日本訪問看護財団会員調査
2020 年度診療報酬改定の要望に関する
アンケート
【調査結果】
2019 年 2 月
公益財団法人 日本訪問看護財団
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１．調査概要
（１）調査実施期間：2019 年 2 月 19 日～28 日 （２）調査対象：日本訪問看護財団会員 （３）アンケート調査票送付先事業所数：1,869 か所 （４）回答数：689 （回答率 36.9％）2
２．事業所について n=689
（１）所在地 所在地は「政令指定都市」が最も多く145 件（21.0％）であった。 次いで「中核市」が134 件（19.4％）であった。 （２）開設主体 開設主体は「営利法人（会社）」が最も多く335 件（48.6％）であった。 次いで「医療法人」が133 件（19.3％）であった。 東京特別 区 8% 政令指定 都市 21% 中核市 19% その他 43% 無回答 9% 133 42 16 4 93 9 335 20 23 14 0 50 100 150 200 250 300 350 4003 （３）開設後2019 年 2 月末日までの期間 開設期間は「15 年以上」が最も多く 193 件（28%）であった。 次いで「5 年以上 10 年未満」が 139 件（20.2%）であった。 （４）2019 年 1 月の実態 2019 年 1 月の一か月間において、訪問看護ステーション一か所当たりの平均訪問 看護従事者は常勤換算看護職員6.2 人、療法士 2.3 人、看護補助者 0.2 人であった。 利用者実人数は平均98.6 人、月の延べ平均訪問回数は医療保険 241.5 回、介護保険 324.9 回であった。 １年以上２年 未満 7% ２年以 上３年 未満 10% ３年以上 ５年未満 17% ５年以上 １０年未満 20% １０年以上 １５年未満 15% １５年以上 28% 無回答 3%
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３．訪問看護療養費に係る別表第 7 又は 8（特別管理加算）の対象者
について
別表第７（がん末期等），8（特別管理加算）の該当者以外で、認知症グループホーム の訪問看護などで週4 日以上の頻回訪問の必要について（直近 3 か月、複数回答）。 １） 気管カニューレと真皮を超える褥瘡以外で月２回必要と判断する対象者（実人数） が「いた」と回答したのは144 件（20.9%）、「いないが今後必要になる」67 件（9.7％） であり一事業所あたりの平均人数は1.8 人であった。 ２）「いた」、「いないが今後必要になる」と回答した際、該当する疾患（複数回答）は、 「がん末期以外のターミナル期」が最も多く159 件であった。次いで「難治性潰瘍」 91 件であった。 いない, 67.2% いた, 20.9% いないが今後必要に なる, 9.7% 無回答, 2.2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 159 91 41 34 33 40 0 50 100 150 200 がん末期以外のターミナル期 難治性潰瘍 慢性皮膚疾患（表皮水泡症、類天疱 瘡、紅皮症等） 重症度の高い熱傷 術後の皮膚処置・切断創 その他 n=689 n=2115 ※その他の内容：インスリン管理（8 件）、点滴管理（8）、吸引（6）、独居（4）、脱水管 理（4）、スキントラブル管理（4）、急性増悪（3）、薬の管理（3） 介護力が低い（2）、がんによる体調管理（2）、認知症（2）、血糖測定 （2）、疥癬（2）、退院直後、膀胱洗浄、麻薬管理、栄養管理、脳梗塞、 看取り、腹膜透析、精神疾患、心不全、全盲、副作用予防、バルーン 管理、呼吸不全管理、入浴介助 ２） 2 回の特別訪問看護指示書の交付期間（28 日間）を超えて、継続して頻回訪問で 特別な管理を要する対象者として、別表第7、8 の対象・状態に追加すること（上記 2 の疾病等を含む）を要望する場合、訪問看護の現場で体験した対象者と、必要と思 う場合について。 （１） 別表第7 について「いた」は 91 件（13.2％）、「いないが今後必要と思う」は 182 件（26.4％）であった。具体的内容については以下に示す。 「いた」：がん以外のターミナル（16 件）、潰瘍（10）、心不全（7）、褥瘡（5） 創処置（4）、パーキンソン関連（3）、悪性腫瘍（3）、認知症（3） 類天疱瘡（3）、老衰（3）、COPD（2）、腎不全末期（2）、糖尿病（2） 透析、突発性気胸、難治性皮膚疾患、乳がん、皮膚がん、脳性麻痺、糖尿病、 呼吸不全、間質性肺炎、強皮症、アテローム、肝硬変、ニューロパチー、骨 髄空洞症、18 トリソミー、てんかん、低温熱傷、頸髄損傷 「いないが今後必要と思う」：がん以外のターミナル（41 件）、心不全（6）、腎不全（3）、 難治性潰瘍（3）、認知症（3）、呼吸不全（2）、頚椎損傷（2）、脊髄損傷、 間質性肺炎、開放創、統合失調、肺気腫、慢性皮膚疾患、類天疱瘡、エーラ スダンロス症候群、パーキンソン、小児脳性麻痺、親子とも発達・知的障害 いた, 13.2% いないが今後必 要, 26.4% 無回答, 60.4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% n=689
