様式第１号 (第６条関係 )
足立区耐震シェルター等設置支援助成申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
申請者氏名 印
下記のとおり、シェルター等設置工事に係る助成を受けたいので、足立区耐震シェルター等設置支援助成 要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて申し込みいたします。
記
申 請 者
（ふりがな） 氏 名
住 所
〒 ℡
実施工事 ①耐震シェルター・ベッド ②家具等転倒防止 ③ガラス飛散防止 ④塀の補強
家屋の権利 ①申請者本人 ②その他（ ）
耐震診断助成利用の有無 な し ・ あ り（助成整理番号 － ）
工 事 内 容
工事期間（予定） 年 月 日（着手）～ 年 月 日（完了）
工事費 （見積金額） 円（消費税抜き）
工事箇所・工事内容 の概要
工 事 施 工 者
会社名
業者登 録番号
℡
住 所 〒
代表者 担当者
様式第３号 (第８条関係 )
足立区耐震シェルター等設置支援助成内容変更申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
申請者 住 所
氏 名 印 ℡ ( )
平成 年 月 日付、 足 収第 号で助成内定を受けた耐震シェルター等 設置支援助成について、下記のとおり変更したいので、足立区耐震シェルター等設置支援助成要綱第８条に 基づき、申請をします。
記
１ 整理番号
－Ｈ
２ 変更理由
３ 変更内容
様式第５号 (第８条関係 )
足立区耐震シェルター等設置工事取下げ・取りやめ届
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
申請者 住 所
氏 名 印 ℡ ( )
下記のシェルター等設置工事について、取り下げ又は取りやめたいので足立区耐震シェルター等設置支 援助成要綱第８条に基づき届け出ます。
記
１ 助成申請日又は助成内定日 年 月 日
２ 助成種別
①耐震シェルター・ベッド ②家具等転倒防止 ③ガラス飛散防止 ④塀の補強
３ 事由
①取下げ（住宅・建築物耐震助成申請の取り下げ － 内定されていない場合）
②取止め（耐震工事等の中止 － 既に内定を受けている場合） 整理番号： －Ｈ
受 理
※正・副２部提出のこと
様式第７号 (第１０条関係)
足立区耐震シェルター等設置工事完了届・助成金交付申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
申請者 住 所
氏 名 印 ℡ ( )
平成 年 月 日付、 足 収第 号で助成内定を受けたシェルター等設置 工事が完了したので、足立区耐震シェルター等設置支援助成要綱第１０条に基づき、助成金の交付の申請を します。
記
１ 実施期間
年 月 日（着手） ～ 年 月 日（完了）
２ 工事監理者（工事施工業者と同一の場合は省略可） 住 所
事務所名
氏 名 印 電 話 ( )
３ 工事施工業者 住 所 営業所名
氏 名 印 電 話 ( )
４ 整理番号
－Ｈ
様式第９号 (第１２条関係 )
足立区耐震シェルター等設置支援助成金交付請求書兼口座振替依頼書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
〒 申請 者 住 所
氏 名 印
平成 年 月 日付、 足 収第 号で交付決定のあった助成金について、 足立区耐震シェルター等設置支援助成要綱第１２条の規定に基づき、下記のとおり、請求します。
記
１ 請求金額
金 額
十万 万 千 百 十 円
０ ０ ０
※ 金額は、アラビア数字を使用し、訂正は認められません。 ※ 金額の頭に「￥」の記号を入れること。
２ 整理番号： －Ｈ
３ 指定振込先
振 込 先 金 融 機 関
銀 行
信 用 金 庫 信 用 組 合
農 協
（ ○ を つ け る ）
本 店
支 店
出 張 所 （ ○ を つ け る ）
種別・口座番号 普通 ・ 当座
（○をつける） 口 座 番 号
口 座 名 義 人
フ リ ガ ナ
氏 名
第１０号様式（第１３条関係）
平成 年 月 日
家具転倒防止等工事助成金
代理受
領
請求書兼口座振替依頼書
足 立 区 長
工事施工者 住所 名称
代表者 印
足立区耐震シェルター等設置支援助成要綱に基づき、下記の家具転倒防止等工事に係る助成金 を代理受領するため、同要綱第１３条第２項に基づき、請求します。
申 請 者 氏 名
助成決定書番 号 足 収第 号 整 理 番 号 対 象 工 事 場 所 東京都足立区 （住居表示）
対象事業金 額 ￥
（うち取引に係る消費税額 ￥ ） 助 成 決 定 金 額 ￥
請 求 金 額 ￥
建 設 業 の許可 番 号 （許可 書 の写し を 添 付 ）
足立区耐震改 修施工者登録
番号 足 立 区 契 約 課
入札 資 格登 録 番 号 足 立 区債権 者コー ド
振込先金融機関
銀 行
信 用 金 庫 信 用 組 合
農 協
（ ○ を つ け る ）
本 店
支 店
出 張 所 （ ○ を つ け る ）
種別・口座番号 普通 ・ 当座
口 座 名 義 人
フ リ ガ ナ
氏 名
足立区債権者コードがない場合は振込先を指定すること
捨印
平成 年 月 日
委
任
状
足 立 区 長
申請人 住 所
氏 名 印
私は下記の者を代理人として、
木造
住宅耐震診断助成申請
木造
住宅耐震工事助成申請
○
家具転倒防止工事等助成申請
の権
限
を
委任
します。
記
代理人：住所
氏名
電話
捨印
平成 年 月 日
委
任
状
足 立 区 長
申請人 住 所
氏 名 印
私
は下記の者を代理人として、家具転倒防止工事等助成金の請求
及び
受
領
の権
限
を
委任
し 、
代理受
領
を認めます。
記
代理人：住 所
会社名
代表者
電 話
捨印
平成 年 月 日
工 事 監 理 受
託
届
足 立 区 長
住 所 会社名
氏 名 印 診断士登録番号
私
は下記の家具転倒防止工事に
対
し工事施工者を、
責任
を
持
って監理します。
記
工事発注者：
工事場所 ： 足立区 工事施工者：
