関する 気づきを促す
対話により，食事療法と運動療法のちょうどよさ，食事・運動の過剰又 は不足，あるいは，食事・運動に対するその人にとっての意味に患者が 気づく機会を提供すること．
前熟考期，熟考期，準備期 実行期，
4．療養法の取り組み
を一緒に考える 患者の生活と身体状況に応じて行動変容に役立つ情報を提供し，実行可 能性のある目標や維持する工夫を話し合うこと． 準備期
実行期 5．療養法の取り組み
を評価する
行動変容の途中または変化がおきた状況において，患者の認知や行動の 小さな変化，または療養行動の効果と考えられる心身の変化を，肯定的 な言葉で患者に伝えること．
準備期 実行期，維持期
の日の HbA1c 値，体重，処方内容は電子カルテより収集 して療養支援記録に転記した．
4 ．データ分析方法
看護介入による対象者の変化を分析するために，療養支 援記録から事例毎に「食事療法に関する認知・行動」「運 動療法に関する認知・行動」「HbA1c 値の推移」を抽出 し 15 ヵ月間の経過を要約した．また，食事療法・運動療 法の認知・行動に影響を与える要因として，「糖尿病の捉 え方」「糖尿病管理に影響する生活状況」「体重・慢性合併 症・薬物療法の処方変更等の身体状況」「療養支援の焦点」
に関する記述を抽出し要約した．これらの要約の 45 事例 分を俯瞰し，「食事療法に関する認知・行動」「運動療法に 関する認知・行動」はどのように変化したか，という観点 から変化パターンを分類した．変化パターンの分類におい て，糖尿病看護に精通した研究者 1 名よりスーパーバイズ を受け妥当性を確保した．
5 ．倫理的配慮
本研究は，日本赤十字看護大学研究倫理審査委員会の承 認を得たうえで実施した．研究施設長である院長に研究内 容を説明し承諾を得た後，対象者へ研究の目的と方法を口 頭と文書で説明し，署名にて同意を得た．研究施設および 対象者に，参加は自由意思であり，参加の有無により診療 に不利益が生じないこと，途中辞退が可能であること，面 接は外部に知られないようにプライバシーを守り，データ 類は匿名化して厳重に管理することを約束し，結果は学会
等で公表することを説明した．介入群となった対象者へは 毎回 A4 判 1-2 枚の療養支援記録を作成すること，介入内 容を院長およびクリニックの看護師が必要時に把握できる よう電子カルテに 200 字程度の療養支援記録を残すことを 説明し許可を得た．対象者氏名と住所は院外に持ち出さ ず，院外では対象者登録番号を用いてデータを扱った．
Ⅲ．結果
療養支援モデルに基づく看護介入を受けた 45 名の 2 型 糖尿病患者の変化を，6 つのパターンに分類した．表 2 に 変化パターンと対応する介入終了時の変容ステージを示 す．各変化パターンについて，事例とともに以下に述べる．
看護介入は対話を中心としたものであり，支援記録の引用 は“ ”で示す．
1 ．適正な療養行動を維持した
この変化パターンの 3 名は，介入前より日本糖尿病学 会のガイドラインを遵守する良好な内容の食事療法と運 動療法を実行し，15 ヵ月の介入期間も，良好な食事・運 動療法を継続していた．食事の摂取エネルギー量は医師の 指示範囲内にほぼおさまっており，栄養バランスは整っ ていた．1 日 160 ～ 240kcal の運動を週 3 ～ 7 日実施し，
BMI22 ～ 23km/m2で適正体重を維持していた．3 名とも にインスリン療法者で，介入開始時の HbA1c は 7.6 ～ 7.7％
のコントロール可（fair）領域であり，インスリン投与量 が身体状況と合っていなかった．そのような状況に対し て，看護師の療養支援の焦点は，療養法の実践内容が適正
表 2 ．療養支援による対象者の変化パターンと変容ステージ
療養支援による対象者の変化 支援終了時の
変容ステージa
1．適正な療養行動を維持した（3 人） 維持期
2．食事・運動・薬・生活全般と関連づけて身体を理解し療養法を実行した（17 人） 実行期 2-1．身体に関心をもつようになり実行した（5 人）
2-2．身体への関心から具体的な方策を見出し実行した（4 人）
2-3．薬の効果を体感しながら実行した（2 人）
2-4．インスリン分泌機能の低い身体を理解し実行した（1 人）
2-5．心理社会的問題に向き合うとともに身体を理解し実行した（2 人）
2-6．精神的ストレスと身体との関係を理解し実行したが血糖コントロールは悪化した（3 人）
3．健康的な食べ方を学び実行した（3 人）
4．環境の変化により生活習慣が改善した（8 人）
