母指手根中手（CM）関節症は中年女性の 10％ 以上が罹患し，閉経女性の 1／4 から 1／3 におい て X 線上関節症変化を認めると報告されてい る1）。母指は手の機能の 40％，全身機能の 1／4 に関与するとされ，高齢者の生活レベルを障害 する要因の一つとなる。従来，スプリントによ る固定や関節内のステロイド注射などの保存療 法が行われてきたが奏功しない場合も多く，手 術的治療が注目を集めている。そこで今回，本 症に対する手術的治療の歴史的変遷についてま とめ，現在・未来における治療の動向，そして 我々の手術療法の方法の変遷と成績について述 べる。 は じ め に
原著
母指 CM 関節症の最近の治療の動向
済生会下関総合病院 整形外科安部 幸雄
Current Opinion of the Treatment
for Thumb Basal Joint Osteoarthritis
Yukio ABE
Department of Orthopaedic Surgery, Saiseikai Shimonoseki General Hospital
Abstract
Thumb carpometacarpal（CM）osteoarthritis is the one of the most common diseases in hand sur-gery. Various surgical procedures have been developed such as simple trapeziectomy, arthrodesis, ligament reconstruction tendon arthroplasty and implant arthroplasty. Recently, arthroscopic inter-vention was reported, and a new type of arthroplasty using suture button was proposed.
From 2003 to 2012, we performed tendon suspension arthroplasty, which was developed by Wat-son. However, we experienced hyperextension deformity of the metacarpophalangeal（MP）joint post-operatively in several cases. MP joint hyperextension led not only to weakness of pinching power, but also to unacceptable appearances, especially in female patients. Therefore, since 2012, we have per-formed a new procedure which modified Watson’s procedure to prevent MP joint hyperextension. In this article, we summarize the historical perspective of surgical procedures for CM osteoarthritis, and we describe our new procedure and its results.
Keywords: arthritis, thumb, carpometacarpal joint （受付：2017.1.11 受理：2017.2.28）
1949 年に Gervis が大菱形骨の単純摘出を報 告し2），手術治療の本格的発展がはじまった。 本法はしかし長期的に筋力低下，不安定性が問 題となった3,4）。また同時期に関節固定も開始さ れた。1960 年にはインプラント手術が開始され たが，現在まで長期安定性を獲得したものは少 なく，合併症も数多く報告されており主流の治 療法とはなりえていない5）。1973 年 Eaton が靭 帯再建による suspension arthroplasty を報告 し6），1986 年 Burton が大菱形骨摘出後の不安定 性を解消すべく Eaton 法を基本に ligament reconstruction and tendon interposition arthro-plasty（LRTI）を報告した7）。同法は大菱形骨 を全摘出したのち，橈側手根屈筋腱（FCR）に て suspending ligament を再建し，さらに腱を interposition し て ク ッ シ ョ ン を 形 成 し Kirschner 鋼線（K 鋼線）にて一時固定するも のである。Tomaino らが術後 9 年にわたる追跡 調査でその良好な結果を報告した8）ように，そ の長期安定性から現在では最も汎用される手術 となっている。しかしその後，腱の interposi-tion は不要とする報告がみられ9），さらに 2003 年には Kurns らが靭帯再建も不要とする hema-toma and distraction arthroplasty（HDA）10）， つまり，Gervis の大菱形骨単純摘出と変わらな い手術を提唱したことにより，物議をかもし た。この論文をみると，大菱形骨を完全摘出後 K 鋼線にて 5 週間，外固定を行うことが Gervis の報告した方法と異なるだけである。26 例の術 後 2 年において握力は 47％，key pinch 力は 33％増大したと報告している。つまり1949年か ら半世紀以上を経て術式は原点に戻ったといえ る（表 1）。 HDA の本邦での状況をみると，白井らは 7 例，2 年以上の追跡にて疼痛 VAS 14，握力健側 比98％，ピンチ力健側比93％と良好な成績を報 告した11）。