要旨：67 歳女性．左側頭部の異常感覚とふらつきを主訴に来院し，延髄左背外側に血腫を認めた．元来頻尿だ ったが入院後尿の出にくさを自覚し，100 ml の残尿を認めた．膀胱内圧測定で容量減少と内圧低下があり，排尿 筋低活動による下部尿路症状と診断した．尿道内圧を低下させ膀胱内圧との不均衡を解消するため α1 受容体遮断 薬を開始し，残尿量は減少した．発症 14 日後に内服を終了したが再発はなかった．MRI の MP2RAGE で血腫周 囲に浮腫性変化を認めたが経時的に消退した．本例の下部尿路機能障害は橋排尿中枢からの下行路の障害が原因 と想定され，浮腫の消退や対側下行路による代償が症状の早期改善に寄与したと考えられる． （臨床神経 2021;61:392-397） Key words：延髄，脳出血，下部尿路機能障害，膀胱内圧測定 はじめに 延髄出血は脳出血全体に占める症例の割合が少なく，機序 や原因は明確になっていない．これまでの報告では脳動静脈 奇形（arteriovenous malformation，以下 AVM と略記）や海綿 状血管腫などの血管奇形が原因として多いとされている一方 で高血圧症の影響は低いとされている1）．基底核や橋，小脳 出血では高血圧性の出血が多いと考えられているが，これは 同領域が主幹動脈からの穿通枝により栄養されている部位で あり，皮質動脈に比べてより高い脈圧を受ける為と考えられ る2）．また，高血圧による血管壊死が原因で形成された微小 脳動脈瘤の破裂の関与が病理学的にも指摘されている．一方 で延髄出血ではそのような微小脳動脈瘤は指摘されていな い3）4）． また延髄レベルで発症した脳卒中により急性の下部尿路機 能障害を呈した症例のうち，これまで報告されているものは 延髄梗塞に合併したものが多く5）～7），脳出血症例での報告は ない． 今回我々は延髄外側に発生した出血により下部尿路機能障 害を呈し，その経過を膀胱内圧測定，残尿量測定，また頭部 CT・MRI により評価した症例を経験した．本症例における下 部尿路機能障害および出血の機序に関して考察し報告する． 症 例 患者：67 歳，女性 主訴：歩行時のふらつき・左側頭部の異常感覚 既往歴：高血圧症・脂質異常症（いずれも未加療）． 内服歴：なし． 嗜好：喫煙歴なし，飲酒なし． 家族歴：心血管病の家族歴なし． 現病歴：もともと ADL は自立しておりこれまで神経症状 を呈したことはなかった．入院前日の 23 時に誘因なく左側 頭部のぴりぴりとした疼痛を自覚した．一旦は就寝したが， 入院当日の 3 時にトイレに行く為起床し歩行する際，新たに ふらつきを自覚した．この時に尿の出にくさなどの下部尿路 症状はなかった．後頸部痛や四肢の麻痺，呂律の回りにくさ， 飲み込みにくさ，複視，めまいはなかった．精査加療目的で 当院へ救急搬送された．なお，就寝時から起床時までの排尿 回数や尿意切迫感に変化はなかった． 入院時現症：《一般身体所見》身長：154 cm，体重： 65.4 kg．心拍数：60 回/分・整，血圧：216/85 mmHg，体温： 36.4°C，SpO2：96％（室内気），呼吸数：16 回/分．頸動脈雑 音・頸静脈怒張はなく，心雑音や肺副雑音を聴取しなかった． 腹部血管雑音はなく腸蠕動音も正常で，腹部膨満や圧痛はな かった．四肢に浮腫や皮疹，関節痛を認めなかった．《神経学 的所見》意識清明で高次脳機能障害はなかった．眼底にうっ *Corresponding author: 国立循環器病研究センター脳血管内科〔〒 564-8565 大阪府吹田市岸部新町 6-1〕 1) 国立循環器病研究センター脳血管内科 2) 国立循環器病研究センター脳卒中集中治療科 3) 国立循環器病研究センター放射線部
