－ 25 － 別記 第１号様式
資料請求票
「図書の貸出状況」の画面からご記入ください。 所蔵場所 請求記号（ラベルの番号） 書 名 状 態 ※ ご記入いただいた個人情報は、資料請求以外 の目的には利用いたしません。 氏 名 この用紙は「岐阜県個人情報保護条例第９条 第３項」により使用後、速やかに廃棄します。 １．書庫の資料を利用されるときは、この請求票に必要事項を記入してカウンターの職員へ提出してください。 ２．図書館資料の貸出には所定の手続きが必要です。 ３．閉館時間の２０分前には提出してください。別 記 第 ２ 号 様 式 ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ 資 料 の 内 容 詳 細 ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ 書 名 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ 副 書 名 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ 叢 書 名 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ 著 者 名 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ ／ （ 著 ・ 訳 ・ 編 等 ） 著 出 版 者 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ 出 版 年 ： Ｙ Ｙ Ｙ Ｙ ． Ｍ Ｍ 件 名 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ － Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ 予 約 者 Ｎ Ｎ 所 蔵 数 Ｎ Ｎ 所 蔵 館 館 内 場 所 請 求 記 号 県 図 書 館 Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ ／ Ｎ Ｎ Ｎ ． Ｎ ／ Ｎ （ 貸 出 で き ま す ・ 貸 出 で き ま せ ん ） ◇ 書 庫 の 資 料 を 利 用 の 場 合 は 、 カ ウ ン タ ー 職 員 に お 渡 し く だ さ い 。 （ 氏 名 ） ◇ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ ◆ ◇ 書 名 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ 副 書 名 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ 叢 書 名 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ 著 者 名 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ ／ （ 著 ・ 訳 ・ 編 等 ） 出 版 者 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ 出 版 年 ： Ｙ Ｙ Ｙ Ｙ ． Ｍ Ｍ 件 名 ： Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ － Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ 予 約 者 Ｎ Ｎ 所 蔵 数 Ｎ Ｎ 所 蔵 館 館 内 場 所 請 求 記 号 県 図 書 館 Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ ／ Ｎ Ｎ Ｎ ． Ｎ ／ Ｎ ／ （ 貸 出 で き ま す ・ 貸 出 で き ま せ ん ） ◇ 書 庫 の 資 料 を 利 用 の 場 合 は 、 カ ウ ン タ ー 職 員 に お 渡 し く だ さ い 。 （ 氏 名 ） ◇ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ Ｎ
－ 27 － 別記 第３号様式
準開架室入室許可申請書
年
月
日
岐阜県図書館長
様
下記資料を利用したいので、入室を許可願います。
なお、利用にあたっては、許可章を着用し、岐阜県図書館利用規程を守ります。
住所
氏名
電話番号 (
)-(
)-(
)
利用資料名
（利用される資料名を
○
で囲んでください。）
児童図書研究室
新聞資料
豊田穣文庫