中村らは機能的には良好ではあるも のの，LRTI と比較し切除後のスペースの有意 な狭小化を認めたため，高齢者には適応として よい術式と報告している12）。2016 年，広島で行 われた第 59 回日本手外科学会において，母指 CM 関節症に対する手術法に関連する発表は 18 題みられたが，HDA に関する報告はなく，我 が国では懐疑的ととらえられているのかもしれ ない。一方で，suture button を使用した新しい サスペンション手術や MP 関節の過伸展につい ての報告，そして鏡視下手術の導入など新しい 傾向がみられていた。 重症度に応じて様々な手術が行われている。 重症度は X 線による Eaton-Littler 分類6）により 4 期に分類される。StageⅠは変性変化がなく関 節腔の拡大を時に認め，stageⅡは関節腔の狭 小化を生じ，stage Ⅲでは狭小化は高度となり， 大きな骨棘を認めるようになる。Stage Ⅳでは 舟状大菱形骨（ST）関節の狭小化を伴う。一般 的に stageⅠ，Ⅱには保存療法が優先され， stage Ⅲ，Ⅳには手術療法が選択される。主な 術式と stage との関連を表 2 に示す。 関節固定はその安定性から若年者や力を優先 する患者に行われ，関節固定の原則として隣接 関節に変性変化のない stage Ⅲが適応とされ 手術治療の歴史的変遷 手術術式の現状 表 1 母指 CM 関節症に対する手術法の歴史的変遷 1949 大菱形骨単純摘出（Gervis） 短期成績は良かったが，筋力低下，不安定性 が問題となった。 関節固定：巧緻性の障害，偽関節 1960 人工関節：現在まで多くの術式が短命，合併症 が多い 1973 Suspension arthroplasty（Eaton）
1986 LRTI（Ligament reconstruction and tendon interposition）（Burton） ：現在まで比較的良好な成績 1）大菱形骨を摘出 2） FCRの全部or半切を使用してsuspending lig. を再建 3）腱を interposition 4）K 鋼線にて一時的に仮固定（4 週程度） 2）～4）の 3 要素が必要なのか？ 1997 Interposition なしにて良好な成績を報告（Ger-win） 2003 HDA（大菱形骨＋5 週の K 鋼線固定）（Kuhns） Gervis 法とは K 鋼線固定が異なるのみ
る。巧緻性の障害や，偽関節がやや多いこと， そして術後の隣接関節の関節症変化の発現が問 題となり，ST 関節の変性変化の出現は 31％と の報告がある13）。当科では後述するごとく切除 形成術を行っているが，この際，stage Ⅲ，つ まり術前 X 線にて ST 関節に変性変化がない症 例においても，術中に舟状骨遠位関節面に変性 変化を認めた症例が 37％であったことを報告 した14）。つまり関節固定後の関節症変化の出現 は，術前から X 線写真ではとらえられないもの があった可能性を考慮し，固定術前にはMRIあ るいは関節鏡による確認が必要と考えている。 切除形成術のうち現在，世界で最も行われて いる術式は Burton 法の LRTI のようである。 こ れ に は FCR の 代 わ り に 長 母 指 外 転 筋 腱 （APL）を使用する Thompson 法などの様々な 変法が報告されている1）。鏡視下手術は stage の 低 い 症 例 に 適 応 と な り， 掻 爬 と thermal shrinkage による良好な成績も報告されてい る15）。また切除形成術の際の大菱形骨切除も鏡 視下に行われるようになってきている。Suture-button による suspension plasty は近年の注目 されている術式であり，大菱形骨を摘出し第 2 中手骨にサスペンションした Yao の報告では 術後 2.8 年でピンチ力健側比 86％，握力 89％， サスペンション効果は 74％であったと報告し ている16）。本法は我が国でも追試されており， 坂野らは鏡視下大菱形骨部分摘出と組み合わせ 良好な成績を報告している17）。 当科では 2003 年より LRTI の一つである Watson 法18）を行ってきた。同法では FCR の半 裁腱を母指中手骨基部背側遠位から掌側近位へ 通過させることにより，Burton 法の合併症であ る第 1—2 中手骨間のインピンジメントを防止 し，さらに腱を通過腱に巻きつけ，サスペン ション効果の増強と関節腔の温存を目的として いる。2007 年に，15 例，術後 2 年での成績は握 力健側比93％，ピンチ力87％と良好であること を報告した19）。しかし中に MP 関節過伸展を呈 する症例がみられた。図 1 は 63 歳，女性。術 直後は良好であったものの次第に MP 関節が過 伸展となり，術後 70 か月で 55 度の過伸展と なった。MP 関節過伸展は機能的にはピンチ力 の低下を来すこともあり，また本症が女性に多 当科での治療の現況 表 2 現在の主な術式と適応 Stage 2～3 ・中手骨骨切り ・靭帯再建のみ Stage 3 ・関節固定 Stage 3～4 ・切除形成術
Burton and Pellegrini
Thompson, Weilby, Watson etc. Kuhns: HDA
Yao: suspension with tight rope ・人工関節（人工物挿入） ・鏡視下手術
a b c d
図 1 術後の MP 過伸展変形。63 歳，女性，Stage 3