（Received January 4, 2021; Accepted January 21, 2021; Published online in J-STAGE on May 20, 2021） doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001580
血乳頭や網膜出血はなかった．眼球運動制限はなく，滑動性 眼球運動も正常で輻輳もできた．自発性眼振はなかったが， 左右側方注視時に注視方向に向く振幅の小さな 3～4 Hz の眼 振を認めた．前庭眼反射は正常であった．瞳孔は正円同大で 対光反射も両側迅速であった．Horner 症候群はなかった．左 側頭部に限局した異常感覚を訴えていたが，他覚的感覚鈍麻 はなかった．難聴はなく耳鳴もなかった．顔面麻痺や構音障 害，嗄声，嚥下障害，カーテン徴候もなく，挺舌も正中で舌 運動も正常であった．四肢筋力低下はなかった．右下肢の軽 度温痛覚障害を認めた．会陰部の感覚低下はなかった．指鼻 試験および膝踵試験は陰性であったが，反復回内回外試験は 左手がわずかに拙劣であった．起居は自力ででき端坐位も安 定していて後方重心ではなかったが，立位への移行は手すり を持つ必要があった．開眼・閉眼にかかわらず，立位は不安 定で左へ傾くため開脚し閉脚できなかった．歩容は不安定な 広基性歩行であり，やや前傾姿勢で左への傾きがみられた． 声かけを行いながら手引きでの介助をすることで歩行できた． National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコアは 1 （感覚 1 点）であった． 入院時検査所見：白血球 7,190/μl，ヘモグロビン 14.9 g/dl， 血 小 板 23.6 × 104/μl ， CRP 2.69 mg/dl ， ク レ ア チ ニ ン 0.53 mg/dl，血糖値 163 mg/dl（食後 6 時間），ナトリウム 141 mEq/l，カリウム 3.1 mEq/l，HbA1c 6.5％，総コレステロー ル 262 mg/dl，トリグリセライド 120 mg/dl，LDL-コレステロー ル 181 mg/dl，血漿レニン活性 0.7 ng/ml/時，アルドステロン <25 pg/ml．尿蛋白は陰性であった．胸部 X 線写真で心陰影 の拡大はなく，12 誘導心電図で不整脈や ST 変化はなかった が左室高電位を認めた．Shellong test 8）は陰性であった． 画像所見：頭部 CT で延髄左側に最大径 5.9 × 2.9 mm の高 吸収病変を認めた（Fig. 1A）．頭部 MRI（3 Tesla）では T2*強
調画像で出血部位に一致した低信号域（Fig. 2A），また左視 床，基底核に微小出血を認めた（Fig. 2B）．MRA では脳動脈 瘤を認めなかった（Fig. 2C）． 入院後経過：延髄左背外側出血と診断し 140/90 mmHg 以下 を目標とした降圧管理を開始した．入院当日 7 時に排尿しよ うとしても尿が出にくいことを自覚し，導尿を行ったところ 100 ml の残尿を認めた．同日に膀胱カテーテルを留置した． 入院 3 日目に膀胱内圧測定を実施した（Solar TT, Medical Measurement Systems，エダップテクノメド社）．膀胱内に二 酸化炭素を注入し，167 ml 注入時に初発の尿意を，また Fig. 1 Noncontrast brain CT.
A: on admission, B: day 2, C: day 7, D: day 15. A high-density lesion on the left lateral medulla oblongata gradually disappeared.
Fig. 2 Head MRI on admission.