桜林文庫
啓明文庫
その他（
）
入室許可章番号
№
＊
終了
＊
＊印欄は記入しないでください
※ご記入いただいた個人情報は、入室許可以外の目的には利用いたしません。
別記 第３－２号様式
閉架書庫入室許可申請書
年
月
日
岐阜県図書館長
様
下記資料を利用したいので、入室を許可願います。
なお、利用にあたっては、許可章を着用し、岐阜県図書館利用規程を守ります。
また、下記の順守事項及び係員の指示を守ります。
記
１
利用した資料は必ず元の位置に配架し、配列を乱さないこと
２
入室を許可された書庫以外には立ち入らないこと
３
必要な筆記用具以外は持ち込まないこと
フリガナ氏
名
（
）
住
所
（滞在先）
電
話
（ 携帯
）
勤
務
先
（ または所属団体・機関）利
用
資
料
名
（ 分 野 名）利
用
目
的
（ 具体的に記入 ）そ
の
他
入室を許可する書庫
＊
入室を許可する日時
＊
入室許可章番号
№
＊
終了
＊
<備考>
１
*印欄は記入しないでください。
２
申請書は１日ごとに作成し利用したい日の１週間前までに提出してください。
※ご記入いただいた個人情報は、入室許可以外の目的には利用いたしません。
－ 29 － 別記 第４号様式 年 月 日
資料請求票・兼複写申込書
岐阜県図書館長
様
下記資料の閲覧を請求します。複写する場合は著作権法を守ります。
※ ご記入いただいた個人情報は、資料請求・複写 氏 名 以外の目的には利用いたしません。 この用紙は「岐阜県個人情報保護条例第９条第 ３項」により使用後、速やかに廃棄します。 背ラベルの番号 書 名 備 考 【複写の際の注意事項】 １．著作権法31条（図書館等における複製）の規定により、複写は調査研究を目的とし、著作物の一 部分（半分を超えない部分）について、１人１部に限ります。 ＊地図帳の地図・画集の絵などは、地図・絵１枚ごとに１著作物となります。 ＊発行後、相当期間経った雑誌の記事は、１つの記事全体の複写ができます。 ２．複写によって生じる著作権上の問題は、すべて申込者の責任となります。 ３．複写できる資料は当館所蔵のものに限ります。 ４．複写は係員の指示に従い、自分で行ってください。別記 第５号様式
マイクロフィルム利用（複写）申込票
年
月
日
岐阜県図書館長
様
＊ペンまたはボールペンでご記入ください。申込者
住
所
ふりがな
氏
名
電話番号
※ご記入いただいた個人情報は、資料
利用以外の目的には利用いたしません。
下記資料の利用を申し込みます。複写する際は、著作権法を守ります。
利用資料名
年月・巻号など
【注意事項】
１．著作権法第３１条（図書館等における複製）の規定により、複写は調査研究を目的と
し、著作物の一部分（半分を超えない部分）について、１人１部に限ります。
２．複写によって生じる著作権法上の問題は、すべて申込者の責任となります。
３．複写できる資料は本館所蔵のものに限ります。
４．複写は担当職員の指示に従い、自分で行ってください。
５．利用票は閉館時間の２０分前までに提出してください。
●複写枚数および複写料金
第
号
枚
×
１０円
＝
円
上記のとおり確認しました
年
月
日
担当
印
－ 31 － 別記 第６号様式
資料複写申込書
年 月 日岐阜県図書館長
様
著作権法を守り、下記資料の複写を申し込みます。
※ ご記入いただいた個人情報は、資料複写業務以外の 氏名 目的には利用いたしません。 この用紙は「岐阜県個人情報保護条例第９条第３項」 により使用後、速やかに廃棄します。 背ラベルの番号 書 名 備 考 【注意事項】 １．著作権法31条（図書館等における複製）の規定により、複写は調査研究を目的とし、著作物の一 部分（半分を超えない部分）について、１人１部に限ります。 ＊地図帳の地図・画集の絵などは、地図・絵１枚ごとに１著作物となります。 ＊発行後、相当期間経った雑誌の記事は、１つの記事全体の複写ができます。 ２．複写によって生じる著作権上の問題は、すべて申込者の責任となります。 ３．複写できる資料は本館所蔵のものに限ります。 ４．複写は係員の指示に従い、自分で行ってください。別記 第６－２号様式
他館借用資料複写申込書
年 月 日岐阜県図書館長
様
著作権法を守り、下記資料の複写を申し込みます。
