成 月 日 津南町教育委員会 様
保護者住所 津南町大字 集落名：
氏名 ㊞
放課後児童健全育成事業
学童保育
の利用について
下記のとおり申し込
す
※学校名 学 齢 成」0 度時 も を記入ください
続柄
続柄 性別
裏面あ 職業・勤務先・疾病 勤務時間 何時～何時 ふ
□利用し い
□毎日 月曜日 金曜日ま □不定期
□毎週 曜日 曜日 曜日
□利用し い
□毎週 曜日 曜日 曜日
□利用し い 利
用 対 象 児 童
□毎日 月曜日 金曜日ま □不定期
□利用す □利用し い 利用を
希望す 期間 □ ✓
を付け くだ さい
夏休
冬休 長 期 休 氏 名
病気や障 い 特性・性格 指 員
伝え くべ 事項を記入し ください
健康状態及び食物ア ギ つい 生 月日
齢 H . .
歳 生
成 月 日 成 月 日ま
学校
春休
□毎日 月曜日 金曜日ま □不定期 日
学校振替休日
□毎日 月曜日 金曜日ま □不定期 性別 学 校
学
□毎週 曜日 曜日 曜日
利用を希望す 理由 家庭状況 を具体 的 記入ください
氏 名 利
用 対 象 児 童 世 帯 員
□利用し い
生 月日
□毎週 曜日 曜日 曜日
連絡先氏名
学童保育中 病気や 怪 緊急時 連絡 先を優先度 高い 記入し ください
緊急時 連絡先
成30
度 放課後児童健全育成事業
学童保育
利用申請書
電話番号 -連 絡 先 名
意
書
兼
確
約
書
成 月 日
津 南 町 教 育 委 員 会 様
住所 津南町大字
申請者 保護者 氏名 ㊞
私 児童氏名 放課後児童健全育成事業利用申請 あた 次
事項 つい 意・確約します
. 教育委員会 利用管理 ため 住民基本台帳等 世帯 状況等を確認及び使用す こ
. 放課後児童健全育成事業 け 保育 続性 ため 教育委員会 児童 卒園した す 保育園等 児童 情報を得 こ
. 児童 健全育成 ため 教育委員会 学校 関係機関 児童や家庭 情報を相互 提 供・確認す こ
. 児童 送迎 必 保護者 責任を持 行うこ
. 学童保育利用料 つい 定め た期日ま 納付す こ