5．生活習慣を変える困難に直面し実行に至らなかった（13 人） 準備期
5-1．小さな試みに留まった（5 人） または
5-2．食べる楽しみと社会的役割行動が重なり外食・間食の節制ができなかった（4 人） 熟考期 5-3．運動を生活に組み込めなかった（4 人）
6．インスリン療法を拒否した（1 人） 前熟考期
a 糖尿病を悪化させないために，その人が取り組む必要のある療養行動に対する変容ステージを著者が療養支援記録から読み 取った．
太田 美帆・河口 てる子 であることを認めながら，インスリン投与量と体調との関
係を話し合うことであった．15 ヵ月後の HbA1c は，2 名 が改善し，1 名は 0.1％上昇に留まった．糖尿病の捉え方 に影響する事柄として，糖尿病診断時に網膜症が進行，狭 心症で循環器通院，父が心臓病で死去と，糖尿病の悪化が もたらす危機を体験的に知っていた．
2 ．食事・運動・薬・生活全般と関連づけて身体を理解し 療養法を実行した
この変化パターンの 17 名は，食事療法・運動療法・薬 物療法等に取り組み，食事・運動・薬・精神的ストレスや 日常生活の出来事が糖代謝にどのように影響するのかを経 験的に学び，身体への理解を深めていた．食事療法・運動 療法の内容は改善，または介入前からの良好な実行レベル を維持していた．17 名の変化をさらに，食事・運動・薬・
生活全般とどのように関連づけて身体への理解を深めたの か，という観点から，6 つに細分類した．
（1）身体に関心をもつようになり実行した
5 名は，HbA1c の意味を知らない，食事療法・運動療 法の効果がわからない等，もともと糖尿病のある身体にあ まり関心がなかった．看護師との対話により，身体に関心 をもつようになり，間食量や飲酒量を減らす，副菜を増や す，夜遅くに食べない，運動量を増やす等の様々な試行を 始めた．そして，血糖コントロールが改善する，体調が良 くなる等の身体の変化が現れると，食事や運動が自身の糖 代謝に影響することを体験的に理解し，改善した療養行動 を継続していた．看護師の療養支援の焦点は，身体で起き ていること（糖代謝）を食事療法や運動療法と関連づけて 説明し , 療養法の目安について情報提供し，小さな試行を 肯定的に評価することであった．介入 15 ヵ月後の HbA1c は 5 名とも改善した．
5 名のうち，2 名は看護師の助言を少しずつ実行し，1 名は逆流性食道炎を機に食事時間を規則的に是正した．以 下の 2 名は介入後半に糖尿病の捉え方が変わる転換点が あった．
A さん（60 歳代女性・医療事務）は，間食と朝昼夕 3 食の全体量が多く運動不足で，介入期間の前半は懺悔する ように食事と運動の実施状況を話していた．10 回目の介 入時，アメリカ在住の妊娠中の娘に会うため渡米し，観光 で歩行量が増え体重が 4kg 減少したことを話し，少し沈 黙の後，看護師と以下のように対話した．次の回，A さ んは自ら決めた，副菜を増やし副菜から食べる方法を実行 し，食事の全体量が減り，ウォーキングを始めた．
A さん“私はインスリンがでているのでしょうか．
痩せればインスリンがでなくなるのかしら．”
看護師“A さんは比較的インスリンがでているの
で，痩せれば糖尿病は良くなると思います．”
A さん“（真剣な表情で）そうですか，肝に銘じま す．”
B さん（50 歳代男性・事務職）は平日の飲酒習慣があ り 1 週間のアルコール量は 3600 ～ 4600kcal であった．看 護師は毎回，飲酒量の評価をしながら昼休憩時の散歩の取 り組み等の小さな努力を認めた．介入 7 回目，HbA1c が 10％を超え，看護師が電子カルテに記載されていた禁酒経 験について質問すると，B さんは以下のように語り，経験 の意味づけを変えていた．その数日後より 7 週間禁酒し，
飲酒再開後も以前の半分に飲酒量を減らし，平日の歩行量 を 5000 歩に増やした．
看護師“2 年前に 1 ヵ月禁酒したことがあるのです ね．”
B さん“あんまり血糖が下がらないからと思ってやめ たけれど今思えば下がっていたんですよね．そうです よ，9%から 8%に下がっていましたよ．お酒と運動で 8%ぐらいまで下げられると思います．その先は，先 生がおっしゃるように私もインスリン注射をすれば確 実に下げられるとは思うのですが．そのあたりの気持 ちはまだ，定まっていないのですよね．”
このように A さんと B さんは，看護師と対話を重ねる ことにより，療養行動と身体を結びつけ，糖尿病のある身 体の捉え方を変え，療養法の実行に至った．