※ ご記入いただいた個人情報は、資料複写業務以外の 氏名 目的には利用いたしません。 この用紙は「岐阜県個人情報保護条例第９条第３項」 により使用後、速やかに廃棄します。 背ラベルの番号 書 名 備 考 【注意事項】 １ 著作権法31条（図書館等における複製）の規定により、複写は調査研究を目的とし、著作物の一 部分（半分を超えない部分）について、１人１部に限ります。 ＊地図帳の地図・画集の絵などは、地図・絵１枚ごとに１著作物となります。 ２ 複写によって生じる著作権上の問題は、すべて申込者の責任となります。 ３ 複写できる資料は、貸出館が著作権法第31条によって複製を認められた公共図書館又は大学図書 館の所蔵であり、複写を禁止されていない図書に限ります。 ４ 複写は係員の指示に従い、自分で行ってください。－ 33 － 別記 第７号様式 ●図書・雑誌などを借りるとき、ＡＶ資料を利用 するときは、この貸出証をお持ちください。 ●この貸出証を紛失されたとき、住所・氏名等の 変更があったときは、ご連絡ください。 ●この貸出証のご利用はご本人のみに限ります。 県民文化の 森
岐 阜 県 図 書 館
〒500-8368 岐阜市宇佐4丁目2-1 Tel.058-275-5111 Fax.058-275-5115 URL http://www.library.pref.gifu.jp なまえ (バーコード）別 記 第 ８ 号 様 式
特 別 貸 出 申 請 書
年 月 日岐 阜 県 図 書 館 長 様
申 請 者 住 所 ふ り が な 氏 名 電 話 番 号 下 記 資 料 の 特 別 貸 出 を お 願 い し ま す 。 な お 、 借 用 に あ た っ て は 、 岐 阜 県 図 書 館 利 用 規 程 及 び 許 可 条 件 を 守 り ま す 。 記 請 求 番 号 資 料 名 返 却 印 借 用 期 間 年 月 日 か ら 年 月 日 ま で 利 用 目 的 利 用 場 所 利 用 条 件 貸 出 条 件 な ど 貴 館 の 指 示 事 項 を 守 り ま す 。 ※ ご 記 入 い た だ い た 個 人 情 報 は 、 貸 出 許 可 以 外 の 目 的 に は 利 用 い た し ま せ ん 。別記
第８号の２様式
児童図書研究室特別貸出申請書
年
月
日
岐阜県図書館長
様
氏名（図書館名・団体名）
申請者名
貸出証番号(個人のみ)
下記資料の特別貸出をお願いします。
なお、借用にあたっては、岐阜県図書館利用規程を守ります。
記
資料コード 請求記号 資料名・パッ ク名 借用期間 年 月 日 から 年 月 日 まで 利用目的 調査研究 ・ 授業 ・ 研修 ・ 展示 その他 （ ） 利用場所 利用条件 貸出条件など 貴館の指 示事項を守り ます。別 記 第 ９ 号 様 式
特 別 貸 出 許 可 書
年 月 日様
岐 阜 県 図 書 館 長
年 月 日 付 け で 申 請 の あ っ た 特 別 貸 出 に つ い て は 、 下 記 の と お り 許 可 し ま す 。 記 １ 貸 出 資 料 請 求 番 号 資 料 名 ２ 貸 出 条 件 (1) 貸 出 期 間 は 日 間 と し 、 平 成 年 月 日 ま で に 返 却 す る こ と 。 (2) 資 料 の 運 搬 費 用 は 借 受 者 の 負 担 と す る 。 (3) 資 料 の 保 管 に あ た っ て は 、 鍵 付 の 保 管 庫 に 収 納 し 、 盗 難 防 止 を 図 る こ と 。 (4) 資 料 の き 損 、 汚 損 、 劣 化 防 止 に 努 め る こ と 。 (5) 資 料 は 借 受 者 の 施 設 内 で 利 用 す る こ と と し 、 申 請 の 場 所 以 外 へ は 持 ち 出 さ な い こ と 。 (6) 資 料 の 紛 失 、 盗 難 等 に 伴 う 損 害 額 に つ い て は 、 借 受 者 が 賠 償 す る も の と す る 。 (7) 資 料 の 複 写 ・ 複 製 を 行 わ な い こ と 。 (8) そ の 他 （ ）－ 36 － 別記 第１０号様式
貸
出
証
申
込
書
（Library Card Application Form）
受付担当 学生証や証明書等、本人・住所の確認ができるものをお見せください。
（本人確認ができない方は発行できません）
Please show us some kind of identification confirming your address 太枠の中だけお書きください。
貸出証番号 申込年月日
（利用者コード） －
年 月 日
ふりがな 性 別 生年月日(Date of Birth)
なまえ 姓(family name） 名(first name)
氏 名 男性 女性 西暦 年 月 日
(Name) (Male) (Female)
じゅうしょ （〒 － ） 住 所 (Address) きせいさき （〒 － ）（ご家族と離れてお住まいの方はご記入ください） 帰省先 で ん わ 自宅 （ ） － ほごしゃめい (高校生以下の方はお書きください) 電 話 帰省先 （ ） － 保護者名 (Phone) 携帯 （ ） －
