2）東京歯科大学口腔病態外科学講座 3）慶應義塾大学医学部歯科口腔外科学教室 4）独立行政法人地域医療推進機構船橋中央病院歯科口腔外科 抄 録 目的：三叉神経痛の治療法はカルバマゼピン（以下 CBZ）の投与である程度確立されているが，副作用で服用の中 断を余儀なくされる症例や，抵抗性を示す症例に遭遇することがある．そのような症例の臨床的特徴が明らかになれば 治療の一助となると考え，三叉神経痛患者の臨床的検討を行った． 方法：2010 年 4 月から 2015 年 3 月に東京都立多摩総合医療センター歯科口腔外科を受診した三叉神経痛患者 48 例 について年齢，性別，罹患部位，頭部 MRI 所見，治療法，副作用について調査を行った． 結果：初診時年齢は 29 ～ 96 歳で平均年齢は 67.9 歳であった．性別は男性が 11 例（22.9％），女性が 37 例（77.1％） であった．罹患部位は第Ⅱ枝が 25 例（52.1％）と半数以上を占めた．頭部 MRI 撮影を行った 44 例において 18 例 （40.9％）で原因血管の同定が可能であり，うち上小脳動脈が 9 例（50.0％）と最も多かった．3 例（6.8％）に脳腫瘍を 認め，3 例の内訳は聴神経腫瘍および髄膜腫，類上皮腫であった．CBZ を投与した 45 例のうち，34 例（75.6％）で症 状が寛解したが，11 例（24.4％）については CBZ の内服のみでは症状は寛解せず，追加の治療を必要とした．CBZ の 奏効量は 200mg が 19 例（55.9％）と最も多かった．副作用は 14 例（31.1％）に認め，最も多い副作用はふらつきで 6 例であった． 結語：今回われわれは三叉神経痛患者 48 例について臨床的検討を行った．しかし CBZ に副作用，抵抗性を示す症例 に明らかな臨床的特徴は見出すことができなかった． キーワード： 三叉神経痛，臨床統計，カルバマゼピン，頭部 MRI，副作用 緒 言 三叉神経痛は，三叉神経支配領域にほぼ一致して電 撃様疼痛が生じるのが特徴である．食事や会話，歯磨 きなどがきっかけで症状が引き起こされることが多い ために，最初に歯科・歯科口腔外科を受診することが 多い．三叉神経痛患者の 84％が歯科・歯科口腔外科 を受診したのちに脳神経外科を受診したという報告も ある1）．時として脳腫瘍や血管奇形，多発性硬化症な どが原因として発症することから1）MRI などの画像 検査が必須とされる．三叉神経痛の治療法はカルバマ ゼピンの投与である程度確立されているが，副作用で 服用の中断を余儀なくされる症例や，抵抗性を示す症 例に遭遇することがあり，その後の治療に苦慮するこ とがある．そのため，われわれ歯科医師は確実な診断 および治療を行う必要があるとともに，第一選択であ るカルバマゼピンが無効，もしくは中断せざる得ない 時，次の一手をどうするべきか，多くの選択肢を持っ ていなければならない．それに加えてカルバマゼピン が有効でない症例の臨床的特徴がわかれば治療の一助 となると考える．そこで今回われわれは，東京都立多 摩総合医療センター歯科口腔外科を受診した三叉神 小林 大輔 〒 183︲8524 東京都府中市武蔵台 2︲8︲29 東京都立多摩総合医療センター歯科口腔外科 Tel：028︲622︲5241 E-mail：d@kobayashi.name
経痛患者 48 例について治療内容，副作用などについ て臨床的検討を行い，当科における三叉神経痛治療 の現状を調査した． 対 象 東京都立多摩総合医療センター歯科口腔外科が電 子カルテを導入し，詳細な情報検索が可能になった 2010 年 4 月から 2015 年 3 月までに同科を受診し，三 叉神経痛と診断した 48 例である．調査は患者の電子 カルテ情報を用いてレトロスペクティブに行った． 検討項目 年齢，性別，罹患部位，頭部 MRI 所見，治療内容， 経過，副作用とした． 結 果 Ⅰ．年齢 初診時年齢は 29 歳から 96 歳まで幅広い年齢層を示 しており，平均年齢は 67.9
±