（2）身体への関心から具体的な方策を見出し実行した 4 名は，自分なりに食事療法や運動療法に取り組んでい たが，看護師との対話により，飲酒量を減らす，夏の熱中 症予防のポカリスエットを減らす，油脂の多い料理を減ら す，不足していた運動量を増やす等の改良点を見出した．
そして，HbA1cの低下や体重減少が現れたことで実践を継 続していた．もともと身体への関心が強かったが，“何も 考えずに外来に来るよりこうして話をしてもらってよかっ た”，“整理がつきやすい”と，療養法の取り組みについて，
話し相手がいるということが療養行動を促していた．
（3）薬の効果を体感しながら実行した
2 名は HbA1c10%以上の著しい高血糖であり，薬剤の調 整途中であった．C さん（50 歳代・女性・事務職）はイ ンスリン療法導入 2 ヵ月後に介入を開始し，食事と運動と インスリン量のバランスについて“まだそれが全然わから なくて不安なのよ”と言いながらも，白内障手術のために HbA1c 改善を目指し，低血糖予防を看護師と話し合い，イ ンスリンを増量していった．D さん（50 歳代女性・主婦）は 糖尿病の発見が遅れ，介入期間中に経口血糖降下薬が開始 されたが“私としては良くなっている気がしないんです”
と合併症等への不安があった．看護師は食事療法ができて いることを支持し糖尿病の管理ができれば合併症は食い止 められることを説明した．2 人は糖毒性が改善した頃に運 動療法を開始し，HbA1c の 3 ～ 4%低下とともに体調の良 さを感じ“頑張ろう”と療養に前向きに取り組み続けた．
（4）インスリン分泌機能の低い身体を理解し実行した この変化パターンは 1 名で，HbA1c6％台を目指すE さ ん（60 歳代男性・幼稚園用務員）はインスリン分泌機能 が低く経口血糖降下薬の効果が不十分なために HbA1c7
～ 8％であった．看護師が食事療法の工夫の提示をしなが ら，薬により調整していくことを繰り返し説明したとこ ろ，“ここ（膵臓）の分泌が悪いんだよ”と自分の身体を 理解し，イライラするほどの食事制限を緩やかにした．
（5）心理社会的問題に向き合うとともに身体を理解し実行 した
2 名は，糖尿病や家族がもたらす生活上の制限が精神 的ストレスになり，療養法への取り組みが困難であった．
15 ヵ月間を通して，考え方の変化，ストレス状況への解 決に取り組む変化が徐々に現れ，身体に関心が向くように なり，HbA1c も改善した．
F さん（50 歳代男性・休職中）は診断時にインスリン 療法を開始したが通院不定期であった．介入初期，“糖尿 病が治る薬はないのかな”“運動をしなきゃいけないとか，
インスリンを打たなきゃいけないとか，そういう煩わしさ を伴って生きる，それは相当に厳しい．”，“生活の潤いと いうか潤滑油，外食や旅行，家族としてのものだよね．そ れが，糖尿病のために欠けちゃっている．”と，療養の煩 わしさや糖尿病がもたらす喪失感を語った．看護師が気持 ちを否定せずに毎回傾聴すると，予約日に来院するように なり，倦怠感が改善するとともに“これ（糖尿病）は付き 合っていくしか仕方のないものなんだ”という肯定的な言 葉に変化し，ウォーキングを開始した．
G さん（50 歳代女性・主婦）は，2 年前より脳梗塞を患 いながらトラック運転手を続ける夫が早朝出勤し深夜に帰 宅，日中も目的地への道順調べのために頻繁に電話がくる という状況で睡眠が分断され，HbA1c10％以上が続いて いた．看護師が話を傾聴していくと，夫に対する怒りを表 現するようになった．G さんは睡眠不足と高血糖の関連を 理解するようになり，夫のかかりつけ医への診察同席時に 自分の糖尿病手帳をみせる，腎機能が悪化し始めたことを 夫に伝える等，自分の健康を守る行動が現れた．夫の日中 の電話が減り，睡眠がとれた日には 20 分の散歩ができる ようになった．
（6）精神的ストレスと身体との関係を理解し実行したが血 糖コントロールは悪化した
3 名は，警察官としての住民相談業務により様々な問題
を抱える住民に日々応対すること，認知症が進む義父の世 話が負担となりつつあるが介護サービス導入に親族の理解 が得られないこと，惣菜調理場で一緒に働く女子がきちん と働かないために滞る作業をやりくりすること，これらの 日常生活での精神的ストレスに関連して HbA1c 値や網膜 症症状が悪化していた．療養行動は全般的に良い水準で あったが，薬剤の効果が不十分なことも加わり，3 名とも HbA1c は上昇した．看護師との対話では，療養行動の効 果が現れない状況を話し合いながら，精神的ストレスが血 糖や血圧に影響することを確認した．