A: T2* weighted imaging showing a hypointensity area on the left lateral medulla oblongata (axial; Repetition time (TR) 550 msec, Echo time
(TE) 12 msec). B: T2* weighted imaging demonstrating cerebral microbleeds on the left basal ganglia and left thalamus (axial; TR 550 msec,
367 ml 注入時に最大尿意を認めた．内圧は最大 48 cmH2O ま
で上昇した．腹圧および外尿道括約筋筋電図は測定しなかっ た．最終的に 369 ml を注入し，残尿量は 100 ml であった （Fig. 3）．膀胱カテーテルを抜去しウラピジル 30 mg/日の内 服を開始した．同日に施行した頭部 MRI の magnetization-prepared 2 rapid acquisition gradient-echoes（MP2RAGE）では 延髄左背外側に血腫を示唆する高信号域，その周囲に浮腫性 変化と考えられる低信号域を認めた（Fig. 4B, C）．ウラピジ ルの内服を開始した後，一回あたりの尿量は 300～500 ml と 保たれ残尿量は 30 ml 以下に改善した．血圧も降圧剤による 管理下で収縮期血圧 110～120 mmHg で推移した．入院 4 日 目に右下肢の温痛覚障害が，また入院 8 日目には左右側方注 視時に生じる眼振が消失した．入院 14 日目にウラピジルを 中止し残尿量の変化を見たが，残尿量の増加もなく排尿障害 は改善していた．頭部 CT では経時的に血腫の吸収を認めた （Fig. 1B～D）．また入院 21 日目に再度 MP2RAGE を撮像した ところ血腫は消退し，血腫周囲の浮腫性変化は消失していた （Fig. 4D, E）．また出血部位に一致して T2強調画像で flow void
はなく（Fig. 5A），T1/T2強調画像で既報告の基準9）に合致す
る海綿状血管腫を認めなかった（Fig. 5A, B）．歩行時の左側 への lateropulsion が残存し回復期リハビリテーション目的で 入院 23 日目に他院へ転院した．退院時 modified Rankin Scale は 1，NIHSS は 0 であった． 考 察 脳出血の中でも延髄外側に限局した血腫を認めることは稀 である．本症例では延髄外側出血により左側頭部の異常感覚， 左側への lateropulsion，眼振に加え下部尿路機能障害がみら れた．膀胱内圧測定により定量的な評価を行って治療方針を 決定し，病態の経過について 3 Tesla MRI により解剖学的に 検討しえた． 延髄梗塞による下部尿路機能障害に対して膀胱内圧測定に よる評価を行った報告4）では，下部尿路機能障害の原因とし て排尿筋括約筋協調不全が示されている．本例においては膀 胱内圧測定を行うことで，膀胱容量の減少があること，残尿 がみられることが判明した．膀胱内圧から腹圧を差し引いた 排尿筋圧を用いた評価ではない為，膀胱収縮力の低下に対す る正確な評価は困難だが，今回の脳出血により排尿筋低活動 が新たに生じたものと想定された．抗コリン薬や β3 受容体 作動薬を使用することなく，α1 受容体遮断薬の内服で膀胱カ テーテル抜去後も安定して排尿が得られたのは，新たに生じ た排尿筋低活動に対して，尿道平滑筋を弛緩させることで尿 道全域の内圧を低下させ膀胱内圧に影響することなく排尿量 を増加させることができたためと考えられる． 次に延髄出血の原因に関して検討する．本症例では未加療 の高血圧症の既往があり，頭部 MRI での微小脳出血がみられ たことから高血圧症に伴う臓器障害はあったと推測される． 延髄出血の原因として高血圧症を考慮している報告10）もある が，延髄には主幹動脈から垂直分岐する穿通枝が少ないこと から病理学的に延髄出血と高血圧症との関連は示されていな い4）．そのため，本例も延髄出血の原因を単純に高血圧性細 動脈症にのみ求めることは困難である．これまで AVM など の血管奇形による出血の報告が多く，Kumral らの報告11）で は全 46 例中 15 例が海綿状血管腫，また 5 例が AVM とされ ている．また Lee らの報告1）では 11 例中 9 例で血管奇形を 指摘されている．本症例では脳動脈瘤や AVM は検出されな かったが，脳幹部の血管奇形はテント上のものよりも小さい ために脳血管撮影を行っても半数が検出されないとの報告12） もあるため，その存在は否定できない．経時的に MRI 画像を 追跡し，磁化率強調像等により出血の増加や血管形態の変化 を捉えることができれば，それを端緒として脳血管撮影を行 うことで原疾患を推定できる可能性はある．
本症例では，3 Tesla MRI を用いた MP2RAGE による 3D-T1
強調画像により，病変と臨床経過との関連をより詳細に検討 することができた．MP2RAGE 法は 3D Gradient Echo 法によ る T1強調画像の一つであり，1 回の先行パルス（180°パル
ス）に対して二つの異なるタイミング（Inversion Time）で画 Fig. 3 Cystometry on day 3.