14.9 歳であった．年代 別では 70 歳代が最も多く全体の 31.3％を占めていた （図 1）． Ⅱ．性別 性別は男性が 11 例（22.9％），女性が 37 例（77.1％） であった（図 2）． Ⅲ．罹患部位 罹患部位は第Ⅱ枝が 25 例（52.1％）と半数以上を 占めた．次いで第Ⅲ枝が 13 例（27.1％），第Ⅱ，Ⅲ枝 が 7 例（14.6％），第Ⅰ，Ⅱ枝が 2 例（4.2％），第Ⅰ， Ⅱ，Ⅲ枝が 1 例であった（図 3）．また左右別では右 側 26 例，左側 21 例，両側 1 例であった（図 3）． Ⅳ．頭部 MRI 所見 同意の得られなかった 4 例を除く 44 例で MRI を撮 影した．18 例（40.9％）で MRI 上にて原因血管の同 定が可能であった．うち上小脳動脈が 9 例（50.0％） と最も多く，ついで前下小脳動脈が 5 例（27.8％）で あった．その他，後下小脳動脈が 2 例，椎骨動脈およ び横橋静脈が 1 例ずつであった．一方で 3 例（6.8％） に脳腫瘍を認めた．3 例の内訳は聴神経腫瘍および髄 膜腫，類上皮腫であった．また 1 例に脳動静脈奇形を 認めた（図 4）． 図 1 年齢 Fig. 1 Age distributionThe age distribution was from 29 to 96 years with the average age of 69.7 years. Most common patients were in their ‘70’s.
図 2 性別 Fig. 2 Gender distribution
The patients comprised 11 men （22.9％） and 37 women （77.1％）.
図 3 罹患枝 Fig. 3 Involved sites
The most commonly involved site was the maxillary division of the trigeminal nerve.
Ⅴ．治療内容 1．CBZ の投与量 症状が自然寛解した 3 例を除く 45 例に CBZ を投与 した．CBZ の投与量が 600mg 未満で Visual Analog scale 値（VAS 値）において 50％以上の改善した症 例を効果ありとし，うち 34 例（75.6％）が有効であっ た．CBZ 600mg 以上で症状が改善しなかった症例を 無効例とし，無効例 11 例については追加の治療を必 要とした．11 例のうち，6 例は薬物療法を継続し 4 例 は当院脳神経外科にて血管減圧術施行，1 例は末梢神 経ブロックを施行した（図 5）．薬物治療を継続した 6 例は CBZ に加えバクロフェンを投与した症例が 2 例， CBZ に加えプレガバリン，アミトリプチリン塩酸塩 を投与した症例が 1 例，CBZ に加えプレガバリンを 投与した症例が 1 例，プレガバリン単独投与が 1 例， ガバペンチン単独投与が 1 例であった．そのいずれも 効果を認めた．また血管減圧術を施行した 4 例におい ても全例で効果を認めたが，神経ブロックを行った 1 例はその後来院せず，効果は不明であった（表 1）． 2．CBZ の奏功量 奏効量は 200mg が 19 例（55.9％）と最も多く，つ いで 300mg であった．初回に 200mg 投薬し，そのま ま維持された例が多かった（図 6）． Ⅵ．副作用 副作用は 14 例（31.1％）に認めた．最も多い副作 用はふらつきで 6 例（13.3％），次いで眠気 3 例であっ た（図 7，8）．しかし，いずれの副作用も軽度であっ たため，服用を中止した症例は認めなかった． 考 察 三叉神経痛は，片側もしくは両側の顔面に三叉神経 支配領域にほぼ一致して電撃様疼痛が生じるのが特徴 である．食事や会話，歯磨きなどがきっかけで症状が 引き起こされることが多いために，最初に歯科，歯科 口腔外科を受診することが多い．また歯の痛みとして 訴えることも少なくない．そのためわれわれ歯科医師 図 4 頭部 MRI 所見
Fig. 4 Head MRI findings
The MRI findings revealed involvement of 18 blood vessels.