3 ．健康的な食べ方を学び実行した
この変化パターンの 3 名のうち，女性 2 名は間食の過剰 摂取，男性 1 名は間食の過剰摂取と油脂量の多さが課題で あった．看護師との対話では身体状況を詳しく話し合うこ とはなく，食事療法について，できそうな方法を具体的に 考えた．3 名は，自分にとって丁度良い食べ方を見出し，
食生活が整い，HbA1c が改善した．
H さん（60 歳代女性・主婦）は間食の過剰摂取が習慣 化していたので，間食の選び方について話し合いを続けた ところ，“おやつは 200kcal 以内になるようにカロリーみ ながら食べています”と目安を見出すことができていた．
HbA1c は 8％から下がらず，インスリン療法導入に抵抗 感を示していた．
I さん（60 歳代女性・清掃業）も，“我慢の反動でお菓 子を食べることが多い”と“ピーナッツの砂糖がけを 2 日 で 1 袋”や“餡子を鍋に作って 1 人で食べる”等の過食が 時々あった．夫も糖尿病で下腿切断し透析導入間近という 精神的負荷があったため，看護師は夫の病気に関わる大変 さを傾聴しながら，ほどほどの間食の取り方について話し 合いを続けたところ，“和菓子 1 日 1 個くらい，我慢しな いようにしている”と過食が緩和した．
J さん（60 歳代男性・定年退職後パート）は，約 1 年前 に妻が急死し，独居で料理がわからないため惣菜が多く炭 水化物と脂質に偏り，夕方以降に口寂しくなりピーナッツ 等を食べ過ぎていた．看護師が簡単な料理法を紹介し，間 食の適量を示していくことで，J さんは徐々に栄養バラン スが整い食事内容が豊かになっていった．
4 ．環境の変化により生活習慣が改善した
8 名は，環境の変化により食事量が減る，または運動量 が増え，HbA1c が改善した．うち 3 名は，“娘の入院によ り間食する暇がなくなった”“交通事故で歯を損傷し固い ものが食べられなくなった”“定年退職後のパート勤務日 が増えた”と，本人の努力よりも時間的理由または身体的 理由により食事量が減り運動量が増えた．一方，3 名は職 場移動・転居などの環境の変化に加え，“転職先の再就職
太田 美帆・河口 てる子 面接で血圧を下げるように言われた”“産業医の指示で夜
勤を外された”“社員食堂でご飯茶わん小が選べるように なった”等，健康管理をするように会社から圧力や働きか けがあり，食事量が減り運動量が増えた．反対に 2 名は，
職場移動によりデスクワークとなり HbA1c が上昇した が，数か月後の移動で再び歩行量を増やせる環境となり，
HbA1c は改善した．
5 ．生活習慣を変える困難に直面し実行に至らなかった 13 名は，糖尿病を悪化させたくない気持ちはあるもの の，生活習慣を変えることの困難に直面し，エネルギー過 剰摂取や運動不足が是正されないまま，介入を終了した．
看護師の療養支援の焦点は，環境的・心理的困難に理解を 示しつつ，身体への理解を促すこと，食事療法・運動療法 の実施状況を一緒に振り返ることであった．介入 15 ヵ月 後，HbA1c は 12 名が悪化し，1 名は 9.5％から 9.1％への 低下に留まった．各々の抱える療養上の課題により，3 パ ターンに細分類した．
（1）小さな試みに留まった
5 名は，食事全体量を減らす，肉を減らす，飲酒量を減 らす，菓子パンを減らす，お菓子を減らす，ラーメン屋 ではなく和定食屋を選ぶ，“ドカ食い”を減らす，週 1-2 回 20 分歩く，スポーツセンターに週 1 回通う，室内で体 操する等の小さな試みを実施したが，5 名とも BMI29 ～ 39kg/m2の肥満者であり，エネルギー摂取量と消費量のバ ランスを是正する程の療養法を見出し実行するには至らな かった．“太っているのよくないかなと思って”，“痩せな きゃとは思っている”等と生活習慣改善の必要性は意識し ていた．
（2）食べる楽しみと社会的役割行動が重なり外食・間食の 節制ができなかった
4 名は働き盛りの 40 ～ 50 歳代の男性で，飲食と社会的 役割・楽しみが強く結びつき，食事の節制が困難であった．
うち 3 名は，運動量は十分にあるが，仕事や少年野球の付 き合いで飲み会が週 1 ～ 3 回あり，多量の飲酒が習慣化し，
菓子の食べ過ぎも時々あった．会社経営者や中間管理職と して職場の上司・部下，顧客との関係を築くために，また 少年野球のコーチ同士の関係を良好なものにするために，