パスワードおよびｅ－ｍａｉｌアドレス登録
太枠の中にていねいにご記入ください。（パスワード、e-mailアドレスのどちらかだけの登録も受け付けます。） ●パスワードを登録されると、次の事ができます。 館内に設置してある端末、ご自宅のパソコン、携帯電話から貸出中の資料の予約ができます。 館内に設置してある端末、ご自宅のパソコン、携帯電話からご自分が借りている資料、予約している資 料の確認ができます。 パスワードをご記入ください。（半角英数小文字６文字を指定してください。英字のみ、数字のみも可） ●e-mailアドレスを登録されると、次の事ができます。 予約・督促の連絡をe-mailで送信します。 e-mailアドレスをご記入ください (1ﾏｽに1文字ずつ､ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄはﾌﾞﾛｯｸ体で記入してください) ●諸注意（必ず読んでください） パスワードは個人の責任で管理してください。 （図書館のホームページよりパスワードの変更をすることができます） パスワードの盗難等による情報の漏洩等で損害が発生した場合、図書館は責任を負いませんのでご了承 ください。 パスワードを忘失した場合は、第１、第３カウンターで再度登録が必要になります。 （ご利用中のパスワードを確認することはできません） ●個人情報の取り扱いについて ご記入いただいた個人情報は、図書館サービスに関わること以外には利用いたしません。 この用紙は「岐阜県個人情報保護条例第９条第３項」によりデータ入力後、速やかに破棄します。岐阜県図書館
別記 第１０－２号様式
パスワードおよびｅ－ｍａｉｌアドレス登録申込書
太枠の中にていねいにご記入の上、貸出証（カード）と一緒に職員にお出しください。 （パスワード、e-mailアドレスのどちらかだけの登録も受け付けます。） ●パスワードを登録されると、次の事ができます。 館内に設置してある端末、ご自宅のパソコン、携帯電話から貸出中の資料の予約ができます。 館内に設置してある端末、ご自宅のパソコン、携帯電話からご自分が借りている資料、予約している資 料の確認ができます。 パスワードをご記入ください。（半角英数小文字６文字を指定してください。英字のみ、数字のみも可） ●e-mailアドレスを登録されると、次の事ができます。 予約・督促の連絡をe-mailで送信します。 e-mailアドレスをご記入ください (1ﾏｽに1文字ずつ､ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄはﾌﾞﾛｯｸ体で記入してください) ●諸注意（必ず読んでください） パスワードは個人の責任で管理してください。 （図書館のホームページよりパスワードの変更をすることができます） パスワードの盗難等による情報の漏洩等で損害が発生した場合、図書館は責任を負いませんのでご了承 ください。 パスワードを忘失した場合は、第１、第３カウンターで再度登録が必要になります。 （ご利用中のパスワードを確認することはできません） ●個人情報の取り扱いについて ご記入いただいた個人情報は、図書館サービスに関わること以外には利用いたしません。 この用紙は「岐阜県個人情報保護条例第９条第３項」によりデータ入力後、速やかに破棄します。岐阜県図書館
－ 38 － 別 記 第 １ １ 号 様 式
貸 出 証 再 交 付 願
(Application of Reissue) 太 枠 の 中 を ご 記 入 く だ さ い 再 交 付 願 発 行 年 月 日 年 月 日 パ ス ワ ー ド（ 必 要 な 方 は ご 記 入 く だ さ い ） ふ り が な 生 年 月 日 氏 名 Date of 西 暦 年 月 日 (Name) Birth 電 話 番 号 利 用 者 番 号 (Phone) 職 員 が 記 入 し ま す 再 発 行 日 年 月 日 再 発 行 利 用 者 番 号 （ 再 発 行 理 由 紛 失 ・ 破 損 ・ 盗 難 ・ そ の 他 ） ● 諸 注 意 （ 必 ず 読 ん で く だ さ い ） 貸 出 証 の 再 発 行 は 再 交 付 願 発 行 日 か ら １ 週 間 以 降 の 来 館 時 に な り ま す 。 こ の 期 間 に ご 自 宅 等 を よ く 確 認 く だ さ い 。 こ の 再 交 付 願 は 再 交 付 を 受 け る ま で の あ い だ の 貸 出 証 の 代 わ り と な り ま す の で 、 大 切 に 保 管 し て く だ さ い 。 ● 個 人 情 報 の 取 り 扱 い に つ い て ご 記 入 い た だ い た 個 人 情 報 は 、 図 書 館 サ ー ビ ス に 関 わ る こ と 以 外 に は 利 用 い た し ま せ ん 。 こ の 用 紙 は 「 岐 阜 県 個 人 情 報 保 護 条 例 第 ９ 条 第 ３ 項 」 に よ り デ ー タ 入 力 後 、 速 や か に 破 棄 し ま す 。岐 阜 県 図 書 館