図 5 CBZ の効果 Fig. 5 Efficacy of CBZ
34 out of 45 patients received CBZ, which produced an instant effect. However, the remaining 11 cases required additional treatments.
表 1 効果不十分例の内訳 Table 1 Classification of cases
Poor Effect Cases（11 cases） Additional drug therapy （6 cases） 1 continued drug therapy （6 cases） 1 CBZ（600mg）＋baclofen（10mg）
2 microvascular decompression 2 CBZ（600mg）＋pregabalin（75mg）＋amitriptyline（10mg） （4 cases） 3 CBZ（400mg）＋pregabalin（300mg）
3 peripheral nerve block （1 case） 4 CBZ（600mg）＋baclofen（15mg） 5 pregabalin（300mg）
6 Gabapentine（60mg）
は，三叉神経痛の臨床的特徴を熟知したうえで適切な 診断を行い，無用な治療を避けなければならない． 1．年齢，性別 これまでの報告1︲3）で三叉神経痛の好発年齢は 50 歳代とされているが，当科では 70 歳代が最も多かっ た．三叉神経痛が中年以降の年齢に多く発生するの は，この年代では動脈硬化性の変化が進行して動脈の 蛇行・屈曲が強くなり，三叉神経起始部での神経の圧 迫が生じやすくなるためと考えられる．男女比につい ては 1：3 で過去の報告1︲3）（1：1.5 ～ 2）よりも女性 に多い傾向であった． 2．罹患部位 罹患部位は第Ⅱ枝が 25 例（52.1％）と半数以上を 占め，過去の報告1︲3）と同程度であった．また次いで 第Ⅲ枝が 13 例（27.1％），第Ⅱ，Ⅲ枝が 7 例（14.6％） であり，これらⅡ枝，Ⅲ枝を合わせると 95％以上と なった．左右差についてはこれまでの報告4）による と右側により多く認められるが，自験例においても右 側が多い結果となった．また 3 ～ 5％が両側性である とされている．Pollack5）は，両側三叉神経痛では片 側三叉神経痛よりも家族集積性が高く，また多発性硬 化症，高血圧症，他の神経血管圧迫症候群の合併の頻 度が高いと述べており，単に片側三叉神経痛が両側に 存在しているだけが原因ではないことが想像できる． しかし自験例の 1 例では特別な背景を見出すことはで きなかった． 3．頭部 MRI 所見 頭部MRIで器質的疾患が認められたのは4 例（9.1％） で，頻度としてはこれまでの報告1︲3）と同様であった． 浜田らは6）1,533 例中 147 例（9.6％）が脳腫瘍による もので，組織学的には類上皮腫 79 例，髄膜腫 38 例， 聴神経鞘腫 23 例，三叉神経鞘腫 5 例，神経膠腫 1 例， 脂肪腫 1 例であったと報告している．三叉神経痛はか つて，原因不明の特発性のものと，腫瘍などが原因の 症候性のものに分類され，その多くは特発性とされて きた．しかし近年では画像検査技術の発展により原因 の多くは血管による三叉神経根部の圧迫であると考え られおり，三叉神経痛の大半は症候性の三叉神経痛と 考えられるようになった．原因の血管について Zor-manら7）は上小脳動脈が圧倒的に多く，ついで前下小 脳動脈や静脈が多かったと報告しているが，本研究に おいても上小脳動脈が最も多く，次いで前下小脳動脈 が多いという結果であった． 4．治療内容 CBZ 奏効例は 34 例（75.6％）と，過去の報告と同 程度の奏効率であった．奏効量は 200mg が最も多く， 図 7 副作用の有無
Fig. 7 Side effects of CBZ
Fourteen （31.1％） side effects were recognized.
図 8 副作用の種類 Fig. 8 Classification of side effects
The most common of side effect was wobbling （6 cases）.
図 6 CBZ の奏功量 Fig. 6 Peak response to CBZ
The peak response to carbamazepine was obtained most frequently at a dosage of 200mg.