飲み会はコミュニケーションの場であった．看護師との対 話でエネルギー過剰摂取は自覚し，“HbA1c10％じゃあ高 いよね”，“数値を言い合うと死んじゃうんじゃないかって 言われるんだけど”，“そんなに上がっていたの，ひどいな あ”と不健康な状況を認識するが，行動レベルでの改善は みられなかった．
K さん（50 歳代男性・トラック運転手）は，飲み会の 機会はないが，間食が仕事の遂行と結びついていた．長距 離運転中の目覚ましとしてアイスやポテトチップスを食
べ，全国各地の特産品を味わうことが好きで，1 ヵ月の半 分以上，1 日摂取エネルギー量が 3000kcal を超えていた．
HbA1c は徐々に上昇し“食べなきゃいいんだよ”と言う ようになったが , 間食には長距離運転中の居眠り予防とい う意味もあり，節制することができないでいた．
（4）運動を生活に組み込めなかった
4 名は食事に大きな問題がなく，運動量が不足していた．
3 名は BMI26 ～ 32kg/m2の肥満で，残り 1 名も介入前後 で BMI23.3kg/m2から 24.1kg/m2に体重が増加した．
主婦の女性 2 名は，体重を減らしたいと思いつつ，動く と腰・膝・大腿に痛みがあると訴え運動に消極的であった．
“リハビリ通院で運動が増えたから血糖が下がった”，“娘 の犬を預かって散歩したら腰痛がよくなった”と運動の効 果が現れる体験をしたにも関わらず，生活の中に運動を 組み入れるまでには至らなかった．男性 2 名は退職後で ,1 名は“スクワットをしたら膝を痛めた”と運動を試みるが 中断し，もう 1 名は“スケジュールがない．目的がなくて 歩くのがね（気が進まない）”と運動の目的を見出せなかっ た．
6 ．インスリン療法を拒否した
この変化パターンは 1 名で，L さん（60 歳代男性・事務 職）は HbA1c10%前後の高血糖が続いたが，インスリン 自己注射を拒否し続けていた．“兄弟が皆，糖尿病で，イ ンスリン注射だけはなりたくないよねって言い合ってやっ てきた”という意思表示に対し，看護師は身体の状況を説 明し続けた．介入期間の後半は“そのうち（合併症が）ばー んと来るのかなあ”と将来への不安を言うようになった が，インスリン拒否の考えは変わらなかった．
Ⅳ ．考察
対象者 45 名への看護師（著者）による療養支援は，そ の人らしい日々の生活の営みと調和する食事療法と運動療 法を見出し実行していけることを目指すものであった．6 つの変化パターンの特徴から，糖尿病のある身体の捉え 方，生活調整における障壁の大きさが，療養行動に影響し ていたと考える．これらの 2 つの側面と看護介入について 以下に述べる．
1 ．糖尿病のある身体の捉え方
糖代謝が整う水準の療養行動への動機づけには，糖尿病 のある身体の捉え方が影響していた．適正な療養行動を維 持した3 名は，糖尿病がもたらす危機を自分自身や家族の 体験から知っており，かつ毎日のインスリン注射や血糖測 定を通して自分の身体に日々向き合うことが，身体への関 心を強くし，介入前からの良好な療養行動を維持してい た．
食事・運動・薬・生活全般と関連づけて身体を理解し療 養法を実行した17 名は，もともと身体への関心が強い者 からあまり関心のなかった者まで，多様であった．17 名 のうち身体に関心をもつようになり実行した者は、新たな 療養行動を試み，HbA1c の減少や体重減少が現れ，食事・
運動療法を反映する身体であることを理解した．その過 程には，A さんが自身の身体を運動の効果が現れる身体 と捉えなおし，B さんが禁酒は血糖を下げると理解しなお したように，看護師とともに療養行動の振り返りを重ね，
日々の行動の意味を考えることによる，新しい見方の発見 があった．一方，薬剤効果の理解は療養行動の適正さを確 認することに役立っていた．薬の効果を体感しながら実行 した C さんとD さんは，高血糖が是正される身体感覚が わからず療養行動の妥当性の判断ができないでいたが，看 護師の説明と HbA1c 改善後の体調の良さにより，療養行 動を自分の身体に合うものと受け入れ，療養行動の意欲を 持つことができた．反対に経口薬の効果がなく，インスリ ン分泌機能の低い身体を理解し実行した E さんは，療養 行動と HbA1c 値を照合することにより食事療法の限界を 理解した．E さんのような身体の理解は，近い将来，イン スリン療法導入の時期が来たとき，その必要性を理解し受 け入れるうえでプラスに働くと考える．精神的ストレスと 身体の関連への理解は，精神的健康を保つことに役立って いた．心理社会的問題に向き合うとともに身体を理解し実 行した F さんとG さんは，陰性感情を言葉にすることで，