別 記 第 １ １ － ２ 号 様 式
貸 出 証 申 込 書 （ 変 更 用 ）
（ Library Card Application Form For Registration of Alterration)太 枠 の 中 を ご 記 入 の 上 、 貸 出 証 （ カ ー ド ） と 一 緒 に お 出 し く だ さ い 。 ふ り が な 変 な ま え 氏 名 (name) じ ゅ う し ょ （ 〒 － ） 住 所 更 (Address) き せ い さ き （ 〒 － ） 帰 省 先 で ん わ 自 宅 （ ） － ほ ご し ゃ め い (高校生以下の方はお書きください) 点 電 話 帰 省 先 （ ） － 保 護 者 (Phone) 勤 務 先 （ ） － 名 携 帯 （ ） － ● 注 意 学 生 証 や 免 許 証 な ど 本 人 ・ 住 所 の 確 認 が で き る も の を お 見 せ く だ さ い 。 Please show us some kind of identification confirming your address. ● 個 人 情 報 の 取 り 扱 い に つ い て
ご 記 入 い た だ い た 個 人 情 報 は 、 図 書 館 サ ー ビ ス に 関 わ る こ と 以 外 に は 利 用 い た し ま せ ん 。
こ の 用 紙 は 「 岐 阜 県 個 人 情 報 保 護 条 例 第 ９ 条 第 ３ 項 」 に よ り デ ー タ 入 力 後 、 速 や か に 破 棄 し ま す 。
－ 40 －
別記
第１２号様式
当館で所蔵していない図書の利用申込票
＜必ず貸出証をご呈示ください＞
①資料提供までに１～２か月かかる場合もあります。 ②ご希望に沿えない場合は、ご本人に電話連絡します。申し込みの手続きはご本人に限ります。
③以下のものは原則として購入できません。 ★学習参考書・問題集太枠内を記入して係員へ提出してください
★資格試験受験用参考書・問題集 ★まんが・コミック申込日
年
月
日
お住まいの市町村名
貸出証No
－
・岐阜市
・
市・町・村
ふりがな
電話
（
）
氏
名
番号
図書の情報はできるだけ詳しくご記入ください書
名
著 者 名
発 行 所
出版年・
．
価格
月
希望条件など
・申し込みから資料提供までに１か月以上かかる場合があります。
□１か月以上かかる場合も必要
□１か月以上かかる場合は不要
・他の図書館から借用するとき､相手館により館外貸出及び複写ができない場合があります｡
□貸出ができない場合も必要
□貸出ができない場合は不要
（注：他の公共図書館・大学図書館から借用した図書に限り、借用館が明示的に禁止して
いない場合は、著作権法第３１条に認められた範囲内で複写ができます。
それ以外から借用した資料の複写は、著作権法により禁じられています。）
※ご記入いただいた個人情報は、予約業務以外の目的には利用いたしません。
以下職員記入欄サービス課
資料担当
企画課
予備調査（受付者：
）
データ処理日
データ処理日
データ処理日
現在の状態 ・
・予約
人目（発注待ち）
（１）ＴＲＣ全件ＭＡＲＣ検索
・あり（No.
） ・なし
（２）流通状況調査
ａ.ｅｰhonトーハン
・在庫あり
・取りよせ
・注文不可
・データなし
ｂ.bookWeb紀伊國屋
・あり
・注文不可
・なし
ｃ.その他（
）・あり
・なし
（３）所蔵館調査
ａ.県内総合目録
・あり（所蔵館
） ・なし
ｂ.国会（都道府県立図書館）総合目録
・あり
・なし
ｃ.その他
（
）
別記
第１２－２号様式
予 約 申 込 票
＜貸出証をご呈示ください。申し込み手続きはご本人に限ります。＞
申 込 日
年
月
日
太枠内を記入して第２カウンターの係員
へ提出してください。
貸出証No
－
登録情報と異なる場合のみ氏
名
電話
番号
（
）
雑誌・年鑑等は号数もご記入ください。書
名
（雑誌名）
著 者 名
発 行 所
・予約はお一人５点（うちＡＶ資料は３点）までです。
・貸出中の本はインターネットや当館内の端末で、ご自分でも予約可能です。（パスワード等の
登録が必要です。詳しくは係員におたずね下さい。）
職員記入欄
受付者：
状態
貸 出 中
予 別
未 整 理
予約
人目
-
返却期限日
.
.