The first desire to void occurred at 187 ml and the maximum cystometric capacity was 367 ml (red arrows). The maximum pressure was 48 cmH2O (vertical axis). Residual volume was 100 ml.
像を取得することで，3 Tesla MRI での撮像においてより顕著 となる T2*の影響や，磁場不均一性の影響を軽減した強い T1 コントラストの画像を作成することが可能である13）．この撮 像法で，急性期には血腫成分を反映した T1強調画像での高信 号域とその周囲に浮腫を反映した T1強調画像低信号域を認 めた．その障害範囲は，本症例で見られた症候から，三叉神 経脊髄路，外側前庭脊髄路，外側・後脊髄小脳路に及んだも のと考えた．延髄外側を障害された場合，とくに延髄尾側は 後脊髄小脳路が最も外側に位置しているため障害されやすく 同経路のみの障害が起こることもある14）．本症例では同部位
Fig. 4 Brain MRI on day 3 and day 21.
A: The schema for hemorrhage lesion. a) pyramidal tract, b) inferior olivary nucleus, c) lateral vestibulospinal tract, d) spinocerebellar tract, e) lateral spinothalamic tract, f) trigeminal spinal tract. Blue area represents edematous changes and red areas represents hematoma. B and C: T1
-weighted magnetization prepared 2 rapid acquisition gradient echoes (MP2RAGE) imaging showing medullary hemorrhage as hyperintensity area (arrow) and edema around the hemorrhage as hypointensity area (arrowheads) on day 3 (TR 3,000 msec, TE 3.5 msec, TI (inversion time) 700/2,500 msec; B is the axial image and C is the coronal image). D and E: T1-weighted MP2RAGE imaging showing the hematoma absorption
and the edema reduction (arrowheads) on day 21 (D is the axial image and E is the coronal image).
Fig. 5 Brain MRI on day 21.
A: T2-weighted imaging. Medullary hematoma is visualized as a hypointensity
area (arrow) with the surrounding edema as a hyperintensity area (arrowheads) (axial; TR 4,000 msec, TE 81 msec). B: T1-weighted imaging. The hematoma is
shown as a hypointensity area (arrow) with edema (isointense, arrowheads) (axial; TR 1,800 msec, TE 12 msec, TI 850 msec).