いことを考慮すると，美容的に看過できるもの ではない。これは LRTI といえども形成後中手 骨は中枢へ migration し内転するのに伴い，代 償性に MP 関節が過伸展する。そこで中手骨に 外転力を加えるべく APL を利用した変法を考 案した（図 2）。腱を通過腱に巻きつける際に， 通常 2～4 本存在する APL 腱の 1 本を含めて巻 きつけることにより中手骨に外転力を加える新 法を試みている。今回，その術後成績と MP 関 節過伸展予防効果について検討した。 2012 年以降，当科にて新法を施行した 51 例 のうち，両側例，関節リウマチ（RA）例を除き 1 年以上経過観察が可能であった 21 例（男性 5 例，女性 16 例，平均年齢 69 歳（51～87 歳））を 対象とした。X 線評価による病期分類は Eaton-Littler 分類にて stage Ⅲ：15 例，stage Ⅳ：6 例，平均経過観察期間は 19 か月（12～39 か月） であった。比較対照として 2003 年から 2011 年 まで従来の Watson 法を行った 37 例 40 関節の うち両側例および RA を除いた 31 例（男性 6 例，女性 25 例，平均年齢 65 歳（49～81 歳））， Eaton-Littler 分類 stageⅡ：1 例，stage Ⅲ：20 例，stage Ⅳ：9 例，関節固定後，形成術への転 換：1 例，平均経過観察期間 30 か月（12～100 か月）を調査した。評価項目は MP 関節自動伸 展角度，中手骨の沈み込み，握力，ピンチ力は
健側比で表し，疼痛は術前を 10 とした numeri-cal rating snumeri-cale（NRS）を用いた。MP 関節伸 展角度の測定は母指自動外転および伸展位にて 撮影した母指 X 線側面像において，中手骨と基 節骨の背側骨皮質のなす角度を計測した。サス ペンション効果は中手骨の沈み込みで評価し， X 線における大菱形骨摘出後のスペース長を第 一中手骨長で除した値（スペース比）を計測し 検討した。 新法：術前の MP 関節伸展角度は平均 17.2 度 （－5～50 度）であったが，術後平均は 13.0 度 （－5～32 度）であった。握力は術前平均 71％ （35～100％）が術後平均 91％（46～150％）へ， ピンチ力は術前平均 69％（26～115％）が術後 平均 80％（51～120％）へそれぞれ改善した。 NRS は平均 0.3（0～3），スペース比は平均 0.18 （0.13～0.24）であった。 Watson 法：術前の MP 伸展角度は平均 6.1 度 （－20～35 度）であったが，術後平均 11.1 度（－ 20～55 度）となっていた。握力は術前平均 71％ （38～94％）が術後平均 88％（39～192％）へ， ピンチ力は術前平均 59％（33～88％）が術後平 均 83％（54～134％）へそれぞれ改善した。NRS は 平 均 0.2（0～3）， ス ペ ー ス 比 は 平 均 0.13 （0.04～0.19）であった。 両手術法の結果を表 3 に示した。 症例 1：71 歳，女性（図 3）。 対象・方法 結 果 症 例 提 示 表 3 新法および Watson 法の術前後の比較および術 後成績 新法 （～2012） Watson 法 （2003～2011） NRS 0.3（0～3） 0.2（0～3） MP 角（度） 17.2→13.0 術前 術後 6.1→11.1 握力 71％→91％ 71％→88％ ピンチ力 69％→80％ 59％→83％ スペース／第一中手骨長 0.18 0.13 図 2 Watson 法を修正した新法 腱球作成時に長母指外転筋腱の 1 本を巻き込み腱 球を作成することにより，母指中手骨に外転力を 働かせた。
Stage Ⅳで術前 MP 関節は 50 度の過伸展位を 呈しており，握力は健側比 79％，ピンチ力は 69％であった。新法施行後 26 か月にて MP 関 節は 19 度に矯正されており，握力は 107％，ピ ンチ力は 120％に改善し，外見上も健側と変わ らない手となっていた。 症例 2：83 歳，男性（図 4）。 Stage Ⅳで MP 関節は 67 度の過伸展位で尺側 への亜脱臼を認め，握力は健側比 72％，ピンチ 力は 32％に低下していた。新法による CM 関節 形成を行った後，MP 関節は橈側の側副靭帯を 残存靭帯にて再建し，軽度屈曲位にて K 鋼線固 定を 3 週行った。術後 7 か月で MP 関節は 5 度 の屈曲位を呈し，握力は 96％，ピンチ力は 84％ まで回復した。 活動性の高い高齢者が増加している現代にお いて，日常生活上重要な機能をつかさどる母指 の不具合は生活の質を劣化させる要因の一つと なる。母指 CM 関節症の手術が注目され，その 数が増加しているのも当然と考える。手術術式 は様々な方法が提唱されているものの一長一短 があり，治療法が混沌としているのが現状であ 考 察 図 3 症例 1：71 歳，女性 Stage Ⅳに対し新法による形成術を行った。術前と比較し，術後 26 か月では MP 関節過伸展が矯正されてい る。外見も健側と比較し違いがない。 術前 術後 26 か月 術後 26 か月の外見 図 4 症例 2：83 歳，男性 Stage Ⅳ，MP 関節過伸展変形に対し新法を行った。術後 7 か月にて MP 関節は軽度屈曲位を呈している。 術前 術後 7 か月
る。現時点では LRTI が主流の手術ではあるも のの，今後単純大菱形骨摘出，関節固定， suture button を用いた吊り上げ，関節鏡手術の 位置づけがなされていくものと思われる。さら には人工関節（スペーサー）の新たな開発も期 待されるであろう。 これまであまり注意を払われなかった MP 関 節の過伸展変形の防止のように，機能だけでは なく，整容面の問題についても検討されていく ものと考える。 利益相反：なし 文 献
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