連絡状況
※ご記入いただいた個人情報は、予約業務以外の目的には利用いたしません。
－ 42 － 別記 第１３号様式 《予約確認票》 利用者コード：ＮＮＮＮＮＮＮＮ 利用者名 ：ＮＮＮＮＮＮＮＮ様 予約受付日 ：ＹＹＹＹ年ＭＭ月ＤＤ日ＮＮ時ＮＮ分 予約受取館 ：県図書館 予約番号 ：ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ 書誌番号 ：ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ 巻号連番：ＮＮ 書 名 ：ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ 著者名 ：ＮＮＮＮＮＮＮＮＮ／（著・作・編等） 出版情報 ：ＮＮＮＮＮ １２３４．１２ （出版地） 形 態 ：ＮＮｃｍ ＮＮＮｐ ￥ＮＮＮＮ 一般注記 ：ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ 連絡しましたら、第一カウンターへお越し下さい。 （本の取り置きは一週間です。） 別記 第１４号様式 年 月 日 様 岐 阜県図書館 長
予 約 資 料 連 絡 票
月 日 付 け で 予 約 申 込 の あ り ま し た 希 望 資 料 が 、 ご 利 用 い た だ け ま す の で 、 ご 連 絡 い た し ま す 。 な お 、 こ の 通 知 を 受 け 取 ら れ て か ら １ 週 間 以 上 過 ぎ ま す と 、 予 約 は 取 消 し と な り ま す の で 、 な る べ く 早 く ご 利 用 く だ さ い 。 〒500-8368 岐阜市宇佐４丁目２－１岐 阜 県 図 書 館
サ ー ビ ス 課 TEL(058)275－5111別記第１５号様式
データベース利用 兼 複写申込書
年 月 日岐阜県図書館長 様
＊黒ボールペン又は黒マジックでご記入ください。 申込者 住 所 ふ り が な 氏 名 電 話 ※ご記入いただいた個人情報は、利用受付及び複写業務 以外の目的には利用いたしません。 □データベースの利用を申し込みます。 □著作権法を守り、下記のデータベースのプリントアウトを申し込みます。 なお、端末の利用に当たっては、岐阜県図書館利用規程を遵守するとともに、係員の指示に従います。 【注意事項】 １．プリントアウトによって生じる著作権法上の問題は、すべて申込者の責任となります。 ２．プリントアウトできる資料は上記にあげたものに限ります。 第 号 ●プリントアウト枚数及び料金 計 枚 × １０円 ＝ 円 上記のとおり確認しました。 年 月 日 担当 印 データベース名外部データベース □日経テレコン２１ □DNA for libraries「聞蔵」 □中日新聞・東京新聞 □官報情報検索サービス □ルーラル電子図書館 □日国オンライン □判例体系 □その他 ＣＤ－ＲＯＭ・ＤＶＤ □判例百選 □判例タイムズ □国歌大観 □読売新聞 □その他 インターネット □憲法その他の法令 □国や地方公共団体の告示、訓令、通達 □裁判所の判決、決定、命令 □法令、判決などの翻訳物や編集物で国又は地方公共団体が作成するもの □岐阜県図書館「蔵書検索」 □国立国会図書館「資料の検索」 □NACSIS Webcat「www 検索サービス」 □特許電子図書館 □その他
別記 第１６－１号様式
障がい者ｻｰﾋﾞｽ登録票（身体）
○障害者手帳をお見せください。（郵送、または FAX でも受付いたします） ○太枠の中をご記入ください。 利用者コード － 申込年月日 性別 生年月日 年 月 日 男性 女性 西暦 年 月 日 ふりがな 保護者名 （高校生以下の方のみ） 氏名 姓 名 住所１ （自宅） （〒 － ） 住所２ （その他） （〒 － ） 帰省先 勤務先 その他（ ） １．自宅 （ ） － ●希望連絡方法 ２．携帯 （ ） － 電話 ３．その他 （ ） － （ ） FAX （ ） － 電話１． ２． ３． ＦＡＸ e-mail ●希望郵送先 e-mail （ 住所１ 住所２ ） ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ ●ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞを登録されると次のことができます。 ・館内でインターネットを利用できます。 ・岐阜県図書館のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞから、利用状況（借りられている資料・予約されている資料）の確認ができます。 ・館内の検索端末で貸出中の資料に予約をかけることができます。 （e-mail ｱﾄﾞﾚｽを登録することにより、岐阜県ホームページから、ご自宅の端末でも予約をかけることができます。） 種別 交付番号 障害者手帳 （ ）身体障害１、２級 （ ）重度知的障害 療育手帳Ａ （ ）戦傷病者 特別項症～第６項症 号 備考 ●個人情報の取扱いについて ・ご記入いただいた個人情報は、図書館ｻｰﾋﾞｽに関わること以外には利用いたしません。 ・この用紙は「岐阜県個人情報保護条例第 9 条第 3 項」によりﾃﾞｰﾀ入力後、速やかに破棄します。別記 第１６－２号様式