精神的ストレスの強い状況に置かれている自分を客観視 し，問題解決行動を試みたり考え方を変えたりして，療養 行動の良い変化が現れた．精神的ストレスと身体との関係 を理解し実行したが血糖コントロールが悪化した者は，精 神的ストレスと血糖上昇との関連を理解し，自己管理が悪 いから血糖が高い等と自分を責めることなく，療養に取り 組めていた．
浮ヶ谷5 ）は，糖尿病とともに生きることについて，外的 世界と切り離され客観的数値により評価される身体から，
自分のからだに耳を澄まし微妙な身体感覚に気づいていく ことで「自分のからだ」と外的世界とのつながりを取り 戻し，「自分のからだ」世界を豊かにする人たちがいると 述べている．このように糖尿病のある身体の捉え方が，そ の人固有の体感を伴ったものとなれば，療養行動が自分に 合ったものかどうかを主体的に判断でき，身体のケアに自 信を持つことができ，療養行動は継続されやすい．食事・
運動・薬・生活全般と関連づけて身体を理解し療養法を実 行した変化パターンにおいては，看護師の身体に関する専 門的知識が，その患者の理解力や心身の状況に合った知識 として患者に伝わったときに，身体への理解を深める効果 を発揮し，療養行動を促していたと考える．
健康的な食べ方を学び実行した3 名は，看護師との対話
の焦点は身体ではなく，食べ方であった．H さんはインス リン療法に抵抗感が強く，I さんは夫が同じ糖尿病で切断・
透析導入期にいることが精神的負荷となっており，J さん は妻の急死という深い喪失体験からの回復途中であった．
身体への強い脅威を感じる体験があるときは，自身の身体 に注意を向けることが精神的負荷を増大させるリスクがあ り，看護師は身体のことに詳しく触れず，食生活を中心と した対話を展開していた．このような展開は食生活を整え ることを通して身体のケアを促していた側面があり，患者 の状況によっては糖代謝の理解を無理に促さなくとも，療 養行動の良い変化を促すことができる一例を示している．
しかし，生活習慣を変える困難に直面し実行に至らな かった13 名の身体の捉え方は，“痩せたい”，“血糖を下げ たい”という漠然とした表現に留まり，身体へ関心が向か ない者も多かった．高血糖と療養行動に取り組めていな い状況が続くと，HbA1c 値についての医療者との対話は，
患者自身が責められているように感じる場合があり，ま た，認めたくない身体の現実に直面することになる．患者 と看護師の思考が HbA1c の高い値にとらわれ対話の雰囲 気が硬直すると，新たな気づきは生まれにくくなる．さら に，自覚症状がないために実感が伴わないことや，慢性合 併症に対する潜在的な恐れが，自分の身体に向き合い主体 的に療養に取り組むことを困難にしていたと考える．
2 ．生活調整における障壁
食事・運動・薬・生活全般と関連づけて身体を理解し療 養法を実行した17 名と健康的な食べ方を学び実行した3 名は，看護師が情報提供した方法を試してみたり，自分に 合った方法を見つけたりして，障壁の少ない療養法を実行 していた．Anderson と Funnell は，目標設定を成功させ るには目標が患者のストーリーから出てくる必要があると 述べている6 ）．本研究においても，看護師からの一方的な 指示ではなく，患者が日々の生活のなかで何をしてみよう と思うか，やってみてどう思ったかを話してもらい，その 療養行動の評価を患者と看護師が共に考えたことが，良い 方向への変化を促していた．
環境の変化により生活習慣が改善した8 名は，自分に合 う療養法を自分で見出したのではなく，環境が糖尿病の療 養に適するように変化し障壁が小さくなった．さらに，職 場からの圧力や働きかけが療養行動への動機付けとなって いた．療養行動の変化は内発的動機付けではなく外発的動 機付けによるものであるため，環境が再び変わったときに 療養行動が後退しないよう対応策を考えておくことが課題 である．
生活習慣を変える困難に直面し実行に至らなかった13 名は，生活習慣を変えることの障壁が大きく，15 ヶ月間 の介入では障壁に対する解決策を見出すには至らなかっ
太田 美帆・河口 てる子 た．ほぼ全員が肥満者であり，日々の摂取エネルギー量が
消費エネルギー量を上回る生活習慣であった．小さな試 みに留まった者は，減量と生活習慣改善の必要性を意識 していたが効果的な行動レベルに至らず，4 ～ 6 週間毎と いう介入頻度が，行動を促す刺激として少なかったと考え る．食べる楽しみと社会的役割行動が重なり外食・間食の 節制ができなかった者にとって，飲食することは，単なる 栄養摂取ではなく，コミュニケーションの場，自己表現，