6 （２）別表第8 について「いた」と回答した人は 88 件（12.8％）、「いないが今後必要と 思う」169 件（24.5％）であった。具体的内容は以下に示す。 「いた」：褥瘡（13 件）、インスリン管理（9）、創処置（6）、点滴管理（4） ターミナル（4）、難治性潰瘍（4）、吸引管理（3）頻回吸引（3）、褥瘡以外のス キントラブル（3）、留置カテーテル管理（3）、ストマ管理（2）、気管カニュー レ管理（2）、経管栄養（2）、透析管理（2）、CV 管理（2）、服薬管理、独居、乳 児で呼吸器、育児協力者不足 「いないが今後必要と思う」：インスリン管理（8）、創管理・処置（5）、潰瘍（5） 吸引（4）、褥瘡（3）、導尿（2）、点滴管理（2）、人工肛門管理（2） 人工膀胱管理（2）、経管栄養、ポート管理、CV 管理、カテーテル管理 いた, 12.8% いないが今後必要, 24.5% 無回答, 62.7% 0% 20% 40% 60% 80% 100% n=689
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４．訪問看護情報提供療養費１，２，３の要件等について
１）訪問看護情報提供療養費１（市町村等）を算定した平均人数は12.8 人であった。また、 厚生労働大臣が定める利用者（別表第7、8、精神障害者及び家族）以外で情報提供を 必要と考えた利用者が「いた」のは155 件（22.5％）であり平均人数は 3.6 人であっ た。 （３）「いた」と回答した際の状態（複数回答）では、「難病法に基づく医療受給者」が 73 件で最も多く、次いで「小児慢性特定疾病の医療支援の対象者」59 件であった。 ※その他：生活保護（9 件）、精神疾患（7）、虐待（7）、困難事例（4）、障害者（4） 別表対象外（3）、がん末期（3）、若年（4）、小児（4）、糖尿病（2）、独居（2） いない, 71.1% いた, 22.5% 無回答, 6.4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 73 59 37 6 65 0 10 20 30 40 50 60 70 80 難病法に基づく医療受給者 小児慢性特定疾病の医療支援の対象者 先天性の疾患患者 石綿健康被害者 その他 n=689 n=1558 特別訪問指示書（2）、医療保険での訪問（2）、育児困難、低体重児、介護保 険サービス未利用者、高齢障害者、社会資源不足、障害者独居、HIV、栄養指 導利用者、人工呼吸器使用者、難病指定外の難病、HOT 使用、肢体不自由 （４）算定要件に「市町村の求めに応じて」とあるが、具体的な課題（複数回答）は、「市 町村が不要としている」が311 件で最も多く、次いで「対象者が限定される」177 件であった。 ※その他：市町村の理解不足（15 件）、提供基準が不明（9）、情報の活用法不明（6） 市町村の把握に課題（3）、情報提供拒否（2）、確認方法の困難さ（2） 情報提供なしの連携（2）、算定方法に課題、担当者による対応差、連携困難 情報利用した連携がない 311 177 142 104 53 0 50 100 150 200 250 300 350 市町村が不要としている 対象者が限定される 介護保険利用者は情報提供ができない 利用者負担が増える その他 n=689
9 ２）訪問看護情報提供療養費2（義務教育諸学校）の算定について（直近 3 か月） （１）情報提供療養費2 を算定した平均人数は 0.5 人であった。また、情報提供を必要と 思ったケースが「いた」と回答したのは45 件（6.5％）であり、平均人数は 1.4 人 であった。 （３）「いた」場合の対象者（複数回答）は、「本人の病状や状態が不安定で、継続して 学校への情報提供が必要である」が最も多く38 件であった。次いで「学校に看護 職員がいないので情報提供療養費の要件を満たせない」12 件であった。 ※その他：学校の理解不足（3 件）、連携希望（2）、途中で要医ケアになった、進級時の 連携希望、年齢制限による困難 いない, 58.3% いた, 6.5% 無回答, 35.1% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 38 12 7 9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 本人の病状や状態が不安定で、継続 して学校への情報提供が必要である 学校に看護職員がいないので情報提 供療養費の要件を満たせない 学校側が訪問看護を利用しているこ とを知らない その他 n=689 n=45
10 ３）訪問看護情報提供療養費3（入院・入所先）の算定について（直近 3 か月） （１）情報提供療養費3 を算定した平均人数は 1.1 人であった。 （２）入院・入所する利用者の訪問看護情報を主治医に提供した場合の課題（自由記載） を以下に示す。 ※その他：システム活用困難（5 件）、主治医を介する理由が不明（4）、同一法人だと記載 しても算定できない（4）、医師が情報を必要としていない（4）、医師が先に情 報提供（2）、医療保険もケアマネが欲しい、医師情報をケアマネが回収してし まう、算定基準の矛盾、該当者、提供情報が反映されていない、顔が見える関 係構築が必要 24 24 22 13 12 9 9 7 7 6 0 5 10 15 20 25 30 主治医経由では利用者が困るので 直接病院に情報提供をしている 看護単独での情報提供としたい 情報提供にタイムロスがある 医師の理解不足 介護保険算定不可の矛盾 看看連携で算定したい 緊急時作成時間が間に合わない 医師の理解度不明 情報の重複 書式の工夫要
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５．訪問看護ステーションの