障がい者ｻｰﾋﾞｽ登録票（視覚）
○障害者手帳をお見せください。（郵送、または FAX でも受付いたします） ○太枠の中をご記入ください。 利用者コード － 申込年月日 性別 生年月日 年 月 日 男性 女性 西暦 年 月 日 ふりがな 保護者名 （高校生以下の方のみ） 氏名 姓 名 住所１ （自宅） （〒 － ） 住所２ （その他） （〒 － ） 帰省先 勤務先 その他（ ） １．自宅 （ ） － ●希望連絡方法 ２．携帯 （ ） － 電話 ３．その他 （ ） － （ ） FAX （ ） － 電話１． ２． ３． ＦＡＸ e-mail ●希望郵送先 e-mail （ 住所１ 住所２ ） ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ ●ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞを登録されると次のことができます。 ・館内でインターネットを利用できます。 ・岐阜県図書館のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞから、利用状況（借りられている資料・予約されている資料）の確認ができます。 ・館内の検索端末で貸出中の資料に予約をかけることができます。 （e-mail ｱﾄﾞﾚｽを登録することにより、岐阜県ホームページから、ご自宅の端末でも予約をかけることができます。） 障害者手帳交付番号 号 点字 読める 多少は読める 読めない 利用可能な資料形態 １．点字 ２．ｶｾｯﾄﾃｰﾌﾟ ３．ＤＡＩＳＹ 優先希望 （ ） 「声の図書館だより」 希望する（ 点字版 ｶｾｯﾄﾃｰﾌﾟ 両方 ） 希望しない 備考 ●個人情報の取扱いについて ・ご記入いただいた個人情報は、図書館ｻｰﾋﾞｽに関わること以外には利用いたしません。別記 第１６－３号様式
障がい者ｻｰﾋﾞｽ登録票（聴覚）
○障害者手帳をお見せください。（郵送、または FAX でも受付いたします） ○太枠の中をご記入ください。 利用者コード － 申込年月日 性別 生年月日 年 月 日 男性 女性 西暦 年 月 日 ふりがな 保護者名 （高校生以下の方のみ） 氏名 姓 名 住所１ （自宅） （〒 － ） 住所２ （その他） （〒 － ） 帰省先 勤務先 その他（ ） １．自宅 （ ） － ●希望連絡方法 ２．携帯 （ ） － 電話 ３．その他 （ ） － （ ） FAX （ ） － 電話１． ２． ３． ＦＡＸ e-mail e-mail ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ ●ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞを登録されると次のことができます。 ・館内でインターネットを利用できます。 ・岐阜県図書館のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞから、利用状況（借りられている資料・予約されている資料）の確認ができます。 ・館内の検索端末で貸出中の資料に予約をかけることができます。 （e-mail ｱﾄﾞﾚｽを登録することにより、岐阜県ホームページから、ご自宅の端末でも予約をかけることができます。） 障害者手帳交付番号 号 備考 ●個人情報の取扱いについて ・ご記入いただいた個人情報は、図書館ｻｰﾋﾞｽに関わること以外には利用いたしません。 ・この用紙は「岐阜県個人情報保護条例第 9 条第 3 項」によりﾃﾞｰﾀ入力後、速やかに破棄します。別 記 第 １ ７ 号 様 式
読 書 活 動 支 援 資 料 譲 渡 申 請 書
平 成 年 月 日岐 阜 県 図 書 館 長
様
申 請 者 住 所 （ 所 在 地 ） 氏 名 （ 名 称 及 び 代 表 者 名 ） 電 話 番 号 下 記 理 由 に よ り 読 書 活 動 支 援 資 料 の 譲 渡 を 申 請 し ま す 。 な お 、 譲 渡 後 の 当 該 資 料 に つ い て は 、 利 活 用 を 推 進 す る と と も に 、 当 方 で 責 任 を 持 っ て 管 理 し ま す 。 申 請 理 由 （ 活 用 法 な ど を 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。 ） 譲 渡 冊 数 は じ め 冊 譲 渡 日 平 成 年 月 日 ※ ご 記 入 い た だ い た 個 人 情 報 は 、 資 料 譲 渡 以 外 の 目 的 に は 利 用 い た し ま せ ん 。－ 44 － 別記 第１８号様式 削 除 別記 第１９号様式（裏面） （表面） 郵 便 は が き
