文
書
番
号
東
京
都
北
区
保
健
所
長
殿
東
京
都
北
区
保
健
所
長
殿
住
所
氏
フリガナ郵 便 番
注
・
申
請
者
営
業
許
可
申
請
食品衛生法第5「条第1項
規定
東京都北区
右
太
線
中
け
記
載
営
業
所
所
在
地
営
業
所
称
等
営
業
設
備
大
要
許可番号及び許可
月日
別紙
東京都北区
営
業
号
載
し
く
さ
い
。
号
成
月
日
号
号
号
成
月
日
成
月
日
号
成
月
日
成
月
日
食品衛生法ま 法 基 く処分 違 し 刑
処せ そ 執行を終わ 又 執行を け こ く っ 日 起算し を経過し い
いこ
申
請
者
食品衛生法第54条 第56条ま 規定 許
可を 消さ そ 消し 日 起算し を経過し い いこ
格
事
項
営業番号 欄 許可 場合 現
申請者 法人 あっ そ 業務を行 実 い し 記載し あ 注意
営
業
種
類
食品衛生責任者
営
業
種
類
食品衛生責任者
保 健 所 印
成
月
日
番 号 電 番 号
大
昭
月
生
大・昭・
月
日
生
法人
場合
そ
称
主
事務所
所在地及び代表者
氏
請
書
新 ・
申請します
丁目
番
号
丁目
番
号
電
番号
種
類
備
考
刑
い
許
け い 許可 番号及び 月日を記載し く さい
う役員を含むも す 格条項 欄 当 事 そ 内容を記載し く さい
資
格
資
格
月
日
第
号
月
日
第
号
栄・調・製・食鳥・船舶・食監・養講・補講・そ 他
栄・調・製・食鳥・船舶・食監・養講・補講・そ 他