に対応して投与量や投与回数を増減させる必要がある と考える．一方，副作用で継続服用が不可能な場合 や，時間の経過とともに，CBZ の効果が減弱した場 合には他の内服薬を併用する，あるいは変更すると いった選択をしなければならない．自験例ではバクロ フェン，ガバペンチン，プレガバリン，アミトリプチ リン塩酸塩を追加投与および単独投与を行い，全例に おいて効果を認めた．三叉神経痛に対してバクロフェ ンを投与した報告8）では，カルバマゼピンの効果が なくなった患者の 74％に効果が認められている．し かし CBZ 以上の効果を発揮する薬剤がないのが実情 であり，次の段階として，手術，神経ブロック，ガン マナイフの中から治療法を選択する場合が多い．今回 の調査においてカルバマゼピン無効例 11 例の臨床的 特徴を知る手がかりとして，症状発現枝，原因血管， MRI 所見を調査したが，明らかに関連付けられる特 徴はなかった． 本調査において微小血管減圧術が行われた 4 例は 57，61，63，81 歳であり，いずれも耐術能に余裕が あった症例であり，全ての症例で術後経過は良好で再 発は認めていない．現在では MRI によって神経血管 圧迫を同定するようになってきており，また高齢者に 対しても安全に手術が行うことが可能になった．微小 血管減圧術施行直後の疼痛消失率は 80 ～ 90％，長期 的 に は 70 ～ 80 ％ と 報 告9︲13）さ れ て い る． 一 方 で Ishikawaら13）は手術例の 10.4％に，術中に三叉神経 への脳血管や小さな脳腫瘍による圧迫を認めなかった と報告しており，更に全例で三叉神経周囲に肥厚した くも膜を認め，そのために三叉神経が高度な変形を来 たしている事を術中に観察している．これらの症例に 対しては肥厚したくも膜を切開し，三叉神経の変形， ゆがみを修復して可及的に生理的な形態に復元するこ とで症状の消失や改善が得られている．微小血管減圧 術は薬物抵抗性の患者のみならず，薬物アレルギーな どで薬物が十分に使用できない者に対しても適応があ り治療法の選択肢として提示され，考慮されるべきで あると考える． 生した症例はなかったが CBZ をはじめとする抗てん かん薬による副作用のうち，皮膚および粘膜細胞の急 性炎症反応として定義される薬物誘発皮膚障害，いわ ゆる薬疹は，その用量非依存性および予測不能性が特 徴として挙げられ，ときとして重篤な症状をきたすこ とが知られている14︲19）．薬疹は重篤度により，軽症型 であり皮膚病変に限局される紅斑丘疹型発疹や多形 性紅斑から，重症型であり粘膜・眼病変を認めるス ティーブンス・ジョンソン症候群（Stevens Johnson Syndrome；SJS）や中毒性表皮壊死症（toxic epider-mal necrolysis；TEN）などに分類される．同じく重 症型薬疹である薬剤性過敏症症候群（drug－induced hypersensitivity syndrome；DIHS）は皮膚病変のほ か，高熱，リンパ節腫脹，白血球・好酸球増加症，肝 炎などの全身症状が認められること，また乳児の突発 性発疹の原因であり，日本人ではほぼ全員が不顕性感 染しているヒトヘルペスウイルス 6 型の再燃がみられ ることがある点で，ほかの薬疹とは区別されている． なお，SJS，TEN および DIHS による死亡率は 6.3％， 20 ～ 30％および 10％と比較的高く，回避すべき重篤 な副作用である．また，CBZ 内服後の重篤な電解質 異常も報告されており20, 21），そのため CBZ 投与前後 の緊密な経過観察，および血液検査は必須と考えられ る．本調査において，カルバマゼピンを服用中止とし なければならない重篤な副作用の発現は認めなかっ た．そのため副作用の発現と関連付けられる臨床的特 徴や患者の身体的特徴を知る手がかりを発見すること はできなかった． 6．三叉神経痛治療への提言 岩本ら22）は 1983 年から 2007 年までに顎口腔領域 の症状を契機に原発性脳腫瘍が発見された報告例 40 例をまとめているが，82.5％の患者が歯科を最初に受 診しており，35％の症例で抜歯が行われていたと報告 し，歯科医師のみの判断で抜歯を行う事への注意喚起 している．更に MRI 検査の必要性，更には耳鼻科や 脳神経外科への対診の重要性を説いている．初診時に おける的確な診断はその後の治療の成否を大きく左右