ICT 化について（直近 3 か月） n=689
１） 訪問看護指示書の交付にHPKI（保健医療福祉分野の公開鍵基盤）使用の電子的送 受は666 件（62％）で行われてなかった。 ２）訪問看護計画書・訪問看護報告書の提供にHPKI（保健医療福祉分野の公開鍵基盤） 使用の電子的送受は671 件（97％）で行われていなかった。 9 7 666 7 0 100 200 300 400 500 600 700 行なわれている 準備中 行なわれていない 無回答 3 4 671 11 0 100 200 300 400 500 600 700 800 行なわれている 準備中 行なわれていない 無回答12 ３）レセ請求の電子化導入可能な時期は、「2019 年度内」が 146 件（21％）、「2020 年度 内」が129 件（19％）、「2021 年度内」54 件（8％）であった。 2019年度内 21% 2020年度内 19% 2021年度内 8% 2022年度内 18% 既に導入 している 1% 検討中 0% 導入不可 0% 不明・未定 13% 無回答 20%
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６．呼吸リハビリテーションについて（直近 3 か月間） n=689
呼吸療法士の認定修了書を保有している看護師が「いる」と回答したのは63 人であり、 延べ人数は84 人であった。また、理学療法士が「いる」と回答したのは 112 人であり、 延べ人数は138 人であった。一事業所あたりにおける、呼吸療法が必要とされる利用者 人数は平均4.8 人であり、呼吸リハビリテーションに要した平均滞在時間は 31.1 分であ った。７．特定行為看護師研修制度の修了者について n=689
１）特定行為看護師研修制度の修了者が「いる」と回答したのは 21 人であり、延べ人数 は 41 人であった。特定行為の分野は「精神及び神経症状に関わる薬剤投与関連」2 件、「栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連」1 件、「創傷管理関連」1 件であった。 （他不明） ２）報酬上の評価に関する要望としては、「特定行為を行なった場合の加算」の他、「医 師の理解」があげられた。14
８．精神科訪問看護とそれ以外の訪問看護における主治医について n=689
精神科訪問看護とそれ以外の訪問看護（例えば褥瘡、がん末期など）において主治医は、 1 利用者に１人と規定されていることで困ったことについて（直近３か月）。 １） 精神科訪問看護利用者（医療保険）に介護保険の訪問看護を依頼されたこが 「ある」のは109 件（16.9％）であった。 ２）解決策として考えられること（自由記載）を以下に示す。 他科の医師対応を可能とする（13 件）、医師間の連携（7）、PT・ST の算定（5） 情報提供に追記（4）、医療保険適応（3）、介護保険適応（2）、セカンドオピニオン （2）、優先を明示（2）、自己負担額の統一（2）、ケアマネの理解不足（2） 精神に特化しずぎない、特別指示に褥瘡も算定、関係機関の線引きが曖昧、医療券 交付、精神の指示を優先する ある, 16.9% ない, 83.1% 無回答, 6.7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%15
９．２４時間対応体制加算について（直近 3 か月） n=689
１）算定の届出をしているのは624 件（90.6％）であり、一事業所における平均算定 対象者数は46.1 人であった。 ２） 届出をしていない場合の理由（複数回答）は、「人員体制が小規模でオンコール体 制ができない」が39 件で最も多く、次いで「訪問看護ステーションのスタッフが近 隣にいなくて緊急呼び出しに応じられない」15 件であった。 ※その他：会社の方針（3 件）、依存性を考慮して（2）、子育て世代のスタッフが多いた め対応困難（2）、精神科に特化した訪問看護のため、夜間は身体的な緊急性 の場合は救急要請としている（1） 算定の提出をして いる, 90.6% 算定の届出をして いない, 8.6% 無回答, 0.9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 39 15 14 12 11 16 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 人員体制が小規模でオンコール体制がで きない 訪問看護ステーションのスタッフが近隣 にいなくて緊急呼び出しに応じられない 管理者のみが携帯電話を持つことになっ てしまい中止している 重症度の高い利用者はいない 夜間・早朝・深夜に訪問看護を行う報酬 が低く、スタッフに手当てが出せない その他 n=6016
１０．安全・防犯対策 n=689
安全・防犯対策（複数回答）として、「複数名の同行訪問」が321 件と最も多く、次いで 「セキュリティサービスの導入」111 件であった。 ※その他の内容：夜間の訪問はタクシーを利用（9 件）、防犯ブザー（7） 訪問前後に連絡（3）、マニュアル作成（3）、男性看護師対応（3）、 訪問車にドライブレコーダーを搭載（2）、研修（2）、リスク時 同行（2）、退出経路の確保、家族同席、伝言ダイアル 321 111 55 4 70 0 50 100 150 200 250 300 350 複数名の同行訪問 セキュリティサービスの導入 GPS付きの携帯を持たせている 夜間の緊急時訪問等は運転手つきで 待機させている その他17