図書館資料返却のお願い
料金後納 郵便 表に記載した資料は、返却期限を大幅に経過しており、 すでに督促状を送付していますが、いまだ返却されてお りません。図書館サービス業務に大変支障をきたしてい ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ ますので、大至急ご返却ください。 ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ 返却期限を２カ月以上過ぎているため、現在資料の貸 出を停止させていただいております。 ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ 様 なお、資料の紛失により返却できない場合および破損 ・汚損により、使用に耐えない場合は、当館の規程によ ＮＮＮＮＮＮＮＮ り現物（新品）で弁償していただきます。現物が入手不 （利用者コード） 可能な場合は所定の金額で弁償していただくことになり ますので、担当へご連絡ください。 ※１返却期限を２カ月以上過ぎているため、現在貸出停止中で このハガキと行き違いに資料を返却されていましたら、 す。一週間以内に必ずご返却あるいはご連絡をお願いしま お許しください。また、不明な点がありましたら下記ま す。 でお問い合わせください。 ＹＹ年ＭＭ月ＤＤ日 ※２ 資料名 返却期限日 岐阜県図書館長 ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ ＹＹ．ＭＭ．ＤＤ （１５文字） （連絡先） 〒500-8368 岐阜市宇佐４丁目２－１ 岐阜県図書館 サービス課 サービス担当 TEL （０５８）２７５－５１１１（内線２８９）岐阜県図書館
※２ 資料名記載のため、ハガキ下半分に目隠しシール貼付のうえ発送する。別記 第20 号様式
資料き損・亡失届
年 月 日 岐阜県図書館長様 届出者 ※ご記入いただいた個人情報は、資料き損・亡失 事務以外の目的には利用いたしません。 登録番号 著者名 図 書 名 発行所 受入年月日 定価 賠償額 備考 き損・亡失 年 月 日 き損・亡失 場 所 き損・亡失 事 由 （詳細に） （注） 天災その他の災害によるき損・汚損などの場合は、当該市町村長・警察署長・消防署長 の証明書を添付してください。 なお、弁償後、紛失図書が返却された場合も、いったん弁償された代金はお返しできま せんのでご了承ください。 住 所 ふりがな 氏 名 電話番号－ 45 － 別記 第２１号様式 図 書 館 施 設 等 使 用 許 可 申 請 書 年 月 日
岐阜県図書館長
様
申請者 住 所 （所 在 地） 氏 名 （名称及び 代表者名） 電話番号 図書館の施設等を利用したいので、下記のとおり申請します。 なお、使用にあたっては、貴館の利用規程等を守ります。 記 使 用 の 目 的 (行事等の名称) 使 用 施 設 等 の 名 称 使 用 の 日 時 年 月 日（ ）午前後 時 分から (準備・撤去を含む) 年 月 日（ ）午前後 時 分まで 実 際 の 行 事 年 月 日（ ）午前後 時 分から 日 時 年 月 日（ ）午前後 時 分まで 使 用 方 法 使用者（団体）名 電話（ ） － 及び使用担当者名 内線 共 催 者 名 （後 援 者 名） 使用予定者人数 （推定入場者数） 備 考 １許可の取消、使用の停止を命じられたときは、直ちにこれに そ の 他 従い、損害賠償の請求等一切の請求行為は行いません。 ２準備及び撤去は、使用者の責任において速やかに行います。 ※ご記入いただいた個人情報は、施設使用許可以外の目的には利用いたしません。別記 第２２号様式 図 書 館 施 設 等 使 用 許 可 書 年 月 日 様 岐阜県図書館長 年 月 日付けで申請のあった図書館の施設等の使用について次の とおり許可します。なお使用にあたっては、裏面に記載の利用条件等を守 ってください。 記 使 用 の 目 的 (行事等の名称) 使 用 施 設 等 の 名 称 使 用 の 日 時 年 月 日（ ）午前後 時 分から (準備・撤去を含む) 年 月 日（ ）午前後 時 分まで 実 際 の 行 事 年 月 日（ ）午前後 時 分から 日 時 年 月 日（ ）午前後 時 分まで 使 用 方 法 使用者（団体）名 電話（ ） － 及び使用担当者名 内線 共 催 者 名 （後 援 者 名） 使用予定者人数 （推定入場者数） 備 考 別記利用許可条件を遵守すること 許 可 条 件