吻側レベルで外側被蓋部を障害された例で尿閉を呈したこと もこれを支持すると考える17）．また，脳幹，とくに橋出血は 正中に生じ両側に血腫や浮腫性変化が及ぶため，両側にある 橋排尿中枢とその下行路を障害し，下部尿路機能障害を発症 する頻度が梗塞症例に比べて高いと考えられている18）．本症 例では延髄左背外側領域に出血が限局しており，血腫周囲の 浮腫が橋排尿中枢の下行路に及んで片側性に障害されたと考 えた．発症時の自覚症状に乏しく残尿量も比較的少量であっ たのは，血腫周囲の浮腫が橋排尿中枢の下行路に及ぶまでの 時間を反映しており，左側が障害された後も対側経路により 代償された可能性がある．さらに，本症例では感覚異常や眼 振と同様に尿閉も改善したことから，浮腫性変化による神経 障害であったものと理解できる． 結 論 延髄外側出血により下部尿路機能障害を呈した症例に対し て，膀胱内圧測定と画像精査による解剖学的な検討を行った． 橋排尿中枢の下行路を障害された為に生じた排尿筋低活動が 病態の主座と考えられ，これらの検査が病態の把握に有用で あった．脳幹部での出血による下部尿路機能障害であるが， 片側に限局した出血であったことが症状の重症度，改善まで の時間に寄与した可能性が考えられた． 謝辞：本症例では，市立吹田市民病院腎臓泌尿器科 米虫良允先生に 膀胱内圧測定，および報告作成にあたって学術的なご助言をいただい た．ここに深謝する． ※著者全員に本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業， 組織，団体はいずれも有りません． 文 献
1）Lee SU, Kim HJ, Kang BS, et al. Isolated medullary hemorrhage: clinical features in eleven consecutive patients. J Stroke 2017;19:111-114.
2）Erik ES, Roland NA. Cerebral microbleeds in relation to
ともない閉塞性神経因性膀胱をきたした 1 例．臨床神経 2005; 45:431-436.
7）徳重真一，前川理沙，能勢頼人ら．神経因性膀胱を合併した 延髄外側症候群の 1 例．臨床神経 2012;52:79-83.
8）Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. J Neurol Sci 1996;144:218-219.
9）Gomori JM, Grossman RI, Goldberg HI, et al. Occult cerebral vascular malformations: High-field MR imaging. Radiology 1986;158:707-713.
10）Kwon HM, Park JM, Lee JY, et al. Primary medullary hemorrhage associated with hypertension. J Clin Neurol 2005;1:177-179.
11）Kumral E, Bayam FE, Özerol R et al. Predictors of outcome in patients with medullary hemorrhage. J Stroke Cerebrovasc Dis 2020;29:105337.
12）Abe M, Kjellberg RN, Adams RD. Clinical presentation of vascular malformations of the brain stem: comparison of angiographically positive and negative types. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:167-175.
13）Marques JP, Kober T, Krueger G, et al. MP2RAGE, a self bias-field corrected sequence for improved segmentation and T1-mapping at high field. NeuroImage 2010;49:1271-1281. 14）中里良彦，田村直俊，池田 桂ら．Isolated body lateropulsion
の神経解剖学．Brain Nerve 2016;68:263-270.
15）Daroff RB, Hoyt WF, Sanders MD, et al. Gaze-evoked eyelid and ocular nystagmus inhibited by the near reflex: unusual ocular motor phenomena in a lateral medullary syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1968;31:362-367.
16）Prabhakar AT, Ahmed ASI, Nair AV, et al. Neural correlates of urinary retention in lateral medullary infarction. Int Neurourol J 2019;23:205-210.
17）Cho HJ, Kang TH, Chang JH, et al. Neuroanatomical correlation of urinary retention in lateral medullary infarction. Ann Neurol 2015;77:726-733.
18）Sakakibara R, Hattori T, Yasuda K, et al. Micturitional disturbance after acute hemispheric stroke: analysis of the lesion site by CT and MRI. J Neurol Sci 1996;141:105-110.
Abstract
A case of lower urinary tract dysfunction due to acute hemorrhage in the lateral medulla oblongata
Futoshi Eto, M.D.
1）, Masahito Takagi, M.D., Ph.D.
1）, Kanta Tanaka, M.D.
2）, Yoshiaki Morita, M.D., Ph.D.
3）,
Keita Tanimoto, M.D.
1）, Kazunori Toyoda, M.D., Ph.D.
1）and Masatoshi Koga, M.D., Ph.D.
1）1) Department of Cerebrovascular Medicine, National Cerebral and Cardiovascular Center 2) Division of Stroke Care Unit, National Cerebral and Cardiovascular Center
3) Department of Radiology, National Cerebral and Cardiovascular Center