するため，多くの患者が初診として受診する歯科医師 が果たす役割は非常に重要であることは言うまでもな い．そのため三叉神経痛が疑われる際は躊躇なく医科 との連携を積極的に模索することが望まれる．また三 叉神経痛に対しては治療法が多岐に渡るため，一人の 医師，ひとつの診療科が三叉神経痛に関する診断やす べての治療法に精通することは困難である．ひとつの 治療法に固執することなく，複数の治療法の中から最 適な治療を実施するには，個々の症例に対して複数の 医師によるチームで医科・歯科の枠や各診療科間の壁 を越えた医療体制を構築する事が望ましいと考える． 結 語 今回われわれは多摩総合医療センター歯科口腔外科 における三叉神経痛患者と治療の現状を若干の文献的 考察と共に報告した． 付 記 本論文の要旨は第 20 回日本口腔顔面痛学会学術大会（平 成 27 年 7 月，名古屋市）にて発表した． 文 献 1．島本佳憲，菅 貞郎，片山正輝，外木守雄，山根源之． 東京歯科大学市川総合病院脳神経外科における 7 年間 138 例の三叉神経痛症例の臨床検討．歯科学報 108： 362︲367，2008．
2．Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pre-pared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Supplement 3：S1︲S226, 1986. 3．杉本 香，永峰浩一郎，竹島 浩，中西 徹，龍田恒 康，山崎康之，岩田一成，嶋田 淳，山本美朗．三叉神 経痛の臨床的検討．明海大学歯学雑誌 26：135︲139， 1997． 4．黒岩義之，山口滋紀，平田和彦，比嘉和夫，田邊 豊， 林 基弘．日本神経治療学会治療指針作成委員会：標準 的神経治療 三叉神経痛．神経治療学 27：105︲132， 2010．
5．Pollack IF, Jannetta PJ, Bissonette DJ. Bilateral trigem-inal neuralgia. A 14-year experience with microvascu-lar decompression. J Neurosurg 68：559︲565, 1988. 6．浜田慎二，福島孝徳，神尾友和．三叉神経痛を呈した聴
神経腫瘍 23 例の報告．耳鼻と臨床 37：1123︲1125， 1991．
7．Zorman G, Wilson CB. Outcome following microsurgi-cal vascular decompression or partial sensory rhizoto-my in 125 cases of trigeminal neuralgia. Neurology 34： 1362︲1365, 1984.
8．Fromm GH, Terrence CF, Chattha AS. Baclofen in
thetreatment of trigeminal neuralgia―double－blind
study and long－term follow－up―. Ann Neurol 15：
240︲244, 1984.
9．Pollock BE, Ecker RD. A prospective cost-effectiveness study of trigeminal neuralgia surgery. The Clinical Journal of Pain 21：317︲322, 2005.
10．Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. Various surgi-cal modalities for trigeminal neuralgia: literature study of respective long-term outcomes. Acta neurochirurgi-ca 150：243︲255, 2008.
11．Zakrzewska JM. Lopez BC. Quality of reporting in evaluations of surgical treatment of trigeminal neural-gia: recommendations for future reports. Neurosurgery 53：110︲120; discussion 120︲112, 2003.
12．北原功雄，福島孝徳．三叉神経痛の臨床症状による分類 と微小血管減圧術の有効性．日本口腔顔面痛学会雑誌 1：35︲42，2008．
13．Ishikawa M, Nishi S, Aoki T, Takase T, Wada E, Ohwaki H, Katsuki T, Fukuda H. Operative findings in cases of trigeminal neuralgia without vascular com-pression: proposal of a different mechanism. J Clin Neurosci 9（2）：200︲204, 2002.