心理的満足，仕事遂行のための手段という心理社会的意味 合いが強く，これらの制限は生活の質を低下させることに 繋がり，行動変容が難しかった．特に，トラック運転手の K さんは，長距離運転時の間食が，生計を立てると共に命 を守るための重要な手段であった．行動変容のためには，
飲食に伴う心理社会的意味に対しての代替手段を見つけ るか，考え方の転換が必要となるが，今回の看護師との 1 対 1 の対話では不十分であった．運動を生活に組み込めな かった者は，関節痛など，運動機能の低下した身体を再び 動かすことの不快感が勝り，自分自身にとっての運動の目 的が見出せないため，実行に至らなかった．運動の効果を 体感的に理解する機会がないため，運動療法による障壁の ほうが大きくなっていた．
3 ．療養支援モデルに基づく看護介入の適用性
その人が取り組む必要のある療養法についての支援終了 時の変容ステージは，もともとの適正な療養行動を維持 していた者 3 名，実行期にいた者 28 名，療養行動をしよ うと思うが実行には至らない準備期または熟考期にいた 者 13 名，やろうと思わない前熟考期にいた者 1 名であっ た．Prochaska2 ）らは変容ステージを上に進むためには平 均 6 ヵ月かかると述べており，本研究において，約 7 割の 患者は看護介入により療養行動が促されたと考えられ，約 3 割の患者は療養行動に至らず糖尿病を悪化させる状況に 留まった．
看護師との 1 対 1 の対話を中心とした看護介入は，糖尿 病のある身体について，患者の生活レベルでの食事療法・
運動療法・薬物療法と具体的に結び付けて理解を深めるこ とを促し，それが療養行動の動機づけを促していた．同時 に，障壁の小さい方法を見出し実行することを支えてい た．しかし，生活習慣を変える困難に直面し実行に至らな かった13 名のように，身体に関心が向きにくく，生活習 慣改善の障壁の大きい患者には効果不十分であった．この 変化パターンの患者には，身体の捉え方や生活のこだわり についての考え方の転換を促す強い介入が必要である．認 知行動療法などの構造化されたグループ教育プログラムに は個別支援よりも強い介入効果がある7 ）．生活習慣改善に 困難を示す患者は，構造化されたプログラムに参加するこ とで様々な価値観をもつ患者や医療者と交流し，自分のこ
だわりを見つめ，新しい考え方を学ぶ機会を持つことが望 ましい．また，医療者と接触する機会を増やすこと，運動 や血糖測定などの体験的なプログラムを導入することも効 果を上げると考える．これらの強い介入があっても生活習 慣改善への抵抗を示す患者や，L さんのように治療に抵抗 を示す患者はいるものであり，そのような患者に対して，
1 対 1 の対話の継続は，信頼関係を繋ぎ止め，変化が起き る機会を待つという点で重要である．
4 ．本研究の限界と課題
本研究の結果は，RCT の介入群を対象とした療養支援 記録がデータであるため，行動面の詳細なデータはあるが 認知面のデータが比較的少なく，認知面の分析に限界が あった．今後は，専門看護師や認定看護師による療養支援 を経験した患者を対象としたインタビュー等により，行動 変容につながる認知の変化をより詳細に検討していくこと が課題である．
Ⅴ．結論
療養支援モデルに基づく 15 ヵ月間の看護介入を受けた 2 型糖尿病患者 45 名の変化には，「適正な療養行動を維持 した」「食事・運動・薬・生活状況と関連づけて身体を理 解し療養法を実行した」「健康的な食べ方を学び実行した」
「環境の変化により生活習慣が改善した」「生活習慣を変え る困難に直面し実行に至らなかった」「インスリン療法を 拒否した」，これらの 6 つのパターンがあった．
本研究における 1 対 1 の対話を中心とした看護介入は，
糖尿病のある身体を療養法と関連づけて理解することを促 し，その理解が療養行動への動機付けとなり，同時に，障 壁の少ない療養法を見出す効果があった．認知や行動面へ の看護介入の効果はあったが，血糖コントロール改善への 効果は不十分であった．介入効果をより高めるためには，
グループ教育を取り入れる，介入頻度を増やす，体験学習 を取り入れる等の工夫が必要である．
謝辞
本研究にご協力いただきました患者様，クリニックの皆 様に心より感謝申し上げます．本研究は，平成 21 ～ 24 年 度文部科学省科学研究費補助金基盤研究 A（研究代表者：
河口てる子，課題番号 21249096）を得て実施した研究の 一部である．
注釈