14．Matsuda H, Saito K, Takayanagi Y, Okazaki T, Kashi-ma K, Ishikawa K, Kai Y, Takeo N, Hatano Y, Okamoto O, Fujiwara S. Pustular-type drug-induced hypersensi-tivity syndrome/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms due to carbamazepine with sys-temic muscle involvement. The Journal of Dermatolo-gy 40：118︲122, 2013.
15．Mizumoto K, Sumikawa Y, Niihara H, Morita E. Case of carbamazepine-induced hypersensitivity syndrome associated with human leukocyte antigen-A*3101. The Journal of Dermatology 39：791︲792, 2012. 16．岡田知也，岩田あずさ，和田憲和，八木直子，室 繭 子．抗けいれん薬内服により皮疹・肝障害・腎機能低下 を呈した一例．東京医科大学雑誌 71：292︲300，2013． 17．高橋勇人．【重症薬疹の診断と治療 アップデート】薬 疹の重症化をもたらす要因．アレルギー・免疫 21： 1208︲1213，2014． 18．鈴木由香．抗てんかん薬治療の現在と展望 カルバマゼ ピン投与による薬剤性過敏症症候群の男児例．Epilepsy: てんかんの総合学術誌 6：46︲47，2012． 19．廣瀬智也，大西光雄，中江晴彦，小島将裕，塩崎忠彦， 小倉裕司，嶋津岳士．遅発性に重篤な中毒症状を来した カルバマゼピン中毒の 1 例．日本救急医学会雑誌 25： 821︲826，2014． 20．石川三衛．【くすりの副作用のすべて】 病態からみたく すりの副作用 薬剤性 SIADH．医学のあゆみ 251： 860︲863，2014． 21．浅井明倫，杉浦健之，徐 民恵，平手博之，藤田義人， 祖父江和哉．カルバマゼピン内服治療中に重度低ナトリ ウム血症をきたした顔面帯状疱疹痛の 1 症例．日本ペイ ンクリニック学会誌 21：537︲538，2014． 22．岩本 修，中村守厳，槙原聡子，草野 緑，古賀千尋， 楠川仁悟．顎口腔領域に神経症状が初発した頭蓋内腫 瘍 の 2 例．日本口腔外科学会雑誌 55（6）：291︲295， 2009．
Abstract
Purpose: Administration of carbamazepine （CBZ） forms a part of the treatment for trigeminal neuralgia. However, admin-istration is sometimes discontinued if patients suffer adverse effects or show drug resistance. We reviewed clinical data on trigeminal neuralgia patients to determine the best therapeutic intervention for this condition.
Methods: We collected data on the age, gender, involved site, head MRI findings, approach to treatment, and side effects in 48 patients at the Department of Dentistry and Oral Surgery at Tokyo Metropolitan Tama Medical Center to determine the current status of trigeminal neuralgia patients.
Results: The age distribution was from 29 to 96 years with the average age of 69.7 years. The patients comprised 11 men （22.9％） and 37 women （77.1％）. The most common involved site was the maxillary division of the trigeminal nerve （25
cas-es, 52.1％）. MRI findings （44 cases） revealed the involvement of 18 （40.9％） blood vessel, the most common being the superi-or cerebellar artery （9 cases superi-or 50％）. Three cases of brain cancer were also detected （6.8％）, specifically, an acoustic nerve tumor, a meningioma, and an epidermoid tumor. Thirty-four of 45 patients received CBZ, which produced an instant effect. However, the remaining 11 cases required additional treatment. The peak response to CBZ was obtained most frequently at a dosage of 200mg. Fourteen （31.1％） side effects were recognized, the most common of which was wobbling （6 cases）. Conclusion : We reviewed the clinical data of 48 trigeminal neuralgia patients at the Department of Dentistry and Oral Surgery at Tokyo Metropolitan Tama Medical Center. However, we were unable to find specific clinical features enabling identification of patients who experience adverse effects or resistance to CBZ.