注 1 ） 「看護の教育的関わりモデル」を開発した患者教 育研究会は，モデルの通称を，研究会代表者の Teruko Kawaguchi の頭文字をとり，「TK モデル」
としている．
文献
1 ）太田美帆：2 型糖尿病患者に対する外来での看護師に よる療養支援モデルの効果，日本糖尿病教育・看護学 会誌，18（2），1（2014）
2 ）J. O. Prochaska, J. C. Norcross & C. C. DiClemente ／ 中村正和監訳：チェンジング・フォー・グッド，法研
（東京），2005
3 ）河口てる子：患者教育の実践研究事例「看護の教育 的関わりモデル」，インターナショナルナーシングレ ビュー，33（3），116（2010）
4 ）J. O. Prochaska, C. C. DiClemente & J. C. Norcross:
In search of how people change ─ Applications to
Abstract
The purpose of this article is to describe the patterns of participant changes in terms of nursing intervention based on the individual patient education model used in a randomized controlled trial of people with type-2 diabetes.
Forty five adults with type-2 diabetes in the intervention group received individual face-to-face patient education form a nurse (author) prior to and following their outpatient treatment every 4-6 weeks over the 15- month period. Using the nursing record, the patterns of the participants’ changes were categorized.
Patients showed these changes: “maintaining of proper self-management”, “deepened understanding of their bodies and experienced of the effects of diet, exercise, and medication”, “learning healthy eating”, “improving lifestyle through environmental change”, “finding it hard to change lifestyle”, and “refusing insulin treatment”.
Nursing intervention based on the individual patient education model is considered to promote self-understanding of the person’s body condition and encourage self-management that can mesh well with an individual’s lifestyle.
addictive behaviors, American Psychologist 47, 1102 (1992)
5 ）浮ヶ谷幸代：病気だけど病気ではない─糖尿病ととも に生きる生活世界，誠信書房（東京），2004
6 ）B. Anderson & M. Funnell: The art of empowerment
─ Stories and strategies for diabetes educators (2nd ed.). American Diabetes Association, Virginia, 2005 7 ）K. Weinger, E. A. Beverly & Y. Lee et al.: The effect
of a structured behavioral intervention on poorly controlled diabetes. Arch Intern Med. 171（22）, 1990 (2011)
